Medicina, Cura e Genere Museo MAGI'900
Pieve di Cento
6 maggio 2016
Dr.ssa Enrica Montanari
Laboratorio, appropriatezza
e genere
LES una patologia
declinata al femminile
Il sesso (sex) costituisce il corredo genetico, un
insieme di caratteri biologici, fisici e anatomici
che producono una dicotomia maschio / femmina
Il genere (gender) rappresenta una costruzione
culturale, la rappresentazione, definizione e
incentivazione di comportamenti che rivestono il
corredo biologico e danno vita allo status di
uomo/donna
Sesso e genere non costituiscono due dimensioni contrapposte ma
interdipendenti: sui caratteri biologici si innesta il processo di produzione delle
identità di genere
Gli studi di genere propongono una suddivisione, sul piano teorico-concettuale,
tra due aspetti dell'identità umana:
“La medicina ha ignorato per lungo tempo la differenza tra uomini e donne, che si ammalano in modo diverso, presentano sintomatologie differenti per identiche patologie e hanno reazioni diverse rispetto ai farmaci”
Gli ultimi dati del Ministero della Salute indicano che la speranza di vita delle
donne italiane è in media 84,7 anni contro i 80,1 degli uomini, ma la misura
della qualità della vita mostra una situazione capovolta.
Nel nostro Paese gli uomini che godono di buona salute sono il 75%, contro
il 67% delle donne.
I maschi stanno meglio e hanno meno malattie croniche: in Italia, il 23,7% delle
donne soffre di due o più patologie croniche contro il 16% degli uomini.
Uomo e Donna: dati a confronto
Le donne si rivelano più attente a tenere sotto
controllo patologie e fattori di rischio, usufruendo
maggiormente dei servizi di analisi e controllo
dello stato di salute
(J Gen Intern Med., 2006, 21, 47-53).
Le donne si ammalano di più nonostante vivono più a lungo
PARADOSSO DONNA
più anni di vita in disabilità
Le donne riportano e soffrono di un numero maggiore di patologie, di disabilità e di
giorni di ospedalizzazione
478.239 vs 413.704
Quali malattie rappresentano la “vera sfida” per la Medicina di Genere?
Alzeimer (6:1)
Malattie infiammatorie (5:1)
Ansia, Depressione (2:1)
Infarto del miocardio (5:1)
Malattie coronariche (3:1)
Parkinson (2:1)
L’ambito nel quale la Medicina di Genere potrebbe aver il maggiore impatto è quello delle malattie cardiovascolari, forse perché la disciplina è nata in questa area, seguito da quello delle malattie autoimmuni, come la Sclerosi Multipla e il LES, malattie ad alta prevalenza femminile.
Sono molte le patologie che colpiscono differentemente i due sessi
La medicina di genere non deve essere vista esclusivamente come la medicina per le donne. Il rischio per la popolazione maschile di incorrere in malattie che colpiscono con maggiore frequenza il genere femminile è troppo spesso trascurato.
La medicina di genere aspira a essere egualitaria e quindi a curare ogni individuo al meglio
Malattie cardiache La cardiopatia ischemica è la principale causa di morte per le donne di tutti i
paesi, con un tasso di mortalità lievemente superiore a quello maschile, ed è la prima causa di
morte tra le donne di età compresa tra i 44 e 59 anni. Le donne hanno maggiori probabilità degli
uomini di avere un secondo infarto entro un anno dal primo.
Depressione Le donne hanno una probabilità 2-3 volte superiore a quella degli uomini di essere
colpite da depressione, anche a causa dei minori livelli di serotonina nel cervello.
Osteoporosi Le donne rappresentano l'80 percento della popolazione colpita da questa malattia.
Cancro al polmone A parità di esposizione al fumo, le donne hanno maggiori probabilità di
sviluppare tumore al polmone rispetto agli uomini. Il sesso femminile è, infatti, più sensibile alle
sostanze cancerogene presenti nelle sigarette.
Malattie sessualmente trasmesse Rispetto agli uomini, le donne hanno una probabilità doppia di
contrarre una malattia sessualmente trasmessa. E dieci volte superiore di contrarre l'Hiv a causa
di rapporti sessuali non protetti.
