La sicurezza nel processo di
donazione
Blanca Martinez SOC Anestesia e Rianimazione 2
AOU Santa Maria della Misericordia di Udine
Donazione di organi e tessuti:
corso teorico-pratico Udine, 29 Gennaio 2015
Centro Regionale Trapianti FVG
Coordinatore Dr R. Peressutti
Sicurezza Idoneità
Il Processo di Donazione e Trapianto
3
Identificazione Potenziale
Donatore
1a Valutazione di
Idoneità del Donatore
Diagnosi clinica di morte
Mantenimento del donatore
Accertamento della morte
proposta di donazione
Invio campioni NIT
Prelievo organi
e tessuti
Trapianto
Accesso
in PS
Centro regionale trapianti FVG
•Emorragia cerebr.
•Trauma cranico
•Ischemia c
•Neoplasia c prim
•Infezione encefalo
•Postanossici
GCS<8 Prelievi ematici
Pre emodiluizione Lab.Urg
Ricovero in TI
Miglioramento Segni clinici ME
Comunicazione
ai familiari Follow up
Diagnostica - Terapia
Non opposizione opposizione
2a Valutazione di
Idoneità del Donatore
Istituto
Immuno-Trasf.
Idoneità
Donatore
Patologia infettiva
Patologia neoplastica
Organo
Criteri clinici funzionali
e morfologici
Esito di un trapianto dipende da
Caratteristiche del donatore: idoneità
Condizioni del ricevente
A. definire i livelli di rischio accettabili/non accettabili per l’utilizzo degli organi
B. stabilire le modalità operative del processo di valutazione del rischio
A. Definizione dei livelli di rischio
• Rischio "standard" (trapianti in elezione)
• Rischio aumentato, ma accettabile (urgenza del ricevente ,
esclusione relativa)
• Rischio calcolato ( protocolli sperimentali trapianti elettivi,
compatibilità con il ricevente,esclusione relativa)
• Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per
patologie infettive
• Rischio inaccettabile (criteri esclusione assoluta)
CNT Criteri generali per la valutazione di idoneità del donatore. giugno 2008
1.Rischio Standard
• Casi in cui dal processo di valutazione non emergono fattori di rischio per malattie
trasmissibili
• Qualora ci fossero dubbi vanno interpellati gli esperti del Centro Nazionale Trapianti
(Second Opinion)
5. Rischio Inaccettabile: CRITERI DI ESCLUSIONE ASSOLUTI
− Sieropositività da HIV1 o 2 − Sieropositività contemporanea per HBsAg ed HDV − Neoplasia maligna in atto ad alto potenziale metastatico − Infezioni sistemiche sostenute da microrganismi per i quali non
esistono opzioni terapeutiche praticabili (batteri multirresistenti, SARS)
− Malattie da prioni accertate
Nessun organo può essere utilizzato a
scopo di trapianto!! - TUBERCOLOSI IN ATTO
2. Rischio aumentato ma accettabile
il processo di valutazione evidenza la presenza di agenti patogeni o patologie trasmissibili
l'utilizzo degli organi è giustificato da:
1.particolare condizione clinica dei riceventi
2. urgenza clinica del ricevente
CNT Criteri generali per la valutazione di idoneità del donatore. 2012
CONSENSO INFORMATO
DEL RICEVENTE
casi in cui il rischio del non trapianto per il ricevente viene
valutato sensibilmente
superiore rispetto al rischio del trapianto
3. Rischio calcolato
• casi in cui la presenza di uno specifico agente patogeno o stato sierologico del donatore è compatibile con il
trapianto in riceventi che presentino lo stesso agente o stato sierologico, a prescindere dalle condizioni del
ricevente
• Vengono compresi in questo ambito anche i donatori – con meningite in trattamento antibiotico mirato da almeno
24 ore
– e quelli con batteriemia documentate in trattamento antibiotico mirato.
