Intervento medico nei DCA
Fabrizio Jacoangeli
Federica Staar
FisiopatologiaDCA e etàevolutiva
Approcciomedico
“Sindrome da refeeding”
RISERVE ENERGETICHE RISERVE ENERGETICHE NELL’UOMONELL’UOMOORIGINE GRAMMI KILOCALORIE
GLICOGENO EPATICO 75 300
GLICOGENO MUSCOLARE 400 1600
GLUCOSIO EMATICO
20
80
TRIGLICERIDI DEL TESSUTO ADIPOSO
15000
141000
PROTEINE
6000
24000
EFFETTI METABOLICI DEL DIGIUNOAdattamenti Fisiologici Rapidi
GLUCOSIO CIRCOLANTEGLICOGENO EPATICOE MUSCOLARETRIGLICERIDI
INSULINAGLUCAGONECATECOLAMINECORTISOLO
CIRCA 1000-1200KCALORIEAUTONOMIA24 ORE
CORPI CHETONICIACIDI GRASSIALANINA
EFFETTI METABOLICI DEL DIGIUNOEFFETTI METABOLICI DEL DIGIUNOAdattamenti Fisiologici RapidiAdattamenti Fisiologici Rapidi
TESSUTO CEREBRALETESSUTO CEREBRALE GLICOLISIGLICOLISI
PROTEINEPROTEINECONSUMO DI GLUCOSIO CONSUMO DI GLUCOSIO
O SUBSTRATI CONVERTIBILIO SUBSTRATI CONVERTIBILIIN GLUCOSIOIN GLUCOSIO
LINFOCITIRBP
INTRADERMOREAZIONIALBUMINA
PREALBUMINATRANSFERRINA
SOMATOMEDINA CSOMATOMEDINA C
P. Viscerali
ANTROPOMETRIAPLICOMETRIA
BIADEXA
P. Somatiche
“Pool” Proteici e Malnutrizione
Fisiopatologia
ADATTAMENTI METABOLICI DEL DIGIUNO ADATTAMENTI METABOLICI DEL DIGIUNO A A MEDIO/MEDIO/LUNGO TERMINELUNGO TERMINE
IL CERVELLO INIZIA AD UTILIZZARE IL CERVELLO INIZIA AD UTILIZZARE CHETOACIDICHETOACIDI
METABOLISMO BASALEMETABOLISMO BASALE TURN-OVER PROTEICOTURN-OVER PROTEICO
BMR Previsto vs BMR Rilevato In Pazienti Anoressiche malnutrite
CAL/DIE RANGE
BMR MEDIO INIZIALE 732 366-976
BMR MEDIO IN CORSO DI NP 877 750-1002
BMR MEDIO AL TERMINE DI NP 1023 984-1100
BMR OTTENUTO 1345 1100-1600
CONTROLLI POST
M.GAMBARARA et al.Rivista It. di Pediatria 21(Supp.3) 1995
BMR MEDIO PREVISTO 1220 1160-1285
BMR MEDIO PREVISTO 1281 1190-1350
BMR MEDIO PREVISTO 1321 1170-1470
BMR MEDIO PREVISTO 1371 1050-1700
Valutazione delloStato di salute
INDICI EMATOCHIMICI PRINCIPALI
GLICEMIAGLICEMIA AZOTEMIAAZOTEMIA CREATININEMIACREATININEMIA EMOCROMOEMOCROMO SIDEREMIASIDEREMIA ELETTROLITIELETTROLITI OLIGOELEMENTIOLIGOELEMENTI GAMMA-GTGAMMA-GT TRANSAMINASITRANSAMINASI
AMILASIAMILASI LIPASILIPASI ALBUMINEMIAALBUMINEMIA PROTIDOGRAMMAPROTIDOGRAMMA TRANSFERRINATRANSFERRINA COLESTEROLEMIACOLESTEROLEMIA TRIGLICERIDITRIGLICERIDI EMOGASANALISIEMOGASANALISI CHETONURIACHETONURIA
Valutazione delloStato di salute
INDAGINI ORMONALI
LHLH FSHFSH PRLPRL ESTRADIOLOESTRADIOLO
GHGH IGF-1IGF-1
ANDROGENI OVARICIANDROGENI OVARICI
E SURRENALICIE SURRENALICI
FT3FT3 FT4FT4 TSHTSH
CORTISOLEMIACORTISOLEMIA CORTISOLO L.U.CORTISOLO L.U.
