1FILIPPO GIANNETTO
LA DIAGNOSTICA
DELLE PATOLOGIE
REUMATICHE DEL RACHIDE
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Le spondiloartropatie/spondiloentesoartriti sono un
gruppo di malattie infiammatorie croniche
caratterizzate da
Lombalgia infiammatoria ed entesite
(infiammazione alla capsula articolare,al ligamento
o all’inserzione tendinea sull’osso) con una
prevalenza stimata dello 0,6-2 % nella popolazione
generale.
Barialikos X el all Biodrugs 20004
Spondiloentesoartriti
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Spondiloartriti
interessano le articolazioni sacroiliache e la colonna (lombare,dorsale e cervicale)
colpiscono le articolazioni extra-assiali generalmente in modoasimmetrico
colpiscono le entesi e i tendini
l’apparato gastroenterico e l’occhio sono frequentementeinteressati
presentano una aggregazione familiare importante (backgroundgenetico comune HLA B27)
Gruppo di affezioni infiammatorie croniche che condividono alcune
caratteristiche comuni:
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Spondiloentesoartriti
• Spondilite Anchilosante
• SpA Psoriasica
• SpA Reattive ( S. di Reiter, ecc..)
• SpA Enteropatiche( Associate a M. di Crohn, colite
ulcerosa)
• La sindrome SAPHO (sinovite,acne,pustolosi palmo plantere, iperostosi,
osteite)
• Spondiloentesoartriti Indifferenziate
Classificazione SIR
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Spondilite
anchilosante
Spondilo-entesoartriti
delle enterocolopatie
SAPHO
Artrite
psoriasica
Artriti
reattive
Spondilo-entesoartriti
indifferenziate
Le spondiloartriti
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DIAGNOSTICA
1. CLINICA
2. LABORATORIO
3. IMAGING
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Clinica
Sintomi esordio:
(lombalgia, sciatica mozza, entesite,
dattilite, uveite,etc)
Manifestazioni extrarticolari
IMM. CLIN. REUMATOL.
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LOMBALGIA
INFIAMMATORIA
Il sintomo di esordio più frequente è rappresentato
dalla
“Lombalgia”
- prevalentemente insidiosa e notturna
- che insorge durante il riposo
- migliora con il movimento
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LOMBALGIA INFIAMMATORIA
Il paziente avverte dolore sordo che ha difficoltà a
localizzare
Il dolore è intermittente ed omolaterale.
Inizialmente è più marcato a riposo.
La rigidità iniziale successivamente si riduce
significativamente con il movimento.
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Il sonno risulta molto disturbato dal
dolore ed il paziente è costretto ad
alzarsi e
compiere movimenti di flesso estensione
Il dolore,a riposo notturno, che migliora con il
movimento è un elemento distintivo dalla lombalgia
meccanica degenerativa.
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SCIATICA MOZZA
espressione dell’interessamento
delle articolazioni sacro-iliache
Dolore alternante ai glutei
Abitualmente non scende al di sotto del
ginocchio
IMM. CLIN. REUMATOL.
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Diagnosi
La scarsa intensità del dolore in fase iniziale,la
difficoltà a riferire in maniera esatta la sede , i
frequenti periodi di remissione e la grande
prevalenza della lombalgia in seno alla
popolazione sono le principali cause
responsabili del
ritardo nella diagnosi di SpA
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Clinica
• Nelle fasi successive la persistenza del processo
infiammatorio si estende ai vari tratti del rachide
comportando ingravescente rigidità.
• Il paziente tende ad assumere progressivamente una
postura antalgica in flessione o inclinata in avanti.
• Il coinvolgimento del tratto cervicale determina la
lateralità dello sguardo.
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Con il progredire della malattia, l'intera colonna diviene sempre più rigida ed il
paziente perde la postura normale per l'appiattirsi del rachide lombare e lo
svilupparsi di una cifosi toracica. Il torace si flette anteriormente, l'addome
diviene protuberante, il collo è in avanti
Coinvolgimento del rachide
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Artriti periferiche:
Carattere asimmetrico
Prevalentemente arti inferiori
Oligoartrite asimmetrica
Art. coxofemorali nel 30%
Spalla meno frequentemente
Clinica
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Manifestazioni articolari extra-scheletriche
• Sono proteiformi, ma alcune molto utili per la diagnosi:
• Psoriasi
• Ulcere orali
• Impegno oculare
• M. di Chron o rettocolite ulcerosa
• Interessamento urogenitale
• Impegno polmonare, cardiaco (più tardivo)
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L’entesi designa la zona di ancoraggio
dei legamenti, dei tendini e delle capsule articolari all’osso
.
.
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•FLOGOSI delle entesi a livello di articolazioni costo- sternali, processi spinosi, creste iliache, grandi trocanteri, tuberosità ischiatiche, tubercoli tibiali, inserzioni ligamentose del piede.
ENTESITE
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TORACOALGIA
Dorsale (articolazioni costo-vertebrali e costo
trasversarie)
Sternoclaveare, condro-costale, manubrio-sternale
Entesite dei tendini dei muscoli respiratori
Il coinvolgimento della gabbia toracica determina ridotta
espansibilità e adattabilità respiratoria allo sforzo con
comparsa di dispnea.
