La gestione della disfagiaLa gestione della disfagia
Cristina UtariMedicina Riabilitativa
A.S.L. CN1
DI COSA PARLEREMO?
• DEFINIZIONE DI DEGLUTIZIONE E DISFAGIA• INCIDENZA E PREVALENZA• PERICOLI ASSOCIATI• CLASSIFICAZIONE• ANATOMIA, FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA• DIAGNOSTICA OBIETTIVA E STRUMENTALE• COMPLICANZE• RIMEDIAZIONI
Che cos’e’ la deglutizione?
DEGLUTIZIONE =Passaggio di
sostanze solide, liquide, gassose e/o
miste dall’esterno allo
stomaco
Perché deglutiamo?
• Adeguato apporto nutrizionale• Saziare sete e soddisfare appetito• Piacere del gusto (sapore e profumo)• Stare insieme agli altri
Disfagia
DISFAGIA=DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE
COME UNA INCAPACITA’ A PREPARARE IL BOLO ALIMENTARE E/O A FARLO PROCEDERE DAL CAVO ORALE ALLO STOMACO
Come si manifesta?
Disfagia
• DIFFICOLTA’ O IMPOSSIBILITA’ AD ATTUARE UNA ALIMENTAZIONE ORALE AUTONOMA E SICURA
• DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE, NEL PASSAGGIO DI CIBI E BEVANDE DALLA BOCCA ALLO STOMACO
Disfagia
LA DEGLUTIZIONE RICHIEDE LA COORDINAZIONE DI 35 MUSCOLI E 6
NERVI CRANICI
INCIDENZA E PREVALENZA
UN PO’ DI NUMERI…….
20% della popolazione dopo i 50 anni (presbifagia)40-60% delle persone istituzionalizzateAumenta in paz con esiti di patologie neurologiche e di interventi alla bocca50-90% dei paz con morbo di Parkinson
UN PO’ DI NUMERI…….
12-13% degli ospedalizzati acuti40-80% ictus 1° settimana93-100% radioterapia testa-collo100% dei paz con SLA
P ara lis i bulba re p rog ress ivaS c le ros i la te ra le am io tro f icaS c le ros i m ult ip laS ir ingobulb iaP o lineur iteD if te r iteT raum i
Les ioni de l I I m o toneurone
S ind rom e pseudobulba re
m oto r ie fronta liS . d i W a llenberg
V asculopa t ie acute foca li
T um or i ence fa lic iT raum i c ranic i
Les ione de l I m o toneurone
M orbo d i P a rk insonC orea d i Hunt ing tonM orbo d i W ilson
Les ione de lle vie extrap iram ida li
L e disfagie neurologiche(I parte)
S ir ingobulb ia ( fase inizia le )Nevr ite d if te r icaC ause ja trogene(es . te rap ia de l do lo rede l V , IX , X n.c .)
Les ione de lle a ffe renze sens it ive
D is tro f ieP o lim ios iteM ias tenia g ravisM io tonia
M iopa t ie
S ta t i com atos iS ind rom i apa llicheS ind rom i dem enzia liS ind rom i dem ie linizzant i
e neurodegenera t ive. . .
Les ioni assoc ia te
L e disfagie neurologiche( I I pa r te )
La disfagia nelle diverse La disfagia nelle diverse patologie neurologichepatologie neurologiche
Sclerosi Multipla
DefinizioneDefinizione
Malattia infiammatoria cronica Malattia infiammatoria cronica della mielina centrale, della mielina centrale, mediata mediata da Linfociti CD4+da Linfociti CD4+, , probabilmente scatenata da uno probabilmente scatenata da uno o più agenti esogeni in un o più agenti esogeni in un soggetto geneticamente soggetto geneticamente suscettibile. La manifestazione suscettibile. La manifestazione cliniche sono rappresentate da cliniche sono rappresentate da segni/sintomi focali o segni/sintomi focali o multifocali, episodici o multifocali, episodici o persistenti.persistenti.
Sindromi neurologiche che possono causare disfagia
Sclerosi MultiplaStrokeTumori cerebraliSindrome pseudobulbareSLAM. Di ParkinsonCorea di HuntingtonSindrome di WallembergParalisi bulbare progressivaLesione isolata dei n.c. V, VII, IX, X, XIISindrome di Guillain-BarréMiastenia GravisBotulismoPolimiositeDistrofia miotonicaMalattia di AlzheimerIschemie ed emorragie del troncoTumori del tronco e della fossa posterioreTraumi cranici……..
SM e Disfagia
Abraham S, Scheinberg L C, Smith CR, et al. “Neurologic Impairment and Disability Status in Outpatients
with Multiple Sclerosis Reporting Dysphagia Symptomatology” J Neuro Rehab 1997;11:7-13
525 pazienti con diagnosi definita di SM (27% M e 73% F)
Valutazione soggettiva in forma di Questionario autosomministrato
43% dei paz. SM presentava DN
Abraham S, Scheinberg L C, Smith CR, et al. “Neurologic Impairment and Disability Status in Outpatients
with Multiple Sclerosis Reporting Dysphagia Symptomatology” J Neuro Rehab 1997;11:7-13
Problemi di deglutizione 40%
Tosse all’ingestione del cibo 26%
Senso di soffocamento all’ingestione di cibo 19%
Sensazione d’ansia alla deglutizione 19%
Cambiamenti recenti della capacità di deglutire 11%
FJ Thomas and CM Wiles “Dysphagia and nutritional status in
multiple sclerosis” J Neurol 246: 677-682, 1999
Il 43%43% delle SM presentava disfagiadisfagia (dal 33% nelle nuove diagnosi al 63% delle SM definite)
In ½½ dei casi, i pazienti con DN non avevano tuttavia coscienza del proprio disturbo
La DN si associava con SF troncoencefalico/ cerebellare Disabilità globale
Calcagno P, Ruoppolo G, Grasso MG et al. “Dysphagia in multiple sclerosis -prevalence and prognostic factors” Acta Neurol Scand
105:40-43, 2002
0102030405060708090
100
EDSS > 6.5 EDSS 6-6.5 EDSS < 6
% soggettidisfagici
DN nel 34% dei casi; frequenza di DN risulta essere significativamentsignificativamente maggioree maggiore nei
soggetti con maggiore gravità maggiore gravità di malattiadi malattia alla
scala EDSS
De Pauw A, Dejaeger E, D’hooghe B et al. “Dysphagia in multiple sclerosis” Clinical Neurology and Neurosurgery 104;345-351, 2002
0102030405060708090
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Punteggio EDSS
%Pazienticondisfagia
24% riferiva DN permanente; 5% DN transitoriNel 12 % dei pazienti con DN era presente un’anamnesi positiva per Polmonite
In conclusione
La Prevalenza di Disfagia Neurogena nella SM è alta ( 30-40% ) La DN è associata ad una elevata disabilità globale e all’ interessamento SF tronco-encefalicoMa persino un 15 % circa di SM con disabilità lieve può presentare DNNon è identificabile un pattern tipico di DN nei pazienti affetti da SM
Ictus e Disfagia
Disfagia: 50% di tutti gli stroke
(spesso migliora e regredisce dopo la fase acuta)
↓Aspirazione: 43-54%
↓Pomonite ab ingestis: 37%
↓Mortalità Da polmonite: 3.8%
Caratteristiche Generali
Frequenza 30-70% in fase precoce
Oltre 70% tronco e corticali bilaterali
Circa 20% lacunare e sottocorticale
Nessuna differenza tra dx e sin
Dx fase faringea
Sin fase orale
Associazione con incontinenza urinaria
Evoluzione
•Tendenza spontanea alla regressione (50% nella I° settimana)
•Mann (Stroke 1999) a 6 mesi 87% si alimenta come prima ma la disfagia persiste in circa la metà
•Scarsa attenzione nel tempo verso il problema
•Necessità di valutazioni periodiche accurate
M. Di Parkinson e Disfagia
Disfagia: 50% di tutti gli stroke
(all’esame radioscopico)Propriocezione della difficoltà:
50% dei disfagici↓
Aspirazione: 33%↓
Alta mortalità da polmonite per inalazione silente
M. Di Parkinson e Disfagia
Disfagia: 50% di tutti i pazienti(all’esame radioscopico)
Propriocezione della difficoltà: 50% dei disfagici
M. Di Parkinson e Disfagia
Aspirazione: 33%↓
Alta mortalità da polmonite per inalazione silente
IL 45% DEI PAZIENTI DISFAGICI CHE PRESENTA ASPIRAZIONE MUORE ENTRO 1 ANNO
ATTENZIONE!
