I BENEFICI I BENEFICI DELLDELL’’ESERCIZIO FISICO ESERCIZIO FISICO
IN DIALISIIN DIALISI
Dott.ssa Silvia FurianiDott.ssa Silvia FurianiU.O. Nefrologia e DialisiU.O. Nefrologia e Dialisi
P.O. Bassini P.O. Bassini Cinisello BalsamoCinisello Balsamo
Venerdi 15 giugno 2012Venerdi 15 giugno 2012
O’Hare AM et al Am J Kidney Dis 2003; 41 (2): 447-454
N=2837
FATTORI DI RISCHIO CVFATTORI DI RISCHIO CV
• UREMIA• ANEMIA• IPERTENSIONE ARTERIOSA• INFIAMMAZIONE CRONICA• OBESITA’• INATTIVITA’ FISICA• CACHESSIA• ETA’ AVANZATA
MODIFICABILE
MODIFICABILE
MODIFICABILE
MODIFICABILE
MODIFICABILE
MODIFICABILE
N = 4025 pz
Stack AG et al Am J Kidney Dis 2005 45; 4: 690-701
%
Stack AG et al Am J Kidney Dis 2005 45; 4: 690-701
MIOPATIA DELL’EMODIALIZZATO
↑ CATABOLISMO MUSCOLARE↓ SINTESI PROTEICA
CACHESSIA
EMODIALISI-PERDITA PROTEICAACIDOSI METABOLICARIDUZIONE APPETITO
AUMENTO CITOCHINE PRO-CATABOLISMOINSULINO-RESISTENZA: RIDOTTO ANABOLISMO
ATROFIA DELLE CELLULE MUSCOLARI SCHELETRICHE
OSTACOLI ALL’ESERCIZIO….
• Depressione, sensazione di essere alla fine della propria vita
• Stanchezza post-dialisi• Età avanzata• Limitazioni funzionali (per l’età o per co-morbidità)• Mancanza di tempo (“…la dialisi mi porta via già molto
del mio tempo libero…”)• Co-morbidità
VITA SEDENTARIA
OSTACOLI ALL’ESERCIZIO….
• Miopatia• Insulino-resistenza• Anemia • Riduzione del flusso plasmatico muscolare durante lo
sforzo• Infiammazione • Uremia “in sé” (acidosi, per esempio)
VITA SEDENTARIA
• Cardiopatie ischemiche, scompenso cronico; • Pneumopatie (BPCO, l’asma bronchiale);• Vasculopatie (obliteranti ischemiche degli arti
inferiori, cerebrali croniche); • pazienti oncologici;
ESERCIZIO FISICO E MALATTIE CRONICHE
numerosi studi dimostrano
che l’esercizio fisico regolare e continuativo aumenta la sopravvivenza.
….e nelle nefropatie croniche????
BENEFICI DELL’ESERCIZIO FISICO
PSICOLOGICI FISICI
Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364
• 29 studi con un totale di 959 pazienti:• Tutti i pz effettuavano DIALISI DA ALMENO 6 MESI ma nel
3% degli studi non era specificato• ETA’ MEDIA: estrema variabilità con soggetti arruolati anche
di 19 aa e di 84 aaETA’ DIALITICA: estrema variabilità con durata di HD da 0.25
a 17 aa- DURATA DELL’ESERCIZIO FISICO: estrema variabilità da 6
settimane a 4 aa10% < 6 settimane13% > 6 mesi77% 3-6 mesi
Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364
• 29 studi con un totale di 959 pazienti:- PRESENZA DI CO-MORBIDITA’:
21% DM71% ipertensione arteriosa34% cardiopatia ischemica
- Nel 31% degli studi erano esclusi i diabetici
Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364
• 29 studi con un totale di 959 pazienti:
- MODALITA’ DI ESERCIZIO (1): 66% solo attività aerobica (uso del
cicloergometro, nuoto, bicicletta, cammino, attrezzi da palestra)
31% attività aerobica+ esercizi di potenziamento muscolare a basso impatto e coinvolgenti solo gli arti inferiori
3% (=1 studio su 29) esercizio di potenziamento muscolare progressivo a media intensità coinvolgente sia gli arti superiori che inferiori
Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364
• 29 studi con un totale di 959 pazienti:- MODALITA’ DI ESERCIZIO (2):
41% attività fisica NON durante la dialisi in ambiente predisposto (palestra, sala attrezzi)
38% attività fisica durante la dialisi
7% attività fisica NON durante la dialisi in ambiente predisposto + attività fisica a casa
3% attività fisica durante la dialisi + a casa11% lavoro frazionato sia a casa + lavoro in
dialisi + in palestra
Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364
• 29 studi con un totale di 959 pazienti:- MODALITA’ DI ESERCIZIO (3):
90% attività fisica 3-4 volte alla settimana7% attività fisica > 5 volte alla settimana
