lezione 18
Pierpaolo Cavallo 1
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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DISALERNO
Le infezioni a rischio di malformazioni in gravidanza:
gli agenti del gruppo ToRCH
Corso di Igiene
Curriculum Biologia Sanitaria
Prof. P. CavalloProf. P. CavalloProf. P. CavalloProf. P. Cavallo
GRUPPO O COMPLESSO TORCH
Con la sigla TORCH viene indicato un gruppo di
microrganismi in grado di causare infezioni nella
gestante e, per passaggio transplacentare,
embriopatie nel nascituro.
� TO Toxoplasma
� R Rosolia
� C Cytomegalovirus
� H Herpes virus
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LA RISPOSTA IMMUNE
La risposta di un soggetto ad un agente infettante,
come il virus della Rosolia, si manifesta in due
fasi:
� Risposta PRIMARIA: dopo il contatto si ha la
produzione di anticorpi IgM (meno efficaci) con
durata breve (1-4 settimane); il soggetto non è
ancora pienamente protetto contro la malattia!
� Risposta SECONDARIA: quando il contatto si
ripete o si prolunga si ha la produzione di
anticorpi IgG (piú efficaci) con durata da alcuni
mesi ad alcuni anni. Il soggetto resta protetto
finchè ha nel sangue le IgG. 3
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TORCH: IgG ED IgM
Nel caso degli agenti del gruppo TORCH, si procede
alla determinazione delle IgG ed IgM dirette
contro:
� Toxoplasma
� Rosolia
� Citomegalovirus
� Herpes 2 (ma, per abitudine, anche 1).
Il dosaggio degli anticorpi nel tempo permette di
fare la diagnosi di infezione o di immunitá.
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TOXOPLASMOSI
�E’ una zoonosi ubiquitaria causata da un
protozoo, il Toxoplasma gondii.
�La sua caratteristica é di non avere un
ospite preferito, per cui infetta ogni tipo di
mammifero e di volatile.
�L’infezione é molto diffusa, ma la malattia
si manifesta solo di rado; i maggiori rischi
li corrono donne gravide e nascituri.
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SERBATOIO
� Anche se il T. gondii infetta ogni tipo
di mammifero, esso si puó riprodurre
solo nell’intestino del gatto.
� In esso si formano le “oocisti”, molto
resistenti (all’aria, agli acidi, agli
enzimi digestivi), che, ingerite, si
trasformano in forma vegetativa,
poco resistente.
� Il ciclo si completa quando il gatto
ingerisce la forma vegetativa, che in
esso genera le oocisti.
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CATENA CONTAGIONISTICA
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Vari tipi di animali
possono infettare per
ingestione di:
• carni da animale
infetto (maiale, bue,
pollo) poco cotte;
• verdure crude
contaminate da feci di
gatto.
Gatto: elimina con le feci
le oocisti.
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TOXOPLASMOSI ACQUISITA
�E’ la forma POST-NATALE, che decorre,
in genere, asintomatica.
�Le rare forme cliniche, con 3-10 giorni di
incubazione, possono presentarsi in
� forma linfonodale: febbre, tumefazione dei
linfonodi (cervicali, sopraclaveari,
ascellari etc.)
� forma generalizzata: rara, ma grave, con
lesioni possibili a vari livelli (encefalico,
cardiaco, polmonare, oculare etc.) 8
TOXOPLASMOSI CONGENITA
� La Toxoplasmosi congenita è conseguente ad una
infezione acuta che, il più delle volte, decorre in
forma asintomatica nella madre.
� Il rischio di trasmissione al feto é piú basso nei
primi mesi (20-30%) e maggiore nell’ultimo
trimestre (50%); se si ha passaggio
transplacentare vi sono rischi di danni di vario
genere.
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DANNI DA TOXOPLASMOSI CONGENITA
�Aborto (gravidanza interrotta);
�Neonato morto al momento del parto;
�Neonato vivo ma con malattia in atto;
�Neonato vivo apparentemente sano con
forma clinica pochi mesi dopo la nascita;
�Neonato vivo apparentemente sano con
forma clinica ad anni dalla nascita;
�Neonato sano senza conseguenze.
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DANNI OCULARI E CEREBRALI
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� alterazioni oculari
(corioretinite)
� calcificazioni cerebrali
MALATTIA NEONATALE
�Quadro acuto (raro): danno epatico con
ittero, polmonite, enterite, etc.
�Quadro classico: corioretinite (mono- o
bilaterale), calcificazioni endocraniche,
idrocefalia, convulsioni/tremori.
�Quadro a distanza (mesi o anni): una o piú
delle manifestazioni precedenti.
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CONTAGIO IN GRAVIDANZA
Il rischio é dato dal contatto con gli
escrementi dei gatti in forma:
�diretta, pulendo la vaschetta dei
bisogni dei gatti o
�indiretta, mangiando verdura o
frutta cruda, che hanno subita una
contaminazione da parte dei gatti
randagi.13
PROFILASSI IN GRAVIDANZA
Basta seguire le comuni norme igieniche e
profilattiche durante tutto il corso della
gravidanza:
� cuocere accuratamente tutte le carni,
� lavare con cura e ripetutamente le
verdure e la frutta che verranno
consumate crude,
� lavarsi attentamente le mani prima dei
pasti.14
ROSOLIA: DEFINIZIONE
�Malattia esantematica contagiosa, a breve
decorso e di modestissima gravità quando
colpisce un organismo maturo.
�Se è contratta nei primi mesi di
gravidanza può determinare gravi
conseguenze sul prodotto del
concepimento (Rosolia Congenita).
