Medicina interna 1Medicina interna 1
Paolo Emilio ManconiPaolo Emilio Manconi
20072007
Quadri clinici di malattie Quadri clinici di malattie linfoproliferativelinfoproliferative
Leucemie, linfomi e altre Leucemie, linfomi e altre malattie linfoproliferative malattie linfoproliferative
costituiscono un validissimo costituiscono un validissimo “campo di prova” per il “campo di prova” per il medico in generale e per medico in generale e per l’internista in particolarel’internista in particolare
Leucemia linfatica cronicaLeucemia linfatica cronicaLLCLLC
Malattia proliferativa caratterizzata da accumulo di Malattia proliferativa caratterizzata da accumulo di linfociti, in genere (95% di casi) con immunofenotipo linfociti, in genere (95% di casi) con immunofenotipo B, più raramente T. Le cellule si accumulano nel B, più raramente T. Le cellule si accumulano nel midollo, linfonodi, fegato, milza e occasionalmente midollo, linfonodi, fegato, milza e occasionalmente altri organi. altri organi.
CLL costituisce 1/3 dei casi delle leucemie nei paesi CLL costituisce 1/3 dei casi delle leucemie nei paesi occidentali, molto più rara in Orienteoccidentali, molto più rara in Oriente
Rara in soggetti <30 anni, quasi tutti >60, aumenta Rara in soggetti <30 anni, quasi tutti >60, aumenta esponenzialmente con l’età. esponenzialmente con l’età.
M/F = 2/1M/F = 2/1
Leucemia linfatica cronicaLeucemia linfatica cronicaLLCLLC
EtiologiaEtiologia Radiazioni?Radiazioni? Virus ?Virus ? Erbicidi e pesticidi (> frequenza nei contadini)Erbicidi e pesticidi (> frequenza nei contadini) HCV associata con un particolare tipo a cellule HCV associata con un particolare tipo a cellule
villose (variante a cellule B)villose (variante a cellule B) Un certo “clustering” familiareUn certo “clustering” familiare
Leucemia linfatica cronicaLeucemia linfatica cronicaLLCLLC
PatogenesiPatogenesi Cellule in genere molto omogeneeCellule in genere molto omogenee Esprimono sIgM / IgD a bassa densità e con una Esprimono sIgM / IgD a bassa densità e con una
singola catena L, singola catena L, o o In genere sono B “immaturi” che hanno perso In genere sono B “immaturi” che hanno perso
deossinucleotidil transferasideossinucleotidil transferasi
Leucemia linfatica cronicaLeucemia linfatica cronicaLLCLLC
PatogenesiPatogenesi Fenotipo antigenico pan-B CD 19, CD20, CD23,m Fenotipo antigenico pan-B CD 19, CD20, CD23,m
CD24, CD 21 (recettore per EBV)CD24, CD 21 (recettore per EBV) Antigeni DRAntigeni DR Sembra più una malattia da “accumulo” di cellule Sembra più una malattia da “accumulo” di cellule
più che da proliferazione abnorme: in gran parte più che da proliferazione abnorme: in gran parte dei pazienti l’indice mitotico è basso, soprattutto dei pazienti l’indice mitotico è basso, soprattutto quelli con wbc >>. In quelli leucopenici (rari) quelli con wbc >>. In quelli leucopenici (rari) l’indice è > e hanno prognosi sfavorevole.l’indice è > e hanno prognosi sfavorevole.
Leucemia linfatica cronicaLeucemia linfatica cronicaLLCLLC
PatogenesiPatogenesi Quasi tutte le cellule circolanti G0, vita media > Quasi tutte le cellule circolanti G0, vita media >
rispetto ai B normali. Bloccate nella rispetto ai B normali. Bloccate nella differenziazione.differenziazione.
