La sorveglianza delle Malattie Batteriche Invasive (MIB)
in Piemonte
Daniela Lombardi
Torino, 17 febbraio 2016
Sorveglianza nazionale delle malattie invasive da meningococco, pneumococco ed emofilo e delle meningiti
batteriche
Recepita in Piemonte con Nota della Direzione Generale Regionale
Prot. 10338/DA 2000 del 17.03.2008, dove dal 2003 era attiva la
sorveglianza di laboratorio di tutte le infezioni invasive con accertata
eziologia batterica, prevede la segnalazione di tutte le meningiti
batteriche e delle altre malattie invasive ad eziologia batterica
prevenibili da vaccino
IntegrazioniLettera Direzione Sanità Settore Prevenzione e Veterinaria Regione Piemonte
Prot. N. 12441/DB20.17 del 26 aprile 2012
Raccolta e invio al Laboratorio di riferimento regionale di Microbiologia
dell’AOU Città della Salute e della Scienza – Molinette di Torino, che
procede alla sierotipizzazione e trasmette i campioni all’ISS al fine
delle ulteriori caratterizzazioni molecolari, di:
• Neisseria meningitidis (meningococco)• Streptococcus pneumoniae (pneumococco)• Haemophilus influenzae (emofilo)
isolati da siti normalmente sterili e per tutte le età
e
- liquor associati a diagnosi di sospetta meningite batterica, pertutte le età.
Ultimo aggiornamento protocollo ISS versione 19 settembre 2014,inviato con email del
Ministero della Salute il 25 febbraio 2015
In evidenza
• Definizioni di caso adeguate a quelle Europee del 2012 aggiornamento dell’8 agosto 2012, sulla Decisione della Comunità europea 2002/253/EC
• Modifica scheda segnalazione
• Monitorare l’andamento temporale e geografico dei casi;
• Descrivere la frequenza dei casi per agente patogeno, regione e fascia di età;
• Descrivere la distribuzione dei sierogruppi/sierotipi circolanti;
• Stimare la quota di queste infezioni invasive prevenibili da vaccino;
• Valutare i casi di fallimento vaccinale.
Obiettivi della sorveglianza
Malattia invasiva da Neisseria meningitidisCriteri clinici
Qualsiasi persona che presenti almeno uno dei seguenti sintomi:
— segni meningei,
— eruzione emorragica,
— shock settico,
— artrite settica.
Criteri di laboratorio
Almeno uno dei seguenti quattro criteri:
— isolamento della Neisseria meningitidis
da un sito solitamente sterile, o dalle lesioni cutanee purpuriche,
— identificazione dell’acido nucleico della Neisseria meningitidis in un sito solitamente sterile o nelle lesioni cutanee purpuriche,
— identificazione dell’antigene della Neisseria meningitidis nel liquido cerebrospinale (LCS),
— identificazione di diplococco Gram-negativo nel liquido cerebrospinale (LCS).
Criteri epidemiologiciCorrelazione epidemiologica mediante trasmissione interumana.Classificazione dei casiA.Caso possibileQualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici.B.Caso probabileQualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e presenti una correlazione epidemiologicaC.Caso confermatoQualsiasi persona che soddisfi i criteri di laboratorio
Criteri clinici
Non pertinenti a fini di sorveglianza.
Criteri di laboratorio
Almeno uno dei seguenti tre criteri:
— isolamento dello Streptococcuspneumoniae da un sito solitamente sterile,
— identificazione dell’acido nucleico dello Streptococcus pneumoniae in un sito solitamente sterile,
— identificazione dell’antigene dello Streptococcus pneumoniae in un sito solitamente sterile
Malattia invasiva da Streptococcus pneumoniae
Criteri epidemiologici
N. A.
Classificazione dei casi
A.
Caso possibile
N. A.
B.
Caso probabile
N. A.
C.
Caso confermato
Qualsiasi persona che soddisfi i criteri di laboratorio.
Criteri clinici
Non pertinenti a fini di sorveglianza.
Criteri di laboratorio
Almeno uno dei seguenti due criteri:
— isolamento dell’ Haemophilusinfluenzae da un sito solitamente sterile,
— identificazione dell’acido nucleico dell’Haemophilus influenzae in un sito solitamente sterile.