PERICOLI ASSOCIATI
PERICOLI
DENUTRIZIONE
PROBLEMI POLMONARI
DISIDRATAZIONE
CONSEGUENZE
• Possibile “ingresso” (aspirazione) di cibo o liquidi nelle vie respiratorie con rischio di
Soffocamento Infiammazioni bronco-
polmonari (polmoniti ab-ingestis)
• Malnutrizione/disidratazione• Alterazione della qualità della vita
CLASSIFICAZIONE
DeglutizioneDeglutizione
Partecipano alla deglutizione una serie di strutture:Partecipano alla deglutizione una serie di strutture:
Muscolari Encefaliche Nervose Ossee
Classificazioni della disfagia
In base alla sede della patologia
• Disfagia orale • Disfagia
faringea• Disfagia
esofagea
In base all’eziopa-togenesi
• Neurologica
• Meccanica
In base alla manife-
stazione
• Conclamata
• Silente
CLASSIFICAZIONE DELLA DISFAGIA
•CRITERIO EZIOLOGICO: distingue i tipi di disfagia in base alla malattia o alterazione dalla norma che determina disfagia•CRITERIO PATOGENETICO: distingue i tipi di disfagia sulla base del meccanismo che determina il deficit deglutitorio.•CRITERIO FISIOPATOLOGICO:•CRITERIO TOPOGRAFICO:
CLASSIFICAZIONE DELLA DISFAGIA
•CRITERIO FISIOPATOLOGICO: distingue i tipi di disfagia sulla base della fase in cui si determina il deficit deglutitorio.•CRITERIO TOPOGRAFICO: distingue i tipi di disfagie sulla base della stazione nervosa o muscolare coinvolta.
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
Distingue i tipi di disfagia in base alla malattia o alterazione dalla norma che determina disfagia•E. MALFORMATIVA (ereditaria, non ereditaria…)•E. INFETTIVA (batterica, virale, micotica..)•E. DEGENERATIVA (nervosa, muscolare…)•E. VASCOLARE (centrale, periferica)
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
•E. DISMETABOLICA•E. NEOPLASTICA (benigna, maligna)•E. TOSSICA (endogena, esogena)•E. TRAUMATICA (traumi interni, esterni)•E. IATROGENA (chirurgia, radoterapia….)
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
Distingue i tipi di disfagia sulla base del meccanismo che determina il deficit deglutitorio.• disfagie MECCANICHE• disfagie MOTORIE• disfagie “RESPIRATORIE”• disfagie PSICHIATRICHE
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
DISFAGIE MECCANICHE• INTRALUMINALI (corpi estranei)• STENOSI INTRINSECHE (processi flogistici, membrane ed anelli, stenosi benigne, tumori benigni e maligni)• STENOSI ESTRINSECHE (alterazioni ossee cervicali, processi flogistici delle parti molli, patologie tiroidee, tumori mediastinici, diverticoli dimZenker, patologie vascolari)• ALTERAZIONI IATROGENE
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
DISFAGIE MOTORIE• Alterazioni dell’AVVIO della deglutizione (lesioni anatomiche orali e orofaringee, alterazioni della sensibilità oro-faringea, lesioni del bolo dell’insula, odontopatie, scialopatie)•Malattie della MUSCOLATURA STRIATA orale e faringea (lesioni del motoneurone periferico, affezioni neuromuscolari, alterazioni muscolari)
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
DISFAGIE MOTORIE
•Malattie della MUSCOLATURA LISCIA esofagea (paralisi del corpo esofageo, alterati meccanismi di inibizione motoria della deglutizione)
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
DISFAGIE RESPIRATORIE• DISSOCIAZIONE CHIRURGICA DELLE VIE AREO-DIGESTIVE (laringectomia, tracheotomia)•OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE•DEFICIT DEL VOLUME E DELLA VELOCITA’ DI RESPIRAZIONE•DEFICIT FUNZIONALE DELLA VALVOLA LARINGEA (paralisi laringee, laringectomie parziali, miopatie laringee)
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA
DISFAGIE PSICHIATRICHE
•IPERPROTEZIONE ALIMENTARE•BOLO ISTERICO•FAGOFOBIA
•Verso tutti i tipi di cibi•Verso una consistenza•Verso un alimento o una classe di cibi•In una certa circostanza
CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA
Distingue la disfagia sulla base della stazione nervosa o muscolare coinvolta
•DISFAGIA OROFARINGEA (alta)
•DISFAGIA ESOFAGEA (bassa)
CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA
•Disfagie da LESIONE DEL I MOTONEURONE (trauma cranico, patologia extrapiramidale, vasculopatia acuta focale, sindrome pseudobulbare)
•Disfagie da LESIONE DEL II MOTONEURONE (SLA, poliradicolonevriti, traumi)
CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA
• disfagie da compromissione dell’INNERVAZIONE SENSORIALE (neuropatie periferiche)
• Disfagie da LESIONE DELL’EFFETTORE MUSCOLARE O NEUROMUSCOLARE (polimiosite, dermatomiosite, miastenia, miotonia, distrofia muscolare)
Disfagia
DisfagiaFISIOLOGIA
•55 muscoli
•6 nervi cranici
•2 radici cervicali
•Area motoria primaria
•Sensitiva
•Area motoria supplementare e prefrontale
•Nella deglutizione dei liquidi sono coinvolte meno aree che nella deglutizione dei solidi.