Anestesia Le donne tendono a riprendersi dall'anestesia più velocemente
degli uomini: in media, le donne impiegano 7 minuti contro gli 11 degli uomini
Reazioni ai farmaci Farmaci comuni, come antistaminici e antibiotici, possono provocare reazioni ed
effetti collaterali diversi in donne e uomini.
Malattie autoimmuni È di sesso femminile il 75 percento delle persone che soffrono di malattie
del sistema immunitario, come la sclerosi multipla, l'artrite reumatoide e il lupus.
Alcool Le donne producono una minore quantità dell'enzima gastrico che metabolizza l'etanolo. A
parità di consumo, dunque, le donne presentano una maggiore concentrazione di alcool nel sangue
rispetto agli uomini, anche tenendo conto delle differenze di peso.
Dolore Gli oppioidi (morfina) potenti agenti analgesici hanno maggiore efficacia sulle donne.
SECONDO LA SOCIETA’ AMERICANA PER LA SALUTE DELLA DONNA
ESISTONO
10 DIFFERENZE TRA UOMO E DONNA
MALATTIA AUTOIMMUNE
Molte malattie autoimmuni colpiscono più frequentemente le donne
La gravità può essere differente nei 2 sessi
L’Artrite Reumatoide è più aggressiva nelle donne
Il LES o la Sclerosi Sistemica sono ad evoluzione più rapida ed aggressiva nei maschi
Il quadro clinico della sclerosi multipla è diversa nei maschi e femmine
nelle femmine il decorso è di tipo riacutizzazione/remissione
nei maschi il decorso è cronico progressivo
Gruppo di più di 80
sindromi/malattie
che possono
coinvolgere ogni
organo od
apparato
Le patologie sono classificate in accordo con il fenotipo
clinico e con i meccanismi patogenetici
Nessuna classificazione utilizza il sesso per distinguere tra le
varie patologie
Se dividiamo le patologie autoimmuni fra:
Ad alta predominanza femminile
LES
Sjogren
Tiroiditi autoimmuni
CBP
A leggera prevalenza femminile
AR
Sclerodermia
Senza differenza fra i sessi
Diabete tipo 1
Vitiligine
Predominanza maschile
Goodpasture
Potremmo forse arrivare ad una migliore conoscenza della loro
biologia e della eziologia
Separazione per genere negli studi
futuri sugli outcome delle terapie
potrebbe:
identificare quale strategia può dare il
maggior beneficio per ciascun gruppo
identificare quale sottogruppo
dovrebbe essere sottoposto a
trattamenti più aggressivi alla diagnosi
e
sviluppare nuovi approcci terapeutici
Autoimmunità- Genere - Gravità
Patologie autoimmuni:
insieme di patologie complesse ad eziologia multifattoriale,
differenti per importanza clinica, rilevanza epidemiologica e
meccanismi fisiopatologici, ma accomunate da reazioni
immunologiche conseguenti a fenomeni di autoriconoscimento
(azione autoaggressiva) da parte del S.I. di strutture SELF non-
organo e organo specifiche
Nel loro complesso, hanno una prevalenza nella popolazione generale superiore a
quella delle malattie dell’apparato cardiovascolare e delle neoplasie
GENERALITA' SULLE PATOLOGIE AUTOIMMUNI
Necessità di una diagnosi precoce e di un trattamento adeguato
E la molteplicità dei fattori eziologici e dei fattori patogenetici rappresenta il presupposto fondamentale che impone una
Appropiatezza diagnostica-terapeutica interdisciplinare
Disordine
immunologico
PATOLOGIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE
Patologie autoimmuni a genesi multifattoriale
Modificazioni
omeostasi sist. nerv.