ALDOSTERONEALDOSTERONE
Valutazione delloStato di salute
INDAGINI STRUMENTALI
ECGECG ECOCARDIOGRAMMAECOCARDIOGRAMMA
RX TORACERX TORACE
ECOGRAFIA PELVICAECOGRAFIA PELVICA
MOC (DEXA) COLLOMOC (DEXA) COLLO
FEMORE E COLONNA FEMORE E COLONNA
LOMBARELOMBARE
CALORIMETRIA INDCALORIMETRIA IND COMPOSIZ. CORPOREACOMPOSIZ. CORPOREA
INTRADERMOREAZIONIINTRADERMOREAZIONI
AD ANTIGENI MULTIPLIAD ANTIGENI MULTIPLI
ComportamentiAlimentari Patologici
Purgativi
- vomito- lassativi- diuretici-Clisteri-Es. fisico strenuo-Altri
Non Purgativi
- digiuno-Restrizione di liquidi
Effetti Diretti
Effetti Mediati Dalla Malnutrizione
Effetti diretti delvomito …
Complicanzed’organo
Meccanismi delle Complicanze Organiche
Malnutrizionee
alterazioni strutturali
Alterate funzionibiologiche
OrofacialPerimolysisDental cariesCheilosisEnlargement of the parotid glandSubmandibular adenopathy
CardiovascularPostural and nonpostural hypotensionAcrocyanosisElectrocardiographic abnormalities: low voltage, prolongedQT interval, prominent U wavesSinus bradycardiaAtrial and ventricular arrhythmiasLeft ventricular changes: decreased mass, decreasedcavity sizeMitral-valve prolapseCardiomyopathy (due to ipecac poisoning)
GastrointestinalEsophagitis, hematemesis (including the Mallory–Weiss syndrome)Delayed gastric emptyingDecreased intestinal motilityConstipationRectal prolapseGastric dilatation and ruptureAbnormal results on liver-function testsElevated serum amylase level
HematologicAnemia, leukopenia, neutropenia, thrombocytopenia
Endocrine and metabolicHypokalemia (including hypokalemic nephropathy)Hyponatremia, (rarely) hypernatremiaHypomagnesemiaHyperphosphatemiaHypoglycemiaHypothermiaEuthyroid sick syndromeHypercortisolism, elevated free cortisol level in urineLow serum estradiol levelDecreased serum testosterone levelAmenorrhea, oligomenorrheaDelay in pubertyArrested growthOsteoporosisLipid abnormalitiesObesity
RenalRenal calculi
ReproductiveInfertilityInsufficient weight gain during pregnancyLow-birth-weight infant
IntegumentaryDry skin and hairHair lossLanugoYellow skin due to hypercarotenemiaHand abrasions
NeurologicPeripheral neuropathyReversible cortical atrophyVentricular enlargementA.E. Becker. N.Eng. J.Med 340(14), 1995
Medical Aspects InEating Disorders
Valutazione e curadelle
complicanze
05
101520253035404550
Guarigioni Miglioramenti Cronicizzazioni
Pro
gnos
i AN
(%
)
Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152: 1073-4.
Malnutrizione
Nutrizione
Restrizione
Meccanismi purgativi
Esercizio fisico
Alterate funzioni d’organo
Esiti irreversibili
Tempo
Modalità dellarialimentazione
Farmaci
MORTALITA’ E DCA
0.56% / ANNO>
12 VOLTE LA MORTALITA’ PER MALATTIANELLE GIOVANI DONNE DI PARI ETA’
NELLA SOLA ANORESSIA
Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152: 1073-4
Aspetto eAlterazioni del Capo e della Cute
• Carie dentarie - Perimolisi
• Cheilosi angolare
• Ipertrofia delle ghiandole salivari
• Cute secca
• Lanugo
• Acrocianosi
• Atrofia ghiandole mammarie
