La fisioterapia nella lombalgia comune
Ruolo delle clinical prediction rules
Carla VantiSilvano Ferrari
Master in Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica Università degli Studi di Padova
S.I.R.I. (Scuola Italiana di Riabilitazione Integrata)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Quante proposte per il trattamento
Fisioterapico del Low Back Pain!
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
GINNASTICHEDOLCI
McKENZIEESERCIZI DI RINFORZO
R.P.G.I
Quale è il trattamento migliore?
MANIPOLAZIONI
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Più di 1000 RCT non sono stati in grado di
fornirci chiare evidenze sull’efficacia dei vari
trattamenti rieducativi nel LBP
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
• Una possibile spiegazione è che gli studi clinici abbiano utilizzato criteri di inclusione scarsamente selettivi soggetti troppo eterogenei.
• Diversi autori hanno proposto di individuare sottogruppi specifici, per capire quali interventi possano fornire i migliori benefici nelle singole condizioni cliniche (Borkan & Cherkin,1996; Borkan et al, 1998; Bouter et al, 1998; Koes et al, 2006).
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Delitto et al. (Phys Ther,1995)Classificazione dei pazienti con LBP acuto in base ai segni e ai sintomi
Miglior risultato per i trattamenti basati su questa classificazione, piuttosto che su altre procedure di decisione clinica (Fritz et al, Spine 2003; Brennan et al. Spine, 2006)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Come assistere i clinici
- nella formulazione della diagnosi
- nella definizione della prognosi
- nell’impostazione del miglior trattamento?
Clinical Prediction Rules(CPR)
Clinical Decision Rules (CDR)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Clinical Prediction Rules(CPR)
La CPR è uno strumento designato per assistere il processo di classificazione e migliorare la decisione clinica, utilizzando l’evidenza per determinare quali pazienti trarranno beneficio più facilmente da una specifica strategia di trattamento.
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Clinical Prediction Rules• Individuazione di sottogruppi di pazienti
con cluster di segni e sintomi comuni.
• Individuazione delle strategie di intervento più efficaci per lo specifico sottogruppo.
• Le CPR (regole di predizione clinica) sono tanto più valide, tanti più sintomi e segni tipici di uno specifico sottogruppo sono presenti nel singolo paziente.
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Clinical Prediction Rules3 Fasi:
1. Derivazione delle CPR
2. Validazione delle CPR
3. Valutazione dell’impatto della CPR sul comportamento clinico
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Clinical Prediction Rules1. Derivation studies : studi in cui si
individuano le CPR in un campione sufficientemente vasto di soggetti.
2.Validation studies : studi indipendenti su nuovi soggetti, che coinvolgono svariati clinici e pazienti.
3. Impact analysis : studi in cui si valuta il cambiamento del comportamento clinico conseguente alla disseminazione delle CPR.
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Derivation studies LBP• Stabilization exercise for low back
pain (Hicks et al. Arch Phys Med Rehab, 2005)
• Inability of people with LBP to show improvement with spinal manipulation (Fritz et al. Phys Ther, 2004)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Validation studies LBP• A clinical prediction rule for classifying
patients with low back pain who demonstrate short-term improvement with spinal manipulation (Flynn et al. Spine, 2002)
• A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study (Childs et al. Ann Intern Med, 2004)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Impact analysis LBP• Impact back study protocol.
Implementation of subgrouping for targeted treatment systems for low back pain patients in primary care: a prospective population-based sequential comparison.(Foster et al, BMC 2010)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
DISFUNZIONI ORGANICHE FATTORI PSICO-SOCIALI
Lombalgia dovutaa lesioni neurologiche o patologia specifica
Lombalgia dovuta a cause anatomiche/ funzionali/strutturali
Approccio cognitivo-comportamentale
Trattamento
Consulenza specialistica
CPR Low Back Pain1) GRUPPO MANIPOLAZIONE
2) GRUPPO STABILIZZAZIONE
3) GRUPPO ESERCIZI SPECIFICI
4) GRUPPO TRAZIONE
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
CPR 1– Gruppo manipolazioneSegni e sintomi – esito positivo
1. Nessun sintomo sotto il ginocchio2. Comparsa dei sintomi recente (< 16 gg)3. Basso punteggio al FABQ-W (Fear-Avoidance
Beliefs Questionnaire-Work Subscale) (<19)4. Ipomobilità della colonna lombare valutata con
Spring test5. ROM di rotazione interna dell’anca maggiore di
35°, in almeno una coxofemorale
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
CPR 1 – Gruppo manipolazione Validità
– Se sono presenti 4 dei 5 punti i pazienti facilmente avranno un miglioramento (+LR=24)
– Se sono presenti 2 o meno punti i pazienti facilmente non avranno un miglioramento (-LR=0.09)
Ipotizzando che circa il 50% dei pazienti con LBP beneficeranno dalle manipolazioni, la possibilità di miglioramento è del 97% se almeno 4 fattori sono presenti e scende al 9% se ne sono presenti 2 o meno. (Fritz et al Phys Ther 2007)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Segni e sintomi – esito positivo
1. Giovane età (<40 aa)2. Notevole flessibilità generale (SLR-
Lasègue > 91°)
3. “Instability catch” o movimenti anomali durante la flesso/estensione della colonna
4. Prone Instability Test positivo