3% non specificato- MODALITA’ DI ESERCIZIO (4):
90% attività fisica da 30 a 60 minuti per sessione
7% attività fisica < 20 minuti per sessione
3% non specificato
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• 29 studi con un totale di 959 pazienti:- MODALITA’ DI ESERCIZIO (5):
62% attività fisica durante lo svolgimento supervisionata da personale specializzato
31% non specificato (casi di attività in diverse localizzazioni- in H, in palestra, a casa)
7% supervisione di personale non specializzato solo nell’attività svolta durante la dialisi
Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364
• 29 studi con un totale di 959 pazienti:- COMPLIANCE DEI PAZIENTI AL PROGRAMMA
PROPOSTO: solo il 31% degli studi forniva info sulla
compliance e di questi:
43% compliance descritta come “modesta”57% eccellente
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• 29 studi con un totale di 959 pazienti:- EVENTI AVVERSI: estrema variabilità dei
risultati; in nessuno studio è stata data a priori una precisa definizione di evento avverso
45% degli studi senza eventi avversi severi (escluso ipotensioni, debolezza muscolare, astenia, crampi)
descrizione di eventi avversi < 1% (1 caso di sanguinamento G-E, 1 caso ipotensione severa, 1 caso di comparsa di ischemia aa inferiori dopo esercizio, 1 caso di ischemia critica al piede)
Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364
BENEFICI SUL MUSCOLOBENEFICI SUL MUSCOLO
• ↑ nr cellule mm scheletriche• Ipertrofia cellule mm scheletriche
• ↓ dell’atrofia muscolare• Ripristino della microvascolarizzazione
muscolare
• Miglioramento della funzionalità mitocondriale• Miglioramento della conduzione neuromuscolare
• ↑ nr linfociti T NK
Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364
BENEFICI AL CUOREBENEFICI AL CUORE
• Miglioramento di parametri ecocardiografici indici di buon fz cardiaco (↑ FE, indice di VS, ↑ portata cardiaca)
• Riduzione grasso viscerale epicardico• ↑ attività vagale, ↓ tono simpatico
Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364
BENEFICI SULLBENEFICI SULL’’IPERTENSIONEIPERTENSIONE
• ↓ valori di PA sistolica e diastolica sia durante la dialisi che nell’interdialisi
• Riduzione della spesa per i farmaci anti-ipertensivi
• Miglioramento della funzione endoteliale (vasodilatazione endotelio-dipendente)
Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364
BENEFICI METABOLICIBENEFICI METABOLICI
• ↓ VLDL e trigliceridi• ↑ HDL• ↓ insulino-resistenza
MIGLIOR CONTROLLO DELLE GLICEMIE
Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364
BENEFICI SULLA BENEFICI SULLA RESISTENZA ALLRESISTENZA ALL’’ESERCIZIOESERCIZIO
• Riduzione VO2peak
• Miglioramento del test del cammino (six-minutes-walk test)
• Miglioramento dell’ipostenia prossimale (sit-to-stand test)
Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364
BENEFICI SULLBENEFICI SULL’’EFFICIENZA EFFICIENZA DIALITICADIALITICA
• Aumento del KT/Vsp
• Miglior controllo del fosforo• Maggior stabilità del PTH• Risparmio economico sulla spesa per i
chelanti del fosforo
Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364
BENEFICI PSICOLOGICIBENEFICI PSICOLOGICI
• ↓ sintomi riferibili ad ansia, depressione• Miglioramento della qualità di vita• ↓ della disabilità percepita• Ripristino dell’attività lavorativa• ↑ appetito
Cheema BS et al Am J Nephrol 2005; 25: 352-364
BENEFICI SULLO STATO BENEFICI SULLO STATO NUTRIZIONALENUTRIZIONALE
• Aumento dell’appetito• Aumento dell’introito proteico (aumento
dei livelli plasmatici di albumina)
RIDUZIONE DELLA CACHESSIA
RIDUZIONE DELLA MIOPATIA
Cupisti A et al Clinical Nephroloy 2011 vol 75 (3): 218-225
LINEELINEE--GUIDA?GUIDA?