5% gammopatia monoclonale5% gammopatia monoclonale Disfunzione sistema T (occupazione di spazi Disfunzione sistema T (occupazione di spazi
vitali?)vitali?) Frequenti anomalie cromosomiche nelle cellule B Frequenti anomalie cromosomiche nelle cellule B
(trisomia 12, delezioni) (trisomia 12, delezioni)
Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche
Spesso asintomatica per lungo tempo e diagosticata Spesso asintomatica per lungo tempo e diagosticata per linfocitosi assoluta in un emocromo fatto per altri per linfocitosi assoluta in un emocromo fatto per altri motivimotivi
Astenia, di magram,ento ed altri sintomi non specificiAstenia, di magram,ento ed altri sintomi non specifici Talvolta anemia nelle fasi avanzateTalvolta anemia nelle fasi avanzate Complicanze maggiori correlate Complicanze maggiori correlate
all’immunodeficienza, sia da Ipogammaglobulinemia all’immunodeficienza, sia da Ipogammaglobulinemia che da deficit T linfociti e neutropenia. Infezione da che da deficit T linfociti e neutropenia. Infezione da CMV spesso quadro terminaleCMV spesso quadro terminale
Manifestazioni cliniche 2Manifestazioni cliniche 2
Linfoadenopatie: LN medie dimensioni all’inizio ma Linfoadenopatie: LN medie dimensioni all’inizio ma successivamente di grandi dimensioni, fino a 15 cm, successivamente di grandi dimensioni, fino a 15 cm, mobili, non delenti, talvolta confluenti in pacchetto.mobili, non delenti, talvolta confluenti in pacchetto.
Interessamento del MALT con malassorbimento, Interessamento del MALT con malassorbimento, occlusione. occlusione.
Infiltrazione parenchimi: polmone, fegato, milza. Infiltrazione parenchimi: polmone, fegato, milza. Cute. Cute.
Linfedema arti inf.Linfedema arti inf. Sierositi associate a cattiva prognosiSierositi associate a cattiva prognosi
Diagnosi Diagnosi
Linfocitosi assoluta (>5000 linfociti/Linfocitosi assoluta (>5000 linfociti/l, spesso l, spesso >20-50.000, raramente 1 milione con sindrome >20-50.000, raramente 1 milione con sindrome da iperviscosità). Invasione midollare da iperviscosità). Invasione midollare crescente con il decorsocrescente con il decorso
Anemia, plt-penia fasi avanzateAnemia, plt-penia fasi avanzate Anemia emolitica autoimmune da Ab caldiAnemia emolitica autoimmune da Ab caldi ipogammaglobulinemiaipogammaglobulinemia
Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale
Altri tipo di linfocitosi (pertosse, tbc)Altri tipo di linfocitosi (pertosse, tbc) MonoclonalitàMonoclonalità
Altre malattie linfoproliferative: Altre malattie linfoproliferative: leucemia prolinfoicitica (splenomegalia massiva leucemia prolinfoicitica (splenomegalia massiva
con LN poco >, cellule più grandi, spesso con LN poco >, cellule più grandi, spesso gammapatia monoclonale, sIgG o IgAgammapatia monoclonale, sIgG o IgA
Sindrome di Sèzary: linfociti T, infiltrati cutanei Sindrome di Sèzary: linfociti T, infiltrati cutanei spesso massivi con eritrodermiaspesso massivi con eritrodermia
Heary cell leukaemiaHeary cell leukaemia
Approccio terapeuticoApproccio terapeutico
Trattare o no??Trattare o no?? No se paziente anziano, asintomaticoNo se paziente anziano, asintomatico SI nei pazienti sintomatici con linfomegalie SI nei pazienti sintomatici con linfomegalie
notevoli o complicanzenotevoli o complicanze ChemioterapiaChemioterapia Retuximab (anti-CD 20 monoclonale)Retuximab (anti-CD 20 monoclonale) Terapia di sostegno: Ig IVTerapia di sostegno: Ig IV
Hodgkin’s diseaseHodgkin’s disease
Linfoma di HodgkinLinfoma di HodgkinStoria
Il quadro clinico del linfoma di Hodgkin è stato descritto per la prima volta all’inizio del XIX secolo dal medico e patologo inglese Thomas Hodgkin, da cui prende il nome
Thomas Hodgkin (1798-1866) èstato un importante medico epatologo del XIX secolo. Nel 1832Hodgkin pubblicò un articolo«sulle manifestazioni patologichedelle ghiandole assorbenti e dellamilza», nel quale descriveva varicasi di una malattia a cui piùtardi fu dato il nome di linfoma diHodgkin.