Predisposizione
genetica
Fattori ormonali
Fattori ambientali
Coinvolgimento pluridistrettuale (articolazioni, muscoli,
vasi, cute, cuore, polmoni etc.)
l danno è confinato nell'organo
contro il quale viene montata una
risposta immunitaria
La risposta immune è contro
antigeni i quali non sono
associati con l'organo implicato
Gli autoanticorpi* ed i correlati autoantigeni
(molecole intracellulari a localizzazione sia
nucleare che citoplasmatica) rappresentano
i fondamentali protagonisti dell’interazione
autoimmune
AUTOANTICORPI
*patogenetici o epifenomeno del disordine
immunologico
Reazione autoimmune non organo-specifica
Anticorpi anti nucleo (ANA)
Anticorpi anti DNA nativo (dsDNA)
Anticorpi anti antigeni nucleari
estraibili (ENA)
Anticorpi anti granulociti neutrofili
(ANCA)
Anticorpi anti proteine citrullinate
(CCP)
Anticorpi anti Istoni
Anticorpi anti fosfolipidi
116 autoanticorpi ritrovati nel LES: antiantigeni nucleari,
citoplasmatici, di membrana, antifosfolipidi, cellule
ematiche, antigeni endoteliali, del sistema nervoso ,
proteine plasmatiche e varie
Autoanticorpi: quanti sono!!??
LES
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
XVIII secolo
XVIII secolo
Il termine “lupus”
viene usato per
descrivere lesioni
cutanee
1872
Kaposi descrive la
natura sistemica
del lupus
ritematoso
Hargraves
descrive
il fenomeno LE
1948
COMUNICATO STAMPA LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO: DONNE COLPITE 10 VOLTE PIÚ DEGLI UOMINI Presentata a Roma la prima edizione del Libro Bianco sulla malattia lupica a cura di O.N.Da. Una patologia ancora poco conosciuta tra i cittadini e i medici di medicina generale, spesso diagnosticata in ritardo e che necessita di percorsi terapeutici personalizzati.
Roma, 13 Maggio 2014 Camera dei Deputati
“Il LES – sostiene Raffaella Michieli, Responsabile dell’Area Salute Donna SIMG - Società Italiana di Medicina Generale – è il tipico esempio di svantaggio del genere femminile: è una malattia rara, di difficile diagnosi, che coinvolge quasi tutti gli organi e che colpisce di più le donne, per l’appunto. Se a ciò, aggiungiamo che coinvolge le età più giovanili, con conseguenze sulla fertilità e sul bambino, abbiamo un quadro completo della tipica patologia di genere”
Obiettivo: illustrare gli aspetti clinici, diagnostici, terapeutici, economici e assistenziali del LES, evidenziando i principali bisogni dei pazienti e proponendo soluzioni operative finalizzate a migliorare l’accessibilità dei servizi sanitari per la diagnosi e il trattamento precoce della malattia.
Che cosa è il LES?
Prototipo delle malattie da iimmunocomplessi
La causa precisa non è nota.
Esistono sicuramente dei fattori predisponenti quali il sesso femminile, gli ormoni (estrogeni) e fattori genetici.
La predisposizione ereditaria e il sesso non sono però da soli determinanti nel provocare la malattia ma rappresentano il substrato su cui agiscono altri fattori scatenanti.
Anche questi non sono completamente conosciuti. Tra quelli noti sono i raggi ultravioletti e alcuni farmaci; è anche probabile che un ruolo importante sia svolto dalle infezioni, soprattutto dalle infezioni virali croniche
Qual'è la causa del LES?
Malattia infiammatoria Sistemica, cronica a patogenesi autoimmune
Chiunque può ammalarsi di LES, tuttavia, 9 pazienti su dieci sono donne.
Alcune popolazioni sono più colpite (Latino/Ispanici, Asiatici, Indiani Americani)
Afro-Americani e Latino/Ispanici tendono a sviluppare la malattia prima e in modo più conclamato. In tali popolazioni la malattia assume anche un andamento più aggressivo rispetto alla popolazione Caucasica
La malattia inizia più spesso nella fascia di età tra i 15 e i 44 anni (età fertile)
Tuttavia, più raramente può esordire anche in età pediatrica o in età avanzata
N.B. Lupus neonatale: è una sindrome che colpisce i neonati da madri affette da
LES; tali bambini possono avere problemi cardiaci,cutanei,epatici ed ematologici ma non hanno il LES!
