Il bilanciamento capsulo legamentoso
nelle artroprotesi di ginocchio
R.D’AnchiseU.O. Chirurgia e Traumatologia del
Ginocchio IIRCCS Galeazzi, Milano
1° causa di fallimento di impianto protesico?
ERRATO BILANCIAMENTO
The bone cuts and ligament bilance in total knee arthroplasty;the third way using computer assisted surgery- The Knee 16 (2009)- Editorial
Affinchè una protesi di ginocchio abbia successo è necessario ottenere:
- allineamento articolare- stabilità capulo legamentosa durante l'intero arco di movimento- un corretto tracking rotuleo- un range of motion funzionale
Bilanciamento capsulo-legamentoso:
Tempo chirurgico criticoChirurgo-dipendente
OGNI VOLTA CHE UNA PROTESI E'
DOLOROSA -PENSARE AD UNA PROTESI
SBILANCIATA
Negli anni ‘80 i pionieri della chirurgia Freeman e Insall
inventavano strumenti chirurgici in grado di facilitare un corretto
bilanciamento:
-BLOCCHI SPAZIATORIe
-LAMINAR SPREADERS
Chirurgia computer assistitaBuon bilanciamento strutture ossee…minor precisione sull’apparato capsulo legamentoso
Definizione
Stabilità : misura dei gradi ai quali nell'arco di movimento le superfici di carico trovano resistenzaSi distinguono:
● Stabilità passiva : garantita dei legamenti e dalle strutture di contenimento intorno all'articolazione
● Stabilità attiva: data dalla forza di gravità e dall'azione muscolare
Strutture stabilizzatrici mediali
●Capsula postero-mediale●Zampa d'oca●Tendine del semimembranoso●Legamento collaterale mediale (LCM) nelle sue componenti:- LCM superficiale (fibre anteriori e fibre posteriori)
-LCM profondo
LEGAMENTO COLLATERALE MEDIALESUPERFICIALE
Le fibre anteriori sono in tensione a ginocchio flesso. Originano dall’epicondilo mediale e si inseriscono a circa 4,6 cm inferiormente alla
superficie articolare mediale della tibia (posteriormente alla zampa d’oca)
Le fibre posteriori sono in tensione a ginocchio esteso. Originano dall’epicondilo femorale mediale,
quindi si fondono con la capsula per poi inserirsi subito inferiormente alla superficie articolare mediale della tibia e alla periferie meniscale
LEGAMENTO COLLATERALE MEDIALE PROFONDO
Si estende dal femore al margine periferico del menisco fino ad arrivare alla tibia. Nella sua porzione anteriore è separato dal LCM superficiale dalla borsa; in quella profonda si fonde col LCM superficiale nel tratto menisco-femorale e ne è separato nel tratto menisco-tibiale
Strutture stabilizzatrici laterali
●Legamento collaterale laterale (LCL)
●Tendine popliteo
●Legamento laterale del gastrocnemio
●Angolo postero-laterale della capsula
●Bandelletta ileo-tibiale
Metodi chirurgici di bilanciamento
capsulo-legamentoso3 possibilità:
•Tecnica di resezione misurata o mesured resection technique
• Motodo di bilanciamento degli spazi o Gap-Balancing Methodology
• Protesi Computer guidata
Tecnica di resezione misurata
●Riferimento ai reperi ossei
●Tagli iniziali (prossimale di tibia / distale difemore) indipendenti l'uno dall'altro
●Bilanciamento capsulo-legamentoso effettuato al termine delle resezioni
Reperi Ossei
Asse Epicondilare Anatomico
Asse Epicondilare Chirurgico
Asse perpendicolare di Whiteside
Condili posteriori
Asse epicondilare anatomico
Linea di congiunzione tra l’epicondilo laterale e la porzione più prominente
dell’epicondilo mediale
Asse epicondilare chirurgicoLinea di congiungimento tra epicondilo mediale e il
solco che divide, sul piano coronale, le due prominenze dell’epicondilo mediale
Linea di WhitesideLa linea del solco (linea di Whiteside) è la linea della depressione trocleare e giace lateralmente ad un piano
mediano perpendicolare ai condili posteriori (MID PLANE) ed è orientato tra l’asse meccanico e l’asse
anatomico del femore
Metodo di bilanciamento degli spazi
●Si procede per gradi a release fino ad ottenere spazi rettangolari e simmetrici sia in estensione che in flessione
●Il taglio distale femorale è DIPENDENTE dal taglio prossimale tibiale
●Il parallelismo deve essere eseguito anche per il taglio dei condili femorali posteriori che determinano la rotazione della componente femorale
Bilanciamento nel ginocchio VARO
Rimuovere gli osteofiti (tibiali-femorali posteriori)● Eseguire release antero-mediale(semimenbranoso e capsula)● Eseguire release del LCM(porzione anteriore porzione posteriore)
● Eseguire ev. release zampa d'oca
Release sec. Whiteside