Fisiologia e fisiopatologia della Fisiologia e fisiopatologia della deglutizionedeglutizione
UN PO’ DI FISIOLOGIA…..
La deglutizione richiede proprietà motorie di cui la principale è la forza oltre che alla precisione, alla velocità e alla coordinazione.
STRUTTURE ANATOMICHE COINVOLTE
CAVITA’ ORALE Labbra Denti Guance Palato Lingua Ghiandole salivari
FARINGE LARINGE ESOFAGO STOMACO DUODENO
Deficit di protezione delle vie aeree
BAVAGE
REFLUSSO NASALEREFLUSSO NASALE
PENETRAZIONPENETRAZIONEEFARINGEAFARINGEA
ASPIRAZIONEASPIRAZIONE
Aspirazione od InalazionePassaggio di parte del bolo nelle vie respiratorie al di
sotto delle corde vocali.
PenetrazionePassaggio di parte del bolo nel vestibolo
laringeo seguito da riflessi di difesa che ne impediscono l’aspirazione.
GLOSSARIO
GLOSSARIO
Ristagno(intraorale, nelle vallecule glossoepiglottiche,
nei seni piriformi):Blocco di alimenti o altro (es. saliva) in una
porzione delle prime vie respiratorie/digestive.
Aspirazione
pre-deglutitoria: si verifica prima che si sia innescato il riflesso della deglutizione. intra-deglutitoria: si verifica durante la fase riflessa faringea.post-deglutitoria: si verifica dopo la fase riflessa faringea.
Aspirazionepre-deglutitoria:
• Insufficienza dello sfintere labiale• Ridotto controllo linguale• Ritardo di innesco del riflesso faringeo
intra-deglutitoria: • Difetto di chiusura glottica
post-deglutitoria: • Ristagno alimentare in orofaringe• Reflusso• vomito
La deglutizione
Deficit di meccanismo di difesa delle vie aeree
FASI DELLA DEGLUTIZIONEFASE ANTICIPATORIA
FASE EXTRAORALE
FASE DI PREPARAZIONE ORALE O FASE BUCCALE
FASE FARINGEA
FASE ESOFAGEA
FASE GASTRO-DUODENALE
Le fasi 0, 1 e 2 hanno una componente preminentemente volontaria, mentre le successive si attuano a livello esclusivamente riflesso
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
Modificazioni che coinvolgono l’organismo prima che il cibo oltrepassi le labbra, a seguito di stimoli sensoriali o culturali, al fine di stimolare (o inibire) la deglutizione.
FASE PRE-0: FASE ANTICIPATORIA
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE 0: PREPARAZIONE EXTRAORALE
Preparazione esterna del cibo
Esclusiva della specie umana
Può essere effettuata da terza persona
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE 1: FASE BUCCALE O PREPARAZIONE ORALE
Modificazioni del cibo nella bocca
In e peri salivazione
Detersione buccale
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE 1: Introduzione e salivazione
Il cibo e i liquidi vengono portati alla bocca e labbra e mascelle si chiudono per bloccarla. La vista, l’odore ed il sapore del cibo stimolano la produzione di saliva.
Masticazione e trasporto del bolo verso l’istmo delle fauci
Il cibo viene masticato e mescolato con salva, trasformandosi in un bolo che viene spinto, tramite movimenti volontari della lingua, verso l’orofaringe
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE 2: FASE ORALE
Coinvolgimento del bolo verso l’istmo delle fauci ed elicitazione del riflesso della deglutizione (durata: 1 sec.)
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE 3: FASE FARINGEA
Transito del quadrivio faringeo o incrocio della via respiratoria (durata:< 1 sec.)
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE 3: Fase involontaria
- Caricamento della lingua
- Spinta linguale
- Contrazione dello sfintere velo-faringeo
- Chiusura dello sfintere laringeo con elevazione laringea (muscoli sovraioidei) e chiusura delle corde vocali e dell’epiglottide per proteggere le vie aeree
- Contrazione dei muscoli costrittori della faringe
- Apertura dello sfintere esofageo superore
I QUATTRO SFINTERI
1. Sfintere glottico
2. Sfintere esofageo sup.
3. Sfintere velofaringeo
4. Sfintere glosso-palatale (istmo delle fauci)
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE 4: FASE ESOFAGEA
Transito tra lo sfintere esofageo superiore e quello inferiore (durata: 8-20 sec.)
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE 4: Fase involontaria
- Rilassamento dello sfintere esofageo superiore (muscolo cricofaringeo)
- Peristalsi esofagea che spinge il cibo verso lo stomaco
FASI DELLA DEGLUTIZIONE
FASE 5 e 6: FASE GASTRO-DUODENALE
Transito dallo sfintere esofageo inferiore attraverso lo stomaco ed il duodeno (durata variabile in rapporto all’ingesta)
LA SEQUENZA DEGLI SFINTERI
1. Labbra
2. Lingua/cavo orale
3. Velo palatino
4. Epiglottide
5. Laringe
6. UES
7. LES
8. Sfintere pilorico
IL CONTROLLO CENTRALENEURONI GENERATORI
Nucleo del tratto solitario e formazione reticolare midollare dorsale
↓NEURONI ATTIVATORI
Formazione reticolare:regioni midollari dorsale e ventrale
NUCLEO AMBIGUO
NUCLEO DELL’IPOGLOSSO
NUCLEO MOTORIO TRIGEMINALE
NUCLEO MOTORIO DEL FACIALE
Diagnostica obiettiva e strumentale della disfagia
Diagnostica clinicadella disfagia
Iter diagnostico della disfagia
Il percorso diagnostico può essere descritto in tre momenti principali:
1. l’anamnesi2. la valutazione clinica3. le indagini strumentali:
- videofluorografia digitale
- fibroscopia endoscopica transnasale
Anamnesi
Situazioni patologiche pregresse od in atto (anamnesi patologica remota e prossima) in particolare:
epoca di insorgenza della disfagia,
malattie, in particolare neurologiche, interventi chirurgici correlabili, radio-terapia,
eventuali precedenti episodi di polmonite ab ingestis;
presenza di particolari abitudini comportamentali (ad es.: abuso di alcool o stupefacenti);
Anamnesi
Condizioni generali con particolare
riferimento a:stato nutrizionale: peso prima della
malattia o dell’intervento e peso attuale, modalità di assunzione dell’alimentazio-ne, sua consistenza e composizione, preferenze alimentari del cliente;
condizioni dell’apparato respiratorio, eventuale presenza di cannula tracheostomica e sue caratteristiche,
presenza di protesizzazione dentaria e sua adeguatezza;
Anamnesi
Ricerca dell’eventuale presenza di alcuni
“campanelli d’allarme” :fastidio o dolore associato alla deglutizione,allungamento del tempo dedicato al pasto,tosse costante durante i pasti,senso di corpo estraneo in gola,progressivo cambiamento delle abitudini
alimentari,febbricola senza cause apparenti.
