LE NEOPLASIE LE NEOPLASIE GASTRICHEGASTRICHE
Università degli Studi di Firenze
CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
tumori benignitumori benigni
tumori malignitumori maligni
lesioni simil - tumoralilesioni simil - tumorali
TumoriTumori benignibenigni NEOPLASIE DELLA NEOPLASIE DELLA
MUCOSAMUCOSA
Polipo iperplastico Polipo adenomatoso Polipo misto Polipo ghiandolare
fundico Polipo infiammatorio Poliposi familiare ed
altre poliposi Peutz-Jeghers
(Amartoma) Polipo giovanile
NEOPLASIE NEOPLASIE INTRAMURALIINTRAMURALI
LeiomiomaTumori neurogeniAltri tumori
mesenchimaliOsteoma e
osteocondromaPancreas eterotopicoAdenoma ghiandolare di
BrunnerAdenomiomaXantoma
POLIPI IPERPLASTICIPOLIPI IPERPLASTICI
Nel 60% dei casi hanno sede ANTRALENel 60% dei casi hanno sede ANTRALENel 50% dei casi sono multipliNel 50% dei casi sono multipliSi generano da una flogosi cronica o da Si generano da una flogosi cronica o da
un’iperplasia reattivaun’iperplasia reattivaSono spesso associati all’infezione da Sono spesso associati all’infezione da
Helicobacter PyloriHelicobacter PyloriIn genere non danno sintomatologiaIn genere non danno sintomatologiaHanno una trasformazione maligna Hanno una trasformazione maligna
assolutamente sporadicaassolutamente sporadica
POLIPI ADENOMATOSIPOLIPI ADENOMATOSI
Costituiscono il 5-10% dei polipi epitelialiCostituiscono il 5-10% dei polipi epiteliali La sede più frequente è ANTRALELa sede più frequente è ANTRALE Sono spesso unici e talvolta ulceratiSono spesso unici e talvolta ulcerati Di solito asintomatici talora ematemesi o melena ed Di solito asintomatici talora ematemesi o melena ed
anemiaanemia Hanno una trasformazione maligna nel 10%. Tale Hanno una trasformazione maligna nel 10%. Tale
rischio aumenta col rischio aumenta col numeronumero, , dimensionidimensioni >2 cm >2 cm ed ed istotipoistotipo villoso villoso
La polipectomia endoscopica è sufficiente. Nel caso La polipectomia endoscopica è sufficiente. Nel caso in cui sia dimostrata la trasformazione cancerigna è in cui sia dimostrata la trasformazione cancerigna è necessaria l’asportazione chirurgicanecessaria l’asportazione chirurgica
POLIPECTOMIA ENDOSCOPICACON ANSA DIATERMICA E RECUPERO DEL POLIPO PER ESAME ISTOLOGICO
CON PINZA BIOPTICA PER QUELLI DI PICCOLE DIMENSIONI (MICROPOLIPI)
Tumori benigni dello StomacoTerapia
POLIPOSI MULTIPLEPOLIPOSI MULTIPLE
FAPFAP e sue correlate e sue correlate
(GARDNER)(GARDNER)
Polipi adenomatosiPolipi adenomatosiAutosomica dominante (1/10.000)Autosomica dominante (1/10.000)Alto rischio di cancerizzazioneAlto rischio di cancerizzazione
PEUTZ-JEGHERSPEUTZ-JEGHERS
Polipi amartomatosiPolipi amartomatosiAutosomica dominanteAutosomica dominanteBasso rischio di Basso rischio di cancerizzazionecancerizzazione
Malattia di MÈNÈTRIERMalattia di MÈNÈTRIER Due criteri diagnostici:Due criteri diagnostici:
MACRO: Ipertrofia plicareMACRO: Ipertrofia plicareMICRO: Iperplasia foveolareMICRO: Iperplasia foveolare
È più frequente nelle donne, intorno a 50 aaÈ più frequente nelle donne, intorno a 50 aa Progressione neoplastica nel 15% (????)Progressione neoplastica nel 15% (????) Clinicamente si presenta conClinicamente si presenta con
EpigastralgiaEpigastralgiaCalo ponderaleCalo ponderaleIpocloridriaIpocloridriaIpoalbuminemiaIpoalbuminemiaDiarrea Diarrea Edemi Edemi
