IL BAMBINO CON IL BAMBINO CON PERDITA DI COSCIENZAPERDITA DI COSCIENZA
Giuseppe Crisafulli Giuseppe Crisafulli
U.O.C. PEDIATRIA A.O.U. MessinaU.O.C. PEDIATRIA A.O.U. Messina
Corso di pediatria: Messina 11.11.10Corso di pediatria: Messina 11.11.10
OBIETTIVOOBIETTIVO
Casi a basso rischio che non richiedono ulteriore assistenzaCasi a basso rischio che non richiedono ulteriore assistenza
Casi a rischio intermendio da tenere in osservazioneCasi a rischio intermendio da tenere in osservazione
Casi ad alto rischio che rchiedono ospedalizzazioneCasi ad alto rischio che rchiedono ospedalizzazione
Identificare:Identificare:
LIVELLI PROGRESSIVI DI ALTERAZIONE LIVELLI PROGRESSIVI DI ALTERAZIONE
DELLO STATO DI COSCIENZADELLO STATO DI COSCIENZA
TorporeTorpore
ObnubilamentoObnubilamento
Sopore Sopore
StuporStupor
Coma graveComa grave
Coma moderatoComa moderato
Paziente incosciente conPaziente incosciente con funzioni vitali instabilifunzioni vitali instabili
Rianimazione Rianimazione cardio-polmonare cardio-polmonare
Paziente incosciente conPaziente incosciente con funzioni vitali stabilifunzioni vitali stabili Paziente coscientePaziente cosciente
ABC
Monitoraggio parametri vitaliMonitoraggio parametri vitaliRaccolta dei dati anamnestici riferitiRaccolta dei dati anamnestici riferiti
Valutazione clinicaValutazione clinica
Se persiste lo stato di incoscienza Se persiste lo stato di incoscienza considerare il paziente in comaconsiderare il paziente in coma
Cause di perdita di coscienza reale o apparenteCause di perdita di coscienza reale o apparente
SINCOPALISINCOPALI NON SINCOPALINON SINCOPALI
neuromediata (60-80%)neuromediata (60-80%)
OrtostaticaOrtostatica
cerebrovascolare (6%)cerebrovascolare (6%)
cardiogena (5%)cardiogena (5%)
tossicologica tossicologica
metabolicametabolica epiletticaepilettica
da trauma/lesione SNCda trauma/lesione SNC
psichiatrica (apparente) 5%psichiatrica (apparente) 5%
• vasovagalevasovagale• del seno carotideodel seno carotideo• situazionali (spasmi affettivi)situazionali (spasmi affettivi)
• furto di sanguefurto di sangue• emorragia/disidratazioneemorragia/disidratazione
• malattia cardiaca strutturalemalattia cardiaca strutturale• malattia del ritmomalattia del ritmo
10% 10% SCONOSCIUTESCONOSCIUTE20%20%
SINCOPALESINCOPALE NON SINCOPALENON SINCOPALE
BenignaBenigna(neuromediata)(neuromediata)
Spia di malattiaSpia di malattiapotenzialmente letalepotenzialmente letale
Causa di morteCausa di morte(1,5/100.000 bb sani)(1,5/100.000 bb sani)
Nei bambini < 1 anno deve sempre deve destare allertaNei bambini < 1 anno deve sempre deve destare allerta
Glossario “sincope vasovagale”Glossario “sincope vasovagale”
sincope riflessasincope riflessa sincope neurocardiogenasincope neurocardiogena sincope vasodepressivasincope vasodepressiva sincope neurogenasincope neurogena
La La sincope situazionalesincope situazionale è della stessa famiglia ma trova come è della stessa famiglia ma trova come
elemento scatenante una situazione ben precisa che ricorreelemento scatenante una situazione ben precisa che ricorre
SINCOPESINCOPE
Transitoria ipoperfusione cerebrale globaleTransitoria ipoperfusione cerebrale globale
clinicamente caratterizzata da:clinicamente caratterizzata da: incapacità di mantenere il tono posturale incapacità di mantenere il tono posturale insorgenza più o meno improvvisainsorgenza più o meno improvvisa breve duratabreve durata risoluzione spontanea risoluzione spontanea
LA SINCOPE E’ UN SINTOMO, NON UNA DIAGNOSILA SINCOPE E’ UN SINTOMO, NON UNA DIAGNOSI
EpidemiologiaEpidemiologia
Il Il 15%15% della popolazione pediatrica sperimenta della popolazione pediatrica sperimenta
un episodio di sincope entro il 18° anno di vita.un episodio di sincope entro il 18° anno di vita.
