Valeria Manicardi *, Carlo Coscelli°, *Dipartimento di Medicina ,Ospedale di Montecchio,
AUSL di Reggio Emilia, ° AO di Parma,Maria Vizioli, Sabine Mall, Roberto Grilli,
Agenzia Sanitaria Regionale
Il Diabete in Italia: esperienze Il Diabete in Italia: esperienze nell’analisi di dati di Popolazione.nell’analisi di dati di Popolazione.
I Dati dell’ I Dati dell’ Emilia Romagna
Uso delle Banche Dati Sanitarie a disposizione della Regione Emilia Romagna
• Uscire dall’uso delle banche dati (SDO, AFT, Istat, ecc) finalizzato solo al controllo di Gestione
• per approfondire le potenzialità di uso in ambito clinico ed epidemiologico
• Utilizzando fonti facilmente disponibili - e uniformemente disponibili - in ambito aziendale e Regionale
Ai fini della :• Valutazione della qualità dell’assistenza• Identificazione di Indicatori di processo ,• di esito intermedio e di esito in una qualunque patologiaDiabete: manca un “registro di Patologia”
Interesse dei Professionisti fin dal 1998 in ambito Diabetologico e non solo per “conoscere” la realtà in cui operiamo: epidemiologia, ricoveri, costi, mortalità.
Uso delle Banche Dati Sanitarie a disposizione della Regione Emilia Romagna
L’Esperienza di Reggio Emilia :
• IMA e Diabete
L’Esperienza dell’Emilia Romagna:
• La Identificazione della Popolazione Diabetica
• Le Amputazioni non traumatiche agli arti inferiori nei Diabetici
L’Esperienza di Reggio Emilia :
IMA e Diabete
L’Esperienza dell’Emilia Romagna:
La Identificazione della Popolazione Diabetica in RER • Per individuare Indicatori di Esito della assistenza al Diabete• Sia dei Servizi per il Diabete sia della GI con il MMG , che vede in
RER 58.000 pazienti circa al 31/12/2006 inseriti in questo modello assistenziale.
Le Amputazioni non traumatiche agli arti inferiori nei Diabetici
Registro RER delle SDO, anno 2000:Prevalenza di pazienti con diabete nel
gruppo di DRG’s esaminato
12,4 7,2
40,157,2
6,7 13,9 13,7 13,329
11,2 8,60%
20%
40%
60%
80%
100%
107 112 113 114 115 121 122 127 130 131 134
controllidiab
Prevalenza Diabete nell’IMA :13,9% (dato SDO non controllato)
Prevalenza del Diabete nell’IMA in Provincia di Reggio Emilia
79
21
79
21
81
190
20
40
60
80
100%
1984-88 1997-99 2000-2002
Non DiabDiabetici
1984-1988: Dati prospettici (489)1997-1999: Dati ricavati dalle SDO e controllati con gli elenchi dei Servizi Diabetologici dell’AUSL di Reggio E. (289)2000-2002: Dati ricavati dalle SDO-dall’AUDIT provinciale e controllati con i Servizi per il Diabete (1634)
VALERIA MANICARDI UO di Medicina - Montecchio -RE
n.s.
Dati SDO per DRG 121-122–123 vs dati controllati:•Sottostima DM del 5 - 6% (circa)• Il 25% dei Diabetici viene diagnosticato in UTIC
489 1634289
IMA_REIMA_RE
Mortalità per IMA nella Provincia di Reggio EmiliaMortalità per IMA nella Provincia di Reggio Emilia
* * P=0.0007P=0.0007
9
22,4
11,97,1
5,36,9
0
10
20
30%
1984-88 2000-2002
Non DiabDiabeticiTot. in Osp
GuastallaGuastalla
n.s.n.s.
N° 1634N° 1634N°48N°4899
G.Bellodi, V.Manicardi , Am J Cardiol.64:885,1989.