Raro il ricorso alla chirurgia. In tal caso si Raro il ricorso alla chirurgia. In tal caso si effettuano resezioni gastriche con, tuttavia, il effettuano resezioni gastriche con, tuttavia, il rischio della recidiva sul monconerischio della recidiva sul moncone
TUMORI EPITELIALI TUMORI EPITELIALI MALIGNIMALIGNI I tumori epiteliali costituiscono il 95% di tutte le I tumori epiteliali costituiscono il 95% di tutte le
neoplasie gastricheneoplasie gastriche Incidenza annua (6.000 nuovi casi/anno):Incidenza annua (6.000 nuovi casi/anno):
18-20/100.000 sesso ♂18-20/100.000 sesso ♂ 6-8/100.000 sesso♀6-8/100.000 sesso♀
Ha una Ha una ben definita distribuzione geograficaben definita distribuzione geografica, tanto da , tanto da
poter identificare aree al alto ed a basso rischio: le poter identificare aree al alto ed a basso rischio: le
zone “endemiche” sono Giappone, Europa orientale zone “endemiche” sono Giappone, Europa orientale
ed Sud-Americaed Sud-America Con la parziale eccezione delle aree endemiche, a Con la parziale eccezione delle aree endemiche, a
partire dagli anni ’30 l’incidenza si è notevolmente partire dagli anni ’30 l’incidenza si è notevolmente
ridotta in tutto il mondo, contrariamente alla ridotta in tutto il mondo, contrariamente alla
mortalità che si è di poco modificatamortalità che si è di poco modificata
INCIDENZA e MORTALITA’ INCIDENZA e MORTALITA’ Nonostante la riduzione d’incidenza, la mortalità è, Nonostante la riduzione d’incidenza, la mortalità è,
ancora, elevata, rappresentando la seconda causa ancora, elevata, rappresentando la seconda causa di morte per patologia neoplastica, dopo il cancro di morte per patologia neoplastica, dopo il cancro
del polmonedel polmone
Mortalità per sede Mortalità per stadioMortalità per sede Mortalità per stadio
Modello di carcinogenesi:Il ca. si sviluppa generalmente da una gastrite atrofica metaplasia intestinale pH gastrico conversione nitrati in nitriti e nitrosamine (composti cancerogeni)
Carcinoma GastricoEpidemiologia
Esposizione a nitrocomposti endogeni:Da precursori come basi azotate e nitriti gastrici Produzione intragastrica se pH>5Fonte alimentare (salagione alimenti)Salivare (riduzione di nitrati contenuti negli alimenti da parte flora batterica salivare)
Carcinoma GastricoEpidemiologia
Esposizione a nitrocomposti esogeni:Alimentazione
Sale, cibi affumicati, marinati e conservati (conversione batterica di nitrati in nitriti)
Assunzione di metilguanina (composto cancerogeno) contenuto in carni e pesce
Esposizione industrialeMiniere carboneIndustrie lavorazione cuoio, caoutchouc, amianto
Ruolo protettivo:Vitamina A e C contenute in legumi e frutta
Carcinoma GastricoEpidemiologia
Fattori genetici:Gruppo sanguigno A
Rischio del 10-20%
FamiliaritàRischio raddoppiato
Carcinoma GastricoEpidemiologia
Fattori genetici:
Carcinoma GastricoEpidemiologia
Sono stati identificati i seguenti oncogeni nello sviluppo del Cancro gastrico: c-met , localizzato sul cromosoma 7q31 il gene APC, localizzato sul cromosoma 5q21 il gene oncosoppressore p53, localizzato sul cromosoma 17p bcl2 localizzato sul cromosoma 18q21 c-myk localizzato sul cromosoma 8q24 k-sam localizzato sul cromosoma 10q26
sede di insorgenzasede di insorgenza Fino agli anni ’80 la sede più frequente Fino agli anni ’80 la sede più frequente
era quella ANTRALEera quella ANTRALE
