La CARTELLA…....?
LEZIONE 5
Prof. F. SCARABOTTINII ANNO C.d.L. Fisioterapia
DUBBI INIZIALI? Un bel po’. A partire dall’aggettivo qualificativo
• CC Cartella Clinica• CAI Cartella Assistenziale Integrata• CR Cartella Riabilitativa• CI Cartella Infermieristica• CCR Cartella Clinico-Riabilitativa• CF CARTELLA FISIOTERAPICARestano comunque troppi nomi e ciò significa...
Già TROPPE DIFFERENZE.. quindi
TANTA PIU’CARTA
TANTE PIU’PERSONE PER
GESTIRE LA CARTA
PIU’ SPRECOINQUINAMENTO
ESAURIMENTORISORSE
ESAURIMENTORISORSE
BUROCRAZIAFOLLE
ESAURIMENTO DELCITTADINO
ITALIA
UTOPIA CARTELLA INTEGRATA
• TUTTA PER UNO: ci segue dalla nascita
• UNA PER TUTTI: vi accede chiunque deve o da ovunque
• C’E’ TUTTO: tranne burocrazia, spreco di risorse (tempo compreso)
• CITTADINO FELICE• PERSONALE SANITARIO FELICE• MEDICI FELICI• E I POLITICI e gli AMMINISTRATORI?
REALTA’ ODIERNA
PERSONACOLPITA DAPATOLOGIA
RICOVEROAPERTURACARTELLA
CLINICA
INCLUDE GIA’ AD ESEMPIO:Dati Anagrafici
EsamiAnamnesiDIAGNOSI
Cartella InfermieristicaCartella RiabilitativaCartella Logopedica
ConsulenzeDiario
ECC…..TANTO LAVORO
COMEPROCEDE
POI???
FINE DI UNA CARTELLA ?
• Il paziente è trasferito; una copia viaggia con lui…? Poi?• Paziente dimesso CARTELLA “CHIUSA”• Paziente in Fisioterapia Nuova cartella• Paziente Ser. Sociali Nuova carta• ECC…………
CONTINUA PERDITA\RECUPERO DI DATIPERDITA TEMPO PER OPERATORI E UTENZAPERDITA INFINITA DI RISORSE ECONOMICHE
IL FUTURO????
• Magari una tessera sanitaria USB• Magari tra soli 5 anni….• Funge anche da cartella• Viaggia al collo del paziente• Ne racchiude ogni dato• Magari con attivazione digito\vocale • MA NOI SIAMO SCIENZA NON
FANTASCIENZA…. QUINDI…
CLASSIFICAZIONE PER SUPPORTO LOGISTICO
• CARTACEA• INFORMATIZZATA
CC ≠ CR ≠ CF
CARTELLA VS CARTELLA
ITER RIABILITATIVO IPOTETICO DI UN PAZIENTE
1. PZ Ricoverato
2. PZ in Struttura1. II – III LIVELLO2. Intensiva\Estensiva
3. PZ sul Territorio
• Cartella ClinicaConsulenza e Diario Riabilitativo in C.C.
• Cartella RiabilitativaCart. Fisioterapica in C.R.
• Cart. FisioterapicaInvio da CUP, struttura o reparto
RIGUARDO LA CARTELLA CLINICA
REQUISITI DI CONTENUTO• Formato e Supporto
• Identificazione (Intestazione) • Composizione (Indice, Sequenza logica)
• Documenti e Contenuti devono rispondere ai seguenti criteri:
» RINTRACCIABILITA’» CHIAREZZA» ACCURATEZZA» VERIDICITA’» PERTINENZA» COMPLETEZZA
CARTELLA FISIOTERAPICADOVE SI RITROVA?????