Hodgkin’s Disease (HD)Hodgkin’s Disease (HD)
OMS la chiama linfoma di Hodgkin, OMS la chiama linfoma di Hodgkin, sottolineando l’origine di linfoma a cellule B sottolineando l’origine di linfoma a cellule B clonalmente segregate che si riscontrano in clonalmente segregate che si riscontrano in alcune forme di HD. Tuttavia, la natura della alcune forme di HD. Tuttavia, la natura della malattia è ancora controversa e la diagnosi malattia è ancora controversa e la diagnosi talvolta difficile e multiparametrica. Per questi talvolta difficile e multiparametrica. Per questi motivi, e per la complessità del quadro clinico, motivi, e per la complessità del quadro clinico, che entra in diagnosi differenziale con diverse che entra in diagnosi differenziale con diverse altre patologie, interessa gli internisti (altre patologie, interessa gli internisti (me compreso, me compreso,
visto che è stata argomento della mia tesi laurea e di molti anni di lavorovisto che è stata argomento della mia tesi laurea e di molti anni di lavoro))
Cecil, 22nd editionCecil, 22nd edition
HD, a distinct malignant disorder of the lympatic HD, a distinct malignant disorder of the lympatic system that primarly affects lymph nodes, serves as a system that primarly affects lymph nodes, serves as a paradigm of the successful evolution of modern paradigm of the successful evolution of modern oncologic concepts. The management of HD provides oncologic concepts. The management of HD provides a multidisciplinary challange, from an accurate a multidisciplinary challange, from an accurate diagnosis to a comprehensive staging evaluation and diagnosis to a comprehensive staging evaluation and an appropriate treatment reccomandatuion. ….these an appropriate treatment reccomandatuion. ….these complexities make the disease best treated by complexities make the disease best treated by experienced teams working in major medical centers.experienced teams working in major medical centers.
Epidemiologia ed etiologiaEpidemiologia ed etiologia
7500 nuovi casi/a USA. Mentre gli altri linfomi 7500 nuovi casi/a USA. Mentre gli altri linfomi aumentano progressivamente di frequenza, HD resta aumentano progressivamente di frequenza, HD resta costante. Picchi di frequenza 20-30 e >50 (più costante. Picchi di frequenza 20-30 e >50 (più modesto). modesto).
Alti titoli di Ab anti-EBV, >50% dei campioni Alti titoli di Ab anti-EBV, >50% dei campioni istologici contengono EBV DNA, soprattutto presente istologici contengono EBV DNA, soprattutto presente nelle cellule di Reed-Sternberg. EBV è l’agente o nelle cellule di Reed-Sternberg. EBV è l’agente o solo un epifenomeno?solo un epifenomeno?
HD può rappresentare l’evento finale di una serie di HD può rappresentare l’evento finale di una serie di stimoli abnormi al sistema immunitario in un stimoli abnormi al sistema immunitario in un individuo geneticamente predisposto.individuo geneticamente predisposto.
Linfoma di HodgkinLinfoma di HodgkinClinica
Linfoadenomegalia: 70-80% dei casiLinfoadenomegalia: 70-80% dei casi
Sindrome mediastinica: 40% dei casiSindrome mediastinica: 40% dei casi
Sintomi B: 30-40% dei casiSintomi B: 30-40% dei casi
Linfoma di HodgkinLinfoma di HodgkinEpidemiologia
Frequenza:Frequenza:
1% delle neoplasie1% delle neoplasie
40% di tutti i linfomi40% di tutti i linfomi
Sesso → M:F=2:1Sesso → M:F=2:1
Età → picco di incidenza dopo i 45 aaEtà → picco di incidenza dopo i 45 aa
Anatomia patologicaAnatomia patologica
Indispensabile per la diagnosi è un accurato Indispensabile per la diagnosi è un accurato esame di un campione di LN ben scelto e esame di un campione di LN ben scelto e “processato”“processato”
La presenza di cellule di Reed Sternberg è La presenza di cellule di Reed Sternberg è indispensabile per la diagnosi: la malattia è indispensabile per la diagnosi: la malattia è unica tra le neoplasie per la rarità (0.1-10%) unica tra le neoplasie per la rarità (0.1-10%) delle cellule neoplastiche nella struttura del delle cellule neoplastiche nella struttura del linfoma, le altre cellule essendo normali linfoma, le altre cellule essendo normali componenti del LN + eosinofili, neutrofili.componenti del LN + eosinofili, neutrofili.