Negli ultimi 20 anni si è assistito alla Negli ultimi 20 anni si è assistito alla progressiva diminuzione della patologia a progressiva diminuzione della patologia a carico dello stomaco distale e carico dello stomaco distale e all’aumento della patologia GASTRICA all’aumento della patologia GASTRICA PROSSIMALE ed ESOFAGEA DISTALEPROSSIMALE ed ESOFAGEA DISTALE
Tale reperto è da attribuire in parte alla Tale reperto è da attribuire in parte alla maggiore attenzione verso l’infezione da maggiore attenzione verso l’infezione da H. Pylori ed in parte all’aumento della H. Pylori ed in parte all’aumento della patologia da reflusso gastro-esofageo patologia da reflusso gastro-esofageo
IERIIERI
OGGIOGGI
Changing incidence of gastric cancers in Western populations
Distal esophagus
Proximal stomach
Distal stomach
GE junction
Blot
0
YearYear1950 1960 1970 1980 1990 1997
Stomach
•More aggressive disease
•Locally advanced
•Early hematogenous spread
Condizioni e lesioni precancerose
Polipi gastriciⓐIperplastici (non neoplastici)ⓑAdenomi (potenzialmente neoplastici)
TubulariVillosi alto rischio di malignità se > 2 cm
Malattia di MenetriereGastrite iperplastica: rischio cancerizzazione 13,4%
Resezione gastro-duodenale sec. Billroth IIReflusso bilio-gastrico pH gastrico Gastrite atrofica e metaplasia intestinaleRischio da 2 a 8 volte a 15 anni dall’intervento
Gastrite cronicaEtiologia plurifattorialeAtrofia ghiandolare + metaplasia intestinaleAssociazione ad anemia perniciosa
Helicobacter PyloriModificazioni della mucosa gastricaRisposta immunologica con reazione
infiammatoria e Ig specifiche> prevalenza di infezione da HP nei pazienti
con ca. gastrico
Condizioni e lesioni precancerose
displasiadisplasia
termine che puo’ essere utilizzato con una termine che puo’ essere utilizzato con una
duplice accezione:duplice accezione:
Alterazione della composizione di un Alterazione della composizione di un
organo o tessuto, senza specifica organo o tessuto, senza specifica
valenza di ordine oncologicovalenza di ordine oncologico
Alterazione cito-architetturale Alterazione cito-architetturale
tissutale con significato pre-cancerosotissutale con significato pre-canceroso
displasia gastricadisplasia gastrica
Quando si parla di displasia gastrica il termine Quando si parla di displasia gastrica il termine displasiadisplasia è sempre utilizzato in senso è sempre utilizzato in senso pre-cancerosopre-canceroso
Nello Nello stomacostomaco è preferibile considerare la è preferibile considerare la displasia come una manifestazione displasia come una manifestazione para-para-neoplasticaneoplastica, , in quanto è spesso associata ad un in quanto è spesso associata ad un tumore non ancora clinicamente evidentetumore non ancora clinicamente evidente
spesso la diagnosi differenziale tra displasia displasia severa severa e carcinoma in situ carcinoma in situ o preinvasivo e’ molto difficile
CARCINOMA GASTRICOCARCINOMA GASTRICO
EARLY GASTRIC EARLY GASTRIC CANCERCANCER
CARCINOMA CARCINOMA GASTRICO AVANZATOGASTRICO AVANZATO
Neoplasia che non Neoplasia che non oltrepassa la sottomucosa, oltrepassa la sottomucosa, indipendentementeindipendentementedall’interessamento dall’interessamento linfonodalelinfonodale
Qualsiasi neoplasia che Qualsiasi neoplasia che oltrepassi la oltrepassi la sottomucosasottomucosa
