LA PATOLOGIA LA PATOLOGIA TRAUMATICA DEL TRAUMATICA DEL
TEMPORALETEMPORALE
A. Falco RaucciA. Falco Raucci
EpidemiologiaEpidemiologia 20% di tutte le fratture del cranio20% di tutte le fratture del cranio Tipologia del traumaTipologia del trauma
Incidenti stradali 31%Incidenti stradali 31% Assalti fisici (colluttazioni) Assalti fisici (colluttazioni) CaduteCadute Ferite da arma da fuoco Ferite da arma da fuoco
SessoSesso M:F 3:1M:F 3:1
EtàEtà 70% in II,III,IV decade70% in II,III,IV decade
Età pediatricaEtà pediatrica Distribuzione bimodaleDistribuzione bimodale 2-3 anni = cadute2-3 anni = cadute 15 anni = incidenti stradali15 anni = incidenti stradali
FisiopatologiaFisiopatologia
Strutture a rischioStrutture a rischio Nervi cranici VII, IX, X, XINervi cranici VII, IX, X, XI CocleaCoclea Labirinto posterioreLabirinto posteriore Catena ossiculareCatena ossiculare Membrana timpanicaMembrana timpanica Arteria carotide internaArteria carotide interna Vena giugulare internaVena giugulare interna
Fratture aperte (60%)Fratture aperte (60%) Otorragia, erniazione di tessuto cerebrale, liquorreaOtorragia, erniazione di tessuto cerebrale, liquorrea
Valutazione del pz. Valutazione del pz. politraumatizzatopolitraumatizzato
Parametri vitaliParametri vitali Pervietà vie aereePervietà vie aeree CircolazioneCircolazione
Stato neurologicoStato neurologico• Stato di coscienzaStato di coscienza• Immobilizzazione Immobilizzazione
rachide cervicalerachide cervicale• Documentatione del Documentatione del
movimento della facciamovimento della faccia e delle estremitàe delle estremità
Bilancio NCHBilancio NCH• PrioritarioPrioritario• Compromissione delle Compromissione delle
principali funzioni principali funzioni encefalicheencefaliche
Valutazione ORLValutazione ORL Esame otoneurologicoEsame otoneurologico
• Ny spontaneo e vertigineNy spontaneo e vertigine• IpoacusiaIpoacusia• AcufeniAcufeni• Funzione dei nn. CraniciFunzione dei nn. Cranici
Esame clinico Esame clinico dell’orecchio esternodell’orecchio esterno
• Deformità osseaDeformità ossea• EmatomaEmatoma• LacerazioniLacerazioni• EmorragieEmorragie• OtoliquorreaOtoliquorrea
Segno di BattleSegno di Battle
Ecchimosi dovuta alla Ecchimosi dovuta alla lesione dell’arteria lesione dell’arteria auricolare posterioreauricolare posteriore
OtoscopiaOtoscopia
EmotimpanoEmotimpano
Lacerazione del CUELacerazione del CUE
Perforazione M.T.Perforazione M.T.