AnamnesiQuestionario di autovalutazione M.D. Anderson Dysphagia Inventory(traduzione e adattamento all’italiano a cura di Schindler A. e Gambino M.)
G. La mia abilità nel deglutire limita le mie attività quotidiane
E2. Sono imbarazzato dalle mie abitudini alimentari
F1. Le persone hanno difficoltà a cucinare per me
P2. Deglutire è più difficile alla fine della giornata
E7. Non mi rendo conto dell’atto deglutitorio quando mangio
E4. Sono irritato dal mio problema nel deglutire
P6. Deglutire richiede un grande sforzo
E5. Non esco a causa del mio problema nel deglutire
F5. Il mio problema nel deglutire mi fa guadagnare meno
P7. Ho bisogno di più tempo per mangiare a causa del mio problema nel deglutireP3. La gente mi chiede “Perché non puoi mangiare quello?”
E3. Le altre persone sono irritate dal mio problema nel mangiare
P8. Tossisco quando cerco di cerco di bere liquidi
F3. I miei problemi nel deglutire limitano la mia vita personale e sociale
F2. Mi sento libero di andare a mangiare fuori con amici, vicini e parenti
P5. Limito la quantità di cibo che ingerisco a causa delle mie difficoltà nel deglutireP1. Non posso mantenere il mio peso a causa del mio problema nel deglutire
E6. Ho una bassa autostima a causa del mio problema nel deglutire
P4. Mi sento che sto deglutendo un’enorme quantità di cibo
F4. Mi sento escluso a causa delle mie abitudini alimentari
F= fattori funzionali
P= fattori fisici
E= fattori emotivi
Valutazione clinica1. Valutazione di massima del livello di vigilanza e delle
capacità comunicative
2. Valutazione ispettiva del cavo orale: anomalie anatomiche, esiti chirurgici, ristagno di cibo o saliva
3. Valutazione delle prassie bucco-facciali: motilità linguale, schioccare la lingua, soffiare, leccare le labbra, mandare un bacio (su comando o per imitazione)
Valutazione clinica
4. Motilità del velo del palato: pronunciare la vocale /a/ dapprima in forma di lungo vocalizzo e quindi ripetendola più volte in rapida successione
5. Funzionalità dello sfintere velofaringeo: fare gonfiare le guance
6. Mandibola: osservazione a riposo e dei movimenti di apertura e chiusura
7. Controllo muscolare del capo: movimenti di flessione antero-posteriore e latero-laterale, di estensione, di rotazione
Valutazione clinica
8. Sensibilità: vengono esplorate le sensibilità tattile e termica della cute peri-buccale delle labbra, della lingua e del palato
9. Prova di suzione: far aspirare con una cannuccia un piccolo quadrato di carta di 2 cm di lato trattenendolo per qualche secondo
Valutazione clinica
10. ESAME DEI NERVI CRANICI:
I. V n.c.: Trigemino
II. VII n.c.: Faciale
III. IX n.c.: glossofaringeo
IV. X n.c.: Vago
V. XII n.c.: Ipoglosso
Valutazione clinica
10. Ricerca dei riflessi fisiologici:
I. riflesso della tosse: valutazione della tosse volontaria (seguirà la ricerca di quella riflessa);
II. riflesso del vomito: stimolazione con un abbassalingua di pilastri palatini, base della lingua e parete posteriore dell’orofaringe.
III. riflesso deglutitorio: deglutizione automatica della saliva
Valutazione clinica
11. Ricerca di riflessi patologici:
I. riflesso del morso: evocato sfiorando con un bastoncino in gomma i molari inferiori;
II. riflesso dei punti cardinali: si valuta se lo sfioramento della cute delle guance in prossimità delle commessure labiali evoca la rotazione del capo dallo stesso lato;
Valutazione clinica
11. Ricerca di riflessi patologici (segue):
III. Riflesso di suzione-deglutizione: si invita il soggetto a deglutire con una cannuccia una piccola quantità di acqua valutando l’eventuale incapacità del cliente a separare volontariamente la suzione dalla deglutizione
IV. Riflesso di fuga
V. Riflesso di spasmo buccale
VI. Riflesso di apertura della bocca
VII. Riflesso del grugno
Valutazione clinica
10. RIFLESSI PATOLOGICI SFRUTTABILI A FINI RIEDUCATIVI:
I. Riflesso di suzione
II. Riflesso di leccamento
III. Riflesso di masticazione
IV. Riflesso di apertura della bocca
V. Riflesso dei punti cardinali
Valutazione clinica
10. RIFLESSI PATOLOGICI OSTACOLANTI LA RIEDUCAZIONE:
I. Riflesso del grugno
II. Riflesso del morso
III. Riflesso di spasmo buccale
IV. Riflesso di fuga
Valutazione clinica
12. Prova di deglutizione: si somministra un cucchiaino di cibo semisolido invitando a deglutire il bolo dopo che l’operatore ha appoggiato delicatamente la mano sulla laringe per valutarne il movimento; la prova viene ripetuta utilizzando un liquido
13. Prova di masticazione: si somministra un piccolo pezzo di grissino o cracker e si osservano i movimenti di apertura e chiusura della bocca, di lateralità della mandibola ed i movimenti linguali.
Valutazione clinica
14. Prova del bicchiere d’acqua: si somministra un bicchiere d’acqua a piccoli sorsi sorvegliando l’eventuale insorgenza di tosse riflessa(La prova può essere sensibilizzata dalla contemporanea valutazione dell’ossimetria).
Diagnostica strumentaledella disfagia
Indagini strumentali
videoregistrazione dell’immagine fluoroscopica
scintigrafia faringea
Ossimetria
Laringoscopia
Auscultazione fonoendoscopica del collo
videofluorografia digitale
studio fibroendoscopico della deglutizione
Videofluorografia digitale
Esame radiologico condotto con una particolare apparecchiatura in grado di acquisire sino a 8 immagini al secondo di buona qualità (1024 x 1024 pixel).