EARLY GASTRIC CANCEREARLY GASTRIC CANCER
Circa il 10-15% delle neoplasie gastriche è Circa il 10-15% delle neoplasie gastriche è
diagnosticato in questo stadio. Solo in Giappone diagnosticato in questo stadio. Solo in Giappone
l’EGC rappresenta il 40% delle neoplasie l’EGC rappresenta il 40% delle neoplasie
gastrichegastriche
Si manifesta nel 65-80% dei casi con Si manifesta nel 65-80% dei casi con
epigastralgia e dispepsia, più raramente calo epigastralgia e dispepsia, più raramente calo
ponderaleponderale
La diagnosi è endoscopica e bioptica, tenendo La diagnosi è endoscopica e bioptica, tenendo
conto che le lesioni sono spesso evanescenti, conto che le lesioni sono spesso evanescenti,
poiché difficili da localizzare e differenziare dalla poiché difficili da localizzare e differenziare dalla
mucosa sanamucosa sana
Frequenza 5-15% in Europa Limitato alla mucosa e sottomucosaN+ oppure N-Evoluzione lenta e buona prognosiTipo I: esofitico (polipo cancerizzato)Tipo II: mucoerosivo si distingue in
IIa superficilae elevatoIIb tumore piattoIIc ulcerato
Tipo III ulcerato (corrisponde al ca. ulcerato)
Multifocalità nel 10% dei casi
G1
G2
G3
EARLY GASTRIC CANCEREARLY GASTRIC CANCER
CLASSIFICAZIONE EGCCLASSIFICAZIONE EGC
Metà dei casi è costituita dal tipo IIc e Metà dei casi è costituita dal tipo IIc e III; il 20% dal tipo I e IIa, il restante III; il 20% dal tipo I e IIa, il restante 30% dal tipo IIb30% dal tipo IIb
EARLYEARLY GASTRICGASTRIC CANCERCANCER
II IIaIIa IIbIIb
IIcIIc IIIIII
Spesso asintomatico
La sua frequenza viene espressa in rapporto alla totalità dei ca. gastrici scoperti in una determinata popolazione
Lo screening endoscopico di massa permette la diagnosi in stadio T0 o T1 con guarigione nella quasi totalità dei casi. Screening giustificato nelle zone geografiche ad elevato rischio (Giappone)
EARLY GASTRIC CANCEREARLY GASTRIC CANCER
CARCINOMA AVANZATOCARCINOMA AVANZATO
Esistono numerose classificazioni Esistono numerose classificazioni del carcinoma gastrico avanzato:del carcinoma gastrico avanzato:
BORRMANN: macroscopicaBORRMANN: macroscopica LAUREN: microscopicaLAUREN: microscopica MING: modalità di crescitaMING: modalità di crescita TNMTNM JRSGCJRSGC
Forme Macroscopiche
Vegetante: Polipoide Cavolfiore
Infiltrante: Diffusione sottomucosa e
sottosierosa Mucosa atrofica
Ulcerata: Crateriforme A fondo sanioso Si approfonda nella parete
gastrica
CARCINOMA AVANZATOCARCINOMA AVANZATO
CLASSIFICAZIONE DI LAURENCLASSIFICAZIONE DI LAUREN
INTESTINALEINTESTINALE Polipoide, vegetante Numerose ghiandole,
ben differenziato
Crescita espansiva Costante associazione
con metaplasia intestinale
Età media 55 Rapporto M:F, 2:1 Riduzione d’incidenza
nei paesi occidentali
DIFFUSODIFFUSO Ulcerato, infiltrante Cellule ad anello con
castone, scarsamente differenziato
Crescita infiltrante Meno frequente
associazione con metaplasia intestinale
Età media 48 Rapporto M:F, 1:1 Nessuna riduzione
d’incidenza
TNMTNM
Anatomia Patologica microscopica
Classificazione OMS si basa su dati citologici e architetturali
Adenocarcinoma: Papillare Tubulare Mucinoso e a cellule con castone
Forme rare:Ca. adenosquamosoCa. epidermoide (raro)Ca. indifferenziato
Per ciascuna formasi precisa il grading
Carcinoma gastrico avanzato
Forme Anatomo-Cliniche Particolari
LINITE PLASTICA: Forma tipica del tumore infiltrante sec.