● Tensione mediale in flessione, lassità in estensione● Tensione mediale in estensione, bilanciato in flessione● Tensione mediale in flessione ed inestensione
Release sec. WhitesideTensione mediale in flessione, lassità in
estensione
Release della porzione anteriore a ginocchio
flesso a 90°, scollando per via sottoperiostea laporzione anteriore del collaterale profondo e
superficiale, lasciando intatta la zampa d'oca
Release sec. Whiteside
Tensione mediale in estensione, bilanciato in flessione
Release delle fibre posteriori di LCM superficiale e profondo, successivamente
release del semimembranoso
Release sec. Whiteside
Tensione mediale in flessione ed in estensione
(deformità in varismo di lunga data)
Bilanciare prima la porzione anteriore del LCM,quindi ev. lavorare sulla sua porzione posteriore
Ginocchio Valgo● 10% circa dei Pz Protesizzati di
ginocchio presentano valgismo● Caratterizzato da:
-ipoplasia o usura del condilofemorale laterale
-tensione del tessuti molli laterali(bandelletta ileo-tibiale, LCL,
t.popliteo, capsula postero-laterale,hamstrings muscles)
DEFINIZIONI E CLASSIFICAZIONI
10% dei pz candidati alla protesi presenta un ginocchio valgo
definito medio-grave
quando è >di 10°
rispetto al valgo anatomico
Total Knee Arthroplasty forSevere Valgus Deformity
Surgical TechniqueBy Amar S. Ranawat, MD, Chitranjan S. Ranawat, MD, Mark Elkus, MD, Vijay J. Rasquinha, MD,
Roberto Rossi, MD, and Sushrut Babhulkar, MDInvestigation performed at the Department of Orthopedic Surgery, Lenox Hill Hospital, New York, NY
The original scientific article in which the surgical technique was presented was published in JBJS Vol. 86-A, pp. 2671-2676, December 2004
Total Knee Arthroplasty forSevere Valgus Deformity
Surgical TechniqueBy Amar S. Ranawat, MD, Chitranjan S. Ranawat, MD, Mark Elkus, MD, Vijay J. Rasquinha, MD,
Roberto Rossi, MD, and Sushrut Babhulkar, MDInvestigation performed at the Department of Orthopedic Surgery, Lenox Hill Hospital, New York, NY
The original scientific article in which the surgical technique was presented was published in JBJS Vol. 86-A, pp. 2671-2676, December 2004
I-TIPO: minima deformità in valgo e minima lassità dei tessuti molli mediali
II-TIPO: valgo fisso con deformità > 10°e lassità mediale
III-TIPO: severe deformità ossee e insufficienza delle strutture mediali
DEFINIZIONI E CLASSIFICAZIONI
SOO: Société D’othopédie de l’Ouest
•TIPO I: completamente riducibile senza lassità mediale
•TIPO II: totalmente o parzialmente riducibile che necessita di lateral release
•TIPO III: riducibile ma con lassità mediale
•TIPO IV: irriducibile con lassità mediale
DEFINIZIONI E CLASSIFICAZIONI
DEFINIZIONI E CLASSIFICAZIONIper noi
se riducibile o non riducibile
se c’è usura dell’emipiatto tibiale laterale
se c’è lateralizzazione o lussazione rotulea
DEFINIZIONI E CLASSIFICAZIONI
considerare anche EZIOLOGIA e/o PATOLOGIE CONCOMITANTI:
• FRATTURE pregresse di femore (rigidità in flessione, alterazioni della diafisi femorale, malrotazione dei condili femorali…)
• ARTO ADDOTTO (anca ipomobile)
• PIEDE PRONATO
TECNICA CHIRURGICA
ovviamente come in tutte le protesi:
• ALLINEAMENTO ASSIALE
• ALLINEAMENTO ROTATORIO
• BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSO
ALLINEAMENTOASSIALE …soluzioni
La resezione tibialeè perpendicolare al suo asse anatomico
La resezione distale femoraleperpendicolare all’asse meccanicoVAS (valgus cut angle)
3 metodi comunemente usati:
• asse di taglio predefinito di 5°• asse calcolato per ciascun pz (lucidi)
• navigazione
ALLINEAMENTOASSIALE …soluzioni
Gli Autori osservano che per ogni 10mmdi aumento di offset si ha un incremento
di 1,2°di VCA
consigliano:COXA VALGA VCA<5°COXA VARA VCA>6°
ALLINEAMENTO ASSIALEper noi
Taglio prossimale tibialeperpendicolare all’asse anatomico della tibia
ATTENZIONE!resezione in funzione dell’usurae della instabilità(>usura, > instabilità = <taglio)
Taglio distale femoraleallineamento intramidollare abituale di 5°
previo controllo telerx
ALLINEAMENTOROTATORIO
…soluzioni
30 femori normali, 5 osservatori:•asse antero-posteriore•linea tangente condili posteriori•asse transepicondilare
4°DI EXTRAROTAZIONE (TRA I 3°E I 5°)
l’asse transepicondilare è più difficile da individua re (in particolare sul campo operatorio, più semplice su rx o TC) pertanto più approssimativo (8°!)