COMPLICANZE IN CORSO DI AN
ACUTE CRONICHE
INFETTIVE
CARDIACHE
GASTROENTEROLOGICHE
EMATOLOGICHE
INFETTIVE……
CASO CLINICO
• Paziente di 29• AN da 9 anni• Calo ponderale• Febbricola serotina• Dermatite pellagroide• Storia di TBC pelvica a 17 anni
Risposta alla rialimentazionee al trattamento farmacologicocon tre farmaci anti TBCseguito da ricadute
92 93 94 95 96
LINFOCITI/mm3 1350 820 980 950 730
TRANSFERRINA mg/dl
200 115 170 105 107
ALBUMINA mg/dl 4,2 2,7 3,2 2,9 2,4
FEB 1130 794 1020 875 630
PESO 39 34 40 34 26
* *
INFETTIVE……
Alterazioni della Risposta Immune
• Entità della malnutrizione E/P
• Durata della malnutrizione
• Gravità delle ricadute• Carenze di
micronutrienti: Fe, ac. Folico, zinco, vitamine A, B6,C,E
• Riduzione risposte cutanee sens. Ritardata
• Riduzioni CD8+ e CD4+• Basso rapporto
CD8/CD4• Alterati meccanismi di
fagocitosi
Alterazioni della Risposta Immunitaria
• Le Infezioni rappresentano circa il 14% dei nostri ricoveri per emergenze
• Fra questi, in 600 pazienti, 2 casi di TBC e 4 osteomieliti
• Il Problema è correlato al grado di malnutrizione
E m e r g e n z e n e l l ’ A N
01020
304050
607080
90100
%
Disprot. EdemiIpotensioneIpotoniaIpo KInfezioniTBCPorporaS. RialimentazioneFratture
E m e r g e n z e n e l l a b u l i m i a
01020
304050
607080
90100
%
Disprot. EdemiIpotensioneIpotoniaIpo KInfezioniTBCPorporaS. RialimentazioneFratture
PROBLEMI EMATOLOGICI
• ANEMIA FERROPRIVA
• CARENZA DI FOLATI
• CARENZA DI VITAMINE GRUPPO B
• CARENZA VITAMINA K
• TROMBOCITOPENIA
• RARI EPISODI DI PORPORA
• IPOPLASIA MIDOLLARE
Caso clinico
• 14 anni, 22 Kg, BMI=10.3• Ricoverata per ipotensione,
ipotonia, disorientamento.• All’ingresso comparsa di
lesioni di tipo purpureo al tronco.
• Temi deliranti. Non deficit neurologici.
• Piatrinopenia (40.000 plt)• Fattori di degradazione
fibrinogeno assenti0
50
100
150
200
250
Fibrinogeno (mg/dl)
Caso Clinico (continua)
• Inizia rialimentazione parenterale centrale con 500 Cal die
• Terapia con plasma fresco (7 sacche in 4 giorni) fino alla cessazione del quadro di porpora
• In 4° giornata iperpiressia a 39-40 C°• Iniziale terapia alla cieca con teicoplanina ed
imipenem e sostituzione via venosa centrale• Isolamento di staffilococchi – si conferma
terapia antibiotica
Caso Clinico (continua)
• In sesta giornata riprende anche alimentazione orale ed in 10 giorni arriva a 800 Cal complessive.
• Terapia con antipsicotici e benzodiazepine in dosi molto basse
• A 20 giorni dimissione a 26 Kg, condizioni cliniche in miglioramento
• A 2 mesi (paz ambulatoriale) 32 Kg
Alterazioni GastroenterologicheTratto Superiore
• Rottura di esofago e stomaco in corso di attacchi bulimici
• Esofagite e sindrome di Mallory-Weiss• Introduzione di corpi estranei nello stomaco allo
scopo di indurre il vomito• Sindrome dell’arteria mesenterica superiore• Alterazioni innervazione autonomica• Rallentato svuotamento gastrico
Alterazioni Gastroenteriche Tratto Inferiore
• Ridotta funzionalità dei villi intestinali da alterazioni strutturali ?