Ming Parete gastrica ispessita (10-20 mm) su
tutto l’ambito Adenoca. a cellule con castone Abbondante stroma sclerotico Mucosa spesso intatta Evoluzione rapida e pessima prognosi
Carcinoma gastrico avanzatoVie di Diffusione
Per contiguità:Molto precoceA organi viciniA altri segmenti del tubo digerente
Via linfatica:Linfonodi regionali
Peduncolo epaticoSplenici Delle due curvature
Linfonodi delle catene addominaliParapancreaticheLomboaortichePeriesofagee
Via ematica portale:FegatoPolmoni Tardivamente ovaio, ossa, tiroide, cute
Via peritoneale:Carcinosi peritonealeTumore ovarico di Krukenberg
Carcinoma gastrico avanzatoVie di Diffusione
ASPETTI CLINICIASPETTI CLINICI La diagnosi di carcinoma è in genere difficile La diagnosi di carcinoma è in genere difficile
negli stadi iniziali perché spesso è pauci-negli stadi iniziali perché spesso è pauci-sintomatica, negli stadi avanzati i sintomi sintomatica, negli stadi avanzati i sintomi sono evidenti e la diagnosi è più agevole. È sono evidenti e la diagnosi è più agevole. È quindi importante tenere alta l’attenzione quindi importante tenere alta l’attenzione soprattutto nei soggetti a rischio, per evitare soprattutto nei soggetti a rischio, per evitare ritardi diagnosticiritardi diagnostici
PERDITA DI PERDITA DI PESOPESO
ANORESSIAANORESSIAASTENIAASTENIA
SINTOMISINTOMIPRINCIPALIPRINCIPALI
ASPETTI CLINICIASPETTI CLINICI
SINTOMISINTOMIPRINCIPALIPRINCIPALI
in rapporto alla sedein rapporto alla sede
SINTOMISINTOMISECONDARISECONDARI
DISFAGIADISFAGIA
VOMITO VOMITO ALIMENTAREALIMENTARE
CardiasCardias
AntroAntro
Dolore addominaleDolore addominaleNauseaNauseaMelenaMelenaSazietà precoceSazietà precoceDolore ulcerativoDolore ulcerativo
ASPETTI CLINICIASPETTI CLINICI
Segni obiettivi di lesioni avanzate Segni obiettivi di lesioni avanzate sonosono::
Anemia, presente nel 40%Anemia, presente nel 40% Massa addominale palpabileMassa addominale palpabile Linfonodo sovraclaveare palpabile Linfonodo sovraclaveare palpabile
((Segno di TroiserSegno di Troiser)) EpatomegaliaEpatomegalia ItteroIttero AsciteAscite CachessiaCachessia
Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale
RadiologiaEndoscopiaEcoendoscopia
EcografiaTC
Caratterizzazione di T e N
Caratterizzazione di N e M
Radiografia con pasto baritato (x os anche a doppio contrasto)
a. Nicchia ulcerosa b. Forma vegetante c. Infiltrante
Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale
Radiologic diagnosis
Distal GC Proximal GC Linitis plastica
EsofagoGastroDuodenoscopia:
Carcinoma invasivoTipo I: vegetante
Tipo II: vegetante ulcerato
Tipo III: infiltrante ulcerato
Tipo IV: infiltrante
Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale
Ecografia
Evidenzia linfoadenopatie perigastriche
Ricerca di metastasi epatiche
Ricerca di versamento liquido peritoneale (carcinosi)
Ricerca ca. di Krukenberg
Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale
Tomografia computerizzata
Ruolo nel bilancio dell’estensione della malattiaValutazione risposta trattamento RT/chemio.Studio delle recidive localiRuolo adiuvante nelle forme infiltranti
Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale
Eco-Endoscopia
Visualizza i diversi strati della parete gastrica
Evidenzia linfoadenopatie perigastriche
Valutazione dell’estensione loco-regionale
Il ca. gastrico si presenta come massa ad ecogenicità variabile nella parete gastrica aumentata di spessore
Carcinoma GastricoDiagnosi Strumentale
OBIETTIVI CHIRURGICIOBIETTIVI CHIRURGICI
RESEZIONE R0RESEZIONE R0: : Assenza di malattia Assenza di malattia
residua residua
RESEZIONE R1RESEZIONE R1: : Permanenza microscopica Permanenza microscopica
di malattiadi malattia
RESEZIONE R2RESEZIONE R2: : Permanenza macroscopica Permanenza macroscopica
malattia malattia
il tipo di trattamento chirurgico del cancro il tipo di trattamento chirurgico del cancro
dello stomaco e’ condizionato da tre dello stomaco e’ condizionato da tre
fattori:fattori:
1.1. SEDESEDE
2.2. STADIOSTADIO
3.3. ISTOTIPO ISTOTIPO
SCELTA DEL TRATTAMENTOSCELTA DEL TRATTAMENTO
1/3 SUP1/3 SUP
1/3 INF1/3 INF
1/3 MEDIO1/3 MEDIO
CARDIASCARDIASper i riflessi sul per i riflessi sul trattamento chirurgicotrattamento chirurgicodobbiamo distinguere dobbiamo distinguere 4 diverse sedi:4 diverse sedi:
1.1.CARDIASCARDIAS2.2.TERZO SUPERIORETERZO SUPERIORE3.3.TERZO MEDIOTERZO MEDIO4.4.TERZO INFERIORETERZO INFERIORE
CANCRO DEL CANCRO DEL CARDIASCARDIAS Tipo ITipo I: : Adenocarcinoma Adenocarcinoma
dell’esofago distale, che dell’esofago distale, che
solitamente origina da aree di solitamente origina da aree di
metaplasia intestinale (Esofago metaplasia intestinale (Esofago
di Barrett) e che interessa la di Barrett) e che interessa la
giunzione esofago-gastrica.giunzione esofago-gastrica.
