La PATOLOGIA
MUSCULO-TENDINEA
La PATOLOGIA
MUSCULO-TENDINEA
Molfetta L. Molfetta L.
Forme anatomo-clinicheForme anatomo-cliniche
Tendinopatie del corpoTendinopatie del corpoEntesopatieEntesopatieTenosinoviti (acute)Tenosinoviti (acute)Peritendiniti (croniche)Peritendiniti (croniche)BorsitiBorsiti
Patologie degli sportiviPatologie degli sportivi
CARATTERIZZAZIONE ANATOMO-PATOLOGICA
Tenosinovite flogosi guaina sinoviale
TendinopatiaInserzionale flogosi-degenerazione giunz.miotendinea
e osteo-tendinea
Peritendinite flogosi peritenonio
Peritendinite-Tendinosi flogosi peritenonio e degenerazione
Tendinosi pura fenom.primari degenerativi con aree di metaplasia osteocartilaginea
Tenosinovite flogosi guaina sinoviale
TendinopatiaInserzionale flogosi-degenerazione giunz.miotendinea
e osteo-tendinea
Peritendinite flogosi peritenonio
Peritendinite-Tendinosi flogosi peritenonio e degenerazione
Tendinosi pura fenom.primari degenerativi con aree di metaplasia osteocartilaginea
DEFINIZIONE ANATOMIA PATOLOGICADEFINIZIONE ANATOMIA PATOLOGICA
Lesioni MUSCOLARI
ACUTE- Indirette (da IPERALLUNGAMENTO o SOVRACCARICO) ELONGAZIONI DISTRAZIONI 1° (>5% fibre) DISTRAZIONE 2° o ROTTURA PARZIALE DISTRAZIONE 3° o ROTTURA TOTALE
- Dirette (da CONTUSIONE)
SUBACUTE (da SOVRACCARICO in contrazione eccentrica)CRONICHE (da EVOLUZIONE PATOLOGICA di les.ac./subac. o fibrosi
croniche ab initio)
Lesioni MUSCOLARI
ACUTE- Indirette (da IPERALLUNGAMENTO o SOVRACCARICO) ELONGAZIONI DISTRAZIONI 1° (>5% fibre) DISTRAZIONE 2° o ROTTURA PARZIALE DISTRAZIONE 3° o ROTTURA TOTALE
- Dirette (da CONTUSIONE)
SUBACUTE (da SOVRACCARICO in contrazione eccentrica)CRONICHE (da EVOLUZIONE PATOLOGICA di les.ac./subac. o fibrosi
croniche ab initio)
EVOLUZIONE delle LESIONI MUSCOLARI
FALDE LIQUIDE FIBROSI Post-traumatica
MIOSITE OSSIFICANTE
LESIONI DA SOVRACCARICO TENDINEO-MUSCOLARELESIONI DA SOVRACCARICO TENDINEO-MUSCOLARE
GRADO 1 2 3 4
Dolore in attivita’ dur./dopo attiv. Per vari gg. continuoSoggettivo < 2 sett. No lim.funz. > 6 sett. Inab.sport. remiss.spont. 2/6 sett. Notturno notturno
Segni dolore diffuso dolore localiz. Tumefazione tumef./edemaClinici minima flog. Flogosi atrofia
DannoTissutale MICROTRAUMA MACROTRAUMA
Guarigione risoluzione spontanea cicatrice permanente danno tissutale residuo
SintomiDOLORE (improvviso, vivo, trafittivo o crampiforme o contusivo)
CONTRATTURAIMPOTENZA FUNZIONALE (parziale o totale)
SegniDOLORE EVOCATOTUMEFAZIONEECCHIMOSILIMITAZ.FUNZIONALEEMARTRO
SintomiDOLORE (improvviso, vivo, trafittivo o crampiforme o contusivo)
CONTRATTURAIMPOTENZA FUNZIONALE (parziale o totale)
SegniDOLORE EVOCATOTUMEFAZIONEECCHIMOSILIMITAZ.FUNZIONALEEMARTRO
LES.MUSC.INDIR. ELONGAZIONE DISTRAZIONE ROTTURA
Dolore spontaneo no + ++
Tumefazione no + - ++
Ecchimosi no tardiva precoce
Palpazione dolenzia diffusa dolente flutt./crepitio
Contr.musc.attiva dolore +- dolore ++ dolore +++
Attivita’ sportiva possibile limitata impedita
Dolore spontaneo no + ++
Tumefazione no + - ++
Ecchimosi no tardiva precoce
Palpazione dolenzia diffusa dolente flutt./crepitio
Contr.musc.attiva dolore +- dolore ++ dolore +++
Attivita’ sportiva possibile limitata impedita
Conflitto da frizioneConflitto da frizione(tenosinoviti, borsiti, peritendiniti)(tenosinoviti, borsiti, peritendiniti)
Tendine nella sua “guaina”Tendine nella sua “guaina”
Gambaletto o contrafforte delle scarpeGambaletto o contrafforte delle scarpe
Rilievo o particolarità anatomiche Rilievo o particolarità anatomiche (calcagno)(calcagno)
Eccesso di trazioneEccesso di trazione(tendinopatie del corpo, entesiopatie)(tendinopatie del corpo, entesiopatie)
La ripetizione di sollecitazioni molto ampie La ripetizione di sollecitazioni molto ampie o troppo ravvicinate determina uno o troppo ravvicinate determina uno scivolamento delle fibrille tra di loro, poi la scivolamento delle fibrille tra di loro, poi la rottura.rottura.
