Incidenza del fattore utero-tubarico e peritoneale nella sterilità femminile
Fattore uterino: 5 – 10 %Fattore tubo-peritoneale: 35 %
L’incidenza di questi fattori è appannaggio soprattutto dei paesi in via di sviluppo, mentre nella società industrializzata si assiste ad un incremento dei fattori di sterilità maschile
Cause di sterilità uterina
Malformazioni congenite: Utero setto e subsetto UTERO BICORNE
Utero bicorne Utero a sella Utero didelfo MIOMI
Utero unicorne Ipoplasia uterina
Miomi POLIPI Polipi Sinechie
S. DI ASHERMAN
Cause di sterilità tubarica e peritoneale
Alterazioni strutturali: aderenze, stenosi, fimosi terminale,
irrigidimento fibroso della tonaca muscolare, alterazioni dell’epitelio ciliato
Alterazioni funzionali: peristalsi anomala, spasmi
Eziologia: PID, salpingiti (N. Gonorrhea, C. Trachomatis,
TBC), endometriosi, gravidanza extrauterina, esiti cicatriziali di
chirurgia addomino-pelvica
Studio dei fattori uterini
Indagini di I livello: Ecografia transvaginale HSG Sonoisterografia:
ha una maggiore sensibilità e specificità rispetto alla HSG (rispettivamente 95% vs 65% e 91% vs 83%) ; permette di distinguere cavità uterine normali da patologiche, atrofia endometriale da altre anomalie della mucosa, polipi da miomi
Indagine di II livello: isteroscopiaaltamente consigliata prima dell’applicazione di tecniche di PMA
( La Sala et Al., Fertility and Sterility 70:378-80, 1998)
Fattori uterini: trattamento
Malformazioni uterine congenite:
Anomalie del cariotipo presenti nel 7,7% dei casi impongono l’esecuzione di una mappa cromosomica al momento della diagnosi
Scopo del trattamento ridurre l’incidenza di complicazioni ostetriche (aborto, parto prematuro, IUGR, presentazioni anomale)
Utero setto resezione isteroscopica del setto, raccomandata prima di mettere in atto qualsiasi tecnica di PMA
Utero bicorne metroplastica secondo Strassman solo in caso di aborto ripetuto o parto prematuro senza altra causa evidente
FATTORI UTERINI: TRATTAMENTO
Utero a sella, utero didelfo, utero subsetto
la letteratura è concorde nel non proporre alcun tipo di trattamento
Utero unicorne
ovviamente non è proponibile alcuna terapia!
Fattori uterini: trattamento
Miomi
• sottomucosi o intramurali “l’incremento nella probabilità di gravidanza spontanea dopo miomectomia si può stimare attorno al 48%, indipendentemente dalla via di accesso”;
• Isteroscopia operativa per miomi sottomucosi “Fattori influenzanti la PR post miomectomia sono l’età della donna, il numero, la sede e soprattutto il diametro dei fibromi”
(Donnez J. e Jadoul P., 2002)
Studio del fattore tubarico:
La patologia tubarica è causa frequente di subfertilità per cui lo studio della funzionalità tubarica è fondamentale per ragioni
diagnostiche e prognostiche
Accertamenti adeguati:
I livello HSG
II livello LPS cromosalpingografia
(test di Rubin)
Studio del fattore tubarico:
HSGPermette lo studio della pervietà e della forma
tubariche, ma non fornisce informazioni su geometria e funzionalità.
CAT (Chlamydia antibody testing)La positività di questo test è indicativa di una probabile occlusione tubarica.
Fattori tubarici: Trattamento
Terapia medica: Antibioticoterapia ( per attenuare la sintomatologia)
Corticosteroidi ( adiuvanti la chirurgia ricostruttiva)
HSG !
Cateterismo transcervicale della tuba raccomandato come primo tentativo dalla American Fertility Society nei casi di ostruzione tubarica prossimale
Microchirurgia
IVF
Fattori tubarici: Trattamento
quando è preferibile la microchirurgia alla IVF?
quanto tempo dall’intervento chirurgico prima di tentare l’ IVF?
Fattori tubarici: Trattamento
Le evidenze mostrano che la chirurgia tubarica può essere efficace come o più della IVF per casi di aderenze velamentose, occlusione tubarica distale lieve ed ostruzione prossimale
Per il successo della stessa è indispensabile un’ attenta selezione preoperatoria delle pazienti (tasso di successo dell’intervento ed outcome gravidico direttamente correlati con l’entità del danno tubarico ed il tipo di aderenze)
Fattori tubarici: Trattamento
Dal momento che solo poche altre gravidanze si ottengono dopo il secondo anno postoperatorio, è ragionevole proporre una IVF ad ogni coppia non gravida 12 mesi dopo la chirurgia tubarica (età femminile non > 35 anni)
Occorre considerare l’IVF come trattamento di prima linea per la patologia tubarica distale moderata o severa, la malattia tubarica bipolare, una precedente gravidanza ectopica
Eziologia della sterilità pelvico-peritoneale
Infezioni: MST (Clamydia Trachomatis, Gonococco,Mycoplasma), germi urinari e digestivi, TBC, …
Cause iatrogene: chirurgia pelvica, manovre endouterine (HSG, cateterismo tubarico, biopsia dell’endometrio, IUD, IVG), …
Endometriosi
Studio dellasterilità pelvico-peritoneale
I fattori pelvico-peritoneali vengono indagati
contemporaneamente al fattore tubarico,
utilizzando la LPS
Fattori pelvico-peritoneali:Trattamento
1-Infezioni: antibioticoterapia trattamento chirurgico (salpingectomia in
caso di sactosalpinge)
2-Cause iatrogene:
LPS operativa
Fattori pelvico-peritoneali:Trattamento
3-Endometriosi
LPS diagnostica / operativa Stadi I e II AFS
LPS operativa
Stadi III e IV AFS
Fattori pelvico-peritoneali:Trattamento
Endometriosi (…continua)
Trattamento medico postoperatorio il suo ruolo nel migliorare la prognosi riproduttiva è discusso; per il GISE non è appropriato negli stadi I-II, ma è indicato
in caso di malattia avanzata prima della ricerca attiva di gravidanza o di un trattamento di fecondazione assistita, per un periodo comunque non superiore a 3 mesi.
Take home message
Indagini di I livello:
Sonoisterografia efficace nella
valutazione della
cavità uterina
HSG permette di valutare la pervietà
tubarica
Take home message
Indagini di II livello:
Isteroscopia ha una sensibilità maggiore della sonoisterografia nella valutazione della cavità uterina, ma è più invasiva
LPS permette la visualizzazione migliore della pelvi, ma è chiaramente la metodica più invasiva