Ha una incidenza di Ha una incidenza di 126/100.000126/100.000
Costituisce l’Costituisce l’ 1% 1% degli accessi ospedalieri pediatrici degli accessi ospedalieri pediatrici
Patogenesi sincopePatogenesi sincope
8-10 sec8-10 sec di ipoperfusione cerebrale perdita di coscienza di ipoperfusione cerebrale perdita di coscienza
>15 sec>15 sec di ipoperfusine cerebrale contrazioni tonico-cloniche di ipoperfusine cerebrale contrazioni tonico-cloniche
generalizzate, con eventualegeneralizzate, con eventuale
incontinenza sfintericaincontinenza sfinterica
VIA VAGALEVIA VAGALEAFFERENTEAFFERENTE
VIA VAGALEVIA VAGALEEFFERENTEEFFERENTE
TONOTONOSIMPATICOSIMPATICO
BRADICARDIABRADICARDIA
VASODILATAZIONEVASODILATAZIONE
IPOAFFLUSSO CEREBRALEIPOAFFLUSSO CEREBRALE
Riflesso di BezoldRiflesso di Bezold
Stimolo corticale (es. vista del sangue)Stimolo corticale (es. vista del sangue)
Stimolo a partenza limbicaStimolo a partenza limbica
Scarica catecolaminergica in stress (dolore, paura)Scarica catecolaminergica in stress (dolore, paura)
Betaendorfine?Betaendorfine?
Serotonina?Serotonina?
PRE-SINCOPE PRE-SINCOPE
Restringimento dello stato di coscienza con Restringimento dello stato di coscienza con incombenza di perdita di coscienza, incombenza di perdita di coscienza,
associata sintomi quali vertigini, astenia,nausea, associata sintomi quali vertigini, astenia,nausea, offuscamento del visus, difficoltà a mantenere la offuscamento del visus, difficoltà a mantenere la
stazione eretta.stazione eretta.
Laddove tale condizione evolva verso la sincope, Laddove tale condizione evolva verso la sincope, ne costituisce il ne costituisce il prodromo.prodromo.
LIPOTIMIALIPOTIMIA
Orientamento diagnosticoOrientamento diagnostico
familiarefamiliare patologica remotapatologica remota patologica prossimapatologica prossima
alterazioni neurologichealterazioni neurologiche alterazioni cardiovascolarialterazioni cardiovascolari alterazioni metaboliche alterazioni metaboliche
ANAMNESIANAMNESI
ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO
Diagnosi differenziale
Sincopi Crisi Epilettiche Crisi Psicogene
Prodromi ++ (nausea,vertigini..) + (aura) +
Esordio graduale improvviso variabile
Aspetto cutaneo pallore cianosi indifferente Manifest. Motorie + +++ +++
Traumatismi + ++ -
Morso lingua + ++ -
Incontinenza sfinteri + ++ -
Durata sec sec/min variabile
Confusione post-crisi + ++ -
EEG intercritico - ++ -
Diagnosi di perdita di coscienza Diagnosi di perdita di coscienza “apparente”“apparente”
emissione di gemitiemissione di gemiti
protrazione dello stato confusionaleprotrazione dello stato confusionale
occhi semichiusiocchi semichiusi
palpebre tremolantipalpebre tremolanti
atteggiamenti autoprotettiviatteggiamenti autoprotettivi
costante assenza di lesioni traumatichecostante assenza di lesioni traumatiche
Elementi di allarmeElementi di allarme
Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa a <30 anniAnamnesi familiare positiva per morte improvvisa a <30 anni
Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismoSincope durante esercizio fisico o in clinostatismo
Sincope associata a dolore toracico, aritmia, palpitazioniSincope associata a dolore toracico, aritmia, palpitazioni
Stato di coscienza sospesoStato di coscienza sospeso
Assenza di evidenti fattori favorentiAssenza di evidenti fattori favorenti
Assenza di prodromiAssenza di prodromi
Presenza di traumi da cadutaPresenza di traumi da caduta
Diagnosi di sincope ortostaticaDiagnosi di sincope ortostatica