• In cartella Clinica di REPARTO• In cartella Riabilitativa di STRUTTURA• A se stante di SERVIZIO
SCOPI dellaCARTELLA FISIOTERAPICA
• Informazione Paziente• Documentazione clinico\legale Paziente• Documentazione clinico\legale Struttura Erogante• Logistici• Organizzativi• Scientifici• Statistici
CONTENUTI dellaCARTELLA FISIOTERAPICA
• FISSI• Anagrafici• Diagnosi• Diario\Reg. sedute• Scheda Valutazione• Scale di misura• Classificazione ICF• Progetto Riabilitativo Individuale• Programma Riabilitativo
• VARIABILI• Scheda Accoglienza iniziale• Valutazioni (Equipe)• Consulenze• Altri Esami (anche strumentali)• Altro……
Ricordate l’ITER RIABILITATIVO IPOTETICO DI UN PAZIENTE?????
1. PZ Ricoverato
2. PZ in Struttura1. II – III LIVELLO2. Intensiva\Estensiva
3. PZ sul Territorio
• Cartella ClinicaConsulenza e Diario Riabilitativo in C.C.
• Cartella RiabilitativaCart. Fisioterapica in C.R.
• Cart. FisioterapicaInvio da CUP, struttura o reparto
DOPO L’INVIO... Sul Territorio
• SCHEDA ACCOGLIENZA possibile Lista Attesa
• VALUTAZIONE INGRESSO• Medica• Medica\Fisioterapica
• DETERMINAZIONE GRADO URGENZA• Possibile LISTA ATTESA• CHIAMATA PAZIENTE• PRESA IN CARICO EFFETTIVA >>>• APERTURA CARTELLA
La SCHEDA D’ACCOGLIENZASi registra nei servizi che prevedono la 1° visita e\o la valutazione su prenotazione diretta del servizio (senza passaggio C.U.P.). Possono esserne esempio le Unità operative per l’infanzia o i 3° Livello. possibile LISTA ATTESA
Ha il solo scopo della presa in carico presso quel servizio; può essere redatta:• DIRETTA• TELEFONICAAmbedue compilate col paziente, un genitore o altri. Raccoglie a liv. Modulistico:• DATI GENERALI
• Nome e Cognome• Recapiti Telefonici• Motivazione della Presa in Carico• Chi Invia al Servizio
• DIARIO CONTATTI COL PZ• VARIE ED EVENTUALI
ATTENZIONE:• E’ già una risposta al Paziente (Ascolto)• Potrebbe già essere una collocazione in una lista d’attesa
Apertura Numerazione e Archiviazione CARTELLA FISIOTERAPICA INIZIO
• ANAGRAFICA-DATI– Cognome – Nome– Data e Luogo di Nascita– Domicilio – Residenza– Recapiti telefonici– Codice Fiscale– Medico di Famiglia– Area Distretto ASL
• CONSENSO TRATTAMENTO DATI– Informativa Privacy (L. 675 e successive)– Modulo di consenso
• PARTE MEDICA– DIAGNOSI– ANAMNESI
» PATOLOGICA (Remota e Prossima)» FAMILIARE» PERSONALE-SOCIALE» FARMACOLOGICA» NARRATIVA (Ascolto)
– VALUTAZIONE MEDICA (Scheda di Valutazione)» Lesione» Prognosi
• ESAMI– STRUMENTALI (TAC, RMN, EMG, ECG, ECO D, ECC.)– NON STRUMENTALI
CompilazioneCARTELLA FISIOTERAPICA
• CERTIFICAZIONI• CONSULENZE
• MISURAZIONI (esempio)
• DIRETTE– R.O.M (Range Osteo-muscolare )– ESAME MUSCOLARE
» Esame Forza» Esame Movimento» Esame Retrazioni
– TEST» Diretti» Indiretti
• SCALE DI MISURA– F.I.M.– GLASGOW– BARTHEL INDEX– PARKINSON– PAIN (DOLORE)– ECC….
• CLASSIFICAZIONE I.C.F.
Riguardano A.d.l. (o AVQ)
Performance
Indipendenza
Dolore
Ecc……..