Malattia invasiva da Haemophilus influenzae
Criteri epidemiologici
N. A.
Classificazione dei casi
A.
Caso possibile
N. A.
B.
Caso probabile
N. A.
C.
Caso confermato
Qualsiasi persona che soddisfi i criteri di laboratorio.
Accesso con password
logica gerarchica
ISS –Ministero della
Salute
Regione
ASL
https://www.simiweb.iss.it/sitomeningiti/LOGIN/login.asp
Importante!
• Allegare al campione
la scheda di
segnalazione,
soprattutto al fine di
comunicare i dati
anagrafici, anche per il
Laboratorio di
riferimento
Regionale
Scheda 1 – Scheda di rilevazione delle infezioni invasive in cui sia accertata un’eziologia batterica
Istruzioni: riportare per ciascun paziente i dati relativi al primo isolamento 1. di infezione invasiva in cui sia stata accertata un’eziologia batterica. La scheda compilata va inviata a: SeREMI Alessandria – ASL AL Fax 0131 307847.
Codice Laboratorio: Data di compilazione: ___/___/_______ Dati del campione:
Codice del campione: ___________________ Data diagnosi: ___/___/_______ Agente eziologico:
Streptococco Pneumococco Meningococco
Haemophilus influenzae Micobatterio Tubercolare Listeria
Altro (specificare) ________________________________ Non identificato Materiale: Sangue Liquor Altro (specificare): _______________ Quadro clinico: Meningite Sepsi Altro (specificare) __________ Esame liquor: Purulento Torbido Limpido Non eseguito Antibiogramma (solo in caso di isolamento di S. pneumoniae) 2
S / I / R Diametro alone (mm) MIC (mg/l)
Oxacillina
Penicillina
Cefotaxime oppure Ceftriaxone
Opzionali
Eritromicina
Levofloxacina
Altro _______________
Dati del paziente:
Nome: _________________________________ Cognome:______________________________
Data di nascita: ___/___/_______ Sesso: M F
Provincia di residenza: __________ Vaccinato per la specifica patologia: Si No Ignoto
Contatto con un caso di meningite nei 30 giorni prima dell’inizio dei sintomi: Si No
Dati clinici e anamnestici da cartella clinica:
Ricoverato Day hospital
Data di ricovero: ___/___/_______ Lungodegente
Reparto di ricovero: ____________________________________________________________
Nome e telefono medico referente: __________________________________________________
Diagnosi clinica principale:_________________________ Data esordio sintomi: ___/___/_______
Esito: _________________________________________________________________________
1. Viene definito isolamento ripetuto quello effettuato entro il mese successivo al primo isolamento.
2 Se possibile riportare i valori quantitativi
Istituto Superiore di Sanità Lab. Epidemiologia e Biostatistica
Lab. Batteriologia e Micologia Medica
Assessorato Sanità Piemonte ASL AL - Alessandria
Servizio Sovrazonale di Epidemiologia
Trattandosi di SORVEGLIANZA ATTIVA
↓
Riepilogo mensile, anche se non è effettuata alcuna diagnosi di interesse (zero reporting)
Per i laboratori di microbiologia
Istituto Superiore di Sanità
Lab. Epidemiologia e Biostatistica
Lab. Batteriologia e Micologia Medica
Assessorato alla Sanità - Piemonte
Servizio Sovrazonale di Epidemiologia
ASL AL
Scheda 2 - Scheda riepilogativa mensile delle infezioni invasive in cui sia accertata un’eziologia batterica
La scheda, di riepilogo mensile, deve riportare tutti dati relativi alle infezioni invasive in cui sia accertata un’eziologia batterica. Se nel mese, in esame, non sono stati effettuati
isolamenti la scheda va comunque inviata in bianco. Mandare questo foglio compilato relativamente al mese in esame entro il 5 del mese successivo al SSEPI di Alessandria al
fax 0131 307847
LABORATORIO CODICE MESE__________________
Cognome e nome o iniziali
del paziente
Codice
campione
Agente
eziologico
Materiale
(*)
Data
diagnosi
Data invio campione
al laboratorio regionale (**) Note
(*) 1 = isolamento da sangue 2 = isolamento da liquor 3 = Altro (specificare);
(**) Se il campione non è stato inviato al laboratorio regionale: specificare il motivo.
