La Malattia Renale Cronica come Malattia Sociale
Dott.ssa Giorgia Russo
UOC Nefrologia e Dialisi
Azienda Ospedaliera- Universitaria
♦ ESCREZIONE DI PRODOTTI DEL
CATABOLISMO, PARTICOLARMENTE DI
QUELLO PROTEICO
♦ MANTENIMENTO DELL’ EQUILIBRIO
IDROELETTROLITICO ED ACIDO-BASE
RENE ESOCRINO RENE ENDOCRINO
- ERITROPOIETINA
- RENINA
- METABOLITA ATTIVO
DELLA VITAMINA D
♦ PRODUZIONE ORMONALE
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Condizione patologica caratterizzata dalla riduzione graduale e
irreversibile della funzione renale, sia in senso emuntorio che
omeostatico, con naturale tendenza progressiva.
Definizione
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Classificazione
PARAMETRI UTILIZZATI PER IRC
CREATININA SIERICA
• Veloce e poco costosa
• Facile da dosare
• Poco preciso
• Poco sensibile alle variazioni di GFR per valori elevati
VELOCITA’ DI FILTRAZIONE GLOMERULARE CALCOLATO
• Formula : MDRD
• Veloce e poco costosa
• Poco preciso
• Sottostima per GFR >60 ml/min, malnutriti
• Sovrastima per GFR<15 ml/min
• Inaffidabile in IRA, anasarca, gravidanza, anziani,…
6
Relazione fra Creatininemia e
Velocità di filtrazione glomerulare (VFG)
• Modificazioni del VFG fra
150 e 30 ml/min
corrispondono solo a
modeste variazioni della
creatininemia
Velocità di filtrazione glomerulare (VFG)
Cre
atin
inem
ia (m
g/ d
l)
Normalità
VFG Normale100-160 ml / min
• Al di sotto di 30 ml/min
la creatininemia cresce in
maniera esponenziale
PARAMETRI UTILIZZATI PER IRC
• CLEARANCE DELLA CREATININA misurata su urine delle 24 ore (almeno 2 misurazioni)
• Determinazione della PROTEINURIA
• Eventuale GFR di INULINA, ecc (più costose, non comuni)
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
• Pazienti affetti da malattia renale cronica 2.200.000 (2015, CARHES)
• 1 individuo su 7 (13%) affetto da alterazione del GFR
• Numeri approssimativi
• Malattia sconosciuta dalla popolazione
• Malattia sottovalutata dal Medico e dalla Sanità Pubblica
• Destinata ad aumentare
Epidemiologia
9
il progetto PIRP della
REGIONE EMILIA ROMAGNA :
PREVENZIONE INSUFFICIENZA RENALE PROGRESSIVA
Iniziativa concepita negli anni 2002-2003 su proposta dei Nefrologi della Regione
e che aveva come:
Obiettiviindividuare i soggetti a rischio per IRC a cui rivolgere uno
screening mirato
avere dei “piani di intervento” per i soggetti già riconosciuti
affetti da IRP in modo che
il tempestivo referral al nefrologo si potesse tradurre in
misure in grado di rallentare l’evolutività dell’IR e ridurre il
peso delle complicanze
Il progetto è stato approvato e sostenuto dalle Autorità Sanitarie Regionali a partire dalla
fine del 2003
STRUTTURA DEL PROGETTO
Sviluppare un modello di disease management per la diagnosi precoce della Malattia Renale Cronica
Identificazione popolazione a rischio
Stadiazione MRC in base al filtrato glomerulare
(FG)
Cogestione del paziente tra MMG e specialista
SCREENING CLASSIFICAZIONE COGESTIONE
il progetto PIRP della
REGIONE EMILIA ROMAGNA :
PREVENZIONE INSUFFICIENZA RENALE PROGRESSIVA
AMBULATORI NEFROLOGICI
Attivazione di ambulatori dedicati all’insufficienza renale progressiva
mirati a:
• Valutazione del paziente e nefropatia di base
• Stadio di IRC all’ingresso
• Valutazione delle comorbidità
• Attivazione dei presidi terapeutici condivisi dalle LG nefrologiche
12
Interventi terapeutici pre-dialisiInterventi che
rallentano la
progressione
Prevenzione
complicanze
uremiche
Monitoraggio
delle co-
morbidità
Preparazione
alla dialisi
ACE-Inibitori MalnutrizioneMalattie
cardiacheEducazione
Controllo
PressorioAnemia
Malattie
vascolari
Informazione
alla scelta della
dialisi
Controllo
glicemico Osteodistrofia