Videofluorografia digitale Richiede ambienti, attrezzature e personale
adeguato Rappresenta il gold standard diagnostico Consente di effettuare una valutazione
morfologica e funzionale precisa e diretta delle strutture coinvolte in tutte le fasi della deglutizione.
Le immagini ottenute possono essere riesaminate passo-passo e rielaborate
Videofluorografia digitaleIl paziente viene esaminato seduto, in barella in carrozzina, nella proiezione latero-laterale e antero-posteriore, senza particolari limitazioni dovute alle condizioni fisico-cliniche od all’età.
Videofluorografia digitale
Osservazioni possibili:movimenti linguali e di propulsione del bolotempo di transito nei vari distretti (orale, faringeo, esofageo) corretta sequenzialità dell’evocazione del riflesso deglutitorioeventuale ristagno orale-orofaringeo e/o ipofaringeopresenza ed entità di penetrazione ed aspirazionepresenza di tosse in rapporto alla inalazione radiologicamente dimostrataesistenza di tragitti fistolosi
Videofluorografia digitale
Reperto normale
Videofluorografia digitale
Reperto normale
Videofluorografia digitale
Reperto patologico
Videofluorografia digitale
Reperto patologico
Fibroscopia endoscopica
Necessita solo di un fibroscopio per laringoscopia a fibre ottiche flessibili, eventualmente collegato ad apparati di videoregistrazione, e di piccole porzioni di cibi delle varie consistenze
Il laringoscopio a fibre ottiche
Il laringoscopio a fibre ottiche
SCOPI DELL’ESAME
A) Diagnosi differenziale tra disfagia (alterazione della progressione del bolo dal cavo orale allo stomaco) ed altre condizioni cliniche: globo faringeo, fagofobia, anoressia
Il laringoscopio a fibre ottiche
SCOPI DELL’ESAME
B) Identificazione della fase della deglutizione alterata
Il laringoscopio a fibre ottiche
SCOPI DELL’ESAME
C) Identificazione dell’eziopatogenesi della disfagia
Il laringoscopio a fibre ottiche
SCOPI DELL’ESAME
D) Programma terapeutico e riabilitativo (indicazioni sulla dieta, modifiche posturali, manovre riabilitative)
Il laringoscopio a fibre ottiche
SCOPI DELL’ESAME
E) Screening in soggetti a rischio (identificazione dei casi di disfagia silente)
Il laringoscopio a fibre ottiche
DATI RILEVABILI CON L’ENDOSCOPIA
•FASE ORALE (dati indiretti)
• FASE FARINGEA (visione diretta)
•FASE ESOFAGEA (dati indiretti)
Il laringoscopio a fibre ottiche
DATI RILEVABILI CON L’ENDOSCOPIA
• Rigurgito rinofaringeo
• Caduta prematura
• Latenza prolungata del riflesso faringeo
• Penetrazione laringea
• Inalazione
• Efficacia dei riflessi di protezione
• Sensibilità termica
• Stasi faringea post-deglutitoria
Il laringoscopio a fibre ottiche
DATI RILEVABILI CON L’ENDOSCOPIA
• Visione diretta degli episodi di inalazione pre- e post-deglutitoria
• Dati prevalentemente indiretti inerenti l’inalazione intradeglutitoria (residui di bolo visibili nelle vie aeree, accessi di tosse)
Fibroscopia endoscopicaMateriali necessari alla valutazione
Cibi semisolidi (es.:ghiaccio tritato, omogeneizzato di frutta)Cibi liquidi (acqua, bevande gasate)Cibi solidi (es.:grissini, crakers)Coloranti (es.: blu di metilene, coloranti da pasticceria)Bicchieri, cucchiaini
Fibroscopia endoscopicaMetodica
1) Posizionamento dello strumento2) Esame anatomico3) Esame in fonazione4) Valutazione della sensibilità locale5) Prove di deglutizione6) Rimozione dello strumento7) Refertazione
Fibroscopia endoscopica1) Posizionamento dello strumento
Introduzione per via nasale fino al raggiungimento del tratto sovraglottico
Fibroscopia endoscopica2) Esame anatomico
Morfologia generaleReperti anatomici patologici (cisti, noduli, polipi, tumori, infiammazione, edema)Attività muscolari involontarie (fascicolazione, mioclono, tremore)Ristagno salivare
Fibroscopia endoscopica3) Esame in fonazione
Motilità cordaleChiusura glottica
Spasmi, fascicolazioni, tremori
Fibroscopia endoscopica4) Valutazione della sensibilità locale
Elicitazione di tosse o di movimenti di difesa toccando con la punta dello strumento:EpiglottidePliche ari-epiglotticheVestibolo
Fibroscopia endoscopica5) prove di deglutizione
Con paziente a busto eretto si procede alla somministrazione con cucchiaino di Cibo semisolido(Cibo solido)Liquido
I cibi vengono preventivamente colorati.Per ciascuna consistenza la prova è
ripetuta almeno 3 volte.