Dati dai Registri ItalianiDati dai Registri Italiani
STEMI: mortalità nei registri italiani
7,26,4
6,9 7,3 7,4
8,5
6,5 6,6
4,6
7,5
0123456789
MISTRAL BLITZ-1 VENERE GESTIMA TOTALE
Trombolisi p-PCI
P = NS
Mor
te %
Confrontando in ciascun registro la mortalità connessa alla TBL con quella relativa a p-PCI,risulta una percentuale pressochè identica (7.4 % per TBL e 7.5 % per p-PCI).
R.E.R.: IMA ST ↑ (STEMI)(410._1, escluso 410.71)
(N= 15755)
13,4
35,4
17,822,4
45,7
17,2
32,8
52,9
17,3
010203040506070
Morte PTCAprimaria
PTCA tot
P = 0.0001
P = 0.00012002
2003
2004
P = NS
Agenzia Regionale RER
La Rete cardiologica a Reggio Emilia:SCA e Diabete
99
617
169
576
165
553433
1746
0200
400600800
1000
1200140016001800
2004 2005 2006 TOT
DiabNon Diab
19,8
81,2
48,5
58,8
51,5
41,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
SCA Tot STEMI NSTEMI
DiabNon Diab
IMA RE:anni 2004-2005-2006
Prevalenza Diabete , e Prevalenza Diabete , e Tipo IMA: STEMI / NSTEMI:Tipo IMA: STEMI / NSTEMI:Valutazione appropriatezzaValutazione appropriatezza
STEMI STEMI PTCA PTCA
Gruppo Regionale multidisciplinare sul Diabete: costituito nel 2006
Agenzia Sanitaria Regionale• Roberto Grilli• Maria Vizioli • Sabine Mall• Angela Paganelli
Professionisti:• Carlo Coscelli (Parma)• Ciardullo Anna (Carpi) • Manicardi Valeria (Reggio
Emilia)
Con la consulenza di Antonio Nicolucci, epidemiologo del Mario Negri SUD e Coordinatore del gruppo di Studio SID Epidemiologia
Problema Diabete: necessità di Identificare la popolazione diabeticaStrumentiCriteriValutazione dell’impatto delle principali complicanze sui Ricoveri Ospedalieri
La valutazione della Qualità della Assistenza
Insufficienza degli strumenti attuali • esplorare efficacia, appropriatezza clinica e
appropriatezza organizzativa• descrivere i percorsi assistenziali dei pazienti• supportare gli ambiti di governo aziendale (Collegio
di Direzione)
Quindi : Gli Archivi Sanitari Individuali permettono l’integrazione delle informazioni
g. individuazione delle popolazionih. analisi delle prestazioni e dei vari livelli di
assistenzai. osservazione su più annij. Esiti
Identificazione della Popolazione Diabetica
Strumenti :Archivi Disponibili • Anagrafica cittadini residenti• Scheda Dimissione Ospedaliera
(SDO)• Prescrizioni Farmaceutiche
Territoriali (AFT)• Prestazioni ambulatoriali (ASA)• Assistenza domiciliare
integrata(ADI) • Registro di mortalità (REM)
CRITERI: CRITERI: • Arco temporale considerato: 2003-
2004• Residenti in RER (Anagrafica)• Che assumono farmaci della Classe
ATC A10 (AFT)• o che hanno fatto ricoveri ospedalieri
(ord e DH): cod 250.* in ogni posizione (SDO)
• Esclusione Laboratorio (HbA1c)• = Popolazione Diabetica che assume Popolazione Diabetica che assume
farmacifarmaciLimiti: Limiti: Esclusi i paz in sola Dieta
Vantaggi:• Stimare prevalenza e incidenza annuale• Descrivere profili di utilizzo dei servizi ospedalieri e territoriali• Uso delle classi di farmaci per la patologia e non• Analizzare e seguire gli eventi clinici• Valutare la mortalità.