– TUBERCOLOSI ANAMNESTICA (impone un monitoraggio nei riceventi)
4. Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per
patologie infettive
1. Casi in cui il processo di valutazione non permette un’adeguata classificazione del rischio per
mancanza di uno o più elementi di valutazione
2. e casi in cui il donatore ha tenuto nelle 2 settimane precedenti la donazione documentati
comportamenti ad elevato rischio di acquisizione di patologie infettive
(la eventuale presenza non è rilevabile anche con l’utilizzo
delle più sensibili metodiche di biologia molecolare)
a) droghe per via parenterale
b) rapporti sessuali mercenari o promiscui
c) rapporti sessuali con soggetti con documentata infezione da HIV
d) esposizione a sangue di soggetto con sospetta infezione da HIV
e) detenzione in ambiente carcerario
Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie infettive 2
COMPORTAMENTI A RISCHIO
Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie infettive 3
In questi casi l’utilizzo del donatore non è
precluso a priori
L’utilizzo degli organi deve essere valutato caso per caso, in funzione delle informazioni
disponibili e/o delle particolari condizioni dei riceventi che possono essere:
- Condizioni salvavita
- Condizioni elettive
Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie infettive 3
Condizioni salvavita
1. a soggetti candidati al trapianto che si trovino in condizioni di urgenza clinica comprovata e per i
quali, a giudizio del clinico trapiantatore, il beneficio atteso risulti superiore al rischio di contrarre l’infezione da HIV o altre patologie infettive non documentabili al momento della
donazione
2. a candidati che abbiano già una infezione da HIV
Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie infettive 3
CONDIZIONI ELETTIVE
A soggetti con documentata infezione da HIV al momento dell’inserimento in lista o a soggetti che non presentino l’infezione da HIV ma per i quali, a giudizio del clinico trapiantatore, il beneficio atteso risulti superiore al
rischio di contrarre l’infezione da HIV o altre patologie infettive non documentabili al momento della donazione
Per il trapianto di rene tale condizione si identifica nella presenza di almeno
uno tra i seguenti requisiti: completa assenza di accessi vascolari e impossibilità di praticare terapia
sostitutiva; presenza in lista superiore a 10 anni; condizione di iperinmunizzazione superiore all'80% per un periodo superiore a 5 anni; altri casi particolari concordati con il CNT
Second Opinion
1. Rischio aumentato ma accettabile
2. Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie infettive
CONSENSO INFORMATO DEL RICEVENTE
A. definire i livelli di rischio accettabili/non accettabili per l’utilizzo degli organi
B. stabilire le modalità operative del processo di valutazione del rischio
B. Modalità operative del processo di
valutazione del rischio
PROCESSO MULTIFASICO E MULTIDISCIPLINARE
Medici ed infermieri delle rianimazioni
Coordinatori (Locale, Regionale, CIR)
Consulenti (anatomopatologo, infettivologo, neurologo, cardiologo, ecc.)
“Trapiantatori” (chirurgo, nefrologo, epatologo,
cardiochirurgo, ecc.)
• Rischio inaccettabile
•Rischio aumentato, ma accettabile
• Rischio calcolato
•Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per
patologie infettive
•Rischio "standard"
Idoneità del donatore e definizione dei livelli di rischio
ANAMNESI
ESAME
OBIETTIVO LABORATORIO: siero/micro
ESAMI STRUMENTALI
Esame macroscopico
ANATOMIA
PATOLOGICA
Anamnesi
1° step nella valutazione di idoneità del donatore e rappresenta un strumento fondamentale per la identificazione della categoria di
rischio
indirizza ad eventuali indagini successive
Anamnesi
Rischio infettivo • Comportamenti a rischio
• Trasfusioni
• Vaccinazioni
• Viaggi all’estero
• Infezioni pregresse o in atto
• Infezioni nel nucleo familiare
• Animali
Rischio neoplastico
• Pregressi interventi
• Screening PSA/PAP test
• Neoplasie pregresse o in atto
Se al momento del decesso il possibile donatore è portatore di un tumore maligno, può essere donatore di organi, e viene considerato a rischio standard, nel caso si tratti di uno dei
tumori seguenti:
- Carcinoma in situ di qualsiasi organo
- Basalioma
- Carcinoma spinocellulare cutaneo senza metastasi
- Carcinoma papillifero dell’epitelio uroteliale (T1a secondo la classificazione TNM)
- Carcinomi con potenziale metastatico particolarmente basso tanto da essere considerato trascurabile (carcinoma prostatico confinato alla ghiandola prostatica con score di Gleason totale combinato ≤ a 6 o parzialmente prevalente ≤ a 3)
- Carcinoma follicolare minimamente invasivo della tiroide e carcinoma papillifero capsulato della tiroide.