Chi si ammala di LES?
EPIDEMIOLOGIA
La malattia colpisce soprattutto le
donne
A review of 19 papers published between 1965 and 1995 gave a pooled incidence of SLE of 73 per 100.000 (0.73/1000)
The incidence of SLE has more than tripled over the past four decades Uramoto KM, et al. Arthritis Rheum 1999
The prevalence of SLE is -approximately 1% in a general hospital population -about 0.14% in women aged 16 to 64 years in a hospitalbased practice (1.4/1000 )
Black ER, et al American college of Physicians 1999
Two studies in the USA both done by random telephone interviews found higher-than-expected prevalences of SLE in adult populations: 124 cases per 100.000 (1.24/1000)
Hochberg MC, et al. Lupus 1995
Only one population-based screening reported a prevalence of 200 cases per 100,000 women (18 to 65 years of age) in England (2/1000) Johnson AE, et al. Lancet 1996
Jacobson DL, et al. Clin Immunol immunopathol 1997
PREVALENZA
EZIOPATOGENESI
“Poco è noto circa i meccanismi patogenetici alla base del LES, ma alcuni di questi
sono probabilmente connessi alla perdita della tolleranza immunologica ad antigeni
intracellulari, in primo luogo antigeni nucleari“ (Robbins WC et al. 1957).
Autoanticorpi rivolti verso tali antigeni rappresentano una delle caratteristiche principali
del LES
EZIOLOGIA IGNOTA!!!!
Si ritiene che si tratti di una eziologia multifattoriale
Sono coinvolti fattori individuali di ordine genetico ed endocrino e fattori ambientali
distinti in infettivi (virus?), fisici (raggi UV), chimico-farmacologici
Cosa causa il LES?
Gender related factors influencing the development of autoimmune diseases (ADs). Main factors explaining the
higher prevalence of several ADs in women include hormonal factors, since estrogens and prolactin are immune
stimulants while andr...
Olga L. Quintero , Manuel J. Amador-Patarroyo , Gladys Montoya-Ortiz , Adriana Rojas-Villarraga , Juan-Manuel
Anaya
Autoimmune disease and gender: Plausible mechanisms for the female predominance of autoimmunity
Journal of Autoimmunity Volume 38, 2012
Ormoni sessuali Gli estrogeni sono immunostimolanti, mentre gli androgeni sono
immunosoppressori. Questo spiegherebbe la maggiore suscettibilità delle donne alle malattie
autoimmuni
Fattori neuroendocrini: alterazioni della funzione ipotalamica; le più importanti sembrano
essere un aumento della produzione di prolattina e una riduzione della produzione di cortisolo
in risposta allo stress
Fattori ormonali e LES
1. L’evidenza dell’importanza degli ormoni
sessuali è derivata dai modelli animali lupici
(NZB X NZWF1).
2. In questo modello le femmine sviluppano la
malattia prima dei maschi e muoiono in età +
giovane.
3. L’ovariectomia ritarda la malattia
4. I maschi castrati hanno una malattia +
precoce e +grave
5. Trattamenti con estrogeni e prolattina
causano una mortalità + precoce
6. I topi trattati con antagonisti del recettore
degli estrogeni (tamoxifene) hanno una
malattia – aggressiva e vivono + a lungo
È più frequente nell’età fertile
Tende a peggiorare durante la
gravidanza
Peggiora nel post-partum
Th2
IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13
Humoral immune response
E’ noto che durante la gravidanza cellule fetali passano nel
sangue materno e possono essere ritrovate in circolo e nei
tessuti della madre anche molti anni dopo l'espletamento del
parto.
Tale fenomeno è stato definito microchimerismo fetale ed è
stato ipotizzato che possa essere coinvolto nella patogenesi
di malattie autoimmuni.