• Rallentata motilità intestinale• Ileo paralitico ipopotassiemico• Ectasie del colon• Coliche gassose• Colite spastica• Stipsi• Diarrea da abuso di lassativi
Un caso di s. dell’arteria mesenterica superiore
• Paziente di 18 anni
• BMI=10.6
• Peso attuale 30 Kg
• Amenorrea da circa 3 anni
• Peggioramento delle condizioni negli ultimi 6 mesi
Gastroenterologiche….. Sindrome Dell’Arteria Mesenterica Superiore
• Compressione di una porzione duodenale fra la mesenterica superiore e l’aorta
• Quadro di occlusione
Intestinale alta acuta o cronica
• Più frequente nelle magrezze estreme
• Regredisce in genere dopo parenterale
… Segue
• Digiuno
• Sondino naso-gastrico: residuo di 3,8l
• Normalizzazione elettroliti
• Alimentazione parenterale con 500 Kcal iniziali
… Segue
• In 3° giornata ripresa della peristalsi
• Aumento del carico calorico di 300 Kcal ogni 4 giorni
• In 6° giornata ripresa dell’alimentazione per os
CARDIACHE …….ALTERAZIONI STRUTTURALI DEL
VENTRICOLO SINISTRO
Anoressia Nervosa Magrezze Normopeso
Dimensioni VS (cm) 3.96(0.33) 4.41(0.36)* 4.72(0.35)* Rapporto dimensioni/ Altezza (cm/m)
2.49(0.20) 2.660.23)* 2.90(0.24)* Massa VS (gr) 73.3(22.3) 103(23.8)* 124(22.8)* Massa / Sup. Corp 54.9(16.8) 86.9(15.1)* 75.212.6)* Massa / Alt 21.1(6.5) 26.5(6.3)* 33.2(6.3)*
De Simone et al. Br. Heart J 1994; 71:287-292
CARDIACHE…ALTERAZIONI CARDIACHE FUNZIONALI
Anoressia Nervosa
Magrezze Normopeso
Volume minuto (l/min)
2.69(0.90) 4.39(1.00)* 5.571.02)*
Indice Cardiaco (l/min/m2)
2.01(0.64) 2.87(0.73)* 3.40(0.70)*
Gittata cardiaca (ml/sistole)
46.2(10.3) 58.4(15.4)* 77.6(16.3)*
Indice di gittata cardiaca (ml/sistole/m2)
29.1(6.5) 35.3(9.5)* 47.7(10.7)
De Simone et al. Br. Heart J 1994; 71:287-292
CARDIACHE…Espressione clinica del danno cardiaco
• Ipotensione ed ipotensione posturale • Bradicardia• Aritmie atriali, giunzionali e ventricolari da
alterazioni elettrolitiche• Cardiomiopatie iatrogene (da Ipecacuagna
usata come lassativo)• Scompenso ad alta gittata da assunzione di T4• Prolasso della mitrale • Scompenso in corso di rialimentazione
Ridotta assunzioneH2OVomitoDiureticiLassativi
Disidratazione
IperaldosteronismoSecondario
IpoKaliemia
Litiasi renale
Aumento Az.E Cr.
Problemi idro-elettrolitici
Fluid restriction in Anorexia Nervosa: ANeglected Symptom or New Phenomenon ?
Kitty Lowinger, Rosalyn A. Griffiths, Pierre J.V. Beumont,Helen Scicluna and Stephen W. Touyz
Int J Eat Disord 26:392-396 1999
TIROIDE
ANORESSIA BULIMIA
TIROXINA TIROXINA
T3 T3
REVERSE T3 REVERSE T3?
SURRENE
ANORESSIA BULIMIA
CORTISOLO CORTISOLO
CORTISOLO L. UR. CORTISOLO L. UR.
TEST DESAMETAZONE TEST DESAMETAZONE(ALTERATO) (ALTERATO)
IPERCOLESTEROLEMIA
COLESTEROLO TOT.E LDL (TIPO IIA)
IPOTIROIDISMOSUB-CLINICOS. REVERSE T3
DEFICIT ESTROGENICO
RIDOTTA ESCREZIONEBILIARE DI AC BILIARIE COLESTEROLO
RIDOTTA ATTIVITA’LIPASI PANCREATICAE LIPOPROTEINLIPASI
IPOTALAMO ED IPOFISI
ANORESSIA BULIMIA
LH RISPOSTA AL LHRH
FSH
GROWTH HORMONE
IGF-1
TSH (RESPONSE AL TRH)
CORTICOTROPINA ( RISPOSTA AL TO CRH)
PROLACTIN ( RESPONSE TO TRH)
REGOLAZIONE ANOMALA ADH
LH RISPOSTA AL LHRH
FSH
GROWTH HORMONE
IGF-1
TSH (RISPOSTA AL TRH)
CORTICOTROPINA RISPOSTA AL CRH
PROLATTINA ( RISPOSTA AL TRH)
? REGOLAZIONE DELLA VASOPRESSINA
AMENORREA
PRIMITIVA
RITARDO PUBERALE?