- Neoplasie cerebrali benigne o a basso grado di malignità (grado I WHO)
Se nell’anamnesi del possibile donatore figura in passato una neoplasia potenzialmente trasmissibile con il
trapianto, definita guarita, gli organi non sono in nessun caso utilizzabili per trapianto (donatore a rischio
inaccettabile) nei seguenti casi:
1. siano trascorsi meno di 10 anni dalla diagnosi di guarigione
(tranne neoplasie che quando in atto, stratificano il donatore a rischio aumentato ma accettabile)
Es. tumori del SNC maligni grado 2,3 e 4 WHO in assenza di fattori di rischio clinico e ad eccezione di quelli a più elevato rischio metastatico (glioblastoma, gliosarcoma)
2. 2L+2M: Leucemie; Linfomi; Carcinoma Mammario; Melanoma
Impossibilità a raccogliere l’anamnesi
Indagini
Biomolecolari x HIV, HCV, HBV
Autopsia
CONTESTUALE
Livello di
rischio
concordato con
la 2°opinion
+ Consenso informato del ricevente ove possibile
Casi particolari: PSA positivo
• Determinazione del PSA totale e rapporto PSA libero/totale in tutti maschi > 50 anni
• Prima del cateterismo vescicale
• OK trapianto se: - PSA tot < 4 ng/ml - PSA tot < 10 e rapporto PSA lib/PSA tot > 25%
• Se valori patologici: visita urologica, ± ecografia trans-rettale ± biopsie multipli ± prostatectomia.
• Adenocarcinoma con score:
Gleason score prevalente ≤ 3: “rischio standard”
Gleason >4 e segni di estensione locale fuori della ghiandola prostatica : “rischio aumentato ma accettabile”, consenso informato del ricevente
Metastasi linfonodali o a distanza: “rischio inaccettabili”
M-GUS Gammapatia monoclonale di incerto
significato
MGUS in FVG 2012 • Rischio inacettabile: MGUS + policitemia vera
• Rischio calcolato
• Rischio standard : 2 casi
Esame obiettivo
Cicatrici cutanee
Lesioni pigmentate cutanee o mucose
Ittero
Tatuaggi, piercing
Esantemi (in particolare in età pediatrica)
Segni palesi di uso di stupefacenti
Palpazione della tiroide, mammella, testicoli, stazioni linfonodali (modificazioni di forma o dimensioni), addome.
Esplorazione rettale (donatore >50 anni)
Esame di laboratorio
Valutazione biochimica
Valutazione sierologica
Indagini biomolecolari supplementari
Valutazione biochimica
Standard (da eseguire sempre)
• Emocromo con formula
• Cr, azotemia
• Elettroliti sierici
• Protideimia totale, albuminemia
• Amilasi
• CPK, CPK-MB, Troponina
• Glicemia
• LDH, SGOT, SGPT
• Bilirubinemia tot e dir
• Fosfatasi
• GGT
• PT,PTT, fibrinogeno
• Es urine completo
• Emogasanalisi di base
• Da eseguire su richiesta • Trigliceridi
• Ac urico
• Colesterolo
• Elettroforesi proteica
• Lipasi
• AT, FDP, D-Dim
• EGA con FiO2 100% nei potenziali donatori di polmone
PSA (lib/tot) nei maschi >50 aa
hßHCG (ogni volta che la causa di una
emorragia cerebrale spontanea non è certa)
Tossicologico su sangue e urine
Valutazione sierologica
• HIV (anticorpi anti HIV 1 e HIV 2)
• HCV (anticorpi)
• HBV (HBsAg, anticorpi anti-HBs, anti core)
(in caso di riscontro di HBsAg postivo andrà effettuata la ricerca di HBeAg, HBeAb, anti-HDV IgG e IgM e/o HDVAg e/o HDV-RNA)
• HDV (indispensabile nei pazienti già HBsAg positivi)
• Lue (TPHA/VDRL)
• CMV (anticorpi IgG e IgM)*
• HSV-1 e 2 *
• EBV (anticorpi VCA-IgG e EBNA,anti EA)*
• VZV (ab IgG)*
• Toxoplasma*
• Sierologia WNV (donatori di zone endemiche stagionali),
• Sierologia x Chagas (latino America)
•Risultato anche dopo
il trapianto,
non pregiudicano
l’idoneità del donatore
Ricerca HSV-DNA, VZV-DNA, HHV-6-DNA, CMV-DNA,
EBV-DNA, Enterovirus-RNA, WNV su sangue e liquor per
donatori con diagnosi di encefalite
Novità LG 2012
Calcolo dell’emodiluizione
•Sierologia su campioni di sangue
ottenuti prima della somministrazione di
sangue, emoderivati o altri fluidi in
grado di indurre emodiluizione
•Percentuali di emodiluizione > 50%
rendono scarsamente interpretabili i
risultati delle indagini sierologiche
•N Engl J Med 2004;351:760-8
•Manuale del corso nazionale per coordinatori
•alla donazione e prelievo 2004
Indagini biomolecolari supplementari da effettuare a donatori per il quale l’anamnesi, l’esame obiettivo o i risultati degli esami di laboratorio
facciano emergere dei dubbi:
HIV-RNA HCV-RNA HBV-DNA HDV-RNA HEV-RNA
Nucleic acid Amplification Test NAT, Polymerase Chain Reaction
• Le indagini biomolecolari sono in grado di ridurre il “periodo finestra” ma non lo azzerano.