Anatomia patologicaAnatomia patologica
La cellula di RS è grande, spesso binuclata La cellula di RS è grande, spesso binuclata
Derivata da linfociti B del centro germinativo, raramente da cellule T. CD30, CD15 pos.Anomalie cariotipo
Linfoma di HodgkinLinfoma di HodgkinVarianti istopatologiche
Predominanza linfocitaria (10-15%)Predominanza linfocitaria (10-15%)
Scleronodulare (50-70%)Scleronodulare (50-70%)
Cellularità mista (10-30%)Cellularità mista (10-30%)
Deplezione linfocitaria 2-5%)Deplezione linfocitaria 2-5%)
Cellula di Reed-Sternberg
Predominanza linfocitariaPredominanza linfocitaria
Sclerosi nodulareSclerosi nodulare
Cellularità mistaCellularità mista
Deplezione linfocitariaDeplezione linfocitaria
Evitare per quanto possibile Evitare per quanto possibile di usare per la diagnosi le di usare per la diagnosi le localizzazione extra-LN!localizzazione extra-LN!
Quadri cliniciQuadri clinici
In genere i primi segni sono costituiti da In genere i primi segni sono costituiti da linfomegalie, specie sopradiaframmatiche, linfomegalie, specie sopradiaframmatiche, spesso con interessamento del mediastino spesso con interessamento del mediastino anterioreanteriore
La diagnosi differenziale quindi si pone con La diagnosi differenziale quindi si pone con altre linfoadenopatie localizzatealtre linfoadenopatie localizzate
ClinicaClinicaI linfonodi interessati sono solitamente non dolenti e I linfonodi interessati sono solitamente non dolenti e
mobili.mobili.
Nei casi di elevato indice mitotico possono essere dolenti Nei casi di elevato indice mitotico possono essere dolenti per brusca distensione della capsula.per brusca distensione della capsula.
Nei casi di linfomi indolenti ad interessamento nodale con Nei casi di linfomi indolenti ad interessamento nodale con mancato coinvolgimento delle stazioni linfonodali mancato coinvolgimento delle stazioni linfonodali superficiali → esordio subdolosuperficiali → esordio subdolo
Un quadro di esordio clinico a localizzazione extranodale Un quadro di esordio clinico a localizzazione extranodale è frequente nei linfomi aggressivi e la sintomatologia è in è frequente nei linfomi aggressivi e la sintomatologia è in relazione all’ organo interessato.relazione all’ organo interessato.
Con localizzazioni linfonodali intraaddominali →Con localizzazioni linfonodali intraaddominali → dolori dolori addominali, dispepsia e modificazioni dell’ alvo.addominali, dispepsia e modificazioni dell’ alvo.
Quadri cliniciQuadri clinici
Presentazione mediastinica (stadio I)Presentazione mediastinica (stadio I) Presentazione LN regionali (stadio I-II)Presentazione LN regionali (stadio I-II) Presentazione linfoadenopatia generalizzata Presentazione linfoadenopatia generalizzata
(stadio III)(stadio III) Interessamento organi extra-linfatici (stadio Interessamento organi extra-linfatici (stadio
IV)IV)
Manifestazioni sistemicheManifestazioni sistemiche
Occasionalmente i pazienti giungono Occasionalmente i pazienti giungono all’osservazione del medico non per le all’osservazione del medico non per le linfomegalie ma perché lamentano alcuni linfomegalie ma perché lamentano alcuni segni che fanno stadiare come “B” l’HDsegni che fanno stadiare come “B” l’HD
PruritoPrurito Sudorazioni notturneSudorazioni notturne Dolore ai LN dopo assunzione di alcoolDolore ai LN dopo assunzione di alcoolCORRELATI A IPERPRODUZIONE DI CORRELATI A IPERPRODUZIONE DI
LINFOKINE INFIAMMATORIELINFOKINE INFIAMMATORIE
Caratteristiche cliniche distintive dei LH e LNHCaratteristiche cliniche distintive dei LH e LNH