SECONDARIA
Gonadotropine molto basseModalità secretiva di tipo
prepuberale (soppressione
della secrezione notturna
pulsatile di gonadotropine)Risposta ridotta al GnRH in
acuto per probabile alterazione
delle afferenze al nucleo
arcuato dell’ipotalamoLa somministrazione pulsatile di
GnRH è in grado di indurre o
ripristinare l’ovulazione
Leptina e Nutrizione
• Bassi livelli di leptina nella malnutrizione sperimentale, che nel ratto si associano ad infertilità
• La somministrazione di leptina è di per se in grado di ripristinare la fertilità
• Nelle pazienti con AN e nelle atlete, l’amenorrea ed i bassi livelli di E2 si correlano con i bassi livelli di leptina
Mean Fasting Serum Leptin Concentration In Anorexic Patients And Lean Controls
0
2
4
6
8
10
12
A.N. CONTROLLI
A.N. CONTROLLICin. Endocrinology (1998) 48,761-768
Recombinant human leptin in women with hypothalamic amenorrhea.Welt CK - N Engl J Med. 2004 Sep 2;351(10):959-62.
8 pazienti affette da amenorrea ipotalamica per sottopeso e iperattività fisicaTrattate per 3 mesi con leptina umana ricombinante e 6 soggetti di controllo.
DOPO TRATTAMENTO:
-Aumento di ampiezza e frequenza della pulsatilità dell’LH-Aumento del diametro follicolare, del numero di follicoli dominanti e delle dimensioni ovariche- Aumento significativo livello estrogeni durante il trattamento-3 pazienti hanno presentato un ciclo ovulatorio durante il trattamento- Aumento FT3, IGF-1 e miglioramento markers ossei
Funzione Gonadica e Valori Soglia della Leptina
Fun
zion
e rip
rodu
ttiva
Livelli di Leptina
T1 T2
Fabbri A.TRENDS in Endocrinology & Metabolism Vol.12 No.2 March 2001
Relazione fra BMI e Leptina nella AN
Nelle pazienti con AN ilivelli di leptina correlanoin modo molto piu importanteche nei controlli con il BMI
LAVORO 1 fig 2
Cin. Endocrinology (1998) 48,761-768 ANControlli
Ritmo circadiano di Insulina, glucosio e leptina in AN e controlli
A.N
Controlli
Cin. Endocrinology (1998) 48,761-768
Effetti della rialimentazione sulla leptina in 4 pazienti
Lavoro 1 fig 4
Cin. Endocrinology (1998) 48,761-768
Ripresa del ciclo …
Treasure1985
Bryant-Waugh1988
Bryant-Waugh1994
La presenza di un follicolo preminente all’esame ecograficoSi associa ad una ripresa del peso pari al 97% del peso iniziale
In un follow-up di 7,2 anni: - 55% presentavano eumenorrea- 14% irregolarità- 31% amenorrea
2 gruppi di pazienti (amenorrea primaria vs amenorrea secondariaNel 50% con ripresa o menarca, rapporto peso/alt: 96,5% (90-100)Nel 50% in amenorrea, rapporto peso/alt.: 87,5% (76-96%)
Ritorno del ciclo in relazione ai tempi di rialimentazione
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
-3 0 3 6 9 12 18
Numero di mesi dopo la normalizzazione del peso
% di paz.Con ripresaDel ciclo
Greenspoon 1998
Cambiamenti nella composizione corporea con la rialimentazione
Lavoro di Scalfi fig 1 + tavola 2h
Scalfi et al Eur. J. Clin Nutr. (2002) 56, 15-20
Composizione Corporea dopo Rialimentazione in AN
Ruolo dell’ipoestrogenismo nella distribuzione centripeta dell’adipe ?