In effetti il “cell trafficking" fetale-materno
non comporta di solito danni né per il feto né per la madre,
ma in soggetti geneticamente predisposti una perdita di
tolleranza nei confronti degli alloantigeni fetali presenti nella
madre potrebbe contribuire in maniera determinante alla
patogenesi delle malattie autoimmuni
Microchimerismo fetale-materno
Importanza evidenziata da studi familiari
concordanza tra gemelli omozigoti fino al
50% (negli eterozigoti 2-8%)
10-16% dei pazienti ha parenti affetti da
LES o da altre malattie autoimmuni
Differente prevalenza razziale
Associazione con HLA di classe II. In molte
popolazioni il LES è associato al DR2 e al
DR3
Associazione con HLA di classe III. La
prevalenza del LES è particolarmente
elevata in soggetti con deficit congeniti del
complemento, tra i quali i più comuni sono
quelli delle frazioni C2, C4
Fattori genetici Fattori ambientali
Agenti infettivi: virus? Batteri? è possibile
che possano indurre la malattia in soggetti
predisposti o indurne una riacutizzazione
Raggi ultravioletti: l’esposizione ai raggi
UV altera la struttura del DNA e
aumentandone la immunogenicità. Nel LES
è presente fotosensibilità e sono descritti
casi di riacutizzazione o anche di esordio
della malattia a seguito della esposizione ai
raggi UV nei mesi estivi
Farmaci: LES da farmaci causato dalla
assunzione di farmaci come la
clorpomaziona, la idralazina, la isoniazide,
l’alfametildopa, la procainamide e la
penicillamina
Cosmetici? Additivi? Coloranti?
Conservanti?
LES “..che si vede”
LES “..che si sente”
LES “..che si trova per caso”
Anemia C3 e C4
Leucopenia Ipergammaglobulinemia
Piastrinopenia T. di Coombs+
Sedimento urinario patologico VDRL
Allungamento aPTT
Manifestazioni cutanee
F. di Raynaud
Manifestazioni articolari
Edemi declivi
Convulsioni, deficit neurologici
Astenia
Febbre/febbricola
Artromialgie
Xerostomia/xeroftalmia
Dolore toracico
Cefalea, disturbi del visus
Manifestazioni neuropsichiatriche
La diagnosi di LES può essere a volte molto difficile a causa della estrema varietà delle manifestazioni possibili e la possibile somiglianza con altre malattie.
I sintomi variano da persona a persona
Come si manifesta?
Storia naturale delle malattie autoimmuni
Predisposizione genetica
Fattori scatenanti (ambientali)
Fattori patogenetici
Eventi precipitanti
Funzioni normali Funzioni anormali
Malattia clinica
Meccanismi omeostatici
Malattia Subclinica (latente) Malattia potenziale
AUTOAINTICORPI
Malattia AutoAbs Danno tisssutale
Funzione Soggetto
Preclinica Presenti Assente Normale Sano
Subclinica Presenti Presente Compenso Sano apparente
Clinica Presenti Presente Alterata Malato
Tempo
Inizio sintomi “aspecifici”
DIAGNOSI Febbricola
Intolleranza al sole
Stanchezza
Perdita di capelli Aftosi ricorrente
Impegno renale
Tempo
Ogni paziente ha un lupus diverso in momenti diversi
Manifestazioni cliniche diverse in tempi diversi
Attività di malattia fluttuante nel tempo
La malattia dei mille volti
malattia che alterna fasi di remissione e di relativo benessere a fasi di riacutizzazione
Tempo
Tempo
Tempo
Inizio dei
sintomi
Inizio dei
sintomi
Inizio dei
sintomi
Attività di malattia fluttuante nel tempo
Sviluppo di danno cronico:
20 % circa dei pazienti con impegno renale sviluppa insufficienza
renale
Lesioni neurologiche permanenti
Esiti cicatriziali di impegno cutaneo
Netto miglioramento della sopravvivenza
PROGNOSI
Pattern di mortalità bimodale
Morte precoce (entro 5 anni)
LES attivo Nefrite Infezioni
