Glucocorticoidi Glucocorticoidi
Prof. Salvatore CuzzocreaProf. Salvatore CuzzocreaDipartimento Clinico e Sperimentale Dipartimento Clinico e Sperimentale
di Medicina e Farmacologia di Medicina e Farmacologia
Università di Messina Università di Messina
LA REAZIONE INFIAMMATORIA
• Il termine di reazione infiammatoria si riferisce agli eventi che si manifestano nei tessuti in risposta ad un agente patogeno
• E’ costituita da una serie di reazioni innate (reazioni che non coinvolgono un meccanismo immunologico) e da reazioni immunologiche specifiche
• A livello macroscopico l’area infiammata si presenta arrossata, gonfia, calda e dolorante e questo causa alterazioni nella funzionalità dell’organo affetto
• Sono reazioni protettive per l’organismo, ma se vengono attivate in maniera non appropriata possono essere dannose (reazioni anafilattiche, malattie autoimmuni)
• Il risultato può essere la guarigione, con o senza cicatrizzazione, o, se l’agente patogeno persiste, la cronicizzazione
Componenti innati della reazione infiammatoria
• I componenti innati (non immunologici) della reazione infiammatoria sono costituiti da eventi vascolari ed eventi cellulari
• I mediatori, derivati sia dal plasma che dalle cellule, a loro volta modificano gli eventi vascolari e cellulari
– Eventi vascolari• vasodilatazione • aumento della permeabilità vascolare con essudazione
– Eventi cellulari• stimolazione del rilascio dei mediatori dai mastociti• accumulo nel tessuto di globuli bianchi • fagocitosi e distruzione dell’agente patogeno da parte dei globuli bianchi
La risposta immunologica specifica
• Costituita da una componente anticorpale, mediata dai linfociti B, e da una componente cellulare, mediata dai linfociti T
Mediatori dell’infiammazione
• istamina• bradichinina• eicosanoidi
– prodotti della via della ciclo-ossigenasi: prostanoidi (prostaglandine e trombossani)
• prodotti della via della lipossigenasi: leucotrieni• fattore attivante delle piastrine• citochine
Mediatori derivati dai fosfolipidi e loro azioni: siti d’azione dei farmaci antiinfiammatori
GLUCOCORTICOIDI
Gli ormoni glucocorticoidi vengono
secreti dalla corticale del surrene e sono
rappresentati dall’idrocortisone o
cortisolo e dal corticosterone
Struttura del cortisolo
Vie biosintetiche degli ormoni corticosurrenalici.
Struttura di alcuni glucocorticoidi sintetici comunemente usati in clinica.
• Meccanismo dell’azione antiinfiammatoria – i glucocorticoidi interagiscono con recettori
intracellulari; il risultante complesso steroide-recettore interagisce col DNA e modifica la trascrizione genica, inducendo o inibendo la sintesi di alcune proteine
– per quel che riguarda l’azione antiinfiammatoria, i glucocorticoidi inibiscono la trascrizione del gene, e quindi la sintesi, della fosfolipasi A2 e della ciclo-ossigenasi 2
– I glucocorticoidi stimolano la produzione della lipocortina-1, che inibisce la fosfolipasi A2 ed e’ coinvolta nel feedback negativo sull’ipotalamo ed ipofisi anteriore
Meccanismo d’azione
MECCANISMO D’AZIONE DEI CORTICOSTEROIDI
I corticosteroidi interagiscono con recettori intracellulari modificando la trascrizione genica, inducendo o inibendo la sintesi di diverse proteine, per lo più enzimi.
Azioni antiinfiammatorie e immunosoppressive
Diminuzione del numero, distribuzione e attività dei
leucociti periferici che solitamente migrano nei tessuti
infiammati
Diminuzione del numero dei monociti,dei linfociti T e B
Riduzione delle funzioni dei leucociti e dei macrofagi tra cui
la capacità di rispondere ad antigeni e mitogeni
Diminuiscono la produzione di citochine infiammatorie, di
PG e leucotrieni, del fattore attivante le piastrine,
dell’istamina
Riducono la produzione di anticorpi
Riducono l’infiammazione cronica e le reazioni autoimmuni.
MECCANISMO DELL’AZIONE
ANTI-INFIAMMATORIA
Prostaglandine e leucotrieni
Vasodilatazione locale
Aumento permeabilità vascolare
Aumento chemiotassidei polimorfonucleati
Iperalgesia
Spasmogenoa livello bronchiale
Interazioni tra corticosteroidi e sistema immunitario
Azione immuno-soppressiva
Vie di somministrazione
Cortisonici a diversa durata d’azione
Glucocorticoidi: effetti metabolici
Metabolismo dei carboidrati e delle proteine
Stimolano la gluconeogenesi e la glicogenosintesi
epatica.