Dislocaz. ossiculareDislocaz. ossiculare
ImagingImaging
Evidenza precoce di Evidenza precoce di frattura per l’uso frattura per l’uso routinario della TC nel routinario della TC nel traumatizzato cranicotraumatizzato cranico
HRCT nel caso di HRCT nel caso di sospetta frattura del sospetta frattura del temporaletemporale
HRCT in presenza di: HRCT in presenza di: Paralisi del faccialeParalisi del facciale LiquorreaLiquorrea Distruzione del CUEDistruzione del CUE Sospette lesioni Sospette lesioni
vascolarivascolari
TC ad alta risoluzione con algoritmo per osso in proiezioni assiali e coronali con spessori di taglio di 1mm
ClassificazioneClassificazione
ULRICH 1926
• FRATTURE LONGITUDINALI
• FRATTURE TRASVERSE
GORAYEB, YEAKLEY 1992
•FRATTURE OBLIQUE 74.7%
•FRATTURE LONGITUDINALI
•FRATTURE TRASVERSE
•FRATTURE COMBINATE
•FRATTURE APICE PETROSO
Fratture LongitudinaliFratture Longitudinali
70-90% delle fratture del 70-90% delle fratture del temporaletemporale
Linea di frattura parallela all’asse Linea di frattura parallela all’asse maggiore della piramide petrosamaggiore della piramide petrosa
Parte dalla squama del temporale Parte dalla squama del temporale o del parieteleo del parietele
Attraversa la parete postero-Attraversa la parete postero-superiore del CUEsuperiore del CUE
Attraversa il pavimento della FCMAttraversa il pavimento della FCM Può raggiungere l’area Può raggiungere l’area
peritubarica, l’area perigenicolata, peritubarica, l’area perigenicolata, il canale caroticoil canale carotico
Impatto laterale in regione Impatto laterale in regione temporoparietaletemporoparietale
Fratture Longitudinali:Fratture Longitudinali:ComplicanzeComplicanze
Paralisi del VIIParalisi del VII 20% (area perigenicolata)20% (area perigenicolata)
Ipoacusia trasmissivaIpoacusia trasmissiva Lacerazione m.t.Lacerazione m.t. Interruzione/dislocazione Interruzione/dislocazione
catena ossicularecatena ossiculare EmotimpanoEmotimpano
Ipoacusia Ipoacusia neurosensorialeneurosensoriale
Trauma concussivoTrauma concussivo
Oto-Rino liquorreaOto-Rino liquorrea
Fratture TrasverseFratture Trasverse 10-30% delle fratture dell’osso 10-30% delle fratture dell’osso
temporaletemporale Rima di frattura Rima di frattura
perpendicolare all’asse perpendicolare all’asse longitud. della roccalongitud. della rocca
Parte dal forame magnoParte dal forame magno Attraversa trasversalmente la Attraversa trasversalmente la
piramide petrosapiramide petrosa Attraversa la capsula otica Attraversa la capsula otica
anteriormente (coclea,CUI) o anteriormente (coclea,CUI) o posteriormente (canali posteriormente (canali semicircolari, vestibolo)semicircolari, vestibolo)
Termina nel pavimento della Termina nel pavimento della FCM FCM
Impatto occipitale o frontaleImpatto occipitale o frontale
Fratture trasverse:Fratture trasverse:ComplicanzeComplicanze
Paralisi del VIIParalisi del VII 50%50%
IpoacusiaIpoacusia Neurosensoriale Neurosensoriale
LiquorreaLiquorrea Dalla FCP attraverso Dalla FCP attraverso
il labirinto fratturatoil labirinto fratturato
Fratture obliqueFratture oblique Differente orientamento della Differente orientamento della
rima di frattura sulla superficie rima di frattura sulla superficie esterna dell’osso temporaleesterna dell’osso temporale
Attraversano il CUE in un Attraversano il CUE in un piano orizzontalepiano orizzontale
Si estendono obliquamente al Si estendono obliquamente al pavimento della FCM pavimento della FCM attraversando la fessura petro-attraversando la fessura petro-timpanicatimpanica
Frattura laterale alla capsula Frattura laterale alla capsula oticaotica
Può raggiungere l’apice Può raggiungere l’apice petrosopetroso
VIDEO 1VIDEO 1
ComplicanzeComplicanze
IpoacusiaIpoacusia VertigineVertigine Oto-Rino liquorreaOto-Rino liquorrea Paralisi del VIIParalisi del VII Altre manifestazioni clinicheAltre manifestazioni cliniche
ColesteatomaColesteatoma Complicanze vascolariComplicanze vascolari Paralisi del V e VIParalisi del V e VI Ernie cerebraliErnie cerebrali
Ipoacusia trasmissivaIpoacusia trasmissiva
60% delle fratture 60% delle fratture longitudinalilongitudinali
% non definibile nelle % non definibile nelle fratture trasversefratture trasverse
EmotimpanoEmotimpano 50-90%50-90%
Lacerazione M.T.Lacerazione M.T. Discontinuità Discontinuità
ossiculare 20%:ossiculare 20%: Articolazione incudo-Articolazione incudo-
stapediale (82%)stapediale (82%) Dislocazione incudine Dislocazione incudine
(57%)(57%) Frattura delle crura Frattura delle crura
della staffa (30%)della staffa (30%)
IpoacusiaIpoacusia trasmissivatrasmissivaTrattamentoTrattamento
Risoluzione spontanea 80%Risoluzione spontanea 80% riassorbimento emotimpanoriassorbimento emotimpano Cicatrizzazione spontanea di Cicatrizzazione spontanea di
lacerazione m. t.lacerazione m. t.
