Le infezioni nel paziente nefrologico: il parere del Nefrologo
Dott. Angelo Lucatello SC di Nefrologia e Dialisi PO di Busto Arsizio
Parlare di infezioni in casa dell’infettivologo……..
..... espone a qualche rischio.......
Le Fonti bibliografiche
Perché parlare di IVU
• Sono le infezioni più frequenti dopo quelle dell’apparato respiratorio
• Sono le più frequenti infezioni nosocomiali
• Sono la causa più comune di prescrizione di una terapia antibiotica
• Sono quantitativamente il principale impegno diagnostico di un laboratorio di batteriologia
Curve di frequenza per classi di età
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M
F
Maggiore lunghezza dell’uretra
Conformazione del meato uretrale
Effetto antibatterico secreto prostatico
Uretra più corta
Conformazione del meato uretrale
Alterazione flora batterica vaginale
Forme cliniche
• Uretrite
• Prostatite
• Cistite
• Pielonefrite
• Ascesso renale
Forme cliniche
• Acuta
• Cronica
• Recidiva
• Reinfezione
Recidiva
• Persistenza dell’infezione
• Ricomparsa dell’infezione (entro 2 – 4 settimane) sostenuta dallo stesso germe
Reinfezione
• Ricomparsa di infezione dopo una iniziale sterilizzazione delle urine
• L’infezione è sostenuta da un germe diverso o da un differente sierotipo dello stesso germe
Possibili vie di infezione
• Ascendente
• Discendente
• Ematogena
• Linfatica
• Per contiguità
Categorie di IVU
• Batteriuria asintomatica
• IVU ricorrenti
• Pielonefriti acute non complicate
• IVU acute non complicate della donna
• IVU complicate ed IVU nell’uomo
Linee guida IDSA ed ESCMID
• Soggetti senza altri fattori comorbidi
• Donne non gravide
• Assenza di alterazioni anatomiche delle vie urinarie
• Assenza di alterazioni neurologiche
Infezioni urinarie non complicate
• Età pediatrica
• Presenza di ostruzione (stenosi, litiasi)
• Alterato svuotamento vescicale
• Elevato residuo vescicale post-minzione
• Presenza di catetere vescicale / doppio J / PCN
• Reflusso vescico-ureterale
• Diabete mellito
• Insufficienza renale
• Pazienti immunodepressi (chemioterapia / trapianto / HIV)
• Infezioni post-operatorie
Infezioni urinarie complicate
European Section of Infection in Urology (ESIU)
L’esecuzione dell’urinocoltura è sempre indispensabile ?
Linee Guida Emilia Romagna 2010
Batteriuria asintomatica
Definizione Batteriuria rilevabile tramite esame colturale,
riscontrata a una concentrazione ≥105 unità formanti
colonie/ml (UFC/ml) in una persona che non presenta
alcuno dei sintomi acuti suggestivi di infezione urinaria
Per la definizione di batteriuria
asintomatica è necessario che il riscontro sia
confermato in due campioni urinari successivi: il reperto
occasionale o con una bassa concentrazione potrebbe
essere conseguenza di contaminazione del campione.
Epidemiologia
Nella donna:
- Aumenta di frequenza con l’età
- Correla con l’attività sessuale
- Abitualmente persiste per alcune settimane (nella donna giovane e sana)
- La prevalenza non si modifica durante la gravidanza (2-7%).
Epidemiologia
Nell’uomo:
- E’ rara nell’uomo giovane
- Negli anziani (> 75 aa) istituzionalizzati la prevalenza è del 6-15%
- Non ci sono differenze fra non diabetici e diabetici
Fisiopatologia
• Alcuni ceppi batterici hanno una capacità ridotta di esprimere le “fimbrie”
• Alcuni ceppi batterici sono meno virulenti
• Alcune differenze nella capacità di risposta dell’ospite sono rilevanti: ad esempio bassi livelli di TLR4 (Toll-Like Receptor 4) dei neutrofili.
La batteriuria asintomatica richiede la prescrizione della
terapia antibiotica?
Clinical Infectious Disease 2015
Linee Guida Emilia Romagna 2010
Linee Guida Emilia Romagna 2010
N Engl J Med 2015;372:1048-54
Definizione
E’ il persistente riscontro in campioni di
urina correttamente raccolti di leucociti
in assenza di batteri
Epidemiologia
Ne sono affetti:
13.9% delle donne
2.6% degli uomini
• Uso di antibiotici
• Recente trattamento di IVU
• Infezioni ginecologiche
• Uretriti da clamidia, neisseria, micoplasma e ureaplasma
• Prostatite/balanite/appendicite
• Infezioni virali genitali (Herpes, HPV, HIV)
• Tubercolosi genito-urinaria
• Micosi
• Infezioni da tricomonas e schistosoma
Cause
• Presenza o uso recente di catetere vescicale
• Recente cistoscopia o manovra endoscopica
• Litiasi urinaria
• Neoplasie urinarie
• Fistole (traumatiche, esito di radioterapia)
• Rigetto di trapianto renale
• Nefropatie interstiziali (es. da analgesici)
• Necrosi papillare
• Cistite interstiziale
Cause
La profilassi antibiotica al posizionamento del catetere
vescicale è utile?