Caratteristiche della popolazione basali e dopo rialimentazione
Effetti del trattamento estrogenico
ALTERAZIONI OSSEE
RIDUZ. ESTROGENI
“PSEUDO-CUSHING”
RIDUZ. ASSUNZIONE DI CALCIO, FOSFORO E Mg
RIDUZ. ASSUNZIONEPROVITAMINA D
RIDUZIONE STIMOLI MECCANICI
RIDUZIONEDENSITÀOSSEA
Meccanismi dell’Osteoporosi
• E2 riducono il “recruitment” e l’attivazione degli osteoclasti
• Ipoestrogenismo aumenta TNF e IL-1 che stimolano l’attività osteoclastica ed il riassorbimento osseo
• IGF-1 importante fattore trofico induce l’attivazione osteoblastica
Meccanismi dell’Osteoporosi e Markers
Markers di formazione ossea
OsteocalcinaFosf. Alc ossea
Markers di riassorbimento osseo
Desossipiridinolina ur.N-telopeptidePropeptide carbossiterminale tipo I
MenopausaTurnover elevato
Aumento dei meccanismi diriassorbimento osseo
Anoressia NervosaBasso turnover osseo e
disaccoppiamento dei sistemidi riassorbimento e
formazioneLennkh C. Psychiatr. Res. 33, 1999
Effetti Finali
Iniziale 5 anni 10 anni20 a 50 a 80 a
Cambiamenti nella strutture vertebraleCon l’età
Cambiamenti nella strutture vertebraleCon la durata dell’AN
Univariate and Multivariate Regression Analyses (Amenorrheic subjects)
R univariate
P univariate
P(r2=0.63)
multivariate R
univariate P
univariate P(r
2=0.79)
multivariate R
univariate P
univariate P(r
2=0.55)
multivariate Age -0.008 0.94 0.79 -0.17 0.13 0.01 0.10 0.36 0.94 BMI 0.62 <0.0001 0.09 0.65 <0.0001 0.02 0.48 <0.0001 0.14 Dur.am. -0.49 <0.0001 0. 83 -0.50 <0.0001 0.87 -0.29 <0.01 0.43 A.Menarche -0.34 <0.01 0.81 -0.24 0.04 0.55 -0.26 0.03 0.79 Exercise -0.21 0.07 0.16 -0.12 0.29 0.38 -0.20 0.08 0.11 Ca Intake -0.01 0.96 0.30 -0.06 0.59 0.52 0.07 0.53 0.87 IGF-1 0.33 <0.01 0.65 0.34 <0.01 0.96 0.23 0.04 0.67 25OHD 0.16 0.16 0.96 0.07 0.52 0.06 0.01 0.96 0.38 NTX -0.39 <0.001 0.78 -0.36 <0.01 0.33 -0.37 <0.001 0.60 Osteocalcin -0.11 0.34 0.39 -0.13 0.26 0.40 -0.18 0.11 0.28 LBM 0.67 <0.0001 0.02 -0.62 <0.0001 <0.001 0.61 <0.0001 0.02 Fat intake 0.61 <0.0001 0.58 0.56 <0.0001 0.99 0.52 <0.0001 0.91 E2 use 0.01 0.96 0.35 0.07 0.64 0.83 0.03 0.82 0.42
Steven Grinspoon et Al. J Clin Endocrinol Metab 84 2049-2055, 1999
SPINE HIP TOTAL BODY
Univariate and Multivariate Regression Analyses AN
R univariate
P univariate
P(r2=0.73)
multivariate R
univariate P
univariate P(r
2=0.82)
multivariate R
univariate P
univariate P(r
2=0.63)
multivariate Age -0.23 0.21 0.42 -0.37 0.04 0.14 0.003 0.87 0.69 BMI 0.34 0.006 0.27 0.55 <0.01 0.57 0.37 0.04 0.89 Dur.am. -0.26 0.17 0.92 -0.31 0.11 0.50 -0.05 0.79 0.52 A.Menarche -0.31 0.12 0.69 -0.24 0.25 0.62 -0.33 0.10 0.85 Exercise -0.16 0.39 0.25 0.12 0.54 0.47 -0.20 0.30 0.17 Ca Intake -0.04 0.84 0.34 -0.14 0.46 0.60 0.11 0.53 0.83 IGF-1 0.38 0.04 0.22 0.31 0.10 0.89 0.25 0.19 0.54 25OHD 0.18 0.35 0.28 0.00 0.99 0.45 0.001 0.98 0.18 NTX -0.17 0.41 0.75 -0.18 0.38 0.56 -0.09 0.65 0.33 Osteocalcin 0.11 0.55 0.93 0.04 0.84 0.85 -0.005 0.79 0.55 LBM 0.62 <0.001 0.05 0.58 <0.001 0.003 0.59 <0.001 0.16 Fat intake 0.27 0.15 0.21 -0.03 0.88 0.95 0.06 0.74 0.51 E2 use -0.25 0.19 0.36 0.01 0.97 0.87 -0.26 0.42 0.36
SPINE HIP TOTAL BODY
Steven Grinspoon et Al. J Clin Endocrinol Metab 84 2049-2055, 1999
DURATA AMENORREA E OSTEOPENIA
0,6
0,8
1
6 mesi 12 mesi 18 mesi 24 mesi
BM
D
Lomb. Collo f. Controlli Lomb Controlli Collo f.