MiringoplasticaMiringoplastica
Timpanotomia esplorativa Timpanotomia esplorativa ed ev. Ossiculoplasticaed ev. Ossiculoplastica
Ipoacusia trsmissiva >30dB Ipoacusia trsmissiva >30dB persistente 2 mesi dopo persistente 2 mesi dopo l’incidentel’incidente
Ipoacusia neurosensorialeIpoacusia neurosensoriale
4-20% delle fratture 4-20% delle fratture longitudinalilongitudinali Concussione cocleareConcussione cocleare
95-100% delle fratture 95-100% delle fratture trasversetrasverse
Ipoacusia mistaIpoacusia mista dislocazione incudinedislocazione incudine
MeccanismoMeccanismo Distruzione del labirinto Distruzione del labirinto
membranosomembranoso Interruzione o trauma del n. Interruzione o trauma del n.
coclearecocleare Interruzione dell’apporto Interruzione dell’apporto
ematico al n. cocleareematico al n. cocleare Emorragia intracocleareEmorragia intracocleare Fistola perilinfaticaFistola perilinfatica
• Ipoacusia fluttuanteIpoacusia fluttuante
• Ipoacusia progressivaIpoacusia progressiva
Ipoacusia Ipoacusia neurosensorialeneurosensorialeTrattamentoTrattamento
ChirurgiaChirurgia Trattamento delle fistole Trattamento delle fistole
perilinfatiche perilinfatiche Impianto cocleareImpianto cocleare
RiabilitazioneRiabilitazione Protesi acusticheProtesi acustiche
VertigineVertigine
Difficile valutazioneDifficile valutazione ComaComa Grave commozione cerebraleGrave commozione cerebrale
Incidenza variabile 24-78%Incidenza variabile 24-78% Fratture longitudinaliFratture longitudinali
Commozione labirinticaCommozione labirintica VPPBVPPB
Fratture trasverseFratture trasverse Lesioni dell’organo vestibolareLesioni dell’organo vestibolare Idrope da ostruzione dell’acquedotto v.Idrope da ostruzione dell’acquedotto v.
VertigineVertigineTrattamentoTrattamento
Trapia medica 85% dei casiTrapia medica 85% dei casi
Neurectomia vestibolareNeurectomia vestibolare Vertigine periferica invalidanteVertigine periferica invalidante
Vie di approccio:Vie di approccio: RetrosigmoideaRetrosigmoidea TranslabirinticaTranslabirintica
Otoliquorrea/RinoliquorreaOtoliquorrea/Rinoliquorrea
17% delle fratture del temporale17% delle fratture del temporale Frature longitudinaliFrature longitudinali
Pavimento FCMPavimento FCM Fratture trasverseFratture trasverse
Dalla FCP attraverso la capsula oticaDalla FCP attraverso la capsula otica Oto-Rinoliquorrea tardivaOto-Rinoliquorrea tardiva
Ernia meningo-encefalicaErnia meningo-encefalica Ematoma ostruenteEmatoma ostruente
Otoliquorrea/RinoliquorreaOtoliquorrea/RinoliquorreaTrattamentoTrattamento
Atteggiamento conservativo
7-10 gg.
