I determinanti della salute ed il ruolo delle amministrazioni pubbliche nel

rendere facili le scelte salutari

Pirous Fateh-MoghadamAzienda provinciale per i servizi sanitari

Formazione Amministratori locali e operatori sanitari per la costruzione dei piani per la salute, Trento, 10 ottobre 2008

Questa presentazione

• Il concetto di “Salute” • I determinanti della salute• Contesto epidemiologico: malattie croniche e

fattori di rischio comportamentali• Promozione della salute: che ruolo hanno le

amministrazioni pubbliche? • Esempi concreti:

– Consumo di tabacco – Consumo di alcol– Sovrappeso ed obesità

Salute Definizione OMS (1948):

“Stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice

assenza di malattia”

Non è una condizione statica ma il risultato di un equilibrio dinamico tra diversi fattori (determinanti della salute) di natura individuale, socioeconomica ed ambientale

I determinanti della salute

Dahlgren G and Whitehead M (1991)

I determinanti della salute

Stili di vita50%

Ambiente20%

Fattori genetici20%

Accesso ai servizi sanitari 10% .

Contesto epidemiologico: malattie croniche e fattori di rischio

comportamentali

The burden of chronic disease and the need for evidence - David McQueen

Chronic diseases in the 21st century: from individual choices to community policies. Rome 24-26 October 2007

Malattie croniche

59,8%

Traumi 9,1%

Malattie infettive, Problemi di salute materno-infantili, Malnutrizione

31,1%

Cause di morte

Pianeta Terra - terzo millennio

• Causa principale di malattia e morte

― 86% dei decessi

― 77% delle malattie

• Solo pochi fattori di rischio sono

responsabili per una grossa quota di tali

malattie

Malattie croniche in Europa

Fonte: WHO, Gaining health. The European Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases, 2006

L’importanza dei comportamenti

Fonte: WHO, European Strategy on Noncommunicable Diseases, 21.11.2005

– alta pressione del sangue– fumo di tabacco– elevato consumo di alcol– troppo colesterolo nel

sangue– sovrappeso– scarso consumo di frutta e

verdura– scarsa attività fisica

Oltre la metà delle cause di morte più frequenti sono il risultato di 7 fattori di rischio:

Deprivazione socioeconomica e rischio di dipendenza da alcol, nicotina e droghe, Gran Bretagna, 1993

I determinanti sociali della salute, I fatti concreti (II edizione - 2003)A cura di Richard Wilkinson e Michael MarmotEDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO, ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE, Trento 2006

Determinanti sociali della salute

Differenze della speranza di vita nelle classi occupazionali, Inghilterra e Galles, 1997-1999

I determinanti sociali della salute, I fatti concreti (II edizione - 2003)A cura di Richard Wilkinson e Michael MarmotEDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO, ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE, Trento 2006

Chi è responsabile per la salute?

“la promozione della salute non è responsabilità esclusiva del settore sanitario, e supera anche la mera proposta di modelli di vita più sani, per aspirare al benessere”

Ottawa-Charta (OMS, 1986)

Il ruolo delle amministrazioni pubbliche

• Governo dovere di prendersi cura dei bisogni delle persone– come individui – collettivamente

• Occorre garantire un contesto ambientale che rende possibile: – una vita sana – la riduzione delle disuguaglianze sociali nella

saluteFonti: •WHO, 2000: World Health Report•King’s Fund, 2005: Karen Jochelson Nanny or Steward, The Role of Government in Public Health•Nuffield Council on Bioethics (2007): Public Health – Ethical Issues

Obiettivi dell’intervento pubblico (1/2)

• Ridurre il rischio per la salute che deriva dal comportamento di terzi

• Norme che garantiscono un ambiente salubre: – aria, acqua, alimenti, abitazioni

• Attenzione speciale a bambini ed altri gruppi più vulnerabili della società

• Rendere facili le scelte salutari

Fonte: Nuffield Council on Bioethics (2007): Public Health – Ethical Issues

Obiettivi dell’intervento pubblico (2/2)

• Rendere disponibili informazioni e tecniche/abilità specifiche per superare problemi

• Accessibilità equa ai servizi sanitari

Fonte: Nuffield Council on Bioethics (2007): Public Health – Ethical Issues

Come realizzare questi obiettivi?

