Le nuove linee guida ESC sul management dell’embolia polmonare: cosa cambia?
Plinio FabianiPortoferraio
Il sottoscritto PLINIO FABIANIai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara
X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
- ………………..- ……………………….- ……………………..
2014
2008
Diagnosi di EP: il vecchio e il nuovo …
Elemento Cambiamenti
Algoritmi Diagnostici• EP ad alto rischio• EP NON ad alto rischio
• Nessun cambiamento
• Regole di predittività clinica • Più dati sui punteggi riveduti di Ginevra e Wells e loro versioni semplificate
• Equivalenza dimostrata• Dosaggio del D-Dimero • Nuovi dati su POC assay in the
community setting• Nuovi dati sul cut-off aggiustato per
l’età• Eco-doppler arti inferiori • Nessuna novità
• Ecocardiografia • Nessuna novità. Ruolo limitato alla sospetta EP ad alto rischio
Diagnosi di EP: il vecchio e il nuovo …
Elemento Cambiamenti
• Scintigrafia ventilazione/perfusione • Nuovi dati su SPECT, bassa qualità, nessuna nuova raccomandazione
• Angio TC • Non nuovi dati• Persistente area di incertezza: EP
subsegmentaria isolata• Emergente area di incertezza: EP
incidentale• RMN • Nuovi dati
• Gravidanza • Aggiornamento delle raccomandazioni
Linee guida sulla diagnosi di EP
• Algoritmi diagnostici
• D-Dimero e regole di predittività clinica
• Aree di incertezza riguardanti l’AngioTC
• Angiografia RMN
• Gravidanza
Primo stadio: stratificazione clinica del rischio
NoSI
Alto rischio Non alto rischio
Sospetta Embolia Polmonare
Shock o Ipotensione?
• PAS < 90 mmHg o• Calo PA≥ 40 mmHg per > 15’(se non causato da nuova aritmia, ipovolemia o sepsi)
5% dei pazienti con sospetta EP
Sospetta EP ad alto rischio: algoritmo diagnostico
Sospetta EP non ad alto rischio: algoritmo diagnostico
Linee guida sulla diagnosi di EP
• Algoritmi diagnostici
• D-Dimero e regole di predittività clinica
• Aree di incertezza riguardanti l’AngioTC
• Angiografia RMN
• Gravidanza
Punteggio di WellsPunteggio clinico per Embolia Polmonare
Punteggio clinico
Punteggio di Wells Vers. originale Vers. semplificata
Precedente EP o TVP 1.5 1FC ≥ 100/m’ 1.5 1Chirurgia o immobilizzazione prec. 4 sett. 1.5 1
Emottisi 1 1Cancro attivo 1 1Segni clinici di TVP 3 1Diagnosi alternativa meno probabile di EP 3 1
Probabilità ClinicaPunteggio a tre livellibasso 0-1 NDintermedio 2-6 NDalto ≥7 NDPunteggio a due livelliEP improbabile 0-4 0-1EP probabile ≥5 ≥2
Punteggio di Ginevra rivedutoPunteggio di Ginevra riveduto Vers. originale
Vers. semplificata
Precedente EP o TVP 3 1FC75-94/m’ 3 1≥95/m’ 5 2 Chirurgia o frattura entro il mese precedente 2 1Emottisi 2 1Cancro attivo 2 1Dolore monolaterale arto inferiore 3 1Dolore alla palpazione di una vena profonda e edema unilaterale 4 1Età > 65 anni 1 1Probabilità Clinica Punteggio a tre livellibasso 0-3 0-1intermedio 4-10 2-4alto ≥11 ≥5Punteggio a due livelliEP improbabile 0-5 0-2EP probabile ≥6 ≥3
Variabile WELLS originale
WELLS semplificato
GINEVRA rivisto
GINEVRA rivisto semplificato
EP improbabile 72% 62% 69% 71%
EP prevalente in EP improbabile
15% 13% 16% 17%
EP prevalente in EP probabile
43% 39% 38% 39%
EP improbabile e DD normale
23% 22% 23% 24%
EP preval. in EP improb. e DD nor. 0,5% 0,6% 0,5% 0,5%
Confronto dei 4 punteggi cliniciPazienti con probabile o improbabile EP basata su 4 tipi dipunteggio clinico con o senza il test del D-Dimero (n 807)
Ann Intern Med. 2011;154:709-718
Simile accuratezza classificativa, simile resa e sicurezza diagnostica
Validazione prospettica di un nuovo valore di cut-off per il D-dimero. L’Adjust Study
• Il D-dimero incrementa fisiologicamente con l’età e la probabilità di un risultato negativo clinicamente utile si riduce drasticamente dopo gli 80 anni (1:20).