• Qualora le prattiche a rischio sianno avvenute oltre i 15 gg precedenti la donazione, la negatività della ricerca di HIV-RNA su sangue periferico consente di escludere l’infezione da HIV e di considerare il donatore a rischio standard.
• Entro i 15 gg la donazione, e consentito unicamente l’utilizzo di organi salvavita per riceventi urgenti che abbiano compresso e sottoscritto consenso informato scritto.
CASI PARTICOLARI
HCV + ?
a ricevente HCV neg se urgenza clinica (rischio aumentato ma accetabile, CI)
a ricevente HCV +: rischio calcolato (esecuzione del tx controllata e seguita nel tempo sec protocollo nazionale, CI)
HBsAg +?
a ricevente HBsAg + SOLO se HDV neg nel donatore e nel ricevente (R Calcolato)
a ricevente HBsAg- SOLO se HDV neg e SOLO in caso di emergenza e SOLO x organi salvavita
CASI PARTICOLARI
Novità LG 2012: fegato a riceventi HBs Ag pos, o HBsAg neg e HBsAb pos, HBs Ag e Ab neg (necessario CI e protocolli specifici di follow up del CNT)
Ac HB core pos?
nec determinazione di Ac anti HBs e Hbe
solo cuore, reni e polmone
a riceventi HBsAg+ o vaccinati: senza CI
a riceventi HBsAg- vaccinati non responder: CI, rischio calcolato
CASI PARTICOLARI
Indagini biomolecolari
• West Nile Virus
• Influenza A
• Chikungunya
Virus influenza A H1N1
RISCHIO
CALCOLATO
CONSENSO
INFORMATO
WNV: evoluzione
Esami strumentali • ECG
• Rx torace
• Ecocardiografia nei potenziali donatori di cuore
• Ecografia addominale superiore e inferiore
• Ecografia transrettale (su indicazione dell’urologo)
• Ecografia tiroidea, mammella, testicoli, TC toraco-addominale (su indicazioni clinica)
Esami colturali liquidi biologici (emo, escreato,urina) (+ BAL per colturale)
Screening microbiologico
Valutazione al tavolo operatorio 1. Accertamento di tutti i sospetti, o elevati rischi, di malattie trasmissibili
rilevati nelle fasi precedenti
2. Ispezione e palpazione degli organi toracici (compresa l’esplorazione e la palpazione delle principali stazioni linfonodali profonde)
3. Ispezione e palpazione degli organi addominali (compresa quella dei reni, previa apertura e rimozione della capsula del Gerota e del grasso pararenale, ed ispezione della superficie convessa del rene fino al grasso ilare)
4. Eventuale biopsia intra-operatoria
5. Eventuale autopsia contestuale
6. Esami istologici
2° VALUTAZIONE DI IDONEITA’
Processo di valutazione del donatore: approccio organizzativo
Rianimatore
Coordinatore locale
Centro regionale
CIR (NITp) Centro trapianto
Second
Opinion
CNT
Second Opinion
del CNT
Linee guida
Aumento del numero
di donatori utilizzati Aumento
della sicurezza
Conclusioni (1) Un’anamnesi accurata, l'esame obiettivo ed
una serie di esami di laboratorio e strumentali sono indispensabili per
una corretta valutazione del potenziale donatore
Eseguire una corretta valutazione di idoneità contribuisce ad avere un donatore sicuro
L'idoneità dei singoli organi e tessuti si basa su la funzione d’organo, su specifici e ulteriori criteri morfo-
funzionali e sono relativi al paziente in lista di attesa e alle sue necessità
Conclusioni (2)
In tutti i casi in cui il rischio di trasmissione
di malattie con il trapianto non sia correttamente
valutabile è opportuno consultare i centri di coordinamento
ed ev second opinion
(considerare la richiesta di trapianto urgente)
La segnalazione di tutti i potenziali donatori al
CRT permette di ottimizzare il reperimento
Grazie!