Morte tardiva LES inattivo Nessuna infezione IMA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1950 1964 1974 1995 1998 2000 2002 2003
5 ANNI 10 ANNI
• Ridotta mortalità
• Maggiore attenzione su
morbidità:
danno
comorbidità
qualità della vita La attività di malattia come causa di
morte nel 26% dei casi in associazione
ad altri fattori (impegno di organo,
infezioni)
Nossent et al, Lupus 2007
Sopravvivenza a 5 e a 10 anni
Criteri dell’American College of Rheumathology
per la Classificazione del LES
Gli esami di laboratorio in Reumatologia posso essere
richiesti per :
Orientamento diagnostico iniziale Precisazione diagnostica
Valutazione attività della malattia
Valutazione prognostica
Valutazione e controllo terapia
Esami di Laboratorio nelle Patologie Autoimmuni Sistemiche
Esami per una valutazione generica
o «di base»:
Emocromo
VES/PCR
Profilo epatico
Profilo renale
Elettroforesi proteine
Glicemia
Es. Urine
I test di primo livello sono dosaggi che permettono un inquadramento generale della patologia e dello stato flogistico del soggetto in esame
Esami per una valutazione più specifica:
Anticorpi anti-nucleo (ANA)
FR e Anticorpi anti-CCP
ANCA
Anticorpi anti-fosfolipidi
Enzimi muscolari
Uricemia
Ormoni tiroidei…
La presenza di ANA per lo più a basso titolo è
riscontrabile anche in persone affette da
patologie non reumatiche ed in soggetti sani
(fino al 32% se ANA = 1:40, 13.3% se 1:80,
5% se 1:160, 3.3% se 1:320 Tan.et al. )
appropriata selezione dei pazienti = requisito fondamentale per
migliorare l’efficienza del test ed il suo potenziale diagnostico
La presenza di Autoanticorpi può NON configurare una stato di malattia
Per evitare, in caso di scarso sospetto clinico, la presenza di falsi positivi, test addizionali superflui, errori diagnostici, trattamenti inadeguati
Interpretazione in base a quadro clinico
(anamnesi, sesso, età, terapie e/o patologie concomitanti …)
(possibili falsi positivi e falsi negativi)
LA RICHIESTA DI ESAMI PER L’INQUADRAMENTO DELLE MALATTIE
AUTOIMMUNI VA SEMPRE CONTESTUALIZZATA
«…In considerazione della non elevata specificità, il test ANA deve essere richiesto come
supporto alla diagnosi di malattia in pazienti con caratteristiche cliniche suggestive di una
patologia reumatica autoimmune»
«Linee guida per l’utilizzo dei test autoanticorpali nella diagnosi e nel monitoraggio delle malattie autoimmuni reumatiche
sistemiche. Revione 2015 (GdS-AI della SIPMel)
inoltre la richiesta aspecifica di una batteria di test depista a volte dal vero obiettivo diagnostico e risulta in un costo-beneficio negativo sia per l’utente che per il Laboratorio.
COME E QUALI STRUMENTI UTILIZZARE?
QUANDO USO IN FASE DI DIAGNOSI E MONITORAGGIO
PERCHE’ APPROPRIATEZZA E RAZIONALIZZAZIONE
SINERGIA TRA CLINICI E LABORATORIO
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
UTILIZZO DI PROTOCOLLI MIRATI
Parlare di appropriatezza nella richiesta per questo settore significa
contribuire ad una richiesta sempre più mirata e utile alla diagnosi evitando un
accumulo di esami
ALGORITMI DIAGNOSTICI IN AUTOIMMUNITA'
ANTICORPI ANTI-NUCLEO (ANA)
Il “gold standard” per la ricerca degli ANA è l’Immunofluorescenza indiretta (IFI) su cellule Hep-2
visione a grand’angolo della
presenza autoanticorpale
Riconoscimento positività,
definizione titolo e pattern
Un substrato, tanti autoanticorpi (caratteristiche di array)
sensibilità TEST I° LIVELLO
visione a ZOOM dell’espressione/specificità antigenica
TEST II° LIVELLO specificità
Es.: ELISA, FEIA, IMMONODOT, IMMUNOBLOT etc.