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All’EO limitazione della mobilità
(flesso-estensione)
del rachide con riduzione della lordosi lombare e spianamento lombare
IMM. CLIN. REUMATOL.Prof. S. Bombardieri
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• I test clinici da effettuare comprendono:
• La valutazione delle articolazioni sacro-iliache
• L’indice di Schober modificato
• La distanza occipito-parietale
• La misurazione dell’espansione toracica
Semeiotica
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compressione diretta
sulle articolazioni
sacroiliache
massima flessione di
un’anca e massima
estensione della
controlaterale
Valutazione delle articolazioni sacroiliache
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massima flessione,
abduzione e rotazione
esterna dell’anca
tenendo bloccato
l’emibacino
controlaterale
compressione sulla
pelvi a paziente
disteso sul fianco
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Esame obiettivo: manovre semeiologiche
TEST DI SCHOBER
Verifica la rigidità della colonna nella flessione
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Valutazione della gabbia toracica
La normale espansione respiratoria della gabbia toracica
è di >5 cm, sesso ed età dipendente
La misurazione deve essere eseguita a livello
del 4° spazio intercostale
(per le donne appena sopra la mammella).
Valutare massima espirazione- massima inspirazione
Una riduzione della motilità respiratoria della gabbia
toracica può essere presente anche negli stadi precoci
della malattia e può rappresentare un segno suggestivo di SA in
associazione con la lombalgia cronica
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CRITERI CLASSIFICATIVI
• Criteri di Amor
• Criteri ESSG
• Criteri di New York (per SA)
• Criteri per le SpA reattive
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Criteri Classificativi delle artiti reattive
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LABORATORIO
Ricercare l’eventuale presenza di segni sistemici di flogosi.
VES ,PCR
( nella SA la VES è > nell’80% dei casi. VES e PCR correlano
+ con l’interessamento periferico. La normalità non esclude la
patologia)
HLA-B27 : + in >90% in SA;- nella psoriasica;60-70% nella
reattiva
Per forme reattive necessario identificare il microrganismo
responsabile con: tamponi uretrali,coproculture, dosaggio
anticorpi specifici delle IgG e IgA specifiche anti Yersinia e
anti –Chlamydia
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IMAGING
• Rx, Tc, RMN, scintigrafia, ecografia
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• La sacroileite evolve come una entesopatia:
dopo una fase erosiva dei margini articolari la fase
ossificante si traduce in un addensamento
osseo e può evolvere verso la completa fusione
articolare
Diagnosi Radiologica
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sacroileite bilaterale
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La prima alterazione evidenziabile alle sacroiliache è
l’osteosclerosi subcondrale , che spesso maschera le iniziali
erosioni . Questi aspetti divengono sempre più marcati fino allo
stadio finale della sacroileite che è rappresentato dall’anchilosi
ossea.
Stadiazione radiologica:
“ CRITERI CLASSIFICATIVI DI NEW YORK”
• Grado 0: normale margini e rima normale
• Grado 1: sospetta perdita di definizione della rima
• Grado 2: sacroileite minima sclerosi e erosioni iniziali
• Grado 3: sacroileite moderata scl.bilat., erosioni e rid. Rima
• Grado 4: Anchilosi scomparsa della rima per fusione
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• L’interessamento assiale dovuto all’entesite si osserva
inizialmente radiologicamente sotto forma di squadramento
“squaring dei corpi vertebrali
seguito da in erosioni ossee dell’angolo dei corpi vertebrali
(segno di Romanus)
-La fase di ossificazione si traduce radiologicamente in
entesofiti o apposizioni periosteeL
sindesmofiti marginali
a carattere ascendente che determina la classica “
colonna a canna di bambù
Diagnosi RadiologicaEntesopatia
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Coinvolgimento del rachide:
squaring e sclerosi reattiva
• Il processo infiammatorioorigina a livello dello stratosuperficiale dell’anulusfibroso e si estende adeterminare erosioni a caricodei margini anteriorisuperiore e e inferiore di duevertebre contigue dandoluogo al cosiddetto“squaring” vertebrale e aduna sclerosi reattiva
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Coinvolgimento del rachide
• Il processo infiammatorio si
estende alle articolazioni
interapofisarie e ai ligamenti
intervertebrali con comparsa
di ponti ossei fra una
vertebra e l’altra
(sindesmofiti) e, quindi,
perdita marcata di mobilità.
47Osteofita Parasindesmofita
48Colonna a canna di bambù
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• Al sospetto diagnostico dovrà far seguito l’indagine
radiologica e la RMN del bacino per individuare
l’edema osseo sub condrale a carico delle sacroiliache
espressione del processo infiammatorio.
• La RMN ha permesso di rendere sempre più precoce
la diagnosi di SA,ha reso possibile il follow up del
suo decorso clinico e la valutazione dell’efficacia
terapeutica.
Diagnosi Radiologica
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Imaging
IMM. CLIN. REUMATOL.
Il Futuro
• Si può affermare che le spondiloartriti e fra queste in
particolar modo la spondilite anchilosante rappresentano
delle patologie verso cui si pone una diagnosi differenziale
in presenza di lombalgia cronica.
• Solo un percorso diagnostico univoco che accomuni
nell’approccio al paziente lombalgico il medico di medicina
generale e lo specialista consente il reaggiungimento di una
diagnosi precoce e di un trattamento terapeutico
appropriato.
GRAZIE