Diminuiscono la captazione e l’utilizzo del
glucosio nei tessuti: aumento della glicemia e
della secrezione di insulina
Aumentano il catabolismo delle proteine e
inibiscono la sintesi proteica a livello muscolare
Metabolismo lipidico
Attivano la lipolisi
Inducono la ridistribuzione del grasso corporeo a
collo, spalle e viso
Metabolismo di calcio e osso
Riducono l’assorbimento del Calcio e la sintesi del tessuto osseo
Aumentano il riassorbimento osseo
Inibiscono la sintesi del collagene
Inducono riduzione della crescita ossea e osteoporosi
Effetti cardiovascolari
Aumento della risposta pressoria alle CA
Aumento della contrattilità cardiaca
Diminuzione dell’escrezione renale del Na
Aumento del tono vascolare
Questi effetti possono dare ipertensione
Effetti gastrici
Stimolano produzione di acido e pepsina e inibiscono la
produzione di muco per blocco della sintesi di PG
Induzione di ulcera
Usi clinici dei cortisonici
Malattie infiammatorie reumatiche gravi e malattie
autoimmunitarie come lupus eritematoso sistemico e artrite
reumatoide. Vengono somministrati localmente nel caso di
osteoartrite.
Asma e broncopatie croniche ostruttive
Patologie infiammatorie della pelle,naso, occhio, orecchio
per via topica
Stati di ipersensibilità (Reazioni allergiche)
Prevenire il rigetto di trapianti di organi o midollo
Terapia antineoplastica
In associazione a farmaci citotossici nel trattamento di
tumori.
Chemioterapia della leucemia linfocitica acuta e dei linfomi
Per ridurre l’edema cerebrale in pazienti con neoplasie o
metastasi cerebraliTerapia sostitutiva
Insufficienza corticosurrenalica
Quando sono usati come antiinfiammatori/immunosoppressori
tutti gli effetti metabolici sono effetti collaterali.
Effetti collaterali dei cortisonici Scarsa tossicità se sono somminstrati in acuto o per brevi
periodi di tempo (meno di una settimana)
Diminuzione del numero dei monociti,dei linfociti T e B
Effetti collaterali dei cortisonici Sindrome di Cushing
Aumento di peso
Deposito di grasso
Diminuzione delle masse muscolari
Assottigliamento della cute con strie e smagliature violacee
Iperglicemia e comparsa di diabete
Osteoporosi
Fisiopatologia dell’osteoporosi da glucocorticoidi
Effetti collaterali dei cortisonici
Alcalosi ipocloremica e ipokalemica con edemi ed
eventualmente aumento della pressione arteriosa
Sviluppo di ulcere
Miopatia
Cataratta
Aumentata suscettibilità alle infezioni
Ritardo della crescita nei bambini
SNC: Nervosismo, insonnia, psicosi
Frequenza degli effetti indesiderati in
relazione alla durata del trattamento
Effetti sub-acuti (settimane)
Frequenti: aumenti di peso, alterazioni
dell’umore, intolleranza al glucosio, soppressione
surrenalica transitoria
Sporadici: reazioni anafilattiche,
ipertrigliceridemia, ulcera peptica, pancreatite
acuta
Frequenza degli effetti indesiderati in
relazione alla durata del trattamento
Effetti tardivi (mesi, anni)
Frequenti: obesità del tronco, fragilità cutanea,
miopatia, osteoporosi, arresto della crescita,
soppressione surrenalica
Sporadici: necrosi asettica dell’osso, cataratta,
glaucoma, ipertensione, infezioni opportunistiche
Infezioni opportunistiche più frequenti
in corso di terapia con corticosteroidi
Batteri:Tubercolosi, Stafilococchi, Listeria, Gram-
Virus: Varicella, Herpes Simplex e Zoster, Vaiolo,
Citomegalovirus
Miceti: Candida, Aspergillus, Criptococco,
Nocardia
Parassiti: Toxoplasmosi, Malaria, Ameba,
Pneumocistosi.
Vaccinazioni
I vaccini vivi (polio, rosolia, febbre gialla,
tifo) sono controindicati nel corso di
trattamenti con corticosteroidi.
I vaccini inattivati (influenza, epatite,
pertosse,tetano,difterite) non sono
controindicati anche se la risposta sarà
ridotta.
Soppressione corticosurrenalica
Quando un cortisonico viene somministrato per un periodo
prolungatosi verifica la soppressione della funzione
surrenalica.
La sospensione della terapia deve essere effettuata
lentamente.
Sono generalmente necessari 2-3 mesi per il ripristino della
funzione ipofisaria mentre la produzione di cortisolo può
richiedere anche 6-9 mesi per tornare alla normalità.
Se la dose viene ridotta troppo rapidamente possono
ripresentarsi i sintomi della malattia con maggiore
intensità.