Dall’OSSERVAZIONE alPIANO DI TRATTAMENTO
• OSSERVAZIONE VALUTAZIONE• ALTRE SPECIALIZZAZIONI
– Logopedista– Terapista Occupazionale– Idrokinesi Terapista– Ass. Sociale– Ortottista– Ecc.
• FORMULAZIONE OBIETTIVI– Lungo Termine– Medio Termine– Breve termine
• PIANO DI TRATTAMENTO
VERSO IL PRI
PARENTESI DOVEROSA• PRI Progetto Riabilitativo Individualizzato• PT Progetto Terapeutico• PrT Programma Terapeutico
• Non sono sinonimi• Variano per Importanza• Variano per Numero (Es: il PRI è uno; gli altri sono molteplici)
• Variano per Portata (quantità di aspetti assistiti in quella persona)
• Variano per Figura di Riferimento
Dagli Obbiettivi al PROGRAMMA TERAPEUTICO
FormulazioneOBBIETTIVI
PIANO DI TRATTAMENTO(Es. Quante sedute, con
Quale frequenza, dove, etc.)RISORSE - TEMPI
OSSERVAZIONEVALUTAZIONEMISURAZIONE
CLASSIFICAZIONE
PROGRAMMA TERAPEUTICO(Strumenti messi in campo per l’attuazione del Piano di
Trattamento)STRUMENTI TERAPEUTICI
LA RESTITUZIONE
Dalla presa in carico questo è il primo momento che ha quasi esclusivamente un valore “illustrativo”. Oltre a riferire al paziente tutto quanto emerso dal suo percorso di valutazione gli vengono illustrate tutte le sfaccettature della successiva attuazione del Progetto terapeutico. E’ una fase estremamente delicata perché getta le basi per il PATTO TERAPEUTICO (Compliance)
IL PATTO TERAPEUTICODurante la restituzione si gettano le basi (fondamentali) del Patto. Questo prevede che il paziente abbia chiari, del percorso terapeutico, i seguenti punti:
• Caratteristiche• Modi\Tempi• Difficoltà• Risultati attesi (aspetto prognostico)
• ALTERNATIVE possibili
IL PATTO TERAPEUTICO 2
Come per la comunicazione nella rete riabilitativa, anche per una alleanza terapeutica bisogna “essere in Equipe” (minimo in 2 cmqe). Il pz ha il bisogno, ma anche il dovere, di comprendere a fondo tutti i suoi diritti ma anche il “suo” ruolo centrale e quindi l’importanza della sua adeguata collaborazione (qualora ovviamente sia possibile) e\o di tutta la rete che lo circonda; senza questa viene meno la figura centrale dell’equipe stessa quindi KO Progetto Terapeutico
IL TRATTAMENTO
PRI, PT, PrTSETTING RIABILITATIVO
Ricollegare a:
Dopo l’inizio del TRATTAMENTOVALUTAZIONEINTERMEDIA
MODIFICA PROGETTO?
PROSEGUE PROGETTO ORIGINALE
MODIFICA PROGETTO ORIGINALE
SI
NO
VALUTAZIONE FINALE PROSEGUE?
SI
NODIMISSIONE
Dalla VALUTAZIONE FINALEalla DIMISSIONE ( OUTCOME)
• VAL. ATTINENZA AL PROGETTO• MISURAZIONI\VALUTAZIONI\
OSSERVAZIONI FINALI……..• AUDIT CLINICO• RESTITUZIONE FINALE• INDICAZIONI EVENTUALI• DIMISSIONE OUTCOME
RISPETTO AD ALCUNI DATI “PARTICOLARI” IN
CARTELLA
Parametri da non sottovalutare MAI……..
PARAMETRO DOLOREVEDI TUTTA LA TRATTAZIONE CHE
SEGUIRA’…
COMPARE DURANTE IL TRATTAMENTO?ALTRO
PARAMETRO SENSIBILITA’