National Collaborating Centre for Chronic Conditions: Chronic Kidney Disease: National Clinical Guideline For Early Identifications and Management in Adult in Primary and Secondary Care.
London, Royal College of Physicians, 2008
Nelson ME et al Physical activity and public health in older
adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association
Circulation 2007; 116: 1094-1105
Età > 65 aa Età > 50 aa e < 65 aa con limitazioni fisiche
LINEELINEE--GUIDA?GUIDA?
LINEELINEE--GUIDA!GUIDA!
Programma “misto” : esercizi sia aerobici, di resistenza, anaerobici e stretching
Ogni seduta della durata di 30 min Almeno 5 sedute/sett Esercizi sia in dialisi che in palestra; in dialisi
entro le prime 2 ore
CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI
• instabilità emodinamica intradialitica (↑R di ipotensione durante esercizio),
• ipertensione arteriosa di difficile controllo (↑R di crisi ipertensiva durante sforzo fisico),
• aritmie ipercinetiche(↑R di aumento della FC durante sforzo fisico),• IMA da non più di 3 mesi (↑R di recidiva durante sforzo fisico ), • angina instabile (↑R di comparsa dei sintomi durante sforzo fisico), • malattia epatica acuta in atto (R di ipoglicemia ed ipotensione
durante sforzo fisico), • diabete mellito di difficile controllo (rischio di ipoglicemia ed
ipotensione durante sforzo fisico), • malattia cerebrovascolare cronica avanzata con demenza, • iperkaliemia persistente (rischio di ulteriore aumento del potassio
durante sforzo fisico).
CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI
• 2.6% IMA < 3 mesi
• 15.3% angina instabile• 2.3% epatite acuta
• 29.1% DM di difficile controllo• 9.8% demenza
• 7.6% claudicatio• 3.1% ulcere ischemiche agli arti inferiori
• 1.8% dei pz erano amputati.
47.6%
UK Renal Data Registry nel 2008
STUDIO EXCITE (EXerCise Introduction To
Enhance performance in dialysis)
• Studio multicentrico italiano randomizzato caso-controllo sugli effetti dell’esercizio fisico nel pz emodializzato
• Progettato per n 500, età 18-75 aa, in dialisi da > 6 mesi• Osservazione di 24 mesi • Esercizio di 20 minuti 4 volte alla settimana (non in
dialisi) di cammino con velocità iniziale proposta del 60% della velocità tenuta al 6-minute-walking test
• Durata costante ma intensità crescente testata con un metronomo fornito al pz al domicilio
STUDIO EXCITE• OBIETTIVI DELLO STUDIO• Valutare se un intervento basato su un
programma di esercizio a bassa intensitàprescritto nel Centro Dialisi e svolto a casa nei giorni di non dialisi rappresenti un modello esente da rischi ed in grado di modificare la QoL e la capacità funzionale
• Valutare se dopo il periodo di osservazione di 36 mesi il R di mortalità tot e per cause CV, il nr di eventi CV non fatali e la sopravvivenza dell’accesso vascolare risultino migliorati
CONCLUSIONI
• Il pz emodializzato ha cattiva qualità di vita, elevata mortalità in dialisi e notevoli limitazioni psico-fisiche allo svolgimento di esercizio fisico
• Molti fattori di rischio di mortalità sono modificabili tra cui l’inattività fisica
• Il ripristino di attività fisica migliora la qualità di vita e il livello di autonomia di molti pazienti
ESERCIZIO PERSONALIZZATO!
grazie per l’attenzione!