Riferimenti regionali
• Coordinamento epidemiologico presso il SeREMIdella ASL AL: dr.ssa Daniela Lombardi, tel0131/306793, email [email protected]
• Reperibilità SeREMI: 320 2196903
• Riferimento del Laboratorio Regionale di Microbiologia dell’AO Città della Salute e della Scienza– Molinette di Torino: dr.ssa Anna Maria Barbui, tel 011/6335222, email [email protected]
Precisazioni sui metodi
• I campioni di liquor devono essere sempre sottoposti a colorazione di Gram e ad esame colturale prima di poter escludere una eziologia batterica.
• La coltura di liquor e/o sangue rappresenta il “goldenstandard”
• La ricerca degli Ag urinari: il test è specifico per polmonite pneumococcica, ma presuntivo per meningite poiché la specificità e la sensibilità non sono elevatissime
• Il test rapido di agglutinazione al lattice su liquor è presuntivo per meningite. La specificità e la sensibilità non sono elevatissime.
Elementi da tenere in considerazione per la diagnosi di laboratorio
Anche in assenza di accertamento colturale, alcuni parametri di carattere chimico e fisico dei campioni di liquor possono essere utili nella diagnosi di laboratorio di sospetta meningite batterica
Definizione Normale Meningite virale Meningite batterica
Caratteristiche limpido chiaro torbido
Cellule (per mm³) <10 50-2000 2000-10000
Glucosio (mg/dl) 50-80 50-80 <40
Proteine (mg/dl) 10-45 normali o aumentate >100
Colorazione di Gram negativa negativa 60-90% positiva
(riscontri tipici)
Diagnosi biomolecolare e tipizzazione ceppi batterici
• Il Laboratorio di riferimento Regionale delle Molinette nel caso specifico per
meningococco arriva alla tipizzazione del ceppo con PCR su liquor per cui è
essenziale:
• Accurata raccolta campioni e appropriato invio per mirare la terapia e garantire
rapidamente interventi di sanità pubblica: chemioprofilassi e eventuale
vaccinazione
• ( È importante sensibilizzare i clinici circa la necessità di eseguire emocolture in
pazienti con sintomi suggestivi di sospette infezioni invasive)
Ritorno informativo
• Risultati di analisi dei campioni (tipizzazioni ed esiti PCR)
effettuata c/o Molinette: inoltrati dal SeREMI ai Referenti
locali dei Laboratori di Analisi e Microbiologia e ai Referenti
SIMI (e vaccinali, se necessario) della ASL di diagnosi/notifica
e residenza del caso (questi ultimi, se attuabili interventi di
profilassi e indagine epidemiologica del caso)
• Report periodici disponibili al sito www.seremi.it
• FORMAZIONE!
Meningite e sepsi ad etiologia batterica: Protocollo d’interventoLuglio 2015
• Epidemiologia delle varie
forme di meningite
• Definizione e gestione dei
contatti di caso
• Indicazioni per la
chemioprofilassi
www.seremi.it
Risultati attività Piemonte 2008-2014
Distribuzione % casi totali MIB per Ospedale di diagnosi Distribuzione % casi totali MIB per agente etiologico
La proporzione di MIB in cui l'agente patogeno non è stato identificato, pari al 4% nel 2014 in Piemonte,
è un dato che corrisponde a quello nazionale.
MeningococcoIn Italia l’incidenza* di malattia invasiva da Neisseria
meningitidis è pari a 0,29 casi per 100000; nella maggior parte
delle regioni l’andamento è pressochè stabile.
L’incidenza è maggiore nella fascia di età 0-4 anni e in
particolare nei bambini sotto l’anno di età, come in EU.
Il meningococco B rappresenta il sierogruppo più frequente, in
EU (68%) come in Italia e in Piemonte.
In Piemonte le meningiti meningococciche si confermano
essere le più rappresentate rispetto agli altri quadri clinici e le
sepsi dal 2012 al 2014 presentano un’incidenza costante.