ALLINEAMENTOROTATORIO
…soluzioniL’ asse transepicondilare è un buon repere
ma difficile da evidenziare
quindi
forse è meglio fare riferimento anche ad altri reperi
cioè all’asse AP:
linea che passa per la parte più profonda dellatroclea e raggiunge il centro della gola
intercondiloidea
ALLINEAMENTO ROTATORIO
LA RESEZIONE DEI CONDILI POSTERIORI
deve essere
PERPENDICOLARE ALLA LINEA DI WHITESIDE
e
PARALLELA ALL’ASSE EPICONDILARE
ALLINEAMENTO ROTATORIO
…soluzioni
spesso l’ASPORTAZIONE DEL CFL posteriore
è minima tanto da sembrare “troppo poco”
ma indispensabile è la
CORRETTA ROTAZIONE
ALLINEAMENTO ROTATORIO
…soluzioniTotal Knee Arthroplasty for
Severe Valgus DeformitySurgical Technique
By Amar S. Ranawat, MD, Chitranjan S. Ranawat, MD, Mark Elkus, MD, Vijay J. Rasquinha, MD,Roberto Rossi, MD, and Sushrut Babhulkar, MD
Investigation performed at the Department of Orthopedic Surgery, Lenox Hill Hospital, New York, NYThe original scientific article in which the surgical technique was presented was published in JBJS Vol. 86-A, pp. 2671-2676, December 2004
…poi cercando soluzioni non dobbiamo dimenticare alt re tecniche
basate sulla ricerca degli spazi rettangolari
in estensione e in flessionecon bilanciamento contestuale
hanno però dei limiti
•tensione della rotula•laminar spreaders imprecisi…megliose dedicati•…
STRUTTURE STABILIZZATRICI COMPARTO LATERALE
IN ESTENSIONE
• Tendine gastrocnemio laterale
• Legamento collaterale laterale
• Capsula postero laterale
• Tendine muscolo popliteo
• Bandelletta ileo-tibiale
BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSO
…soluzioni
STRUTTURE STABILIZZATRICI COMPARTO LATERALE
IN FLESSIONE
• Legamento collaterale laterale
• Tendine muscolo popliteo
BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSO
…soluzioni
BILANCIAMENTOCAPSULO-LEGAMENTOSO
…soluzioni
in letteratura la sequenza del release laterale è controversasecondo gli Autori autorevole è il lavoro di Krackow nel quale, a partire da
studi anatomici su cadavere conclude chein qualunque ordine venga effettuato il release lo spazio in flessione risulta
sempremaggiore che in estensione
Da questi studi gli Autori traggono dei principi fondamentali:
• PRECISO RELEASE IN ESTENSIONE
• DIFFICILMENTE UN CORRETTO BILANCIAMENTO IN ESTENSIONE E’ INSUFFICIENTE IN FLESSIONE
• IN CASO DI NECESSITA’ DI IMPORTANTE RELEASE IN ESTENSIONE ATTENZIONE AL RISCHIO DI INSTABILITA ’ IN FLESSIONE
BILANCIAMENTOCAPSULO-LEGAMENTOSO
…soluzioni
BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSO
è utile seguire una “sequenza” di release
ad ogni step è necessario valutare il bilanciamento ottenuto
DIVERSAMENTE
rischio di essere eccessivi
rischio di instabilità importante
protesi a maggiore congruenza
BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSO
IN ESTENSIONE
release capsula postero-laterale:
lungo il margine di resezione tibiale
si procede dall’inserzione dell’ LCP fino al margine posteriore della bendelletta ileo-tibiale
ATTENZIONE AL NERVO PERONEALECOMUNE che si trova a poco meno di 1 cm dallarima articolare
da 0,3 a 9,5% i casi di lesione
meglio usare l’elettrobisturi
The Risk of Direct Peroneal Nerve Injury Using the Ranawat “Inside-out” Lateral Release Technique in Valgus Total Knee ArthroplastyM. Buzzone, A.Ranawat, F. Castoldi, F. Dettoni, P.Rossi e R.RossiTHE JOURNAL OF ARTHROPLASTY VOL.25 No. 1 2010
IN ESTENSIONE
dopo release della capsula
posterolaterale
• release tendine popliteo
• release bendelletta
ileotibiale
BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSO
multiple punctures
CIO’ CHE E’ TESO
IN FLESSIONE
• release del punto d’angolo postero-laterale
• release tendine del popliteo
• release del legamento collaterale laterale
BILANCIAMENTO CAPSULO-LEGAMENTOSO
CIO’ CHE E’ TESO