Stadiazione secondo Ann ArborStadiazione secondo Ann Arbor
Procedure raccomandate per stagingProcedure raccomandate per staging
Biopsia sede adeguata, esaminata da “esperti”Biopsia sede adeguata, esaminata da “esperti” TC torace addome pelvi, PETTC torace addome pelvi, PET VES, ECC, midollo se indicatoVES, ECC, midollo se indicato F.epatica e renale, LDHF.epatica e renale, LDH Es.funzionali cardiaci e respiratoriEs.funzionali cardiaci e respiratori In alcune circostanze RMN, bio epatica, etcIn alcune circostanze RMN, bio epatica, etc
Linfoma di HodgkinLinfoma di HodgkinCenni di terapia
Gli stadi precoci a prognosi favorevole Gli stadi precoci a prognosi favorevole possono essere trattati con la sola possono essere trattati con la sola RadioterapiaRadioterapia
Gli stadi precoci a prognosi sfavorevole e gli Gli stadi precoci a prognosi sfavorevole e gli stadi avanzati richiedono polichemioterapiastadi avanzati richiedono polichemioterapia
Terapia anticorpale
Radioimmunoterapia
Chemioterapia ad alte dosi con trapianto di cellule staminali
Linfoma di HodgkinLinfoma di HodgkinProtocolli chemioterapici
MOPPMOPPMostarde azotateMostarde azotate
VincristinaVincristina
ProcarbazinaProcarbazina
PrednisonePrednisone
ABVDABVDDoxorubicinaDoxorubicina
BleomicinaBleomicina
VinblastinaVinblastina
DacarbazinaDacarbazina
Ripetere ciclo ogni 28 gg
Ripetere ciclo ogni 28 gg
A.C. ♀ 53 aa A.C. ♀ 53 aa A. familiare:A. familiare:
• Padre deceduto a 73 aa per K polmonarePadre deceduto a 73 aa per K polmonare• Madre 82 aa DM II non insulino-dipendenteMadre 82 aa DM II non insulino-dipendente• 11 fratelli: 4 ♂ 7 ♀ di cui 1 ♂ affetto da LES11 fratelli: 4 ♂ 7 ♀ di cui 1 ♂ affetto da LES• ConiugataConiugata• 2 figli ♂2 figli ♂
A. socio – ambientale:A. socio – ambientale:• Attività lavorativa pregressa: commessa Attività lavorativa pregressa: commessa • Attività lavorativa presente: casalingaAttività lavorativa presente: casalinga
Caso clinicoCaso clinico
Sviluppo psico-fisico nella norma Sviluppo psico-fisico nella norma Menarca 15 aa, mestruazioni regolari, menopausa Menarca 15 aa, mestruazioni regolari, menopausa
Giugno 2006 Giugno 2006 Gravidanze 2 a termineGravidanze 2 a termine Media fumatrice (10 sg./die da circa 20 anni)Media fumatrice (10 sg./die da circa 20 anni) Non bevitrice Non bevitrice Nega l’uso di drogheNega l’uso di droghe Sete: nella normaSete: nella norma Alvo e diuresi: nella normaAlvo e diuresi: nella norma
Anamnesi fisiologicaAnamnesi fisiologica
Non ricorda i comuni esantemi Non ricorda i comuni esantemi dell’infanziadell’infanzia
A 3 aa frattura braccio snA 3 aa frattura braccio sn A 51 aa frattura polso dxA 51 aa frattura polso dx
Anamnesi patologica Anamnesi patologica remotaremota
Agosto 2006La paziente riferisce la comparsa di febbre continua, preceduta da brivido con TC fino a 38°C, non associata ad altri segni e/o sintomi per la durata di 10 gg.
Da allora si sarebbero susseguiti periodi di 10-15 gg caratterizzati dalla presenza di febbre alternati a periodi di apiressia. Per tale motivo la pz ha praticato cicli di antibiotico-terapia con claritromicina, amoxicillina ed acido clavulanico senza beneficio.
Anamnesi patologica prossima (1)Anamnesi patologica prossima (1)
Da Ottobre 2006 la febbre compare quotidianamente raggiungendo un picco massimo di TC di 39.5°C. La paziente assume paracetamolo al bisogno con temporaneo beneficio.
Pratica su prescrizione del medico di famiglia esami ematochimici di routine ed Rx torace dai quali non emerge nulla di rilevante.