Neuropatia
(specie nei
diabetici)
Impianto
tempestivo
dell’accesso
Restrizione
proteica (?) AcidosiRetinopatia
diabetica
Inizio
tempestivo della
dialisi
13
Interventi terapeutici pre-dialisi
Interventi che
rallentano la
progressione
Prevenzione
complicanze
uremiche
Monitoraggio
delle co-
morbidità
Preparazione
alla dialisi
ACE-Inibitori MalnutrizioneMalattie
cardiacheEducazione
Controllo
PressorioAnemia
Malattie
vascolari
Informazione
alla scelta della
dialisi
Controllo
glicemico Osteodistrofia
Neuropatia
(specie nei
diabetici)
Impianto
tempestivo
dell’accesso
Restrizione
proteica (?) AcidosiRetinopatia
diabetica
Inizio
tempestivo della
dialisi
14
LINEE GUIDA SIN
Raccomandazioni (A, B, C)
• Gli ACE-inibitori vanno considerati come farmaco di primascelta nel trattamento dell’ipertensione arteriosa neipazienti con insufficienza renale cronica (A) e nei pazientinormotesi con proteinuria > 1 g/24h (C).
• Gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II possonoessere considerati come alternativa agli ACE inibitori neipazienti intolleranti a quest’ultima classe di farmaci (B).
• I calcio-antagonisti e i diuretici vanno considerati comeseconda linea di trattamento nei pazienti con insufficienzarenale cronica (C).
15
LINEE GUIDA SIN
Raccomandazione (C)
� Si consiglia in tutti i pazienti con IRC di effettuare uncontrollo della funzionalità renale e della potassiemia dopo10-15 giorni dall’inizio della terapia con ACE inibitore.
� In caso di persistente peggioramento della funzionalitàaumento della creatinina plasmatica > 20%) dopo l’iniziodella terapia, e/o d’iperpotassiemia persistente (> 5.5mEq/L), va valutata la sospensione dell’ACE inibitore.
� Le stesse raccomandazioni sono da estendere ai pazientitrattati con antagonisti del recettore dell’angiotensina II.
16
�Nei pazienti con MRC (GFR <60 ml/min/1.73 m2) e diabete, in assenza dimicroalbuminuria, la pressione arteriosa deve essere mantenuta in modocostante <140/90
�In pazienti a particolare rischio di ictus, potranno essere indirizzati a targetpressori più bassi pari 130/80 mmHg se tollerati e se non coesistonocontroindicazioni obiettive o gravi patologie cardiovascolari concomitanti(coronaropatia, cerebrovasculopatia, scompenso cardiaco)
�Non vi sono sufficienti evidenze di un beneficio derivante dal raggiungimentodi valori pressori <130/80 mmHg sulla base dei risultati degli studirandomizzati al momento disponibili.
17
Interventi terapeutici pre-dialisi
Interventi che
rallentano la
progressione
Prevenzione
complicanze
uremiche
Monitoraggio
delle co-
morbidità
Preparazione
alla dialisi
ACE-Inibitori MalnutrizioneMalattie
cardiacheEducazione
Controllo
PressorioAnemia
Malattie
vascolari
Informazione
alla scelta della
dialisi
Controllo
glicemico Osteodistrofia
Neuropatia
(specie nei
diabetici)
Impianto
tempestivo
dell’accesso
Restrizione
proteica (?) AcidosiRetinopatia
diabetica
Inizio
tempestivo della
dialisi
18
19
Un adeguato introito dietetico di proteine, fosfati e sodio rivesteun ruolo importante nella terapia conservativa dell’insufficienzarenale cronica (5), permettendo:
a) un controllo dei livelli di urea (6), fosforo e paratormone
b) un controllo dell’equilibrio acido-base (acidosi metabolica)
c) il mantenimento di uno stato nutrizionale soddisfacente
d) Riduce ritenzione di acqua
e) Evita iperpotassiemia
f) un possibile rallentamento della progressione
30 cal/kg/die proteine 0,6-0,7 g/kg/die
Sodio < 3g/die fosforo 800 mg/die
20
LA DIETA IPOPROTEICA
� SOSTENITORI
� Riduce insorgenza di sintomi uremici
� Previene le alterazioni degli elettroliti
� Mantiene l’equilibrio acido-base
� Rallenta la progressione dell’I. R.