Tipo II: Tipo II: Cancro del cardias in Cancro del cardias in
senso stretto che origina senso stretto che origina
dall’epitelio della giunzione dall’epitelio della giunzione
esofago-gastrica, un tempo esofago-gastrica, un tempo
definito carcinoma giunzionaledefinito carcinoma giunzionale
Tipo III: Tipo III: cancro gastrico cancro gastrico
sottocardiale infiltrante la sottocardiale infiltrante la
giunzione esofago gastrica e giunzione esofago gastrica e
l’esofago distale dal basso.l’esofago distale dal basso.
Siewert J.R., 1987Siewert J.R., 1987
Tipo IITipo II
Tipo ITipo I
Tipo IIITipo III
11
22cmcm
1/3 SUP.1/3 SUP.
1/3 INF.1/3 INF.
1/3 MEDIO1/3 MEDIO
GASTRECTOMIGASTRECTOMIA TOTALEA TOTALE
RESEZIONE RESEZIONE GASTRICAGASTRICA
RESEZIONE GASTRO-RESEZIONE GASTRO-DUODENALE (Sub-total DUODENALE (Sub-total
gastrectomy)gastrectomy)BILLROTH IBILLROTH I
BILLROTH BILLROTH IIII
ANSA ALLA ROUXANSA ALLA ROUX
Tumori antro-pilorici
Asportazione di 3\4 o 4\5 di stomaco, 1° porzione duodenale, piccolo e grande epiploon
Linfoadenectomia perigastrica, arteria epatica, arteria splenica, arteria gastrica (tripode)
Ricanalizzazione con anastomosi gastrodigiunale
GASTRECTOMIA GASTRECTOMIA TOTALETOTALE
ESOFAGO-ESOFAGO-DUODENODUODENO
ESOFAGO-ESOFAGO-DIGIUNO DIGIUNO
su ansa alla Rouxsu ansa alla Roux
Tumori 2\3 superiori dello stomaco
Asportazione di stomaco, 1° porzione duodenale, esofago terminale, piccolo e grande epiploon
Linfoadenectomia perigastrica, pericardiale, arteria epatica e splenica, arteria gastrica (tripode)
Eventuale splenectomia e pancreatectomia distale
LINFOADENECTOMIALINFOADENECTOMIA
Linfonodi di I livelloLinfonodi di I livello
Linfonodi di II livelloLinfonodi di II livello
Linfonodi di III livelloLinfonodi di III livello
LINFOADENECTOMIALINFOADENECTOMIA
La La linfoadenectomia linfoadenectomia di scelta sia per la di scelta sia per la gastrectomia totale gastrectomia totale che per la che per la resezione gastrica resezione gastrica è la D2 è la D2 (stazioni 1-6; 7-12)(stazioni 1-6; 7-12)
Carcinoma GastricoRadioTerapia
Ca. gastrico poco radosensibile
Utilizzata a scopo palliativo
In protocolli chirurgici come neoadiuvante
Terapia delle recidive (protocolli clinici)
Carcinoma GastricoChemioterapia
Chemioterapia 5-FU, Cisplatino, Mitomicina C, Adriamicina
Chemioterapia palliativa
Pazienti inoperabili
Metastatici
Chemioterapia adiuvante
Pazienti operati con intento curativo in stadio avanzato
Chemioterapia neoadiuvante
Pazienti considerati N2 preoperatoriamente x miglirare l’out-come chirurgico
LINFOMA GASTRICOLINFOMA GASTRICO
Costituisce la seconda più frequente neoplasia Costituisce la seconda più frequente neoplasia gastrica (5%)gastrica (5%)
Rappresenta circa il 50% dei linfomi del tratto Rappresenta circa il 50% dei linfomi del tratto gastroenterico, che è la sede più frequente di gastroenterico, che è la sede più frequente di linfomi extra-nodali, non-Hodgkinlinfomi extra-nodali, non-Hodgkin
È quasi sempre associato a linfomi sistemiciÈ quasi sempre associato a linfomi sistemici
Negli ultimi 20 anni l’incidenza è, se pur Negli ultimi 20 anni l’incidenza è, se pur lievemente, aumentata, per una corretta lievemente, aumentata, per una corretta tipizzazione morfologicatipizzazione morfologica
È più frequente negli uomini (M:F, 2:1) con età È più frequente negli uomini (M:F, 2:1) con età media >50media >50
ETIOLOGIAETIOLOGIA Il rischio di sviluppare un linfoma non sembra Il rischio di sviluppare un linfoma non sembra
