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Il ruolo dell’infermiere nel trattamento dello scompenso
cardiaco cronico
Milano, 20 Settembre 2012Palazzo Lombardia
Mariagrazia GambatoICM
A. O. Niguarda Ca’ Granda - Milano
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SANITA’
•Migliorare la QdV•Ridurre le riospedalizzazioni
PREMESSA
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SANITA’Tipologia di paziente
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SANITA’Tipologia del caregiver
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SANITA’ Necessità Assistenziali
> Controlli clinici periodici > Cura di instabilità e complicanze> Cura e valutazione delle comorbilità> Educazione sanitaria>Stimolare l’autonomizzazione dei pz> Sostegno psicologico> Sostegno sociale ed economico
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SANITA’I CONTESTI
Cardiologie (Heart Failure Unit) dedicate allo Scompenso cardiaco
Reparti di medicina interna
Ambulatorio e DH dedicato allo Scompenso cardiaco
Programmi di Telemedicina
Riabilitazione cardiologica
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SANITA’
Ambulatorio scompenso e DH•Verifica della stabilità emodinamica
•Verifica della tolleranza e della compliance alla terapia farmacologica e non
• Sostituzione serbatoio inotropo domiciliare e gestione CVC a permanenza
• Somministrazione di diuretico ev
• Educazione sanitaria permanente
• Attività di ricerca
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SANITA’
Studio QDF (Qualità di vita, Depressione e Funzioni cognitive nei pazienti con scompenso cardiaco)
Rete Infermieri GISSI-HFAssistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 1
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NYHA IIN=1039
NYHA III-IVN= 498
Qualità di vita Buona Non buona Buona Non buona
(100-75) (<75) (100-75) (< 75)
659 380 196 302
Mortalità27 (4.1%) 28 (7.4%) 23 (11.7%) 48 (15.9%)
114 (17.3%)
98 (25.8%) 72 (36.7%) 128 (42.4%)
Ricoveri per tutte le cause 145 (22%) 110 (29%) 56 (28.6%) 112 (37.1%)
368 (55.8%)
230 (60.5%) 125 (63.8%) 223 (73.8%)
1 anno
3 anno
1 anno
3 anno
Tabella mortalità per tutte le cause e ricoveri per tutte le cause, per classi NYHA e punteggi di qualità della vita
SANITA’
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NYHA IIN= 1011
NYHA III-IVN= 484
Depressione Assente Presente Assente Presente
(0-5) (>5) (0-5) (>5)
782 229 302 182
Mortalità36 (4.6%) 18 (7.9%) 40 (13.3%) 29 (15.9%)
139 (17.8%) 67 (32.5%) 114 (37.8%) 82 (45.1%)
Ricoveri per tutte le cause 178 (22.8%) 64 (28%) 105 (34.8%) 60 (33%)
434 (55.5%) 144 (62.9%) 205 (67.9%) 136 (74.7%)
1 anno
3 anno
1 anno
3 anno
SANITA’Tabella mortalità per tutte le cause e ricoveri per tutte le cause, per classi NYHA e punteggi di depressione
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DEPRESSIONE NYHA II NYHA III-IV TOTALE
Assenza (0-5 sintomi) 782 (77.4) 302 (62.4) 1084 (72.5)
Lieve (6-7 sintomi) 96 (9.5) 53 (11.0) 149 (10.0)
Moderata (8-10 sintomi) 86 (8.5) 68 (14.1) 154 (10.3)
Grave (>10 sintomi) 47 (4.7) 61 (12.6) 108 (7.2)
27.5%
SANITA’Prevalenza e distribuzione della depressione
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• Educazione alla salute del paziente e dei familiari• Educazione all’autogestione della terapia• Risoluzione di eventi minori• Aggiornamento del database e organizzazione degli
appuntamenti per visite e indagini strumentali.• Integrazione dei vari attori operanti nel territorio: medici
della struttura ospedaliera in fase predimissione , medici dell’ambulatorio SC e MMG, per contribuire a mantenere attivo il processo di continuità assistenziale.
• Informazione al pz per facilitare gli accessi alle strutture ospedaliere , all’ADI e ai presidi terapeutici domiciliari.
Ruolo e Funzioni del Nursing
SANITA’Programmi di telemedicina
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A Prospective Randomized Study Comparing Outcomes and Outpatient Care Delivery Methods for Chronic HF
• 164 pts, 61 ± 12 aa randomizzati a:• Protocollo: Home care post dimissione 3 mesi. • 1) nurse-visits (NV) (85 p)• 2) nurse-telemanagement (NT) (79 p) (trans-telephonic home
monitoring: peso, PA, FC, sat O2)• Team: Nurse + Cardiologo• Risultati: • NT: meno riospedalizzazioni per SC (0.9 ± 0.4 vs. 2.1 ± 1.3,
p<0.001) minore degenza (4.7 ± 2.4 vs. 9.7 ± 4.3,p<0.001) • NT :minore ansia (p<0.001), migliore QdV (p=0.02) e auto-cura
(p<0.001) Mary D. Bondmass, JACC 2001; 37 ( 2), Suppl A: 1A-648A
SANITA’Evidenze (I)
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Tipo di studio: Randomizzato Controllato
Obiettivi: Determinare l’efficacia di un sistema di monitoraggio domiciliare in pazienti con SCC nel ridurre le fasi di ospedalizzazione, i costi di assistenza e migliorare la qualità di vita.