* Per 100000 abitanti
Anche in Piemonte, come in Italia e in EU, le malattie invasive
meningococciche presentano un'incidenza maggiore nel primo
anno di vita. Nel 2014, rispetto al 2013, vi è una diminuzione
dell’incidenza in tutte le fasce d’età, ad eccezione di quella
degli anziani.
Anche la letalità (per tutti i quadri clinici e tutte le età)
diminuisce dopo il 2012; l’informazione sullo stato in vita per i
casi di malattia invasiva meningococcica è migliorata nel corso
degli anni di sorveglianza e nel 2014 è sempre nota, mentre a
livello nazionale resta ancora suscettibile di miglioramento.
Nel 2014 si sono verificati, per la prima volta dopo il 2007, 2
decessi in pazienti minori di un anno: uno di un mese di vita per
sepsi da meningococco di gruppo B e uno di sei mesi di età per
meningite da meningococco di gruppo C.
Si ricorda che in Piemonte l'offerta vaccinale
antimeningococco C è attiva e gratuitamente rivolta ai nuovi
nati (15 mesi di età) dal 2010.
Decessi per malattia invasiva da meningococco
L’incidenza dei casi di malattia invasiva meningococcica
prevenibili nei bambini minori di 5 anni si mantiene
costantemente bassa negli anni di sorveglianza, mentre la
quota dei casi non prevenibili con vaccino anti meningococco C
è sempre più elevata, in particolare nel 2013, con l’aumentare
della copertura vaccinale.
PneumococcoIn Italia l’incidenza di malattia invasiva da Streptococcus pneumoniaerisulta in lieve aumento, con un’incidenza pari a 1,4-1,5 casi per 100000(dati parziali) nel 2014. Persiste l’andamento in diminuzione dei casinella fascia di età tra 0 e 5 anni, mentre si nota un aumento nelle altreclassi di età.
La sepsi/batteriemia è sempre il quadro clinico più frequente,soprattutto negli ultrasessantaquattrenni. L’incidenza regionale dellemalattie invasive pneumococciche nel 2014 ha subito un decremento,assumendo un valore pari a quello del 2012 (3,7 casi per 100000).Anche in Piemonte gli altri quadri clinici diversi da meningitepresentano sempre un’incidenza maggiore; in particolare, nel 2014sono però aumentate le meningiti e diminuite le sepsi.
L’incidenza nei bambini di età inferiore ai 4 anni è aumentata nel
2014 rispetto al trend in diminuzione che si era registrato negli
anni di sorveglianza che vanno dal 2011 in poi e la fascia dei minori
di un anno continua a essere la più rappresentata, come quella
degli anziani, parallelamente all’andamento nazionale. Nel 2014
inoltre, nello stesso periodo di tempo considerato, l’incidenza
della malattia invasiva da pneumococco negli
ultrasessantaquattrenni in Piemonte mostra un decremento,
seppure molto lieve.
Nel 2014 le malattie invasive pneumococciche presentano una
letalità (per tutti i quadri clinici e tutte le età) più bassa rispetto
ai precedenti anni di sorveglianza; l’informazione sullo stato in
vita è migliorata ed è ora nota nel 90% dei casi.
Si consideri che i ceppi di pneumococco in Piemonte sono
tipizzati per tutte le età solo dal 2012 (prima erano tipizzati
solo i casi pediatrici).
L’unico caso deceduto e prevenibile nella fascia di età 15-24
anni non è stato vaccinato.
Per quanto concerne i decessi pediatrici in Piemonte, in tutti gli
anni di sorveglianza se ne registrano 2 nel 2010 tra 0 e 4 anni di
età, non prevenibili e 2 nel 2013 tra 3 e 13 anni, non tipizzati per
cui risulta impossibile distinguerli in prevenibili e non.
Decessi per malattia invasiva da pneumococco
In EU tra il 2008 e il 2012 si è osservata una
diminuzione di incidenza costante nel tempo della
malattia invasiva pneumococcica nei bambini sotto i
5 anni di età mentre in Italia negli ultimi anni si è
osservato un netto miglioramento della notifica delle
variabili epidemiologiche (presentazione clinica,
esito, stato vaccinale) raccolte nella sorveglianza
dello pneumococco, con una quota di missing values
inferiore rispetto alla media europea.
