P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
La medicina subacquea e le linee guida per il PFO
Pasquale LongobardiCentro Iperbarico Ravenna
Master Medicina Subacquea Iperbarica - SSSA PisaSocietà Italiana Medicina Subacquea Iperbarica (SIMSI)
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
DCI cutanea, polmonare recidivante, immeritata, guida subacquea (2001)
ECD TCValsalva 30 HITS
(alta intensità)normale: < 10 HITS
EC-TE >> conferma PFO (chiusura)
Recidiva DCI cutanea con linfedema, polmonare
Shunt ds/sn polmonare in paziente affetta da vasculite con interessamento polmonare e cerebrale
spirometria con diffusione CO; TC polmonare HD; scintigrafia e angioTC
polmonare; PET cerebrale (+)
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
casistica 1° semestre 2012Centro iperbarico Ravenna
75 valutazioni shunt destro sinistro
•44 (59 %) shunt D/S positivo (range: 14 – 155 HITS; > PFO; altro: shunt D/S polmonare; angioma cavernoso arto inferiore)
•31 (41%) shunt D/S assente
2009 / rev. 2012
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
Shunt D/S correlato con alcune forme di DCI
cerebrale
vestibolare
cutanea
linfedema
Scarsa correlazione tra shunt D/S e DCI con dolore (articolare), midollare e polmonare
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
DCI “immeritata”
• 58 % DCI sono “immeritate” (DAN/SIMSI):
• procedura di decompressione entro i limiti
attualmente accettati (risalita, tappe)
• meno di tre “fattori di rischio”:
• immersioni ripetitive, multi-day
• profondità > 30mt, intervallo superficie <2h,
• sforzo fisico durante o dopo immersione, freddo,
alcool/droghe, disidratazione (ematocrito > 47%)
P. Longobardi6 di 18
Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies, Pisa (I)
Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica, Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
β2 integrina
Thom S. e al., J Appl Physiol 110:340-351, 22 feb 2011.
2000 MP/ ml sangue
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
ricerca shunt destro sinistro
≤ 10 HITS basale e/o dopo stimolazione (neurosonologo)
ppO2 ≥ 400 mmHg (anestesista, pneumolgo, infermiere)
ppO2 ≥ 300 mmHg (infermiere)
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
Percorso shunt D/Sapproccio interdisciplinare
• unico episodio di DCI immeritata; attività ricreativa/turistica
• shunt D/S piccolo (< 10 HITS; EGA: PaO2 ≥ 400 mmHg; PtcO2
≥ 300 mmHg)
misure di immersione restrittive (medico subacqueo)
• ARA: muta 5+5 mm o stagna; OEA; BT calcolato alla prima tappa; sosta sicurezza a 5 mt/3 min; evitare sforzo alla emersione; evitare ripetitive (IS > 2h)
• Immersione tecnica: ppO2 mix fondo 1,2 bar e > 0,5 bar alla
quota cambio; OEA50 a 21 mt; ossigeno a 6 mt. Deco: GF 85/25; V-Planner conservativismo + 2
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
Chiusura PFO con migrazione device
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
Percorso linea guida RERapproccio interdisciplinare
ECD TC neurosonologo
Valsalva: negativo normale: < 10 HITS
EGA anestesista,
pneumologo, Iossigeno: 416 mmHg normale: ≥ 400 mmHg
ptcO2
infermiereossigeno: 400 mmHg normale: ≈ 300 mmHg
IDONEO
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
Ecocolordoppler transcranico
10-20 segnali ad alta intensità, non confluenti
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
Percorso linea guida RERapproccio interdisciplinare
ECD TC neurosonologo
Valsalva 10-20 HITS normale: < 10 HITS
EGA anestesista,
pneumologo, Iossigeno: 333 mmHg normale: ≥ 400 mmHg
ptcO2
infermiereossigeno: 250 mmHg normale: ≈ 300 mmHg
IDONEO CON RESTRIZIONE
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
evoluzione shunt destro sinistro33 volontari, TEE, dopo 7,28 anni/283 immersioni
Germonprè P. EUBS 2002
Germonprè P. (Am J Cardiol 2005)
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
Percorso con shunt D/S positivopercorso interdisciplinare
• episodi ripetuti di DCI; professionista; shunt D/S medio-ampio:
• Se alla EC-TE: PFO piccolo, non coerente con precedenti indagini (ECD TC; ppO2):
EC-TE per conferma e eventuale chiusura PFO (cardiologo) oppure stop alle immersioni
angioTC polmonare e/o altre indagini (p.e. ecografia) x escludere shunt D/S extracardiaco
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
idoneità sportiva agonistica
FMSI (COCIS):
• PFO controindicazione
all’attività subacquea con
autorespiratore (permessa
l’immersione in apnea)
• PFO corretto non è motivo di
esclusione
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
• shunt ds-sn piccolo: idoneità con misure di immersione restrittive (analisi genetiche: fattore II, V, MTHFR + omocisteina, indici coagulazione)
• shunt medio-grande non operato: non idoneo
• PFO chiuso: idoneo (se controllo ECD-TC negativo dopo sei mesi dall’intervento)
• shunt extracardiaco (scarsa coerenza tra
ECD TE e indagini preliminari): valutazione
caso per caso
Medicina subacquea: idoneità non agonistica
P. Longobardi
aster Universitario di II Livello inedicina Subacquea ed Iperbarica
www.iperbaricoravennablog.it