Anamnesi patologica prossima (2)Anamnesi patologica prossima (2)
Per tale motivo a causa del persistere ditale sintomatologia si ricovera presso il Repartodi Medicina Interna del Policlinico diMonserrato nel mese di Gennaio 2007.
Anamnesi patologica prossima (3)Anamnesi patologica prossima (3)
Condizioni generali: buoneAlt. 155 cm, Peso 58 kg, Polso 90 bpm, P.A. 110/60 mmHgTC: 37°C (all’ingresso)Apparato cutaneo: ndr Torace: ndr
Cuore: toni ritmici, tachicardici, soffio protomesosistolico 1/6 alla
punta
Addome: ndr
Faringe e tonsille: ndr
Apparato linfoghiandolare: adenomegalia laterocervicale, più
evidente a sinistra (dm max 1 cm di forma ovalare, di consistenza
lievemente aumentata, mobili sui superficiali e profondi, non dolenti
nè dolorabili; piccoli linfonodi palpabili in sede sopraclaveare sn; non
palpabili altri linfonodi nelle sedi superficiali esplorabili.
Apparato osteoarticolare: ndr
Sistema nervoso: assenza di segni meningei
Esame ObiettivoEsame Obiettivo
Decorso clinicoDecorso clinico
Esami di laboratorio di 1° Esami di laboratorio di 1° livellolivello
Quali richiedereste?Quali richiedereste?
Emocromo con formula leucocitariaEmocromo con formula leucocitaria CoagulazioneCoagulazione Indici di flogosi Indici di flogosi Elettroforesi proteine plasmatichElettroforesi proteine plasmatich Funzione epatica, renale e tiroideaFunzione epatica, renale e tiroidea Esame urineEsame urine
Routine ematochimicaRoutine ematochimica
EmocromoEmocromo
Elettroforesi proteine Elettroforesi proteine plasmaticheplasmatiche
VES : 103 1a h
PCR: 14.9 mg/L
Sideremia 20 ug/dl, Ferritina 733 ng/dl
PTT 52,9 sec
Cu ++ : 194 ug/dl
Funzione renale, epatica: nella norma
Alterazioni routine ematochimicaAlterazioni routine ematochimica
Esami di laboratorio Esami di laboratorio di 2° livellodi 2° livello
Quali richiedereste?Quali richiedereste?
AutoimmunitàAutoimmunità
Ig, ANA, ENA, aDNA, AMA, ASMA, APCA, Ig, ANA, ENA, aDNA, AMA, ASMA, APCA, Anti LKM, ARA, SPL, CrioglobulineAnti LKM, ARA, SPL, Crioglobuline
Ra test, RAHARa test, RAHA LAC, LAC, ββ2GP1, aCL, p-c ANCA2GP1, aCL, p-c ANCA Test CoombsTest Coombs
Markers tumoraliMarkers tumorali
Ra test: 24.5 UI/ml (positivo>20)Ra test: 24.5 UI/ml (positivo>20)
SPL: CD4/CD8: 3,29SPL: CD4/CD8: 3,29
Alterazioni riscontrateAlterazioni riscontrate
Emocolture al brivido
Markers epatiti virali (HBV, HCV, HAV)
TORCH, EBV, HIV Ag – Ab
Sierodiagnosi Widal – Wright, Weil – Felix, ASLO
Ab anti Rickettsie, Borrelia, Micobatterio, Ehrlichia, Mycoplasma
Test alla tubercolina
Tampone faringeo, urinocoltura, coprocoltura e parassitologico feci
MicrobiologiaMicrobiologia
Esami strumentali di Esami strumentali di 1° livello1° livello
Quali chiedereste?Quali chiedereste?
ECG: nella norma
Rx torace: eseguito di recente negativo
Ecografia collo: Piccola formazione ovalare di aspetto nodulare nel terzo inferiore del lobo tiroideo sinistro del diametro massimo di circa 3 mm senza significativo segnale vascolare. Presenza di alcuni piccoli linfonodi di aspetto reattivo in sede laterocervicale bilateramente.
eco addome: Si evidenziano alcune formazioni ovoidali ipoecogene con piccoli flussi vascolari al color Doppler, localizzate in sede paraortocavale e in fossa iliaca bilateralmente compatibili con linfoadenopatie di aspetto reattivo del diametro massimo di circa 20 mm.