• E’ stato proposto un nuovo valore di cut-off basato sull’analisi retrospettiva di 2 coorti di 5132 pazienti consecutivi con sospetta embolia polmonare
• Nuovo valore di cut-off– Età ≤ 50 anni: 500 ng/ml– Età > 50 anni: età del paziente x 10 ng/ml
• es. Età 78 anni: cut-off 780 ng/ml
• Questo consente un incremento assoluto della resa diagnostica del 10% (dal 25% al 35%)
Righini et al. JAMA 2014 311(11): 1694
Linee guida sulla diagnosi di EP
• Algoritmi diagnostici
• D-Dimero e regole di predittività clinica
• Aree di incertezza riguardanti l’AngioTC
• Angiografia RMN
• Gravidanza
Angiografia RM per la diagnosi di EP
Linee guida sulla diagnosi di EP
• Algoritmi diagnostici
• D-Dimero e regole di predittività clinica
• Aree di incertezza riguardanti l’AngioTC
• Angiografia RMN
• Gravidanza
APPROCCIO A 3 STEP DELL’EP ACUTA
SOSPETTO
STRATIFICAZIONE CLINICA INIZIALE
EP AD ALTO RISCHIO EP NON AD ALTO RISCHIO
Algoritmo diagnostico specifico
EP ad alto rischio confermata
Algoritmo diagnostico specifico
EP NON ad alto rischio confermata
ULTERIORE STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
TERAPIA TERAPIA TERAPIA TERAPIA
1
2
3
• Dilatazione del VD e/o aumento del rapporto diametro TD VD/VS (valore soglia 0,9 or 1,0);
• Ipocinesia della parete libera del VD; • Aumento della velocità del Jet di rigurgito tricuspidale; • Criteri combinati
Criteri ecocardiografici di disfunzione VD
aumento del rapporto diametro TD VD/VS (valore soglia 0,9 or 1,0);
Criteri TC di disfunzione VD
Classificazione dei pazienti con embolia polmonare acutabasata sul rischio di mortalità precoce
Risk-adjusted management algorithm
Trattamento dell’Embolia Polmonare: linee guida ESC 2008
TrombolisiEBPMFondeparinuxEparina non frazionata Antagonisti della Vitamina K
INR 2.0-3.0 2.0-3.0 0 1.5-1.9
Trattamento iniziale
Trattamento a lungo termine
Trattamento esteso
≥ 5 giorni almeno 3 mesi indefinito*
* Con rivalutazione del rapporto rischio-beneficio periodicamente
Trattamento dell’Embolia Polmonare: anno 2014
Alto rischio
Trombolisi
Trattamento iniziale
Trattamento esteso
Trattamento estesoTrattamento iniziale
AVK o NAO
Intermedio-basso rischio
EBPM/AVK o EBPM/NAO o NAO (single drug approach)
As an alternative to the combination of parenteral anticoagulation with a VKA, anticoagulation with rivaroxaban (15 mg twice daily for 3 weeks, followed by 20 mg once daily) is recommended.
I B
As an alternative to the combination of parenteral anticoagulation with a VKA, anticoagulation with apixaban (10 mg twice daily for 7 days, followed by 5 mg twice daily) is recommended.
I B
As an alternative to VKA treatment, administration of dabigatran (150 mg twice daily, or 110 mg twice daily for patients >80 years of age or those under concomitant verapamil treatment) is recommended following acutephase parenteral anticoagulation.
I B
As an alternative to VKA treatment, administration of edoxaban* is recommended following acute-phase parenteral anticoagulation.
I B
New oral anticoagulants (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) are not recommended in patients with severe renal impairment.f
III A