Criteri di inclusione - Classe NYHA II-IV- Trattamento con furosemide > 40 mg/die- LVEF < 40%- Un episodio di SCC nei precedenti 12 mesi o in alternativa LVEF < 25% o furosemide > 100mg/die
Trans-European Network Homecare Monitoring Study (TEN-HMS) (I)
Cleland JG. 2003 Heart Failure Society of American Scientific Sessions. September 21-24, 2003; Las Vegas, NV.
SANITA’Evidenze (II)
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RANDOMIZZAZIONE
1) Controllo tradizionale
2) Telefono e Infermiere: Il medico e’ responsabile della cura del paziente ma ogni mese una nurse dedicata ai malati con SCC contatta telefonicamente il paziente per migliorare la compliance e l’aderenza alla terapia.
3) Telemonitoraggio: L’investigatore e’ responsabile per il piano di cura attraverso controllo telemetrico di peso, pressione, fc.
Trans-European Network Homecare Monitoring Study (TEN-HMS) (II)
Cleland JG. 2003 Heart Failure Society of American Scientific Sessions. September 21-24, 2003; Las Vegas, NV.
SANITA’
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60
65
70
75
80
85
90
95
100 200 300 400 500
UC
NT
TM
Giorni
Percentuale di giorni in vita e fuori dall’ospedale
P< 0.05
Trans-European Network Homecare Monitoring Study (TEN-HMS) (III)
Cleland JG. 2003 Heart Failure Society of American Scientific Sessions. September 21-24, 2003; Las Vegas, NV.
SANITA’
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RICOVERI PER SCOMPENSO
0
5
10
15
20
25
30
35
0 ricoveri 1 ricovero 2-3 ricoveri >3 ricoveri
arruolamento
fine percorso
30
26
4
18
3
10
1
n. PZ
Esperienza Niguarda (Marzo 2005- Luglio 2007)Esperienza Niguarda (Marzo 2005- Luglio 2007)
SANITA’PROGETTO PIANO URBANOTELESORVEGLIANZA
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L’Ospedale, frequentemente isolato, viene concepito come la soluzione più rapida, disponibile e di facile accesso, ai bisogni del paziente scompensato. (che si presenta con uno scompenso acuto e che nel 80% dei casi appare come un peggioramento di uno SC cronico)
(Cardardiologia negli Ospedali Maggio-Giugno 2011 pag 61-63)
SANITA’LA REALTÀ (I)
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Oltre 75% dei pazienti ricoverati per SCC presenta polipatologia cronica, 45 % BPCO
(Ross JS Circu Heart Fail 2010)
Gli anziani con SCC hanno un’elevata incidenza (45%) di ricoveri ripetuti a 30-90 gg per cause non connesse alla patologia cardiologica
( Muzzarelli S Am Heart J 2010)
SANITA’LA REALTÀ (II)
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Un cospicuo numero di re-ospedalizzazioni risulta a posteriori a basso rischio ed evitabile con un’adeguata gestione pre-ospedaliera o comunque limitata al PS/DEA
Circa il 50% dei frequenti re-ricoveri viene precipitato da fattori potenzialmente modificabili
(Cardardiologia negli Ospedali Maggio-Giugno 2011 pag 61-63)
SANITA’LA REALTÀ (III)
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SANITA’ORIENTAMENTO
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E’ colui che prende in carico il paziente e la sua
famiglia con percorsi assistenziali semplici e
complessi allo scopo di agevolarne il rientro a
domicilio o il percorso verso le strutture territoriali
preposte favorendo il raggiungimento della massima
autonomia possibileA.I.C.M.Associazione Infermieri Casemanager Italiawww.infermiericasemanager.it
SANITA’DEFINIZIONE INFERMIERE CASE MANAGER
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Nell’ambito del Case Management per continuità delle cure s’intendono i meccanismi d’integrazione che provvedono a ottimizzare l’appropriatezza e il rapporto costo-efficacia delle cure, superando la frammentarietà delle risposte assistenziali.
SANITA’ICM E CONTINUITA’ DELLE CURE
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• Puntare su nuove tecnologie, come il monitoraggio remoto, o la C/clinica informatizzata utilizzabile da tutti i sanitari coinvolti nella cura del paziente
• Agire una maggiore integrazione tra gli specialisti e i MMG attraverso la creazione di Percorsi di Cura dedicati, personalizzati e condivisi
• Valorizzare il ruolo di infermieri esperti nella gestione del paziente con SCC allo scopo di rinforzare la continuità e l’integrazione assistenziale
SANITA’CONCLUSIONE