Fibroscopia endoscopica5) prove di deglutizione (segue)
Osservazione diretta delle fase 3 della deglutizione (stadio faringeo)Studio della situazione locale post-deglutitoria
Fibroscopia endoscopica5) prove di deglutizione: elementi di rilievo
Latenza o assenza del riflesso di deglutizione faringeoPresenza di penetrazione e/o aspirazionePresenza di ristagno post-deglutitorio in
- vallecole glosso-epiglottiche- seni piriformi- zona interaritenoidea
Tosse post-deglutitoria riflessa e sua efficacia
Fibroscopia endoscopica5) prove di deglutizione: prove complementari
Valutazione dell’effetto di detersione di successive deglutizioni “a vuoto”
Valutazione dell’efficacia della tosse volontariaRipetizione di tutte o di parte delle prove di deglutizione facendo assumere al paziente posture di compenso facilitanti
Fibroscopia endoscopica6) Rimozione dello strumento
La rimozione del fibroscopio avviene in maniera del tutto atraumatica per semplice sfilamento
Fibroscopia endoscopica7) Refertazione
Referto cartaceo con scelta di fotogrammi significativiReferto filmato su videocassetta(Referto su supporto informatico)
Fibroscopia endoscopicaQuadri endoscopici
Fibroscopia endoscopica
Fibroscopia endoscopicaQuadri endoscopici
Femmina, 61 anni, ictus ischemico: ristagno cibo solido
Fibroscopia endoscopicaQuadri endoscopici
Femmina, 24 anni, normale
Fibroscopia endoscopicaQuadri endoscopici
Maschio, 63 anni, SLA: ristagno salivare
Fibroscopia endoscopicaQuadri endoscopici
Maschio, 63 anni, SLA: ristagno bolo nei seni piriformi
Fibroscopia endoscopicaQuadri endoscopici
Maschio, 68 anni, esiti ictus cerebri: aspirazione silente di liquido
Fibroscopia endoscopicaQuadri endoscopici
Femmina, 72 anni, esiti di intervento demolitivo transmandi-bolare per carcinoma tonsillare e ricostruzione con m. pettorale: ristagno
Fibroscopia endoscopicaQuadri endoscopici
Maschio, 63 anni, SLA: ristagno salivare
Fibroscopia endoscopicaQuadri endoscopici
Femmina, 24 anni, normale
Fibroscopia endoscopicaQuadri endoscopici
Maschio, 66 anni, polineuropatia sensitivo-motoria e vasculopatia: penetra-zione semi-solido
Fibroscopia endoscopicaQuadri endoscopici
Maschio, 29 anni, sindrome apallica in esiti di trauma cranico: aspirazio-ne semi-solido
FILMATO DI FIBROSCOPIA
VEDI FIBROSCOPIA E DEGLUTIZIONE IN MONDOVì
(ID9111134, 111431, 111547, fibro)
Nessuna radiazioneRipetibilità dell’esamePermette la valutazione anatomica, in fonazione e della sensibilità
Rileva ristagni di saliva e cibo pre-esame
Si può utilizzare qualsiasi tipo di ciboPermette osservazioni lungheNon vi è rischio di aspirazione da barioBasso costoEseguibile al lettoEseguibile in centri privi di radiologia
Fibroscopia endoscopicaVantaggi
(per confronto con la videofluorografia digitale)
Non permette la valutazione né della fase orale né di quella esofageaNon permette la valutazione della quantità di bolo aspirato
Scarsa sensibilità nella valutazione della motilità complessiva faringo-laringeaEsame invasivo
Fibroscopia endoscopicaSvantaggi
(per confronto con la videofluorografia digitale)
Fibroscopia endoscopica
LA VALUTAZIONE ENDOSCOPICA DELLA SENSIBILITA’ E’ COMPLEMENTARE ALLA VIDEOFLUOROSCOPIA E CONSENTE DI RIDURRE LA PERCENTUALE DI FALSI NEGATIVI
Fibroscopia endoscopicaTurbe della sensibilità laringea
CAUSE:VASCOLARI (ictus cerebri)Iatrogene (chirurgia cervicale e del basicranio)IDIOPATICHEDEPRIVAZIONE PROPRIOCETTIVA (sng e/o tracheotomia per lunga durata)
Fibroscopia endoscopica
Il blocco bilaterale del nervo laringeo superiore causa aumento di:
Caduta prematuraRistagno post-deglutitorioPenetrazione laringeaInalazione di liquidi
Fibroscopia endoscopicaOSSERVAZIONI
Il blocco bilaterale del nervo laringeo superiore causa penetrazione laringea ed inalazione durante la deglutizione di liquidi dovuta a chiusura incompleta della laringe durante la fase faringea.Non sono risultate alterate l’apnea deglutitoria e l’entità della chiusura glottica durante manovre volontarie.
Fibroscopia endoscopicaCONCLUSIONE
Il segnale afferente del nervo laringeo superiore è essenziale per fornire un feedback al circuito neurale centrale che facilita la chiusura glottica durante la deglutizione
Auscultazione fonoendoscopica del collo
Laringoscopia
Videofluorografia digitale
Esame radiologico condotto con una particolare apparecchiatura in grado di acquisire sino a 8 immagini al secondo di buona qualità (1024 x 1024 pixel).
Videofluorografia digitaleIl paziente viene esaminato seduto, in barella in carrozzina, nella proiezione latero-laterale e antero-posteriore, senza particolari limitazioni dovute alle condizioni fisico-cliniche od all’età.
Videofluorografia digitale
Reperto normale
Videofluorografia digitale
Reperto patologico
Videofluorografia digitale
VFS: VANTAGGI
Valutazione morfologica
Dinamica respiratoria e fonatoria
Ristagno salivare
Ristagno post-deglutitorio
Valutazione sensibilità
Ripetibilità
VFS: VANTAGGI
POSSIBILITA’ DI ANALIZZARE:
Formazione e contenimento del bolo nella fase orale
Latenza del riflesso faringeo
Dettagli della fase faringea (propulsione del bolo, elevazione laringea)
Funzione cricofaringea
VFS: VANTAGGI
Ripetibile
Scarsamente invasivo
Ben tollerato
Di basso costo
Può fornire un feedback visivo per gli esercizi riabilitativi
COMPLICANZE DELLA COMPLICANZE DELLA DISFAGIADISFAGIA
COMPLICANZE DELLA DISFAGIA
• Infezioni polmonari• Soffocamento• Malnutrizione• Disidratazione• ……
DISFAGIA: Complicanze
•Broncopolmonite e polmonite ab ingestis (40% decessi)
•Lobi inferiori (seg. Superiori)
•Lobi superiori (Seg. Superiori)
•Più frequente a dx
•Più spesso se il riflesso della tosse è ridotto
MALNUTRIZIONE
•Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici ed introito o utilizzazione dell’energia e dei nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbilità e mortilità.
Council on food and Nutrition, American Medical Association, JAMA, 1970
CAUSE MALNUTRIZIONE NELL’ANZIANO
AnoressiaEdentuliaAlterazioni gusto ed olfattoRiduzione stimolo neuroormonale appetitoAumentato senso sazietàDisfagiaGastriti, epatopatie, pancreatiti…
•Depressione
•Demenza
•Farmaci
•Disabilità fisica
•Povertà
•Solitudine
•Incapacità di uscire e preparare un pasto
MALNUTRIZIONE E ICTUS
Spesso presente prima dell’ictus nell’anziano
Con l’ictus aumenta per Disfagia Disturbi masticazione (denti, braccio ecc) Cibo ospedaliero non gradevole Carenza del personale che aiuti ai pasti Perdita di appetito (depressione)
Disfagia: Complicanze Malnutrizione 30-60% in H, 85% in Case di Riposo, 70% post ictus
Guarigione feriteFunzionalità intestinaleFunzionalità muscolareFunzionalità ventilatoriaRisposta immunitariaRischio infezioni
•Morbilità
•Uso farmaci
•Durata degenza
•Durata riabilitazioneGuarigione ferite
•Funzionalità intestinale
•Funzionalità muscolare
•Funzionalità ventilatoria
•Risposta immunitaria
•Rischio infezioni
•Qualità vita
•Mortalità
•Costi gestione sanitaria
Il malato con ictus è a rischio di malnutrizione calorico-proteica
8-16% dei P. con ictus acuto
26% dopo 7 giorni
35% dopo 2 settimane
40% all’ inizio della fase riabilitativa
CHE FARE?