Antibiotic prophylaxis for short-term catheter bladder drainage in adults (Review) Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
Cateterismo a lungo termine
Linee Guida Emilia Romagna 2010
Di cosa si tratta ?
Giornale Italiano di Nefrologia 2016
Infezioni urinarie ricorrenti
Definizione
Si parla di IVU ricorrenti quando si
manifestano tre episodi in 12 mesi o due
episodi in 6 mesi
Germi responsabili
• Escherichia Coli (80%)
• Staphilococcus saprofyticus
• Klebsiella
• Proteus mirabilis
• Enterococcus faecalis
Cause principali
• Uretra femminile
• Rapporti sessuali
• Uso di creme spermicide
Clinical Infectious Diseases 2013;57(5):719–24
N Engl J Med 2012;366:1028-37
Attenzione
Linee Guida Emilia Romagna 2010
Pielonefrite acuta
Definizione
La pielonefrite acuta (PNA) è un’infezione acuta
concomitante di parenchima e pelvi renali. È una
patologia molto frequente, soprattutto nelle
donne giovani, diagnosticata poco negli anni
passati e ora sempre più riconosciuta, frequente
causa di ricovero nelle corsie nefrologiche
G Ital Nefrol 2012; 29 (S56): S21-S27
Distribuzione per classi di età
0
5
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15
20
25
30
10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 > 80
Presentazione clinica
La triade caratteristica che permette di porre
La diagnosi di PNA è rappresentata da dolore
lombare, febbre elevata, batteriuria e/o piuria.
Il dolore lombare è presente nell’86% dei casi
e la febbre nel 77% dei casi. Sintomi cistitici,
quali disuria, urgenza minzionale e dolore
sovrapubico, possono accompagnarsi nell’83%
dei casi.
Diagnosi di laboratorio
Emocromo + PCR Esame urine Urinocoltura Emocolture
Positiva nel 30 – 50% dei casi
Esami strumentali per la diagnosi
• Ecotomografia
• TC
• RMN
Ecotomografia
L’ETG è indispensabile come primo approccio
per escludere idronefrosi o calcolosi renale.
Le lesioni che possono essere evidenziate
con l’ETG sono ispessimento della parete
dell’uretere, aree focali di disomogeneità
parenchimali (in genere iperecogenicità),
ingrandimento del parenchima renale o
ipotonia delle cavità intrarenali.
ETG
TC
Evoluzione delle lesioni
RMN
Complicanze
Ascessi
Gli ascessi renali corticali sono spesso
causati da S. aureus, che raggiunge il rene
per disseminazione ematica. Il trattamento
antibiotico è di solito efficace e il drenaggio
non è necessario, a meno che il paziente non
risponda al trattamento.
Gli ascessi corticomidollari, invece, si sviluppano
a seguito di un’infezione urinaria ascendente e
sono causati da specie microbiche comuni, come
l’E.coli e altri coliformi.
Questi ascessi possono estendersi profondamente
nel parenchima renale, perforare la capsula
renale e formare ascessi perirenali.
Ascessi
Esito
La sola terapia antibiotica risolve quasi il 100%
degli ascessi di dimensioni <3 cm e il 92% di
quelli tra i 3 e i 5 cm.
Ascessi di diametro >5 cm richiedono il drenaggio
percutaneo nel 33% dei casi e un drenaggio
chirurgico nel 37% dei casi.
Terapia
Nel quadro clinico lieve e moderato si devono
preferire antibiotici somministrati per via orale,
preferendo un fluorchinolone per 7-10 giorni se
nella comunità in questione è riportata una
frequenza bassa di resistenza dei E.coli. In casi
di resistenza più alta, una valida alternativa
possono essere le cefalosporine di terza
generazione o amoxicillina/acido clavulanico.
Nel quadro clinico grave si devono preferire antibiotici
per via endovenosa:
Nel caso di basse frequenze di resistenza dei E.coli ai
chinoloni, deve essere usata questa classe di antibiotici,
altrimenti una cefalosporina di terza generazione oppure
betalattamine con inibitori delle betalattamasi
(piperacillina/tazobactam,ampicillina/sulbactam,
amoxicillina/acido clavulanico).
Nel caso di comunità con elevati tassi di resistenza di E.coli
ai chinoloni ed extended-spectrum b-lactamase (ESBL),
si suggerisce l’utilizzo di terapia empirica con carbapenemi
e/o aminoglucosidi fino all’arrivo dei risultati delle colture.
Terapia
Tutte le pielonefriti acute richiedono il ricovero
ospedaliero?
Curr Opin Infect Dis 2016, 29:80–85
Elementi a favore
• Gravità del quadro clinico
• Litiasi renale
• Stenosi vie escretrici (ostruzione)
• Recente biopsia prostatica
• Paziente portatore di nefrostomia o doppio J
• Età avanzata
• Diabete mellito
• Donna in gravidanza
Dopo la guarigione completa di una pielonefrite è utile
ricontrollare una urinocoltura?
NO !
G Ital Nefrol 2015
Stato trombofilico Drepanocitosi
N Engl J Med 2016;374:562-71
Ricordiamoci di adattare le dosi del farmaco al filtrato
glomerulare
Piramide delle malattie infettive
Grazie a tutti per l’attenzione