La scala degli interventi

• Non fare nulla – monitorare la situazione• Dare informazioni• Rendere possibile la scelta

– Mettere a disposizione programmi

• Condizionare la scelta– la scelta sana è automatica– la scelta sana è sovvenzionata– la scelta malsana è costosa

• Ridurre la scelta• Non ammettere la scelta

Fonte: Nuffield Council on Bioethics (2007): Public Health – Ethical Issues

Il principio dellaEvidence based Public health

• Tutte le misure di sanità pubblica dovrebbero essere basate su prove di efficacia:– avere dati aggiornati e dettagliati sui

comportamenti e sui problemi di salute della propria comunità

– avere/raccogliere le prove di efficacia degli interventi proposti

Primo esempio: fumo di tabacco

• Uno dei principali fattori di rischio per numerose patologie cronico- degenerative

• Il maggiore fattore di rischio evitabile di morte precoce

Legge anti-fumo

• La legge nazionale n. 3 del 16 gennaio 2003 art. 51 e la legge provinciale n.13 del 22 dicembre 2004:– divieto di fumo nei locali aperti al

pubblico, a tutela della salute dei non fumatori, in Italia e in Provincia di Trento

Percentuali di fumatori che hanno fumato meno/hanno provato di smettere a causa della nuova legge. APSS Trento, Studio PASSI 2005

Non fumaFuma24%

Tenta di smettere 21%

Fuma meno 31%

No effetto 48%

Fumatore= chi ha fumato almeno 100 sigarette nella vita e attualmente fuma

1.200

1.250

1.300

1.350

1.400

1.450

1.500

1.550

2004 2005 2006 2007

tons

Legge anti –fumo

Vendite di sigarette Trentino Alto-Adige 2004-2006

(Fonte: Amministrazione Autonoma Monopoli di Stato)

• Rispetto al 2004, nel 2005 le vendite di tabacco si sono ridotte del 9% (circa 5,6 milioni di pacchetti), una percentuale superiore alla media nazionale (6%).

• Anche per il 2006 e 2007, si osserva un ulteriore calo, più contenuto, delle vendite

Il rispetto della legge (“sempre o quasi sempre”) nei locali pubblici e sul posto di lavoro

Risultati del sistema di monitoraggio PASSI (dati raccolti dal 1.4.07 al 31.3.08)

71

9283 86

96 93

0

20

40

60

80

100

Campania Emilia-Romagna

Trentino

%

Locali pubblici Luogo di lavoro

Secondo esempio

Consumo di alcol

Consumo di alcol in Trentino Risultati del sistema di monitoraggio PASSI (dati raccolti dal 1.4.07 al 31.3.08; n=928)

• In provincia il 68% della popolazione tra 18 e 69 anni beve bevande alcoliche (87% degli uomini e 50% delle donne), – il 6% circa può essere considerato un forte bevitore– il 15% beve fuori pasto – l’11% è un bevitore binge

• il 24% ha un consumo ad alto rischio (forte consumo, o fuori pasto o binge)

• Considerando solo i bevitori che hanno guidato nell’ultimo mese in Trentino, il 13% circa degli intervistati dichiara di aver guidato sotto l’effetto dell’alcol – più frequente negli uomini ed in chi ha un basso livello di

istruzione.

Bevitori binge per regione Risultati del sistema di monitoraggio PASSI 2007

Definizione Bevitore binge:Chi ha bevuto nell’ultimo mese almeno una volta 6 o più unità di bevanda alcolica in un’unica occasione

Cosa si può fare?