Lo squilibrio Lo squilibrio può essere dovuto a:può essere dovuto a:
• • un eccesso di forze un eccesso di forze (fattori estrinseci) (fattori estrinseci)
• una minore resistenza del tendine • una minore resistenza del tendine (fattori intrinseci) (fattori intrinseci)
Fattori estrinseciFattori estrinseci
L’allenamentoL’allenamento
Il suoloIl suolo
Le scarpeLe scarpe
Fattori iatrogeniFattori iatrogeni
Fattori intrinseciFattori intrinseci
L’etàL’età
La lunghezza e l’estensibilita La lunghezza e l’estensibilita muscolo-tendineamuscolo-tendinea
Le cause anatomiche Le cause anatomiche
IL contesto metabolicoIL contesto metabolico
La faticaLa fatica
L’allenamentoL’allenamento
Aumenta il volume e la resistenza del tendine,Aumenta il volume e la resistenza del tendine,
ma può essere aggressivo in certe condizioni :ma può essere aggressivo in certe condizioni :
Variazioni brutali del ritmoVariazioni brutali del ritmo
Debutto sportivo tardivoDebutto sportivo tardivo
Ripresa dopo inattivitàRipresa dopo inattività
Super allenamento Super allenamento
Mancanza di riscaldamentoMancanza di riscaldamento
Il suoloIl suolo La durezza del suolo favorisce ed amplifica la trasmissione dei traumiLa durezza del suolo favorisce ed amplifica la trasmissione dei traumi
Le scarpeLe scarpe
Controllo della pronazioneControllo della pronazione
Libertà avampiede / retropiedeLibertà avampiede / retropiede
Libertà del tendine d’Achille Libertà del tendine d’Achille
Incidenza della forma della scarpa Incidenza della forma della scarpa sul retropiede nei movimenti lateralisul retropiede nei movimenti laterali
(Hoffmann 1997)(Hoffmann 1997)
La iatrogenesi
- Fluorochinoloni - Infiltrazioni di corticosteroidi - Isotretinoine - Steroidi anabolizzanti…...
aumentando la “rigidità” tendinea aumentando la “rigidità” tendinea (rottura ad un debole allungamento)(rottura ad un debole allungamento)
Miles-1992,Inhofe-1995 Miles-1992,Inhofe-1995
accrescono lo squilibrio muscolo-tendineoaccrescono lo squilibrio muscolo-tendineo
EtàEtà
Modificazioni strutturali e biochimiche Modificazioni strutturali e biochimiche
(perdita di acqua e fibre elastiche)(perdita di acqua e fibre elastiche)
Minore resistenza meccanicaMinore resistenza meccanica
Minore adattamento all’allenamentoMinore adattamento all’allenamento
La brevità e la mancanza di La brevità e la mancanza di estensibilità muscolo-tendineaestensibilità muscolo-tendinea
Gli Gli allungamentiallungamenti sono la base sono la base
essenziale della essenziale della prevenzione di prevenzione di
basebase
Le anomalie anatomiche Le anomalie anatomiche e biomeccanichee biomeccaniche
Deviazioni assiali Deviazioni assiali
Squilibrio agonisti-antagonistiSquilibrio agonisti-antagonisti
Sindrome da Sindrome da iperpronazioneiperpronazione
Il contesto metabolicoIl contesto metabolico
La disidradazioneLa disidradazione
L’acidificazione del centroL’acidificazione del centroModifica il comportamento del Modifica il comportamento del
tendinetendine
La faticaLa fatica
La tetanizzazione muscolare La tetanizzazione muscolare
impedisce il rilassamentoimpedisce il rilassamento
Tendinopatie del corpoTendinopatie del corpoEntesopatieEntesopatieTenosinovite (acuta)Tenosinovite (acuta)Peritendiniti (croniche)Peritendiniti (croniche)BorsitiBorsiti
Trattamento delle tendinopatie Trattamento delle tendinopatie achilleeachillee
Dipende dalla forma clinica e dall’eziologia
Trattamento delle tendinopatie del corpo tendineo