Identificazione della popolazione diabetica
in trattamento193.433 soggetti individuati (2003-2004):193.433 soggetti individuati (2003-2004):
Prevalenza 4,7 % della popolazionePrevalenza 4,7 % della popolazione
AFT
75%
AFT + SDO 21%
SDO
4%
Popolazione diabetica in trattamento prevalenza per sesso e fasce d’età (anno 2004 ) dati Epidemiologici
-
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
%
1-14 15-35 36-45 46-55 56-65 66-75 76-85 >85 TotaleFasce d'età
Femmine Maschi
Distribuzione % per fasce di età e sesso
86 anni e oltre
da 76 a 85 anni
da 66 a 75 anni
da 56 a 65 anni
da 46 a 55 anni
da 36 a 45 anni
da 15 a 35 anni
da 1 a 14 anni
40% 30% 20% 10% | 10% 20% 30% 40%
uom ini donne
86 anni e oltre
da 76 a 85 anni
da 66 a 75 anni
da 56 a 65 anni
da 46 a 55 anni
da 36 a 45 anni
da 15 a 35 anni
da 1 a 14 anni
40% 30% 20% 10% | 10% 20% 30% 40%
uom ini donne
Popolazione diabetica in trattamento
Popolazione generale
Distribuzione per fasce di età e sessoDistribuzione per fasce di età e sessoRicoveri ospedalieri (Ord e DH)Ricoveri ospedalieri (Ord e DH)
86 anni e oltre
da 76 a 85 anni
da 66 a 75 anni
da 56 a 65 anni
da 46 a 55 anni
da 36 a 45 anni
da 15 a 35 anni
da 1 a 14 anni
40% 30% 20% 10% | 10% 20% 30% 40%
uomini donne
86 anni e oltre
da 76 a 85 anni
da 66 a 75 anni
da 56 a 65 anni
da 46 a 55 anni
da 36 a 45 anni
da 15 a 35 anni
da 1 a 14 anni
40% 30% 20% 10% | 10% 20% 30% 40%
uomini donne
Popolazione diabetica in trattamento: n° paz Ric 79.306 = 41% (28% : 3 o + R)n° ricoveri 176.160n° ricoveri medi 2,2 33% della Pop Diab identificata ha almeno 1 ric SENZA il Cod 250.*
Residenti In RER ricoverati NON Diabetici (esclusi diabetici in trattamento)
Ricoveri con segnalazione di patologie correlate al diabete:
105.407
12,4 Complicanze cerebrovascolari
20,9 Cardiopatia ischemica
100 % Ricoveri (con 1 complicazione e/o in combinazione con ipertensione)
0,9 Amputazioni chirurgiche 1,1 Coma 2,7 Neuropatia 7,7 Aritmie 7,6 Scompenso cardiaco 8,2 Compl. arti inferiori senza intervento chirurgico 8,3 Complicanze renali 10,7 Complicanze oculari
19,3 Ipertensione
(1 complicazione e/o con ipertensione)
% ricoveri
COMPLICAZIONI PER RICOVEROCOMPLICAZIONI PER RICOVERO
Epidemiologia delle Amputazioni in Regione Emilia Romagna : Metodologia
Mancano in Italia :Oltre al Registro di Patologia della Popolazione Diabetica Anche un Registro delle Amputazioni Maggiori e MinoriMetodo:A - Attraverso l’utilizzo della banca dati delle SDO (Schede di Dimissione Ospedaliera) della Regione Em.R. ci siamo proposti di Fare una valutazione epidemiologica delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori nei diabetici residenti in Regione. Costruire un modello “praticabile” di sorveglianza annuale delle amputazioni nei Diabetici della Regione Emilia Romagna.