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Validità – esito positivo
Se sono presenti 3 dei 4 punti i pazienti facilmente avranno un miglioramento (+LR=4)
Ipotizzando che circa il 50% dei pazienti con LBP beneficeranno da un training di stabilizzazione, la possibilità di miglioramento è circa dell’80% se almeno 3 fattori sono presenti.(Fritz et al Phys Ther 2007)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Segni e sintomi - esito negativo
Esito negativo = miglioramento all’ODI minore o uguale a 5 punti
1. Prone Instability Test negativo 2. Assenza di “Instability catch” o
movimenti anomali durante la flesso/estensione della colonna
3. Assenza di ipermobilità lombare 4. Score inferiore a 9 nella sottoscala
attività fisica del FABQ
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Validità - esito negativo
Se sono presenti 3 dei 4 punti i pazienti facilmente avranno un esito negativo (+LR=18.8)
Ipotizzando che circa il 25% dei pazienti con LBP non beneficeranno da un training di stabilizzazione, la possibilità di peggioramento è circa dell’86% se almeno 3 fattori sono presenti.(Fritz et al Phys Ther 2007)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
CPR 2 – Gruppo stabilizzazione Segni e sintomi – esito positivo
Per PPP pz post-partum: 1. Posterior pelvic pain provocation test
positivo2. Active SLR positivo3. Provocazione del dolore alla palpazione
del legamento sacroiliaco lungo dorsale4. Dolore alla palpazione della sinfisi
pubica 5. Trendelenburg test modificato positivo
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Provocazione del dolore alla palpazione del legamento sacroiliaco lungo dorsale
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
CPR 3 – Gruppo esercizi specifici
– Gruppo Estensione
– Gruppo Flessione
– Gruppo Shift Laterale
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
CPR 3 – Gruppo esercizi specificiSegni e sintomi – esito positivo
– Gruppo Estensione
1. Sintomi più distali del gluteo2. Sintomi che centralizzano all’estensione
lombare3. Sintomi che periferalizzano alla flessione
lombare4. Preferenza direzionale all’estensione
© Paula van Wijmen 2004
Centralizzazione / periferalizzazione
Donelson R ed altri 1997
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
CPR 3 – Gruppo esercizi specificiSegni e sintomi – esito positivo
– Gruppo Flessione
1. Età non più giovane (>50 aa)2. Preferenza direzionale alla flessione3. Positività all’imaging per una stenosi
lombare
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
CPR 3 – Gruppo esercizi specificiSegni e sintomi – esito positivo
– Gruppo Shift laterale
1. Visibile deviazione delle spalle rispetto alla pelvi sul piano frontale
2. Preferenza direzionale per i movimenti traslatori della pelvi sul piano frontale
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
CPR 4 – Gruppo trazione Segni e sintomi – esito positivo
1. Segni e sintomi di compressione alla radice nervosa
2. Nessun movimento che centralizza i sintomi
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Procedure Terapeutiche Le procedure terapeutiche, in base
alla EBP, per ognuno di questi sottogruppi sono:
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Gruppo manipolazione
– Manipolazioni della regione lombopelvica
– Esercizi attivi a fine ROM
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Gruppo stabilizzazione
• Evitare posizioni a fine ROM, utilizzare il corsetto per le condizioni più severe.
• Effettuare un programma di stabilizzazione attiva muscolare
• I pazienti che rispondono meglio al trattamento non sono necessariamente quelli con particolari segni all’imaging.
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Gruppo esercizi specifici
Esercizi di estensione:
- Combinazione di mobilizzazioni ed esercizi per promuovere l’end range in estensione
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Gruppo esercizi specifici
Esercizi di flessione:
• Pochi studi sperimentali a disposizione. • Gli studi clinici hanno indagato soprattutto il
trattamento della stenosi lombare, non la lombalgia aspecifica.
• Nella stenosi si suggerisce di abbinare agli esercizi di flessione procedure rivolte alla flessibilità, alla forza muscolare e alla neurodinamica.
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Gruppo esercizi specifici
Shift laterale• Sembra che solo il 7% dei pazienti
abbia bisogno di procedure laterali (Long et al, 2004)
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
Gruppo trazione• Ancora molti dubbi su quali
parametri osservare:– Entità o peso utilizzato per la trazione– Posizione– Tempo– Ecc.
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
PROPOSTA DI ALGORITMO
Pz centralizza?NO SI
SIEserciziospecifico
Manipolazioneha almeno tre dei seguenti s/s ?1. -SLR-Lasègue >91°2. -Prone Instability Test positivo3. -Movimenti anomali nella flex/est4. -Età <40aa
SITraining stabilizzazioneNO
NO
ha una insorgenza recente dei sintomi (< 16 gg) e nessun sintomo sotto il ginocchio?
ha dolore radicolare e nessun movimento ha centralizzato? Trazione
SI
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
May S, Rosedale R.
A case of a potential manipulation responder whose back pain resolved with flexion exercises.
J Manipulative Physiol Ther. 2007 Sep;30(7):539-42.
“We have presented a case study that was positive for 4 of 5 items of the clinical prediction rule for manipulation responders, but this patient was successfully treated with flexion exercises. The clinical prediction rule may not represent a discrete subgroup but may include patients who can be effectively managed in other ways.”
Studio Privato di Fisioterapia 051-785254 [email protected]
GRAZIE PER L’ATTENZIONE