� Ritarda l’inizio della dialisi
� SCETTICI
� Progressiva riduzione della compliance
� Alto costo dei supplementi dietetici
� Rischio di malnutrizione proteica
21
Interventi terapeutici pre-dialisi
Interventi che
rallentano la
progressione
Prevenzione
complicanze
uremiche
Modificazione
della co-
morbidità
Preparazione
alla dialisi
ACE-Inibitori MalnutrizioneMalattie
cardiacheEducazione
Controllo
PressorioAnemia
Malattie
vascolari
Informazione
alla scelta della
dialisi
Controllo
glicemico Osteodistrofia
Neuropatia
(specie nei
diabetici)
Impianto
tempestivo
dell’accesso
Restrizione
proteica (?) AcidosiRetinopatia
diabetica
Inizio
tempestivo della
dialisi
22
Raccomandazioni (A, B, C)
Target Hb della terapia è >11 g/dl < 12 mg/dl
ERITROPOIETINA ALFA, ERITROPOIETINA BETA, DARBOPOIETINA
BIOSIMILARI
23
Interventi terapeutici pre-dialisi
Interventi che
rallentano la
progressione
Prevenzione
complicanze
uremiche
Modificazione
della co-
morbidità
Preparazione
alla dialisi
ACE-Inibitori MalnutrizioneMalattie
cardiacheEducazione
Controllo
PressorioAnemia
Malattie
vascolari
Informazione
alla scelta della
dialisi
Controllo
glicemico Osteodistrofia
Neuropatia
(specie nei
diabetici)
Impianto
tempestivo
dell’accesso
Restrizione
proteica (?) AcidosiRetinopatia
diabetica
Inizio
tempestivo della
dialisi
24
IL SISTEMA ENDOCRINO VITAMINA D
Azione: interazione con un recettore nucleare (VDR) a livello delle cellule bersaglio (intestino,osso)
Ruolo “classico”
�Critico per un adeguato sviluppo osseo e per il mantenimentodell’omeostasi minerale e dell’integrità scheletrica
Altre azioni biologiche
�differenziazione cellule staminali della linea monocitica in osteoclasti inibizione della crescita cellulare
�modulazione del sistema immunitario
25
IL NORMALE METABOLISMO MINERALE
Ca2+ normale
Ca2+
PO43–
RilascioBone
Reni
Riassorbimento Ca 2+
Escrezione PO 43–
PTH
Brown EM. In: The Parathyroids – Basic and Clinical Concepts 2nd ed. 2001. Bilezikian JP et al. (eds) PTH,parathyroid hormone
Ca2+
Paratiroidi
Calcitriolo
26
VDR
secrezione PTH
Sintesi PTH
Proliferazione cellulare
Rodriguez M et al . Kidney Int 1991;40:1055–62Tallon S et al. Kidney Int 1996;49:1441–6Naveh-Many T et al. J Clin Invest 1995;96:1786–93
Calcitriolo
Fosforo
Ca2+ Ca2+ PTHCa2+
PATOGENESI DELL’IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO:
L’IPOCALCEMIA STIMOLA LA SECREZIONE DI PTH
27
EFFETTI DELL’IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO: RIASSUN TO
Calcificazioni extra-
scheletriche
Sistema Immunitario
Sistema Nervoso
Sistema Cardiovascolare
Osso
Sistema Endocrino
Debolezza Muscolare
Eritropoiesi
28
Interventi terapeutici pre-dialisi
Interventi che
rallentano la
progressione
Prevenzione
complicanze
uremiche
Modificazione
della co-
morbidità
Preparazione
alla dialisi
ACE-Inibitori MalnutrizioneMalattie
cardiacheEducazione
Controllo
PressorioAnemia
Malattie
vascolari
Informazione
alla scelta della
dialisi
Controllo
glicemico Osteodistrofia
Neuropatia
(specie nei
diabetici)
Impianto
tempestivo
dell’accesso
Restrizione
proteica (?) AcidosiRetinopatia
diabetica
Inizio
tempestivo della
dialisi
• Un recente studio di coorte basato sulle linee guida NFK/KDOQI ha dimostrato che l’informazione predialiticamultidisciplinare diminuisce l’incidenza della dialisi e riduce la mortalità. Wu IW, et al. Nephrol Dial Transplant 2009 Nov;3426-33 Epub 2009 June.