Entro 3’ dal passaggio clino/ortostatismo: Entro 3’ dal passaggio clino/ortostatismo:
riduzione pressione sistolica < 20 mmHgriduzione pressione sistolica < 20 mmHg riduzione pressione diastolica < 10 mmHgriduzione pressione diastolica < 10 mmHg aumento FC < 30 /minaumento FC < 30 /min pressione sistolica superiore a 80 mm Hgpressione sistolica superiore a 80 mm Hg
Misurazione pressione arteriosa in clino/ortostatismoMisurazione pressione arteriosa in clino/ortostatismo
E’ l’unica indagine raccomandata come esame di primo E’ l’unica indagine raccomandata come esame di primo
livello nei pazienti con sincope livello nei pazienti con sincope
Se eseguita in vicinanza dell’evento è in grado di evidenziare:Se eseguita in vicinanza dell’evento è in grado di evidenziare:
- - TachiaritmieTachiaritmie
- Blocchi atrio/ventricolari- Blocchi atrio/ventricolari
- QT lungo- QT lungo
- Miocardiopatie/miocarditi/coronaropatie- Miocardiopatie/miocarditi/coronaropatie
Diagnosi di sincope cardiogenaDiagnosi di sincope cardiogena
ECG 12 derivazioniECG 12 derivazioni
Diagnosi di sincope cardiogenaDiagnosi di sincope cardiogena
accurata anamnesiaccurata anamnesi
attento esame obiettivoattento esame obiettivo
ECG tempestivoECG tempestivosensibilità del 96%sensibilità del 96%
Solo se i precedenti momenti diagnostici lasciano sospettare Solo se i precedenti momenti diagnostici lasciano sospettare
una cardiopatia organica o aritmogenauna cardiopatia organica o aritmogena
ECG-HOLTERECG-HOLTER
ECOCARDIO COLOR- DOPPLERECOCARDIO COLOR- DOPPLER
Smaschera una labilità dei sistemi omeostatici della pressione Smaschera una labilità dei sistemi omeostatici della pressione
arteriosa, substrato essenziale della sincope che ricorrearteriosa, substrato essenziale della sincope che ricorre
Diagnosi di sincope vasovagaleDiagnosi di sincope vasovagale
TILT-TESTTILT-TEST
Gold standard nella diagnosi di sincope neuro-mediata,Gold standard nella diagnosi di sincope neuro-mediata,
utile anche nella diagnosi di sincope ortostaticautile anche nella diagnosi di sincope ortostatica
In bambini > 6 anniIn bambini > 6 anni
Indicazioni al tilt testIndicazioni al tilt test
Sincopi ricorrenti ( > 2 episodi ogni 6 mesi)Sincopi ricorrenti ( > 2 episodi ogni 6 mesi)
Sincopi da causa ignota senza evidenza di cardiopatia Sincopi da causa ignota senza evidenza di cardiopatia
Sincope episodio sincopale se causa di traumaSincope episodio sincopale se causa di trauma
Sincope indotta o associata ad attività fisica con ECG negativoSincope indotta o associata ad attività fisica con ECG negativo
Ricorrenti episodi convulsivi con EEG negativo e mancata Ricorrenti episodi convulsivi con EEG negativo e mancata
risposta a terapia anti-epiletticarisposta a terapia anti-epilettica
Controindicazioni al tilt testControindicazioni al tilt test
Primo episodio sincopale con presentazione tipica per sincope Primo episodio sincopale con presentazione tipica per sincope
neuromediata senza traumaneuromediata senza trauma
Sincopi ricorrenti ( < 2 episodi ogni 6 mesi)Sincopi ricorrenti ( < 2 episodi ogni 6 mesi)
Sincope in soggetto con cardiopatia Sincope in soggetto con cardiopatia
Prevenzione primaria sincope neuromediataPrevenzione primaria sincope neuromediata
Evitare circostanze scatenanti Evitare circostanze scatenanti
Prevenire condizioni endogene favorentiPrevenire condizioni endogene favorenti Praticare fisical trainingPraticare fisical training
Praticare tilt training (?)Praticare tilt training (?)