Mentre in precedenza era sempre maggiore l’incidenza dei casi
prevenibili con vaccino per la malattia invasiva pneumococcica
nella fascia di età 0-4 anni, negli ultimi anni di sorveglianza
prevalgono invece i casi non prevenibili con il vaccino 13-valente
introdotto per i nuovi nati in Piemonte nel 2010.
È molto importante promuovere il ricorso alla tipizzazione e la
condivisione dei dati, al fine di stabilire l’esatta quota di casi
prevenibili con la vaccinazione e rilevare l’eventuale aumento di
sierotipi non presenti nel vaccino attualmente utilizzato
(cosiddetto fenomeno del “replacement”).
EmofiloIn Italia il numero di casi di malattia invasiva da Haemophilus influenzae rimane limitato(con incidenza pari a 0,1 casi per 100000), per quanto si osservi un lievissimo incrementonegli ultimi anni; l’incidenza è bassa in tutte le classi di età ma più elevata nel primo annodi vita e negli anziani.L’informazione sulla tipizzazione è disponibile per il 56% dei casi e, come per tutti gli anniprecedenti, nel 2014 è netta la predominanza dei ceppi non capsulati (non prevenibili,oltre l’80%), così anche in Piemonte e i casi dovuti al sierotipo b, gli unici prevenibili convaccino, risultano rari.A livello europeo, l’informazione sul sierotipo non è disponibile nel 50% dei casi dimalattia invasiva da emofilo, tuttavia il 77% del totale dei casi è dovuto a sierotipi noncapsulati e la maggiore incidenza è rilevata tra i bambini sotto l’anno di età, come accadenella nostra regione, dove si vaccina dal 1999.
I quadri clinici diversi da meningite sono sempre prevalenti sia a livello nazionale cheregionale, dove negli ultimi anni rimane costante l’incidenza delle meningiti daemofilo (0,07 per 100000) e si rileva comunque una diminuzione dell’incidenza dellesepsi.Riflettendo la situazione presente in EU e a livello nazionale, la maggior parte dei casi
di malattia invasiva da emofilo interessa i minori di un anno e gli
ultrasessantaquattrenni; si noti che dal 2012 al 2014 non si registrano casi tra 1 e 24
anni di età, mentre nel 2014 l’incidenza dei casi al di sotto di un anno è la maggiore in
assoluto, rispetto a quelle rilevate in tutte le classi di età nel periodo considerato.
Si sono verificati 4 casi in minori di un anno, dal 2009 al 2012, uno per ogni anno (3 di
questi non prevenibili), invece ne sono stati segnalati 2 (casi di sepsi, non vaccinati) nel
solo 2014: un bambino di un mese con ceppo non capsulato e uno di due mesi con
ceppo non tipizzato.
Il trend della letalità (per tutti i quadri clinici e per tutte le età)
negli anni di sorveglianza segue quello dell’incidenza dei casi di
malattia invasiva da emofilo, entrambi in diminuzione.
L’informazione sullo stato in vita è nota per circa il 90% dei
casi.
Nei 7 anni di sorveglianza si registrano 12 decessi, 10 dal 2008
al 2013 (solo per circa un terzo di questi è nota l’informazione
sulla vaccinazione, non effettuata), 2 nel 2014: casi che
interessano ultrasettantacinquenni con sierotipo non
capsulato, uno non vaccinato, mentre per l’altro l’informazione
non è nota.
Decessi per malattia invasiva da emofilo
Per un raffronto finale con la situazione nazionale ed europea,
la qualità del dato riportato dall’Italia è generalmente
suscettibile di miglioramento, in particolare le variabili di
laboratorio (tipizzazione, antibioticoresistenza), con quota di
missing values superiore rispetto alla media europea. A livello
europeo, l’informazione sullo stato vaccinale non è disponibile
nella stragrande maggioranza dei casi di malattia batterica
invasiva, per cui si rileva eterogeneità tra i vari sistemi
nazionali di sorveglianza in EU, soprattutto per le malattie
invasive da pneumococco.