• Altri studi hanno sottolineato l’importanza di un approccio predialitico multidisciplinare che può portare deibenefici ulteriori che includono un tasso di ospedalizzazione ridotto, e una sopravvivenza maggiore. Triolo G. etal. G Ital Nefrol 2008 (Suppl 41):S9-12.
• L’orientamento del paziente uremico nella scelta del trattamento sostitutivo: ruolo dell’ambulatorio dipredialisi. Mancini A. et Al G Ital Nefrol 2012; 29 (5): 592-598.
Efficacia dell’educazione precoce alla persona con malattia renale
Servizio essenziale del percorso della persona nefropatica
AMBULATORIO EDUCAZIONALE: NEFROLOGO, INFERMIERI, DIETISTA
Coinvolgimento dell’entourage familiare
QUANTI TIPI DI DIALISI ESISTONO?
??
? ?
COS’ E’ LA DIALISI?
COME CAMBIERA’LA MIA VITA?
POTRO’ LAVORARE?
ATTIVITA’ DELL’AMBULATORIO EDUCAZIONALE
1° INCONTRO
ScopoAttività
•Presentazione dell’équipe
medico-infermieristica alla
persona e ai famigliari
•Raccolta dei dati personali
nella cartella Predialisi
•Consegna di una guida
cartacea informativa (testo e
disegni) sulla Insufficienza
Renale Cronica
Valutare le condizioni personali e
familiari del paziente,
considerando anche le abitudini e
lo stile di vita, in prospettiva della
scelta del trattamento dialitico.
2° INCONTRO
Attività
• Informazione sui tipi di
Dialisi esistenti attraverso la
proiezione di diapositive e
video.
• Consegna di una guida
cartacea informativa
riassuntiva (testo e disegni) sui
tipi di Dialisi
Scopo
Dare la possibilità al paziente di
conoscere i tipi di Dialisi
esistenti e di esprimere in
seguito la propria preferenza
ATTIVITA’ DELL’AMBULATORIO EDUCAZIONALE
3° INCONTRO
Attività Scopo
Visita guidata nel reparto di
Dialisi Peritoneale e di
Emodialisi
Vedere personalmente le
macchine e i materiali per la
Dialisi e l’esecuzione di una
seduta emodialitica e di Dialisi
Peritoneale
ATTIVITA’ DELL’AMBULATORIO EDUCAZIONALE
4° INCONTRO
Incontro finale con la scelta
del trattamento dialitico da
parte del paziente e verifica
con i medici della reale
possibilità di attuazione
Decidere il tipo di Dialisi ottimale per il
paziente e avviarlo alla costruzione
della FAV o al posizionamento del
catetere peritoneale
Attività Scopo
ATTIVITA’ DELL’AMBULATORIO EDUCAZIONALE
DIALISI
TRAPIANTO RENALE
• Non è salvavita , perché la sopravvivenza può essere garantita dalla dialisi
• È realizzabile con organi provenienti sia da un donatore
deceduto che da un donatore vivente (anche pre dialisi)
23 December 1954 :First successful kidney tx
Le informazioni ricevute nel percorso educazionale PREDIALISI l’hanno aiutata a:
15
2527
31 32
26
20 21 20
11 11
6
1 22 1 1 1 0
17
0
5
10
15
20
25
30
35
ridur
re l'a
nsia
scelt
a te
rapia
dial
itica
corre
tta d
ieta
limita
re liq
uidi
tera
pia fa
rmac
ologic
a
moltoabbastanzapocoper nulla
Ritiene possa essere utile durante gli incontri nell’ambulatorio PREDIALISI la presenza di:
18
36
42
10
16
12
23
6
129
11
7
3
24
11
28
18
3