LAVORO DI EQUIPE
Campanelli d’allarme
fastidio o dolore associato alla deglutizione,allungamento del tempo dedicato al pasto,tosse costante durante i pasti,senso di corpo estraneo in gola,alterazione della voce dopo la deglutizioneprogressivo cambiamento delle abitudini alimentari,calo ponderale senza causa apparente,febbricola senza cause apparenti.
ASO S.Croce e CarleSC di Dietetica e Nutrizione ClinicaResponsabile: Dr. Giuseppe Malfi
Tel. 0171.642477 – Fax. 0171.642476
ASL CN1Ambulatorio di Foniatria – Medicina Riabilitativa
Responsabile: Dr. BiginelliTel. 0171.450405-7
Ufficio prenotazioni: 848 0000 84
Signor/a………………………… Patologia…………………………
INDICAZIONI COMPORTAMENTALI/POSTURE:……………………….INDICAZIONI PER LA NUTRIZIONE : Il paziente non deve nutrirsi per via orale necessita di attivazione urgente di nutrizione artificiale (rivolgersi alla Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica competente per il territorio) Il paziente può nutrirsi per via orale necessita di Visita di Dietetica e Nutrizione Clinica per la valutazione dello stato di nutrizione e impostazione di dieta personale (rivolgersi alla struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica competente per il territorio)
RICHIESTA PRESCRIZIONE
CONSISTENZA PERMESSA DI LIQUIDI E ALIMENTI (CLASSIFICAZIONE G.I.S.D.)Liquidi : Liquidi senza scorie : acqua, caffè, vino Liquidi naturalmente densi : latte, succo di mela o ananas (tipo nettare)Necessità di addensare i liquidi fino a raggiungere la consistenza prescritta per gli alimenti
RICHIESTA PRESCRIZIONE
Consistenza consigliata degli alimenti :Cat. A (Semiliquidi) Cat. B (Semiliquidi più densi) Cat. C (Semisolidi) Cat. D (Solida morbida) POCO COESA MOLTO COESACat. E (Solida) : tutti gli alimenti che non sono modificati e richiedono una valida masticazione Dieta libera
RICHIESTA PRESCRIZIONE
Di seguito alcuni esempi di alimenti in base ai livelli di consistenza:
Cat. A (Semiliquidi) : salsa di pomodoro, passato di verdura liquido, frappè di frutta, succhi di frutta, semolino liquido, yogurt da bere, bevande a base di latte
Cat. B (semiliquidi più densi): yogurt cremosi senza pezzi di frutta, dessert cremosi, creme di cereali, creme di verdura/legumi, purea di frutta e verdura, purea di patate, omogeneizzati di frutta, sorbetti di frutta
RICHIESTA PRESCRIZIONE
Cat. C (Semisolidi) : budini, omogeneizzati di carne e derivati, omogeneizzati di pesce o di formaggio, formaggi freschi (ricotta, robiola), mousses salate e dolci, polenta, flan, semolino solido, panna cotta
Cat. D (Solida morbida) POCO COESA : pan carrè, omelette farcite, polpettoni, polpette, uovo sodo, pasta, verdura cotta non filamentosa, torte morbide, merendine, granita casalingaMOLTO COESA : mela cotta, soufflè, gnocchi, sformati, omelette non farcite
RICHIESTA PRESCRIZIONELe indicazioni sopra riportate vengono emesse in base alle condizioni attuali del paziente, in caso di variazioni significative del quadro clinico ed in particolare se si osservasse durante i pasti tosse costante, velatura o cambiamento della qualità della voce, sensazione di ristagno di cibo in gola, fuoriuscita di cibo dall’eventuale tracheotomia, si consiglia di richiedere una nuova consulenza foniatrica.
_____/_____/_____/ Firma__________________
QUANDO E’INDICATA LA NUTRIZIONE PER P.E.G.?
• Aspirazione franca• Livello di coscienza non compatibile con l’alimentazione per os• Introito alimentare minimo• Insufficiente grado globale di collaborazione• Tempo di transito oro-faringeo < 10 sec.• Mancato controllo posturale del capo e del tronco
Grazie dell’attenzione
Assistenza all’alimentazione
PREMESSE
INDIPENDENTEMENTE DA DISFAGIA/PRESBIFAGIA
• POSTURE: GARANTIRE POSIZIONE CORRETTA
• RELAZIONE: PORSI ALLA STESSA ALTEZZA DELL’OSPITE
• RISPETTARE I TEMPI DI DEGLUTIZIONE• SOMMINISTRARE CIBO ADEGUATO ALLE
CAPACITA’
TECNICHE PER ALIMENTARE
Utente sedutoPosizione eretta con flessione di anca e ginocchio a 90°Piedi appoggiati orizzontalmenteTronco e testa in linea mediana, testa leggermente flessa con il mento basso
Postura
Il paziente deve mangiare seduto con comodo appoggio degli avambracci e piedi appoggiati
Posture (paz costretto a letto)
Busto a 90°Cuscino sotto le ginocchiaCuscino dietro la testa
L’OPERATORE….
LA PERSONA CHE SOMMINISTRA IL PASTO DOVREBBE SEDERSI TENENDO GLI OCCHI ALLA STESSA ALTEZZA O PIU’ IN BASSO DI CHI DEVE MANGIARE
EVITARE DI CHIEDERE ALL’UTENTE DI PARLARE MENTRE MANGIA
SOMMINISTRARE PICCOLE QUANTITA’ DI CIBO ALLA VOLTA
… E ANCORA
L’ALTERNANZA DI LIQUIDI E SOLIDI PUO’ ESSERE PERICOLOSA
INCORAGGIARE LA TOSSE DOPO LA DEGLUTIZIONE (O LO SCHIARIMENTO DI GOLA)
INCORAGGIARE LA RIMOZIONE DI RESIDUI NEL CAVO ORALE CON LA LINGUA
CIBI PERICOLOSI
Cibi con una parte liquida e una solida ( es.
minestre in brodo, macedonia, yogurt con pezzi di frutta )
Legumi ( da evitare la buccia di piselli,
fagioli, ceci, lenticchie )
Torte secche ( si frammentano in piccoli pezzi )
… E ANCORA
Cibi a due temperature, caldo-freddo ( es.