La positività degli ANA ha un diverso peso diagnostico per le differenti
malattie autoimmuni sistemiche
La caratterizzazione del singolo sistema antigene-anticorpo ha permesso di
identificare marker specifici per le varie malattie autoimmuni sistemiche
La richiesta degli autoanticorpi è cresciuta esponenzialmente in questi anni (evoluzione
del ruolo diagnostico, prognostico, predittivo degli autoanticorpi, sviluppo diagnostica
bioumorale ma anche ... uso inappropriato degli esami di Laboratorio)
*
ANTICORPI ANTI-NUCLEO (ANA)
* dati a ottobre 2015
Test ANA 2006 - 2015 eseguiti dal Laboratorio
RICHIESTE Anticorpi Anti-Nucleo ♀ vs ♂ (2013-2015)
2013 2014 2015
Richieste ♀
Richieste ♂
Richieste ♀ vs ♂ = 3:1
Reflex test = richiesta di un test front line
(I° livello) in risposta ad un sospetto clinico
Esecuzione di test di approfondimento (II° livello) a cascata in base alla positività del
primo test
Strategia efficace per promuovere l’appropriatezza in fase prescrittiva di esami ad
alto rischio di inappropriatezza, tra cui quelli legati alla diagnostica autoimmune:
richiesta dettata da sospetto diagnostico
esecuzione di esami in successione razionale e clinicamente contestualizzata
definizione di algoritmi diagnostici basati su Linee Guida ed evidenze
disponibili
REFLEX TEST
ANA-Reflex Regione Emilia-Romagna
Necessità di sostenere il processo prescrittivo e opportunità di evitare esami
inappropriati (per esami particolarmente a rischio di inappropriatezza)
«Contenimento clinicamente corretto»
Test con valore predittivo basso
ANA come test di primo livello per l’inquadramento non di una singola patologia, ma
di svariate patologie reumatiche autoimmuni
ANA con test di ingresso IFI, totalmente differente dagli altri test di ingresso:
interpretativo (soggettivo-tra i più complessi da interpretare-variabilità metodica)
Peculiarità ANA-Reflex rispetto agli altri test-reflex:
ANA-Reflex Regione Emilia-Romagna
ANA-Reflex Regione Emilia-Romagna
ANA ≤ 1:80
STOP
ANA ≥ 1:160
Pattern/Titolo
Positivo
Anti-ENA e dsDNA
Citoplasma ≥ 1:320
Anti-ENA e AMA
ANA ≥ 1:160
Citoplasma ≥ 1:320 +
Anti-ENA e dsDNA
Anti-AMA
VALUTAZIONE APPROPRIATEZZA DELLA RICHIESTA*
PRIMA DELL’ATTIVAZIONE ANA REFLEX
INAPPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
* Secondo logica «ANA-Reflex» su esami eseguiti tra maggio 2012-aprile 2013
(1) ANA negativi o con titolo 1:80 con approfondimento invece che STOP
(2) ANA con positività citoplasmatica titolo < 1:320 con approfondimento invece che STOP
Esami inappropriatamente NON richiesti
(1) ANA con titolo ≥ 1:160 senza approfondimento
(2) ANA con positività citoplasmatica titolo ≥ 1:320 senza approfondimento
Esami richiesti inappropriatamente
IN ECCESSO IN DIFETTO
Oltre 60% delle richieste con approfondimenti non necessari
Oltre 80% delle richieste non correttamente approfondite
ANA Reflex negativi o 1:80
ANA reflex ≥ 160
* dati a fine ottobre 2015
2013 2015* 2014
TREND RICHIESTE ANA vs ANA-REFLEX (Esterni)
2013* 2014 2015
Richieste ANA Reflex
Richieste ANA
Richieste Totali
11%
32%
68%
* Introduzione/Richiedibilità ANA Reflex da maggio 2013
ANA-Reflex: esempi di referti che NON richiedono approfondimento
«Un test ANA negativo ha un elevato valore predittivo negativo per il LES e la MCTD e
non esclude comunque la possibilità che il paziente sia affetto da altra MRA»
In caso di ANA negativi:
NON escludere a priori la possibilità di una connettivite
(SS, DM-PM, APS, Vasculiti)
Risultato positivo a basso titolo:
evenienza comune in popolazione con bassa probabilità pre-test
caratteristiche di sensibilità analitica del test IFI può concorrere a ridurre la sensibilità diagnostica del