Possibili interventi delle amministrazioni dei Comuni

• Delibere su feste autorizzate dai Comuni:– Divieto di intitolare la manifestazione ricorrendo a

termini ascrivibili a prodotti alcolici– Divieto di somministrazione di superalcolici– Sospensione della mescita dopo le ore 2– Obbligo di esibire materiale informativo sul consumo

nocivo– Prezzo dell’alcol non inferiore a quello normale– Almeno una serata senza alcol– Intensificare controlli delle FF.OO. per guida in

ebbrezza

Altri possibili interventi

• In generale maggiori controlli con etilometro• Intensificare controlli su bar, supermercati,

negozi su applicazione della recente legge provinciale su alcol e minori (lg.179/2007)

• Opporsi agli happy hour• Alle feste più bevande analcoliche di buona

qualità• Limiti alla sponsorizzazione• Predisporre trasporti alternativi

Terzo esempioSovrappeso ed obesità

• In aumento continuo in tutto il mondo

• Diffusione dello stile di vita “occidentale”– Cibi ad alto contenuto calorico– Sovrabbondanza di cibi– Scarsa attività fisica

Sovrappeso ed obesità (IMC >25) Sistema PASSI 2007

45%

40-44%

<40%

Sovrappeso ed obesità in Trentino Risultati del sistema di monitoraggio PASSI

Persone in eccesso ponderale. Sistema PASSI 2007- 08

37,935,233,7

41,436,6

0

10

20

30

40

50

60

Provincia Trentinoorientale

Trento Valle di Sole eNon

Trentinosudoccidentale

%

Importanza sanitaria

• Sovrappeso ed obesità rischio aumentato per:– Diabete mellito tipo II– Ipertensione, malattie cardiovascolari – Disturbi delle articolazioni– Tumori

• La terapia è molto difficile• Prevenzione e promozione della salute

enorme importanza

Possibili interventi da parte dell’amministrazione pubblica

• Etichettare gli alimenti– Comprensibile per tutti (semaforo)

• Tasse su alimenti ad alto contenuto calorico e basso valore nutritivo

• Urbanistica– Limite a ristoranti fast-food, – Parchi, piste ciclabili, percorsi sicuri per

raggiungere le scuole, ecc

Lawrence O. Gostin, Law as a Tool to Facilitate HealthierLifestyles and Prevent Obesity, JAMA, January 3, 2007—Vol 297, No. 1

Non rendere più difficile la scelta salutare

• Menu dei ristoranti

• Distributori automatici con cibi salutari facilmente raggiungibili nelle scuole e nei posti di lavoro

George Loewenstein et al., Asymmetric Paternalism to Improve Health Behaviors, JAMA, November 28, 2007—Vol 298, No. 20

Guadagnare Salute

• Il governo nazionale e quelli locali sono tenuti a rendere più facili le scelte salutari e meno facili le scelte nocive attraverso:– informazione, che può aumentare la consapevolezza– azioni regolatorie, incluse in strategie intersettoriali

per modificare l’ambiente di vita– allocazione di risorse specifiche per sostegno di

azioni esemplari mirate– ad accelerare, a livello locale, l’inizio di un

cambiamento nell’ambiente di vita

Riassumendo:

i messaggi chiave

Riassumendo: i messaggi chiave

Maggiore problema di salute: malattie croniche Determinanti: comportamenti individuali e fattori

sociali Intera società responsabile per salute e stili di

vita sani Amministrazioni hanno un ruolo molto importante

nella promozione della salute Occorre stabilire un piano di azione intersettoriale

basato sull’analisi del contesto: profilo di salute priorità piano di azione verifica

Come si inserisce questo corso nell’ottica di guadagnare salute?

• Terza giornata del corso:– Presentazione profilo di salute della comunità

elenco di problemi– Discussione e aggiunta di problemi segnalati da parte

degli amministratori locali– Individuare l’ambito prioritario di intervento– Individuare possibili interventi intersettoriali per

affrontare il problema– Stabilire un piano (chi fa che cosa)