B – Ag Sanit Regionale : La coorte di pazienti Diabetici identificata con le banche dati sanitarie è stata linkata con le SDO per i codici di patologia relativi alle amputazioni (DRGs 113-114-285
Arteriopatia Diabetica Periferica
Metodologia (A): Epidemiologia delle Amputazioni in Regione Emilia Romagna
ANNI 1999-2004:E’ stata eseguita una query sulla banca dati SDO della RER relativa ai
ricoveri Ordinari e di DH nel periodo 01.01.1999 - 31.12.2004 (6 anni) in strutture pubbliche e private convenzionate, dei pazienti dei pazienti residenti nella regione Em.Rom. residenti nella regione Em.Rom. relativamente ai DRG’sDRG’s
113 113 : amputazione per disturbi circolatori (escluso arto superiore e dita piede) (Amp.MaggioriAmp.Maggiori) 114114: amputazione arto superiore e dita piede per disturbi circolatori (Amp.Minori Amp.Minori )285285: amputazione arto inferiore per disturbi endocrini, nutr e metab.
Analisi delle Amputazioni in RER anni 1999-2004 Casisitica totale (6 anni)
in 2297 paz 76+/-10 vs 81+/-11 (°)
2452 1402/1050 (1,3)
ControlliM/F
in 2250 paz. 49,5% 70+/-10 vs 76+/-10 (°)
2509 50,6% 1646/863 (1,9)
DiabeticiM/F
Il 62% dei rientri avviene in Diabetici
414 9,1 %259 11,5155 6,7 (°)
Ricoveri ripet.Diabetici Controlli
Età 72,3 +/-11,2 a (°)Età 79 +/-11,5 a.
3048 ( 1,5)1913
MF
in 4547 paz4961n. Ricoveri
(°) p< 0.001 Arteriopatia Diabetica Periferica
Prevalenza Diabetenelle Amputazioni Maggiori e Minori (2)
2,3 *1311,4+/-15,9*38,2Controlli1,11015,3+/-17,661,8Diabetici%Deceduti gg.deg%DRG 114
49,5%
10,5%
Prevalenza di DiabetePrevalenza di Diabete: 2250 D : 2250 D /4547 paz
Deceduti Totali: 481 / 4547 paz
15,4 % *29026,9+/-7,4*55,2Controlli
10,6 %16830,5+/-30,944,8Diabetici
%Deceduti gg.deg%DRG 113
*< 0.001 Arteriopatia Diabetica Periferica
Arteriopatia Diabetica Periferica
Andamento Amputaz. nei Diabetici nel periodo 1999-2004
0
100
200
300
400
500
1999 2000 2001 2002 2003 2004
tutte le amput.
amput. maggiori
amput. minori
Amputazioni Maggiori e Minori nei Diabetici
Amputazioni in RER : Diabetici vs Controlli
Arteriopatia Diabetica Periferica
0
5
10
15
20
25
30
35
Tot Diab Contr
Ricoveri Ripetuti - Degenza media DRG 113 – 114 - Mortalità • intraospedalieraRicoveri Ripetuti - Degenza media DRG 113 – 114 - Mortalità • intraospedaliera
% m ortalità intraospedaliera : Casistica Totale
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
1999 2000 2001 2002 2003 2004
mortalità totale mortalità amput. maggiori mortalità amput. minori
Mortalità Intraospedaliera anni 1999-2004% Mortalità intraospedaliera in base al sesso
0,02,04,06,08,0
10,012,014,016,018,020,0
1999 2000 2001 2002 2003 2004
amp.mag. femmine amput. magg. maschi
amput.min. femmine amput. min. maschi
% Mortalità intraospedaliera : Diabetici e Controlli
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
20,0
1999 2000 2001 2002 2003 2004
amp.mag. controlli" amput. magg. Diab." amput.min. controlli" amput. min. diab."
Età XN°Sesso
75+/-11,2 *1402Contr. Maschi
70+/-10,61646Diab. Maschi
81,3+/-10,9 *1050Contr. Femm
76,3+/-10,5863Diab. Femm
p < 0,001Arteriopatia Diabetica Periferica
Degenza media (gg) per Amputazioni nelle 9 province della RER (anni 1999-2004)
Arteriopatia Diabetica Periferica
0
5
10
15
20
25
30
35
1 2 3 4 5 6 7 8 9
degenza media (gg)
controllidiabetici
0,010,020,030,040,050,060,070,0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
presidi con >10 ric. x amput
Degenza media (gg) dei ricoveri per amputazioni nei diversi presidi ospedalieri della RER in rapporto al n° di ricoveri/a.