test
«La ripetizione della ricerca degli ANA risultati negativi o a basso titolo è giustificata in
fase diagnostica in caso di successiva comparsa di segni clinici sospetti. In assenza di
variazioni del quadro clinico, non è consigliabile la ripetizione degli ANA prima di 6-12
mesi»
«Linee guida per l’utilizzo dei test autoanticorpali nella diagnosi e nel monitoraggio delle malattie
autoimmuni reumatiche sistemiche. Revione 2015 (GdS-AI della SIPMel)
Il percorso ANA-Reflex può essere utile al MMG o non specialista che
delega il laboratorio all’inquadramento sieroimmunologico di un paziente
con potenziale malattia reumatica autoimmune sistemica
AUMENTA il contenuto informativo del referto
ACCELERA I TEMPI di un eventuale inquadramento clinico-diagnostico
PROMUOVE risparmio (economico, tempo, campione…)
L’obiettivo è razionalizzare il percorso del paziente
Proposta Emilia Romagna semplice e praticabile, ma si configura come test reflex:
Non prende in considerazione il tipo di pattern come criterio per eseguire i test di 2° livello
Non considera informazioni cliniche che da sole potrebbero giustificare comunque
l’esecuzione dei test di 2° livello anche con ANA negativo o a basso titolo (SS, lupus
neonatale, lupus cutaneo subacuto, DM-PM, ,…)
Auspicabile: test «riflessivo» piuttosto che «test reflex»
ossia percorso ANA-reflex scandito da test di ingresso (ANA) seguito da test di secondo livello basati su informazioni cliniche
da trasformare in algoritmo diagnostico. Al momento di difficile attuazione
In generale l’appropriatezza esprime il grado di utilità di un intervento sanitario in base alle conoscenze scientifiche disponibili e alle possibilità tecnico-organizzative attuali
In Medicina di laboratorio per parlare di appropriatezza occorre conoscere: lo scenario in cui si opera il test che si vuole applicare in quel dato scenario
Nella Medicina di laboratorio l’appropriatezza si applica sulla modalità della richiesta, sul processo analitico nel suo insieme, sulla modalità e i tempi della comunicazione dei risultati
L'APPROPRIATEZZA
Le aspettative: “Voglio
essere curato!!!”
IL PAZIENTE
La ricerca degli autoanticorpi dovrebbe sempre essere effettuata in forma
selettiva e in risposta ad un consistente sospetto clinico
La definizione di algoritmi diagnostici ragionati basati su evidenze scientifiche o un
procedimento diagnostico condotto con passaggi successivi clinicamente
contestualizzati (reflex/reflective test) aumentano l’appropriatezza prescrittiva e
l’efficacia diagnostica
La diagnostica delle malattia autoimmuni, così come la clinica, è molto complessa e
sempre più articolata data la disponibilità di un numero crescente di test a
disposizione: SINERGIA TRA CLINICA E LABORATORIO per rispondere
adeguatamente al quesito sottostante
CONCLUSIONI
Ha un ruolo essenziale nei processi diagnostici Ha il compito di dare risposte al quesito clinico esplicito o inespresso Contribuisce a prendere una decisione e intraprendere una azione mediante la scelta del test appropriato Risponde a criteri di equità , efficienza ed efficacia verso i pazienti mediante la scelta dei test e il mantenimento della qualità in tutto il percorso analitico Garantisce adeguata rispondenza al quesito clinico attraverso la EBM, l’implementazione delle LG, la trasparenza dei percorsi diagnostici e la relazione con gli utenti finali
LA MEDICINA DI LABORATORIO
Grazie dell’attenzione Laboratorio Analisi Cona
Un ringraziamento particolare alla Dott.ssa Boni e a tutto il personale del settore AUTOIMMUNITA'
Medicina, Cura e Genere Museo MAGI'900
Pieve di Cento
6 maggio 2016