essere correlato al tessuto linfatico essere correlato al tessuto linfatico normalmente presente nello stomaconormalmente presente nello stomaco
È, invece, possibile l’associazione con la È, invece, possibile l’associazione con la gastrite atrofica, specialmente quella gastrite atrofica, specialmente quella H. PyloriH. Pylori associataassociata
L’H. Pylori L’H. Pylori è stato, infatti, dimostrato in oltre il è stato, infatti, dimostrato in oltre il 90% dei linfomi gastrici. L’infezione da 90% dei linfomi gastrici. L’infezione da H.Pylor H.Pylor è responsabile di un’iperplasia dei follicoli è responsabile di un’iperplasia dei follicoli linfatici del MALT. In questo contesto può linfatici del MALT. In questo contesto può insorgere la displasia e, quindi, un linfomainsorgere la displasia e, quindi, un linfoma
•
H. PyloriH. Pylori Linfomi gastrici Linfomi gastrici del MALTdel MALT
ASPETTI CLINICIASPETTI CLINICI
Non ci sono sintomi che Non ci sono sintomi che
differenziano il linfoma dalle altre differenziano il linfoma dalle altre
neoplasie gastricheneoplasie gastriche
La diagnosi endoscopica è difficile La diagnosi endoscopica è difficile
ed è necessaria la conferma ed è necessaria la conferma
istologicaistologica
Spesso si presenta come una Spesso si presenta come una
singola lesione ulcerata nel singola lesione ulcerata nel
contesto di contesto di
una parete gastrica dall’aspetto una parete gastrica dall’aspetto
ispessito ed irrigiditoispessito ed irrigidito
Quali linfomi gastrici trattare Quali linfomi gastrici trattare
chirurgicamente ed chirurgicamente ed
in che modoin che modo
deve operaredeve operare
il chirurgo?il chirurgo?
NESSUN RUOLO NESSUN RUOLO
se non il debulking in se non il debulking in
casi particolarissimi nel casi particolarissimi nel
III e IV stadioIII e IV stadio
GISTs: GastroIntestinal Stromal TumorsCENNI STORICI
GISTs: GastroIntestinal Stromal TumorsCENNI STORICI
• Anni ’30-’50: l’osservazione dell’insorgenza di queste neoplasie dalla parete intestinale, portò ad ipotizzare che si trattasse di tumori derivati dal tessuto muscolare liscio;
• Fine anni ’60-inizio anni ’70: con gli studi di microscopia elettronica, si osservò un’assenza di differenziazione delle cellule neoplastiche in senso muscolare;
• Anni ’80: con le tecniche immunoistochimiche fu osservata l’espressione VARIABILE di marcatori del tessuto muscolare e, in una parte dei casi, di marcatori delle cellule della cresta neurale;
• 1983: introdotto il termine GISTs, anche se non universalmente accettato;
• Anni ’90: il termine GIST fu largamente accettato dopo l’osservazione dell’espressione del CD34, marcatore utilizzato per molto tempo a scopo diagnostico.
GISTs: INQUADRAMENTO
I GISTs sono neoplasie che insorgono dalle I GISTs sono neoplasie che insorgono dalle cellule mesenchimali del tratto gastro-cellule mesenchimali del tratto gastro-
intestinaleintestinale• tumori mesenchimali più frequenti del tratto GI;
• rappresentano lo 0,1-3% di tutti i tumori GI;
• possibile diagnosi in un ampio spettro di età (adolescenza – tarda senescenza);
• maggior frequenza: V-VII decade di vita;
• picco di frequenza alla diagnosi: 60 aa circa;
• non predilezione di sesso.
• francamente maligni nel 10-30% dei casi;
GISTs: DISTRIBUZIONE ANATOMICA
SEDEFREQUENZA
(%)COMMENTO
ESOFAGO 2
STOMACO 60-65 2% DEI TUMORI GASTRICI
TENUE 20-25 15-20 DEI TUMORI DEL TENUE
COLON-RETTO 5-10 0,1% DEI TUMORI COLORETTALI
ALTRE SEDI 5RETROPERITONEO, OMENTO,
COLECISTI, APPENDICE, PANCREAS.