Trattamento farmacologico riservato alle forme di particolare Trattamento farmacologico riservato alle forme di particolare gravità e ricorrenza (fludrocortisone, alfa agonisti e betabloccanti) gravità e ricorrenza (fludrocortisone, alfa agonisti e betabloccanti)
Prevenzione secondaria sincope neuromediataPrevenzione secondaria sincope neuromediata
riconoscimento dei sintomi prodromiciriconoscimento dei sintomi prodromici
messa in atto di manovre in grado di far regredire messa in atto di manovre in grado di far regredire l’episodio sincopalel’episodio sincopale
messa in atto di manovre in grado di prevenire messa in atto di manovre in grado di prevenire
la morbidità legata alla perdita di coscienzala morbidità legata alla perdita di coscienza
Da eseguire solo in caso di:Da eseguire solo in caso di: presenza di convulsionipresenza di convulsioni storia personale di convulsionistoria personale di convulsioni perdita di conoscenza particolarmente protrattaperdita di conoscenza particolarmente protratta fase post critica caratterizzata da sonnolenza fase post critica caratterizzata da sonnolenza
protratta protratta
Diagnosi di crisi epiletticaDiagnosi di crisi epilettica
EEGEEG
Da eseguire solo in caso di: Da eseguire solo in caso di: Perdita di conoscenza protratta o intervenuta a Perdita di conoscenza protratta o intervenuta a
distanza da trauma cranicodistanza da trauma cranico Segni clinici di ipertensione endocranicaSegni clinici di ipertensione endocranica Segni neurologici focaliSegni neurologici focali
Diagnosi di trauma/lesione SNCDiagnosi di trauma/lesione SNC
NEURO-IMMAGINGNEURO-IMMAGING
ElettrolitiElettroliti EmogasEmogas EmocromoEmocromo GlicemiaGlicemia Beta HCGBeta HCG
Diagnosi di alterazione metabolicaDiagnosi di alterazione metabolica
ESAMI EMATOCHIMICIESAMI EMATOCHIMICI
Da eseguire in caso di: Da eseguire in caso di:
dati anamnestici o clinici suggestividati anamnestici o clinici suggestivi
Elementi di allarmeElementi di allarme Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa a <30 anniAnamnesi familiare positiva per morte improvvisa a <30 anni
Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismoSincope durante esercizio fisico o in clinostatismo
Sincope associata a dolore toracico, aritmia, palpitazioniSincope associata a dolore toracico, aritmia, palpitazioni
Stato di coscienza sospesoStato di coscienza sospeso
Assenza di evidenti fattori favorentiAssenza di evidenti fattori favorenti
Assenza di prodromiAssenza di prodromi
Presenza di trauma da cadutaPresenza di trauma da caduta
Indicazioni al ricoveroIndicazioni al ricovero
Deficit neurologici focaliDeficit neurologici focali Alterazioni ECGAlterazioni ECG Alterazioni cardiologiche strutturali o del ritmoAlterazioni cardiologiche strutturali o del ritmo
ANAMNESIANAMNESI
ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVOPERDITA DI COSCIENZA PERDITA DI COSCIENZA
APPARENTEAPPARENTE
PERDITA DI COSCIENZA PERDITA DI COSCIENZA
REALEREALE
SINCOPESINCOPE NON SINCOPENON SINCOPE
TC ENCEFALOTC ENCEFALO
EEGEEG
ESAMI EMATOCHIMICIESAMI EMATOCHIMICI
LESIONI ENDOCRANICHELESIONI ENDOCRANICHE
EPILESSIAEPILESSIA
CAUSE METABOLICHE CAUSE METABOLICHE
O TOSSICHEO TOSSICHEPRESSIONE ARTERIOSAPRESSIONE ARTERIOSA
CLINO/ORTOSTATISMOCLINO/ORTOSTATISMO
PATOLOGICAPATOLOGICANORMALENORMALE
SINCOPE SINCOPE
ORTOSTATICAORTOSTATICA
ECGECG
PATOLOGICOPATOLOGICO
SINCOPE SINCOPE
CARDIOGENACARDIOGENA
NORMALENORMALE
SINCOPE SINCOPE
NEUROMEDIATANEUROMEDIATA
SINCOPE SINCOPE
SITUAZIONALESITUAZIONALE
ConsiderazioniConsiderazioni
Di fronte a un bambino con perdita di coscienzaDi fronte a un bambino con perdita di coscienza
l’obiettivo deve essere quello di l’obiettivo deve essere quello di
identificare i rari casi potenzialmente letali identificare i rari casi potenzialmente letali evitando indagini costose e fuorviantievitando indagini costose e fuorvianti