• Rid. produzione liquor inibitori anidrasi carbonica • Rid. volume liquor rachicentesi evaquative
Trattamento chirurgio
-stato dell’udito-meningocele/encefalocele-posizione fistola
•Approccio transmastoideoPiccole lesioni osteodurali del tegmen antri
•Approccio sovrapetroso FCMCopertura della deiscenza ossea con cartilagine e fascia
•Obliterazione della mastoide ed orecchio medio
ColesteatomaColesteatoma
Complicanza tardivaComplicanza tardiva Meccanismo patogeneticoMeccanismo patogenetico
Intrappolamento epiteliale nella rima di frattura Intrappolamento epiteliale nella rima di frattura
Penetrazione della cute attraverso la rima di fratturaPenetrazione della cute attraverso la rima di frattura
Impianto traumatico dello strato epiteliale del timpano Impianto traumatico dello strato epiteliale del timpano nell’orecchio medionell’orecchio medio
Intrappolamento epiteliale mediale a stenosi post-Intrappolamento epiteliale mediale a stenosi post-traumatica del CUE traumatica del CUE
ComplicanzeComplicanze rarerare Lesione della carotide internaLesione della carotide interna
Legatura o embolizzazioneLegatura o embolizzazione
Trombosi del seno sigmoideTrombosi del seno sigmoide Paralisi del VIParalisi del VI
Lesione canale di DorelloLesione canale di Dorello Risoluzione spontaneaRisoluzione spontanea
Paralisi del VParalisi del V Fistole A-V tra carotide interna Fistole A-V tra carotide interna e seno cavernosoe seno cavernoso Ernie cerebraliErnie cerebrali PneumoencefaloPneumoencefalo
Paralisi del VIIParalisi del VII
20% fratture longitudinali20% fratture longitudinali 50% fratture trasverse50% fratture trasverse Sede Sede
Area perigenicolata 93%Area perigenicolata 93% 2° ginocchio e porzione mastoidea 7%2° ginocchio e porzione mastoidea 7%
Tipo di lesioneTipo di lesione Compressione da schegge osseeCompressione da schegge ossee Sezione completa del nervoSezione completa del nervo Ematoma intraneuraleEmatoma intraneurale
Paralisi del VII Paralisi del VII ValutazioneValutazione
Fattori prognosticiFattori prognostici Tipo di esordioTipo di esordio
• ImmediatoImmediato• Tardivo Tardivo • Non agevole identificazione di un esatto periodo d’insorgenzaNon agevole identificazione di un esatto periodo d’insorgenza
Entità del deficit motorio Entità del deficit motorio • Paralisi completeParalisi complete• Paralisi incompleteParalisi incomplete
Paralisi del VII Paralisi del VII TrattamentoTrattamento
Trattamento conservativoTrattamento conservativo Paralisi ad insorgenza tardivaParalisi ad insorgenza tardiva
• Ematoma intra e/o perineuraleEmatoma intra e/o perineurale• >95% HB I – II senza intervento>95% HB I – II senza intervento
Paralisi incompleteParalisi incomplete• Follow up strettoFollow up stretto• Alta % di risoluzione spontaneaAlta % di risoluzione spontanea
Degenerazione nervosa <90% alla ENoGDegenerazione nervosa <90% alla ENoG
Paralisi del VII Paralisi del VII Trattamento chirurgicoTrattamento chirurgico
ImagingImaging Evidenza radiologica di lesione del FalloppioEvidenza radiologica di lesione del Falloppio
ElettrodiagnosiElettrodiagnosi• ENoG: >90% degenerazione nervosa entro I primi 6-10 gg.ENoG: >90% degenerazione nervosa entro I primi 6-10 gg.• EMG: assenza di potenziali volontari dopo 10-14gg.EMG: assenza di potenziali volontari dopo 10-14gg.• MST: differenza di stimolazione di 3.5 mAMST: differenza di stimolazione di 3.5 mA
Paralisi complete: maggori problemi di indicazioni terapeutica
VIDEO 2VIDEO 2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
trauma 3 mesi 8-12 mesi
VI grado
I-II grado
III grado
27pz
19pz
8pz
8pz
3pz
16pz
8 Operati (27)8 Operati (27)
3 Pz. Via Transmastoidea 3 I°- II°3 Pz. Via Transmastoidea 3 I°- II° ExtralabirinticaExtralabirintica
2 Pz. Via combinata 2 I°- II°2 Pz. Via combinata 2 I°- II° (FCM + TM)(FCM + TM)
3Pz. Via Transcocleare 2 III°3Pz. Via Transcocleare 2 III° (+ innesto) 1 V°(+ innesto) 1 V°
0
10
20
30
40
50
60
70
80
follow-up 18 mesi
V grado
III grado
I-II grado
1 pz5 pz
21 pz