n= 2134 diab. 100-200 ricoveri
200-300 ricoveri
10-100 ricoveri
Amputazioni 1999-2004 nelle 9 province della RER
Arteriopatia Diabetica Periferica
0 50 100 150 200 250
n. x 100.000 diab./anno
1
4
7pr
ovin
ce
RER
amputazioni maggiori
1999-2004-Prevalenza Diabete nelle Amputazioni- Diabetici in RER: 4,7% Popolazione
0
20
40
60
80
Prevalenza Diabete tra gli Amputatianni 2003 - 2004 -2005
Prev Diabete
Falsi Negativi
Prev Diabete 58,7 57,7 64,8
Falsi Negativi 8,3 9,8 9,8
1 2 3
Arteriopatia Diabetica Periferica
Metodo B. : Agenzia Sanitaria Regionale Identificazione della popolazione diabeticae link con le SDO per i DRGs 113-114-285
67
33
65
35
63,5
36,5
63
37
010203040506070
1 2 3 4anni 2003 2004 2005 2006
DRG 113-114
DRG 113
DRG 114
Arteriopatia Diabetica Periferica
Metodo B. : Agenzia Sanitaria Regionale Amputazioni Maggiori e Minori:
trend in miglioramento
Amputazioni in RER : Conclusioni (1)
METODO: I dati estratti con questa metodologia hanno permesso di evidenziare
Tra Metodo A e B c’è corrispondenza piena di identificazione della popolazione Diabetica :
Anno 2003: 473 Diabetici amputati Anno 2004 : 457 (B) vs 426 (A) Ma il Metodo B (link tra banche dati) è più accurato e meno
dispendiosoValuazioni Cliniche di qualità: C’è una sostanziale stabilità delle amputazioni nei 6 anni in
esame (>50%) Qualità assistenza Una estrema variabilità nella prevalenza delle amputazioni
maggiori , nella mortalità in acuto, e nella Degenza media dei paz con Diabete nelle diverse province Appropriatezza ?
Una eccessiva dispersione delle amputazioni in un numero molto elevato di strutture ospedaliere. Clinical Competence
Arteriopatia Diabetica Periferica
I Costi…della Assistenza al Diabete….
Costo farmaci 2005 RER(Insuline + ipo-orali)
24.831.264 €
Costo Presidi (Strisce) Sottostimato
6.359.631 €
Costo ricoveri correlati al diabete RER Sottostimato
268.940.354 €X 10
X 4
Conclusioni :Uso di archivi sanitari Potenzialità
• Disponibilità di serie storiche• Follow up su grandi gruppi• Basso costo• Elevata copertura delle prestazioni erogate• Riproducibilità • Supporto alla creazione e consolidamento di gruppi di lavoro
multidisciplinari, con la presenza di epidemiologi , statistici , ma anche di professionisti che ne possano dare la lettura più corretta, o
• indirizzare l’analisi per monitorare eventi clinici, individuare indicatori, valutare appropriatezza e qualità, esiti, e
• Per confrontarsi con altre realtà regionali. • Il Gruppo di Lavoro Regionale continuerà a lavorare in questa
direzione , per migliorare gli strumenti , i criteri e i risultati.
Dal controllo di Gestione agli indicatori di Risultato
Identificazione della Popolazione Diabetica : Dati epidemiologici
IMA e Diabete : monitorare annualmente l’incidenza di IMA nel Diabete Indicatore di Qualità dell’assistenza delle Cure Primarie e dei
Servizi per il Diabete sui FdR cardiovascolari
Amputazioni nei Diabetici:Monitoraggio /sorveglianza annuale delle Amputazioni nei Diabetici Indicatore a distanza della qualità dell’assistenza ai Diabetici,, Della Apppropriatezza del percorso Diagnostico-Terapeutico seguito
e quindi anche dei modelli assistenziali scelti