cm3
N = 24 PAZIENTI N = 11 CONTROLLI
* ** ** **
* = P<0,05 ** = P<0.001
RAPPORTO FRA AMENORREA, OSTEOPENIA e TRATTAMENTO
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
VA
RIA
ZIO
NI
% B
MD
G1 Lombare G1 Collo femore G2 Lombare G2 collo femore
InizioTrattamento
Hergenroeder AC Eur J Endocrinol, 135(5):591-7 1996 Nov
G1= 14 paz non trattati G2 = 11 paz trattati
BMD COLONNA LOMBARE 12 mesi di trattamento con estrogeni in 18 pazienti a BMI
stabile vs 22 pazienti con BMI in crescita
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1° Trim. 2° Trim. 3° Trim. 4° Trim.
BM
D (
mg/
cm3)
BMI stabile BMI in aumento (+2 punti)
* °
*p<0,005
°p<0,001
TERAPIA DELL’OSTEOPOROSI
• INTERVENTO NUTRIZIONALE !• TRATTAMENTO CON ESTROGENI ?• SUPPLEMENTAZIONE VITAMINICA (400 IU
DI VITAMINA D AL GIORNO)• CALCIO: 1000, 1500 mg DIE• DIFOSFONATI ?????• RANELATO ?????• PTH ??????
Terapia dell’Amenorrea
• 1/3 delle pazienti non presentano la ripresa del ciclo dopo recupero del peso
• 20% delle pazienti cronicizza con BMI bassi, ipoestrogenismo, osteoporosi e rischio di involuzione dell’apparato riproduttivo
Terapia Sostitutiva con E/P
• Posticipare fino ad un significativo recupero di peso
• Terapia “a cicli” con sospensioni mirate a permettere la ripresa spontanea del ciclo
• Considerare l’amenorrea dopo recupero del peso come un’amenorrea ipotalamica e trattarla come tale
Estrogeni
• Indicazioni
• Co-terapia precoce (BMI>16) in caso di grave osteoporosi e affiancata alla rialimentazione
• In caso di amenorrea persistente dopo recupero del peso
• Terapia
• Estrogeni coniugati + medrossiprogesterone
• Contraccettivi orali: efficaci ??
Uso dei difosfonati
• Inibiscono il riassorbimento osseo e riducono il turnover osseo
• Attualmente alendronato, pamidronato sono fra i più efficaci
• Provocano esofagite
• Va mantenuta la stazione eretta per 30’ dopo l’assunzione e evitato il vomito
Raloxifene
• Non vi sono dati sull’efficacia del raloxifene nell’AN
• E un sostituto della terapia estrogenica nella post-menopausa dove si è dimostrato efficace nel ridurre il rischio di frattura
• Si può usare nelle forme croniche in età post menopausale.
Suggerimenti ……
Popolazione eterogeneaPer età, durata del nDCA
Stato nutrizionaleStoria clinica
MarkersDEXA
RialimentazioneHRT?Difosfonati?Raloxifene ?
BREAK !!!
Disturbi del comportamento alimentare in età evolutiva
Aspetti medici
“Magro ma sano”Comportamento alimentare discretoBuona salute complessivaNormale accrescimento di peso eStatura e normale sviluppo sessuale.
Anoressia nervosa
BN
Alimentazione selettiva
Disturbo da evitamentoemotivo del cibo
EDNOS
Nanismo Psicosociale
Restrizione alimentare:-Selettiva-Non selettiva
Malnutrizione proteico e.
Comportamenti purgativi
Presenza di complicanzesomatiche
Diversità
Età di crescita e sviluppo:un danno in questa fase può diventare irreversibile
I DCA influenzano tempied esiti di accrescimentoE sviluppo
Trattamento pot. moltoefficace
Analogie
Disidratazione
DIVERSITA’
Effetti acutiDel digiuno
DisidratazionePrecoce
grave
Prima della pubertà,modeste scorte
lipidiche
Diversità
Amenorrea
Cronicità
Può essere primaria
Può manifestarsi come ritardo staturale o puberale piuttosto che come basso peso di per se
STADIO MAMMELLA PELI PUBICI
1 PAPILLE ELEVATE PREADOLESCENTI
ASSENTI
2 PAPILLE POCO RILEVATE
SPARSI LUNGHI POCO PIGMENTATI
3
MAMMELLE E PAPILLE
CONFLUENTI ELEVATE
PIU' SCURI ROZZI E ARRICCIATI
4AREOLE E PAPILLE
PROIETTATE SOPRA LA MAMMELLA
TIPO ADULTO LIMITATE AL PUBE
5PAPILLE
PROIETTATE MATURA
CON DISTRIBUZIONE
LATERALE
Menarca
ETA’ OSSEA
Atlante di Greulich e Pyle (1959)
Sviluppo Ovarico
0,8 cm3 1 cm3 2 cm3 2,6 cm3
3 MESI 2 ANNI 12 ANNI 14 ANNI
8 anni
immediatamenteprima e durantela pubertà
Policistosi Ovarica e BN
- Abbuffate compulsive- Oscillazione livelli insulinemici- Familiarità
Insulino-resistenza0
20
40
60
80
100
Normali Bulimia Nervosa
% Policistosi Ovarica
McCluskey, Lacey & Pearce 1992
Meccanismo d’azione dell’Iperinsulinemia
GH e IGF-1 nell’AN
L’aumento del GH è legato
ad una riduzione dell’IGF-1 ?