Esami strumentali di Esami strumentali di secondo livellosecondo livello
Multipli agglomerati linfoadenopatici compatibili con il sospetto clinico, sono riconoscibili lungo le stazioni mediastiniche (diametro max 22 mm), ascellare bilaterale (diametro max 22 mm a destra), al tripode, nel legamento epatoduodenale, in interaortocavale, paraortica, alla biforcazione aortica (diametro max 25 mm), stazioni iliache e inguino-femorali (diametro max 31 mm a sinistra)
TC torace-addome-pelvi
Scintigrafia ossea con GallioScintigrafia ossea con Gallio
Plurime aree di iperaccumulo del radio indicatore sulla regione latero-cervicale sn, sovraclaveare dx, mediastino superiore, nell’ intera area gastrica, sottoepatica,paramediana sn, paravertebrali in corrispondenza della catena linfatica lombo-aortica e femoro-inguinale sn. L’ accumulo dell’ indicatore positivo su regioni sovra e sottodiaframmatiche corrisponde verosimilmente agli agglomerati linfoadenopatici descritti alla TC e a livello gastrico.
Esami diagnosticiEsami diagnostici
Descrizione macroscopica: 6 formazioni nodulari Descrizione macroscopica: 6 formazioni nodulari delle quali alcune adese, di colorito grigiastro, la delle quali alcune adese, di colorito grigiastro, la maggiore di 2 cm.maggiore di 2 cm.
Diagnosi: quadro istologico ed immunoistochimico Diagnosi: quadro istologico ed immunoistochimico indicativo per Linfoma di Hodgkin, sclerosi nodulare indicativo per Linfoma di Hodgkin, sclerosi nodulare in fase di deplezione linfocitaria CD30+, CD20-, in fase di deplezione linfocitaria CD30+, CD20-, CD45-, CD3 coerente, CD68 coerenteCD45-, CD3 coerente, CD68 coerente
Biopsia linfonodo latero-cervicale snBiopsia linfonodo latero-cervicale sn
Cilindro osseo della lunghezza di 1 cm; lacune Cilindro osseo della lunghezza di 1 cm; lacune osteomidollari proporzionalmente rappresentate; osteomidollari proporzionalmente rappresentate; popolazione cellulare globale 40%; serie cellulari popolazione cellulare globale 40%; serie cellulari patrimoniali presenti e maturanti; concomita patrimoniali presenti e maturanti; concomita proliferazione limitata di elementi linfoidi, in un proliferazione limitata di elementi linfoidi, in un contesto di sclerosi, positivi per CD 99 e DBA44.contesto di sclerosi, positivi per CD 99 e DBA44.
Il reperto è sospetto per localizzazione midollare di Il reperto è sospetto per localizzazione midollare di leucemia a cellule capellute; sono comunque leucemia a cellule capellute; sono comunque opportune ulteriori conferme clinico e istologiche su opportune ulteriori conferme clinico e istologiche su eventuale altro prelievo.eventuale altro prelievo.
Biopsia OsteomidollareBiopsia Osteomidollare
DD DD linfoma al 3° stadio con associata una leucemia a cellule linfoma al 3° stadio con associata una leucemia a cellule capellutecapellute
linfoma al 4° stadio con invasione midollarelinfoma al 4° stadio con invasione midollare
Consultazione collegiale degli anatomo-patologiConsultazione collegiale degli anatomo-patologi
La diagnosi definitiva è stata Linfoma di Hodgkin forma La diagnosi definitiva è stata Linfoma di Hodgkin forma classica, sopra e sotto diaframmatica, varietà a sclerosi classica, sopra e sotto diaframmatica, varietà a sclerosi nodulare in fase di deplezione linfocitaria con nodulare in fase di deplezione linfocitaria con interessamento midollare; CD20-, Cd79a, CD45-, interessamento midollare; CD20-, Cd79a, CD45-, CD30+, Cd15-CD30+, Cd15-
Consultazione collegiale degli anatomo-patologiConsultazione collegiale degli anatomo-patologi
Decorso clinicoDecorso clinico
Per praticare il trattamento chemioterapico è stata richiesta una consulenza al centro trapianti dell’ Ospedale Binaghi dove la paziente ha eseguito valutazione ambulatoriale e dal 5 marzo è in trattamento chemioterapico.