IL FOLLOW UP DEI POLIPIDEL COLON
IL FOLLOW UP DEI POLIPIDEL COLON
RHORHO,,2222 SettembreSettembre 20072007Corso di aggiornamento MMGCorso di aggiornamento MMG
BarbaraBarbara OmazziOmazzi
Sequenza adenomaSequenza adenoma--carcinomacarcinoma
PICCOLO ADENOMA GRANDE ADENOMAdisplasia grave
ADENOMA CANCERIZZATO
CARCINOMA AVANZATO
mucosamuscularis-mucosae
Cripte aberranti
Proliferazioneepitelio
MutazioniAPC e k-ras DCC
p53
10 anni
> 90% dei cancri CCR origina da adenoma
PremessePremessePolipi• 85% iperplastici (benigni, origine infiammatoria,
piccole dimensioni)
• 13% adenomi: oltre il 90% dimensioni < 1,5cm,bassa possibilità di evolvere in neoplasiamaligna
• 2% Polipi maligni
ClassificazioneClassificazione
Polipo iperplastico
Adenoma serrato
Adenoma
ClassificazioneClassificazioneAdenoma• Tubulare, villoso, tubulovilloso• Sessile, semipeduncolato, peduncolato, piatto
• Il rischio di progressione in carcinoma ècorrelato alle dimensioni ed alle caratteristicheistologiche: adenomi > 10 mm o villosi hannomaggior rischio di cancerizzazione
PolipoPolipo iperplasticoiperplastico
Caratteristiche:
• < 0,5 cm• Più frequenti nel retto-sigma• Non ha potenziale evolutivo• Potenziale evolutivo solo nella sindrome della poliposi
iperplastica (> 2 polipi > 10 mm, familiarità, spessocomponente adenomatosa all’interno)
(Enders, Gut 2006)
Polipo maligno del colon IPolipo maligno del colon IDefinizione
Adenoma contenente focolaio di cellule tumoraliche hanno invaso la sottomucosa
E’ il più frequente cancro precoce del mondooccidentale.
2-11% dei polipi asportati.
Polipo maligno del colon IIPolipo maligno del colon II
Non sono polipi maligni:
• Adenomi con displasia severa, carcinomain situ o carcinoma superficiale
perchéNon superano la muscolaris mucosae ed
hanno rischio di metastasi assente.
Polipo maligno del colon IIIPolipo maligno del colon III
Criteri di resezione completa:Istologici: margine resezione indenne > 1mm,
ben differenziato (G1-G2), no permeazionevascolare (dubbio)
Endoscopici: resezione completa: parametrosoggettivo, responsabilità dell’endoscopista,particolare attenzione in resezione piecemeal.
Polipo maligno del colon IVPolipo maligno del colon IV
Basso rischio• Asportazione completa ( polipo peduncolato)• Grading G1-G2
Rischio MTX probabilmente assente(0% in 7 lavori –11% in 1 lavoro vecchio bassa qualità)
Polipo maligno del colon IVPolipo maligno del colon IV
Alto rischio• Asportazione incompleta (polipi sessili, piatti,
larga base)• Margine resezione non valutabile• Grading G3
• Rischio MTX medio 11,2 %• 70%polipi maligni alto rischio non foci residui
Polipo maligno del colon VPolipo maligno del colon V• E’ un tumore a tutti gli effetti con potenziale metastatico
• La resezione endoscopica, anche se completa nonassicura la radicalità (MTX linfonodali, a distanza)
• La chirurgia è gravata da morbilità e mortalità, nonassicura la assenza di metastasi a distanzaMortalità operatoria 2-8%
• Non RCT, non linee guida al momento
(C.Hassan, Digestive and liver disease, 2006)
Polipo maligno del colon VIPolipo maligno del colon VILINEE GUIDA ALINEE GUIDA A..OO.. SALVINISALVINI
POLIPO MALIGNO
SESSILE PEDUNCOLATO
BASSO RISCHIO ALTO RISCHIO BASSO RISCHIO
> 50 a < 50 a RISCHIO CHIRURGICO
ALTO BASSO
FOLLOW-UP FOLLOW-UP FOLLOW-UP
CHIRURGIA CHIRURGIA
Polipo maligno del colon VIPolipo maligno del colon VILINEE GUIDA ALINEE GUIDA A..OO.. SALVINISALVINI
POLIPO MALIGNO
SESSILE PEDUNCOLATO
BASSO RISCHIO ALTO RISCHIO BASSO RISCHIO
> 50 a < 50 a RISCHIO CHIRURGICO
BASSO ALTO
FOLLOW-UP FOLLOW-UP FOLLOW-UP
CHIRURGIA CHIRURGIA
INFORMARE IL PAZIENTE
Missed polypsMissed polyps• Un second look endoscopico può rilevare polipi misconosciuti al
primo esame anche di dimensioni significative e raramente anchecancri non individuati al precedente esame.
Polipi non visti o “missed”• < 5 mm 16-27 %• 6-9 mm 12-13 %• > 10 mm 6 %• CANCRI 2,3-6%(JWG,2007, Ann.Int.Med 2004)
Cause• Insufficiente pulizia• Difficoltà colonscopia (dolicocolon)• Tempo di esplorazione• Esperienza operatore
RECIDIVA DEGLI ADENOMIRECIDIVA DEGLI ADENOMI
Un terzo dei pazienti sottoposti a polipectomiasviluppano recidiva di adenomi
Solo il 5-15 % recidiva a 1 anno
(Neugut, Gastroenterology, 1995)
Frequenza di recidiva dei polipiFrequenza di recidiva dei polipi((MorsonMorson,, BrBr,,JJ..SurgSurg,,19851985,,modifcatomodifcato))
0
1020
3040
5060
70
80
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
rischiocumulativo
anni
FollowFollow up polipi colon up polipi colonLinee Guida Regione LombardiaLinee Guida Regione Lombardia
• Polipo iperplastico: no follow-up• Adenoma serrato: come adenoma
• Adenoma non avanzato: <10mm < 3 no villosoNo follow-up (sangue occulto dopo 5 anni)
• Adenoma avanzato: > 10 mm o > 2 o villoso Colonscopia ogni 3 anni
FollowFollow up up((AtkinsAtkins,, GutGut 2002,512002,51))
Stop sorveglianza :• comorbidità o età oltre i 75anni• presenza di gravi patologie concomitanti(Raccomandazione grado C) ma il dato è controverso
Colonscopia incompleta o puliziainsufficiente:
• Ripetizione dell’esame
…GRAZIE PER L’ATTENZIONE …