Caratteristiche indice di malignità:
GISTs: ANATOMIA PATOLOGICA
ASPETTI MACROSCOPICI
INVASIONE;
MULTICENTRICITÀ;
PRESENZA DI METASTASI.
GISTs: CLINICA
Il reperto di queste neoplasie è spesso OCCASIONALEOCCASIONALE:
• durante un esame di imagingeseguito per altri motivi;
• durante un intervento chirurgico eseguitoper altri motivi.
• il quadro dipende dalla situazione anatomica e dalle dimensioni del tumore;
• la maggior parte dei pazienti si presenta con un VAGO DOLORE ADDOMINALE;
GISTs: CLINICA
SEDE SEGNI E SINTOMIESOFAGO disfagia, odinofagia, calo
ponderale, dolore retrosternale, ematemesi
STOMACO sanguinamento (*), dolore, anoressia, dispepsia
TENUE dolore, sintomi subocclusivi/occlusivi
COLON-RETTO sanguinamento alterazioni dell’alvo
(*) acuto (richiede provvedimenti d’urgenza) o cronico (anemia).Il sanguinamento è, nella maggior parte dei casi, indice di malignità
GISTs: DIAGNOSI STRUMENTALE
Esami di diagnostica per immagini:• RX con m.d.c.;• TC.
Esami endoscopici:• EGDS;• colonscopia.
GISTs: DIAGNOSI STRUMENTALEGIST GASTRICO: IMMAGINI TC
cavità contenente mezzo di contrasto
cavità contenente aria
area emorragica
GISTs: DIAGNOSI STRUMENTALEGIST ESOFAGEO E GIST GASTRICO : RX CON m.d.c.
massa intramurale a livello della piccola curva
GISTs: DIAGNOSI STRUMENTALEGIST DEL TENUE: IMMAGINE RX – TC – FOTO INTRAOPERATORIA
GISTs: FATTORI PROGNOSTICI
AMPIA VARIABILITÀ DEL GRADO DI AGGRESSIVITA’ BIOLOGICA
DIFFICOLTA’ NELL’ESPRIMERE UN GIUDIZIO PROGNOSTICO
CAPACITÀ DI PREVISIONEDEL COMPORTAMENTO DEL TUMORE
GISTs: TERAPIA
LA CHIRURGIA E’ ILMOMENTO TERAPEUTICO PRINCIPALE
QUANDO LA LESIONE SIA STATA GIUDICATARESECABILE (50-90% dei casi)
DA UN CHIRURGO ONCOLOGICO ESPERTO
MALATTIA LOCALE
SEDEAPPROCCIO CHIRURGICO
ESOFAGOenucleazione in VTS/
esofagectomia
STOMACO “wedge resection”
TENUE/COLON resezione segmentale
GISTs: TERAPIA CHIRURGICA
La recidiva di malattia, locale o a distanza, La recidiva di malattia, locale o a distanza, è è ESTREMAMENTE FREQUENTEESTREMAMENTE FREQUENTE
(60-90% dei casi entro 2 aa);(60-90% dei casi entro 2 aa);
Il reintervento è possibile, ma con risultati deludenti dal punto di vista prognostico
GISTs: TERAPIA
RADIOTERAPIA
I GISTs SONO NEOPLASIE RADIORESISTENTI
Sono presenti organi vitali e radiosensibili nelle regioni adiacenti+
Ruolo marginale della radioterapia
CHEMIOTERAPIA
• CT intraperitoneale
• CT sistemica
Impiego limitato a causa dellanatura REFRATTARIA
dei GISTs alla CT convenzionale
PERO’ …..
Glivec. Il Glivec (il cui nome non commerciale è imatinib o STI 571 dove STI sta per Signal Transduction Inhibition, ossia inibizione della trasduzione del segnale), è una piccola molecola in grado inibire l’attività della tirosin chinasi associata al recettore c-Kit (espresso dai tumori stromali dell’apparato gastroenterico inoperabili o GIST). Risale al marzo 2000 la prima volta in cui il Glivec è stato usato sui GIST con risultati tanto straordinari che il New England Journal of Medicine pubblicò il caso di una donna finlandese trattata con la nuova molecola guarita in poche settimane.