Ancora sulla qualità del dato
Un aggiornamento sui dati 2015…
Meningococco: 9 casi (3: B, 1: C, 2: W-135, 2: non tipizzabili (NG)* e 1 con sierogruppo non determinato°)
di cui 3 pediatrici (1: NG di 4 anni, vaccinato; 1: W-135 di 5 mesi e 1: B di 9 mesi) e nessun deceduto
Pneumococco: 200 casi, di cui 53 meningiti e 7 casi pediatrici (3 ceppi tipizzati di cui uno prevenibile in
bambino di 2 anni vaccinato e informazione sulla vaccinazione nota per 4 casi su 7: vaccinati #); 31 deceduti
(15% del totale, nessun decesso pediatrico)
Emofilo: 18 casi di cui 5 meningiti, un solo caso pediatrico (di 7 mesi, sierotipo non capsulato e non vaccinato).
14/18 ceppi tipizzati (circa 80%: 13 non capsulati cioè non prevenibili da vaccino e 1 sierotipo b in
sessantenne non vaccinato, l’unico deceduto).
*NG con Sierogruppo diverso da A, B, C, W-135, Y, comunque PCR effettuata c/o Molinette° Diagnosi molecolare con tecnica «solo qualitativa» NON effettuata c/o Molinette# 4 casi pediatrici diagnosticati da ASL di Torino città e provincia NON inviati alle Molinette per tipizzazione
… e sui dati 2016
Meningococco: 3 casi di cui 2 meningiti (1: B in bambino con sepsi di 5 mesi , 1: Y in 14enne,
1 con sierogruppo non determinato° in ultrasessantenne). Nessun vaccinato né deceduto
Pneumococco: 18 casi (16 sepsi), per oltre il 70% tipizzati e 4 prevenibili (almeno ultra45enni,
Non vaccinati)
1 caso pediatrico vaccinato, tipizzazione in corso
2 deceduti anziani
Emofilo: 1 solo caso: sepsi in anziano, raccolta informazione anche su tipizzazione in corso
° Diagnosi molecolare con tecnica «solo qualitativa» NON effettuata c/o Molinette: in seguito il campioneè stato comunque inviato al Laboratorio di Riferimento Regionale ma, probabilmente perché non ben conservato o a causa di carica batterica molto bassa, si è perso il DNA al fine di determinare il sierogruppo.
Il meningococco causa più frequentemente meningiti che sepsi;
Le malattie invasive da meningococco prevenibili da vaccino mostrano una
riduzione statisticamente significativa in particolare nella fascia pediatrica;
per pneumococco ed emofilo, invece, sono sempre maggiori i casi di sepsi e
altre malattie invasive diverse dalla meningite;
per pneumococco ed emofilo risulta statisticamente significativo l’aumento
dei casi di malattia invasiva non prevenibile da vaccino; in particolare, per
pneumococco nella fascia pediatrica, per emofilo in tutte le età.
L’informazione sulla distribuzione dei sierogruppi/tipi è fondamentale per
poter segnalare l’eventuale aumento di sierogruppi/tipi non presenti nei
vaccini attualmente utilizzati.
Verso le conclusioni
Non è dunque superfluo infine ricordare l’importanza dell’indispensabile e costante collaborazione tra
Laboratori di Microbiologia, Reparti Ospedalieri e territorio, al fine di mantenere alta l’attenzione sulle
attività di sorveglianza.
La sorveglianza epidemiologica consente di stimare il peso di queste malattie che, pur essendo poco frequenti
nella nostra regione (4 casi ogni milione di abitanti per il meningococco e 4 casi ogni 100.000 abitanti per lo
pneumococco) mostrano però comunque una elevata letalità.
La mortalità per sepsi o meningiti da meningococco è pari al 16% (quelli pediatrici rappresentano la metà dei
decessi), mentre la maggior parte dei decessi provocati da pneumococco ed emofilo avviene negli adulti e negli
anziani e riguarda circa il 12% dei casi segnalati.
La sorveglianza è anche fondamentale per valutare l’impatto delle vaccinazioni: per confermarne l’utilità e per
identificare nuovi rischi e nuove necessità.
Concludendo…