8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
psicologo dietista assistentesociale
altri pazienti familiari
molto
abbastanza
poco
per nulla
PERSONALE DEDICATO
• Figura individuata a rispondere al paziente ed alla famiglia
• E’ responsabile della programmazione e gestione degli interventi educativi per la malattia renale avanzata
• E’ un infermiere esperto nei diversi ambiti di competenza (predialisi, dialisi extracorporea, peritoneale, visite domiciliari)
• E’ previsto che l’infermiere educatore partecipi ad attività di studio e ricerca e contribuisca alla formazione del personale
• Partecipa agli incontri formativi
• Responsabile della parte clinica
• Decisivo nella scelta della metodica dialitica
INFERMIERE
MEDICO
DIETISTA
• imposta dieta su indicazione del nefrologo
• Segue il paziente nel tempo
• Corregge la dieta
il progetto PIRP della
REGIONE EMILIA ROMAGNA :
PREVENZIONE INSUFFICIENZA RENALE PROGRESSIVA
IV FASE
Realizzazione di un Registro Informatizzato per la raccolta dei dati al
fine di seguire l’evoluzione clinica.
DOPO QUASI 15 ANNI DI PIRP…
il progetto PIRP della
REGIONE EMILIA ROMAGNA :
PREVENZIONE INSUFFICIENZA RENALE PROGRESSIVA
41.5
58.5
22.8
77.2
17.0
83.0
34.0
66.0
47.252.8 56.1
43.9
1 2 3a 3b 4 5
F M F M F M F M F M F M
Prevalenti (n=13913)
Stadio CKD alla ultima visita PIRP disponibileDistribuzione % pazienti per genere e classi di VFG
0.16
0.17
0.27
0.39
0.57
2.05
4.74
4.82
5.60
10.31
11.47
59.46
Amiloidosi
IRC su base ereditaria
Mieloma
Patologie malformative congenite
IRC correlata a trapianto
Rene policistico
Glomerulonefriti
Rene unico congenito o acquisito
Pielonefrite e nefr. interstizia
IRC da causa sconosciuta
Nefropatia diabetica
Nefroangiosclerosi - Nefr. ipert
Nefropatia primaria
Pazienti attivi 2016 (n=13894):Ripartizione % della nefropatia di base
0.05
0.14
0.15
0.24
0.43
0.48
0.51
0.92
1.18
2.74
3.22
3.85
6.46
6.69
7.56
21.65
43.74
SconosciuteMal. pelle e tessuto sottocutane
Malformazioni congeniteMal. sistema osteomuscolare e te
Sintomi, segni, e stati morbosiMal. sangue e organi emopoietici
Dato mancanteMal. sistema nervoso e organi se
Disturbi mentaliTraumatismi e avvelenamenti
Mal. infettive e parassitarieMal. apparato digerente
Mal. apparato genitourinarioMal. ghiandole endocrine, nutriz
Mal. apparato respiratorioTumori
Mal. sistema circolatorio
Decessi 2004-2015 da IRC (n=5890):Ripartizione % delle cause di morte
• IRC un problema di salute pubblica di prima grandezza, ancora sottovalutato
• Il Progetto PIRP ci fornisce gli strumenti per individuare più tempestivamente i
pazienti con alterata funzione renale
• Un trattamento tempestivo ed adeguato può ritardare la progressione di malattia
• E’ necessario educare il paziente
• Un team multidisciplinare rappresenta la strategia vincente
• Dobbiamo consentire al paziente di vivere e non solo soppravvivere
CONCLUSIONI
«IL PAZIENTE NON E’ UN CORPO DA CURARE,MA
UN UOMO DI CUI PRENDERSI CURA»