La somministrazione di IGF-1
riduce i livelli di GH
Ritardo Staturale ?
• Oggetto di grandi controversie
• Pugliese 1983 - Brinch & Manthorpe 1987:Ritardo staturale in pazienti con AN in atto
• Joughin 1992: studio retrospettivo. Non differenze di accrescimento longitudinale fra pazienti che avevano contratto l’AN in età adolescenziale e post adolescenziale
Accrescimento nelle Forme ad Esordio Precoce
Danzinger1994
15 Pazienti (13 F + 2 M)Età 13,3 +1,3 anniAN da almeno 6 mesiArresto di crescita per 13+8,5 mesi
Buona ripresa della crescita in 9/13tutti allo stadio 1-3 di Tanner
Assenza di ripresa in 2/13 allo stadio3 e 5 di Tanner nonostante la ripresaDi peso
Aumento del Contenuto Minerale Osseo Durante la Pubertà
Adapted from Theintz et al. J Clin Endocrinol Metab. 1992;75:1060-1065.
Relazione fra Crescita Staturale e Velocità di Acquisizione di Tessuto Osseo
Bailey DA, McKay HA, Mirwald RL, et al. Bone Miner Res. 1999;14:1672-1679
0,7 a
Trattamento dell’Amenorrea e dell’Osteoporosi
“Current recommendations is that in children and young persons the goalof treatment should be to maximize peak bone mass by by weight restoration,and oestrogen should be reserved for cases where prevention of bone loss isthe priority and weight restoration is not seen as a realistic goal, i.e. severe andchronic cases in adults.in children, oestrogen fuses the epiphyses and prevents further growth.”
Dasha Nicholls
Casistiche e MortalitàAutore Anno N.Pazienti Cron. % Mortalità
%
Nielsen 1998 853 3,3(AN)
Patton 1988 460
Theander 1998 18 (AN)
Herzog 2000 246 5,1(AN)
Steinhausen 2000 60 20 8,3(AN)
Nielsen 2002 510 7,3(AN)
Sullivan 1995 (meta)
3006 5,9
Keel&Mitchell 1997 (meta)
2194 1-3(BN)
Nielsen, Diabetes Care 2002 25(2):309-12
IDDM e AN
IDDM AN AMBEDUE
Fonte Cristeau et al Moller Madsen Emborg
Sesso F F F
N. Campione 510 658 23
Tipo di studio Studio prev popo Studio di registro Psich
Studio di registro Psich e somatico
Durata 70-76 + 80-84 70-84 70-93
Età inizio st 15,8+7,9 22,2+8,5 26,1+13,4
Durata follow up 11,6+4,9 8,97+4,16 10,06+4,94
End point 8 Marzo19 88 15 Novembre 1987 31 Dicembre 1993
Mortalità Nei 3 Gruppi
Diagnosi DECESSI SOPRAVVISSUTI
TOTALE PERSONE/ANNO
RR %
IDDM 13 497 510 5,926 2,2 2,5
AN 43 615 658 5,9 7,3 6,5
IDDM + AN
8 15 23 231 34,6
RR=mortalità/anno/1000 personrNielsen, Diabetes Care 2002 25(2):309-12
34,8
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Inizio 5 10 15 20 25 30
ANNI
SO
PR
AVVIV
EN
ZA C
UM
ULATIV
A
IDDMANIDDM + AN
SOPRAVVIVENZA CUMULATIVA NEI 3 GRUPPI
Nielsen, Diabetes Care 2002 25(2):309-12
BREAK !!!