Controindicazioni Precauzioni (monitorare la comparsa di)
Ulcera Iperglicemia
Cardiopatie Glicosuria
Ipertensione con insufficienza cardiaca
Ritenzione di sodio e edemi
Infezioni Ipertensione
Diabete Ipokalemia
Psicosi Ulcera peptica
Osteoporosi Osteoporosi
Glaucoma Infezioni
Corticosteroidi inalatoriBloccano la reazione ritardata agli allergeni
Azione degli steroidi sulla risposta a un allergene
Corticosteroidi inalatori
Riducono l’iperresponsività delle vie aeree
Inibiscono la produzione di citochine
Inibiscono l’espressione delle proteine di
adesione
Inibiscono la migrazione e l’attivazione
delle cellule infiammatorie
Corticosteroidi inalatori
La massima efficacia terapeutica non
viene raggiunta prima di 1 settimana
(miglioramento dopo 24 ore)
Gli ICS riducono la necessità di CS orali
che presentano importanti effetti
collaterali
Le polveri offrono una migliore
distribuzione sui polmoni, i nebulizzatori
con spaziatore o maschera sono più adatti
ai bambini
Effetti collaterali degli ICS 10-30% della dose si deposita sui polmoni, il resto
sull’orofaringe o è deglutito
Gli ICS depositati in orofaringe possono causare candidiasi, disfonia o tosse riflessa (effetti limitati con sciacqui post-applicazione)
Non vi sono evidenze di inibizione della crescita nei bambini
Perdita di osso e osteoporosi con dosi > 1000 mg di beclometasone
Soppressione asse adrenocorticotropo con dosi >800 mg di beclometasone negli adulti e 400 mg nei bambini
Corticosteroidi per inalazione nell’asma
Gli ICS sono efficaci e sicuri
La curva dose risposta di efficacia è relativamente piatta
Si osservano solo piccole differenze tra una dose di 100 e una di 1000 mg/die di fluticasone
E’ inutile perciò aumentare la dose
Viceversa, la curva dose-risposta degli effetti collaterali è ripida; gli effetti avversi aumentano velocemente con l’aumentare della dose
Affezioni dermatologiche sensibili ai
corticosteroidi topici
MOLTO SENSIBILI: dermatite atopica, dermatite
seborroica, LichenSimplex, dermatiti da contatto,
dermatiti eczematose, psoriasi, pruritus ani
POCO SENSIBILI (intralesione): cheloidi, cicatrici
ipertrofiche, alopecia areata, acne cistica
Corticosteroidi topici
Deboli: Idrocortisone
Moderatamente potenti: Clobetasone,
Fluocortolone
Potenti: Beclometasone, Betametasone,
Budesonide, Flunisolide, Fluticasone,
Mometasone
Molto potenti: Clobetasolo, Alcinonide
Principali effetti avversi dei corticosteroidi topici
Atrofia della pelle, teleangectasia, porpora e strie
(corticosteroidi forti, medicazioni occlusive, plastica)
Facies da corticosteroidi rosacea-simile, dermatite periorale
(atrofia, teleangectasia e porpore con pustole,
corticosteroidi forti)
Ritardo di guarigione (ulcere)
Ipertricosi (uso prolungato)
Mascheramento di infezione
Assorbimento sistemico (bambini piccoli, grande area con
fasciatura occlusiva)
Glaucoma (in suscettibili, applicato attorno agli occhi)
Carmelo S, di 27 anni; In Ospedale (Cervello) dal 28/8 al 12/9; all’ISMETT dal
12 al 26/9 2003• Dal maggio 2003, anabolizzanti per
aumentare la massa muscolare (stanozololo Depot, 4 f./settimana; testosterone; 1 f. di GC)
• Nei primi gg di luglio, riscontro occasionale di BT 4 mg/dl e iperAST/ALT ( 10xn). Nelle settimane successive, aumento dell’ittero, e ricovero prima presso l’Ospedale V.Emanuele di Catania e poi (dal 28/8) all’Ospedale Cervello
• il 12/09/2003 trasferito all’ISMETT per comparsa di torpore e riduzione di AP: 16%
Carmelo S, di 27 anni; all’ISMETT dal 12 al 26/09 e poi in brevi DH o controlli
successivi
Durante la degenza (Ospedale Cervello; ISMETT)
• Ecografia e colangio RMN: non dilatazione delle vie biliari, non ipertensione portale• 18/09: biopsia transgiugulare: marcata colestasi epatocanalicolare, prob da farmaci
• Alla dimissione: Miglioramento clinico, attenuazione del prurito. Ma: BT/D ancora 41/20 mg/dl; AST/ALT 48/54 U/L
Carmelo S, di 27 anni. Da maggio a luglio 2003: stanozololo
Depot+Testosterone+GT corionica
0
20
40
60
mag-
03
giu-
03
lug-
03
ago-
03
set-
03
ott-
03
nov-
03
dic-
03
gen-
04
BT mg/dl
S+T+GT
N
ALT normale: gen 2004
Dechallenge: luglio 03-gennaio 04: 7 mesi
Andamento della bilirubinemia totale
Meccanismo d’azione dei glucocorticoidi.