Riposo relativo per 4-6 settimaneRiposo relativo per 4-6 settimaneVietati corsa e saltiVietati corsa e saltiSport in scarico da iniziare in tempi breviSport in scarico da iniziare in tempi breviRieducazione per 2 - 3 mesiRieducazione per 2 - 3 mesiStretchingStretchingPotenziamento muscolare Potenziamento muscolare Rispetto della legge anti doping: nessuna Rispetto della legge anti doping: nessuna competizione, nè allenamenti)competizione, nè allenamenti)
No infiltrazioni di Corticoidi
Correzione di una sindrome da Correzione di una sindrome da iper-pronazione :iper-pronazione :
Scarpe o plantariScarpe o plantari
Programmazione dell’allenamentoProgrammazione dell’allenamento
Scarpe/suoloScarpe/suolo
(unicamente in caso di fallimento del trattamento conservativo)
* Exeresi della lesione intra-tendinea
(fibro-calcificazioni)
* Tenolisi (Kwist 1980)
* Osteotomia del calcagno
* Pettinatura"Peignage"
* Rinforzo per trasferimento tendineo
(« augmentation »)
Trattamento chirurgico del tendinopatie del corpo tendineo
Buoni risultatiBuoni risultati : Shepsis (94) : 66% Rolf (97): 76%
Escissione delle lesioni ± tenolisi
Escissione delle lesioni ± rinforzo(ribaltamento del tricipite)
Buoni risultati Nelen (1989) con rinforzo : 87 % exeresi semplice: 73 %
Il peignage (pettinatura) del tendine ± escissione delle lesioni
Buoni Risultati ottenuti nell’uomo: 75 - 96 % (cattivi risultati nelle scissioni insufficenti ed in caso di lesioni inveterate)
Trapianto vascolarizzato con il peroneo medio (MOYEN 1981)
- Tenolisi ( ablazione del paratendine ipertrofico salvo la
parte anteriore)
- Incisione longitudinale del tendine
- Escissione del tessuto macroscopicamente
anormale (disorganizzato, duro, nodulare )
- Dissezione del Peroneo corto
- La metà é isolata (con il peduncolo vascolare
prossimalmente)
- Il tendine é passato sotto il peduncolo surale
- ed introdotto « en inlay » nel tendine d’Achille
Gesso 5 settimane, carico a 3 settimane
Tenosinovite acutaTenosinovite acuta
Frizione del tendine / guainaFrizione del tendine / guaina
Scarpe a collo altoScarpe a collo alto
Dolori ed inspessimento diffuso del tendineDolori ed inspessimento diffuso del tendine
CrepitazioniCrepitazioni
TrattamentoTrattamentoRiposoRiposo
GhiaccioGhiaccio
FANSFANS
Eliminazione del conflittoEliminazione del conflitto
Peritendinite
• Fibrosi peritendinea• Riempimento delle gole retromalleolari• Cattivo scivolamento pelle/tendine• Opacizzazione del triangolo di Kager
TRATTAMENTO
A.I. steroideiUltrasuoniMassage di scollamentoInfiltrazioni nello spazio pre achilleo
Malattia di Haglund"calcagno gobbo "
Conflitto tra il contrafforte della scarpa e la zona di inserzione del tendine d'achilleAngolo postero-superiore del calcagno troppo sporgente
Soggetti giovani
Predominanza femminile
Borsite retro - achillea
Borsite – pre-achillea
Tendinopatia d'inserzione dell'Achille
Radiografie di profilo in carico
Angolo di Fowler e Philip ( 44° - 69°)
« Parallel Pitch Lines » di Henegan e Pavlov
« Angolo di Pitch » (inclinazione calcaneare < 20°)
« Angolo totale » (Fowler e Philip + Angolo di Pitch )
Angolo di Chauveaux
62°
Angolo di Philip - FowlerAngolo di Philip - Fowler
angolo di Djianangolo di Djian
Inclinazinone del calcagnoInclinazinone del calcagno
Certe misure precise hanno valore in caso di rare indicazioni chirurgiche
Angolo di CHAUVEAUX (1990)
= Inclinazione del calcagno
= deformazione post. Del calcagno
normale < 10°
Teno-borsite
• Eliminazione del conflitto con le scarpe• Stiramenti• Tallonniera di sopra-elevazione• A.I. in generale e in locale• No infiltrazioni • Trattamento medico difficile,
chirurgico pure !