frutta mescolata al gelato )
Verdure a fibra lunga ( finocchio, carciofo,
insalata, foglie di cavolo, fagiolini con il filo )
CIBI CONSIGLIATI
Omogeneizzati di verdure o carne
Budini, creme, gelati
Cibi omogeneizzati o frullati
Cibo con unica temperatura ( o caldo o
freddo non a temperatura ambiente)
Formaggi teneri
Passati di verdure, purea di patate
Preparazione dei cibi
TIPI DI CONSISTENZE
D1= semiliquida
D2= semisolida
D3= morbida
D4= libera
INDICAZIONI PERDIETA SEMILIQUIDA D1
• Paz abile con liquidi• Fase orale ridotta
(esiti int. Orl alla bocca)• Bassa peristalsi esofagea• Disfunzione del m. cricofaringeo
INDICAZIONI PERDIETA SEMISOLIDA D2
• Paz con iniziale masticazione
• Fase orale con deficit medio
Semi-solidi
Posti in un piatto, mantengono per qualche tempo la forma del recipiente che li ha contenuti o l’impronta della posata utilizzata per raccoglierli. Necessitano di una preparazione orale più impegnativa dei cibi semi liquidi ma non di masticazione.polenta morbida, creme di farine di cereali, passati e frullati densi, omogeneizzati di carne e di pesce, uova alla coque, carni frullate preparate come gelatine, carne cruda, formaggi cremosi, budini, creme, mousses, acqua gelificata
INDICAZIONI PERDIETA SOLIDA-MORBIDA D3
• Paz con masticazione non efficace a gestire il bolo solido-duro come la verdura cruda o con doppia consistenza o friabile
Solidi-morbidi
Richiedono una efficiente ed attenta preparazione orale e l’intervento della masticazione.I cibi di tale consistenza, se utilizzabili nell’alimentazione di un paziente con disfagia, devono comunque essere morbidi ,omogenei e compatti.gnocchi di patate, pasta ben cotta, uova sode, pesce attentamente pulito delle lische, soufflé, verdure cotte non filacciose, formaggio crescenza, ricotta romana, pere, banane, fragole, pesche molto mature.
INDICAZIONI PERDIETA LIBERA D4
• Assenza di alterazione della dinamica deglutitoria
QUAL E’ LA CONSISTENZA PIU’ SICURA?
La più semplice da gestire
SEMISOLIDA-FRULLATA- D2
11/04/23 194
Colore e appetibilità
L’aspetto del cibo deve essere il più possibile appetibile per incentivare la motivazione ad alimentarsi
E’ stato provato che a parità di composizione e di quantità di un cibo incide notevolmente la presentazione.
6 %
71 %
CHE FARE NEL CASO DI SOSPETTO DI DISFAGIA?
Prova del bicchiere d’acqua
PERCHE’ ACQUA?
Perché è l’unico alimento che non provoca infezioni ab ingestis, se aspirato
Perché è liquida, cioè difficile da deglutire
COME LA SOMMINISTRO?
Paz ben seduto
Capo in asse con il collo
Mano sul collo per valutare l’escursione laringea
Utilizzo del cucchiaino
Piccoli boli
Rispetto dei tempi di deglutizione
COME LA SOMMINISTRO?
Paz ben seduto
Capo in asse con il collo
Mano sul collo per valutare l’escursione laringea
Utilizzo del bicchiere
Piccoli boli
Rispetto dei tempi di deglutizione
COME LA SOMMINISTRO?
SE IL PAZIENTE TOSSISCE con l’uso del cucchiaino?
Proporre postura a capo flesso
Non provare con bicchiere
Proporre acqua gel
ASO S.Croce e CarleSC di Dietetica e Nutrizione ClinicaResponsabile: Dr. Giuseppe Malfi
Tel. 0171.642477 – Fax. 0171.642476
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INDICAZIONI COMPORTAMENTALI/POSTURE:……………………….INDICAZIONI PER LA NUTRIZIONE : Il paziente non deve nutrirsi per via orale necessita di attivazione urgente di nutrizione artificiale (rivolgersi alla Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica competente per il territorio) Il paziente può nutrirsi per via orale necessita di Visita di Dietetica e Nutrizione Clinica per la valutazione dello stato di nutrizione e impostazione di dieta personale (rivolgersi alla struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica competente per il territorio)
RICHIESTA PRESCRIZIONE
CONSISTENZA PERMESSA DI LIQUIDI E ALIMENTI (CLASSIFICAZIONE G.I.S.D.)Liquidi : Liquidi senza scorie : acqua, caffè, vino Liquidi naturalmente densi : latte, succo di mela o ananas (tipo nettare)Necessità di addensare i liquidi fino a raggiungere la consistenza prescritta per gli alimenti
RICHIESTA PRESCRIZIONE
Consistenza consigliata degli alimenti :Cat. A (Semiliquidi) Cat. B (Semiliquidi più densi) Cat. C (Semisolidi) Cat. D (Solida morbida) POCO COESA MOLTO COESACat. E (Solida) : tutti gli alimenti che non sono modificati e richiedono una valida masticazione Dieta libera
RICHIESTA PRESCRIZIONE
Di seguito alcuni esempi di alimenti in base ai livelli di consistenza:
Cat. A (Semiliquidi) : salsa di pomodoro, passato di verdura liquido, frappè di frutta, succhi di frutta, semolino liquido, yogurt da bere, bevande a base di latte
Cat. B (semiliquidi più densi): yogurt cremosi senza pezzi di frutta, dessert cremosi, creme di cereali, creme di verdura/legumi, purea di frutta e verdura, purea di patate, omogeneizzati di frutta, sorbetti di frutta
RICHIESTA PRESCRIZIONE
Cat. C (Semisolidi) : budini, omogeneizzati di carne e derivati, omogeneizzati di pesce o di formaggio, formaggi freschi (ricotta, robiola), mousses salate e dolci, polenta, flan, semolino solido, panna cotta
Cat. D (Solida morbida) POCO COESA : pan carrè, omelette farcite, polpettoni, polpette, uovo sodo, pasta, verdura cotta non filamentosa, torte morbide, merendine, granita casalingaMOLTO COESA : mela cotta, soufflè, gnocchi, sformati, omelette non farcite
RICHIESTA PRESCRIZIONELe indicazioni sopra riportate vengono emesse in base alle condizioni attuali del paziente, in caso di variazioni significative del quadro clinico ed in particolare se si osservasse durante i pasti tosse costante, velatura o cambiamento della qualità della voce, sensazione di ristagno di cibo in gola, fuoriuscita di cibo dall’eventuale tracheotomia, si consiglia di richiedere una nuova consulenza foniatrica.
_____/_____/_____/ Firma__________________
QUANDO E’INDICATA LA NUTRIZIONE PER P.E.G.?
• Aspirazione franca• Livello di coscienza non compatibile con l’alimentazione per os• Introito alimentare minimo• Insufficiente grado globale di collaborazione• Tempo di transito oro-faringeo < 10 sec.• Mancato controllo posturale del capo e del tronco
Grazie dell’attenzione