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AGENTE CAUSALE
Virus della rosolia(Rubeovirus):
• penetra attraverso le vie respiratorie, si moltiplica nella mucosa nasale e nei linfonodi regionali.
• viene eliminato per via faringea ma anche attraverso le lacrime, le urine e le feci.
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ROSOLIA POST-NATALE
� incubazione 14 – 21 giorni;
� modica febbre, tumefazione dei
linfonodi (linfoadenopatia) (cervicali,
retroauricolari, sottoccipitali),
manifestazioni esantematiche,
durata 2-4 giorni;
� complicanze:
* articolari (70% degli adulti),
* neurologiche (encefalite rara,
1/20.000 casi),
* emorragiche (rare).17
ROSOLIA CONNATALE (CONGENITA)
Aborto o parto pretermine di feto morto.
Se la gravidanza arriva alla fine si possonopresentare:
� Lesioni nervose: microcefalia, encefalite
� Lesioni uditive: ipoacusia, sordità;
� Lesioni oculari: cataratta congenita, retinite pigmentosa);
� Malformazioni cardiovascolari.
Il neonato può presentare alla nascita anche anomalie transitorie (basso peso) e può sviluppare nei mesi od anni successivi difetti permanenti. 18
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MECCANISMO DEL DANNO
NEONATALE
� Arresto mitotico (= arresto
della crescita cellulare)
connesso con l’infezione.
� Questo meccanismo produce
tanto piú danno quanto piú
la gravidanza si trova
all’inizio poiché in questa
fase si stanno formando gli
organi e quindi vi sono
intense attivitá di crescita
cellulare!
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rischio di
malformazioni:
• I mese = 50%
• II mese = 22-25%
• III mese = 6-15%
• IV mese = 0.1%
• > V mese = zero
PERIODO DI GRAVIDANZA E LESIONI
FETALI
Il passaggio del virus nell’utero avviene circa 10
giorni dopo il contagio.
Le infezioni che si verificano durante la
blastogenesi (fino al 18° giorno dopo la
fecondazione) determinano quasi sempre la
morte.
Le lesioni gravi si sviluppano nella fase di
organogenesi (tra il 19° ed il 45° giorno).
Oltre il terzo mese l’incidenza è molto bassa.
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EPIDEMIOLOGIA
La sorgente d’infezione è l’uomo malato o con
infezione subclinica.
E’ una malattia molto contagiosa (ma meno del
morbillo e della varicella).
Il periodo di massima contagiosità varia da 2 – 3
giorni prima a 2 – 3 giorni dopo la comparsa
dell’esantema.
Nella rosolia congenita i bambini continuano ad
essere infettivi fin oltre il 18° mese dalla nascita
(virus isolato dai secreti della gola e dal liquido
cerebro – spinale). 21
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STRATEGIA VACCINALE
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Vaccino a virus vivi attenuati per via sottocutanea, 1
dose.
Orientamenti
• USA: MPR per
tutti a 15 mesi
• GB: MPR per tutti
a 15 mesi e 5 anni
• Scandinavia: R per
tutti a 15 mesi e 12
anni
•ITALIA: orientamento “classico” era quello di vaccinare le
donne in età feconda, prive di anticorpi, specie se
particolarmente esposte al contagio (infermiere, medici,
• maestre, puericultrici ecc.).
•Oggi si tende a incoraggiare la MPR per tutti a 15 mesi.
VACCINAZIONE ANTI-ROSOLIA
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Controindicazioni:
• gravidanza,
• febbre in atto,
• malattie croniche debilitanti,
• leucemie o tumori in atto,
• ipersensibilitá accertata ai componenti del vaccino
•Effetti collaterali:
• tumefazione linfonodale transitoria
• dolori articolari (> 25 anni)
SIEROPROFILASSI
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Per la prevenzione di embriopatia fetale
delle donne non immuni esposte al contagio
nei primi 3-4 mesi di gravidanza:
• γ-globuline specifiche, cioé ANTICORPI
ANTI-ROSOLIA ottenuti da plasma di
individui convalescenti o vaccinati
Ma non c’é accordo tra gli esperti sul reale
effetto protettivo di questa pratica.
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Pierpaolo Cavallo 9
HERPESVIRUS
Gli herpesvirus di maggior interesse medico sono :
� Virus herpes simplex (HSV): producono tipiche
infezioni bollose sulle mucose;
� Virus varicella-zoster (VZV): producono la
varicella o l’herpes zoster (“fuoco di S. Antonio”);
� Virus di Epstein-Barr (EBV): produce la
mononucleosi infettiva
� Cytomegalovirus (CMV): produce infezioni a
livello di polmoni, fegato, rene, pancreas.
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HERPES SIMPLEX
Gli HSV sono distinti in:
� tipo 1 o ORALE;
� tipo 2 o GENITALE.
Entrambi producono infezione in soggetti
immunodepressi.
La trasmissione é sempre DIRETTA, per
contatto fisico o sessuale.
Il virus é presente nelle secrezioni
organiche.26
HERPES E NERVI
� I virus erpetici, una volta contratti,
restano nell’ospite per un tempo
indefinito.
�Essi si annidano nelle terminazioni dei
nervi, dove restano in forma inattiva,
grazie ad una azione di “contenimento”
delle funzioni immunitarie.
�La riattivazione avviene, appunto, quando
si verifica una immunodepressione
(stress, malattia infettiva o debilitante,
etc.)27
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HSV 1
�Nell’adulto si possono
avere localizzazioni
delle tipiche bolle
nella cavità orale, sul
bordo delle labbra o
sulla pelle del volto.
�Pericolosa la
localizzazione oculare
(rischio di cheratite
con distruzione della
cornea).
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HSV 2
� Il virus del secondo tipo è l’agente di una
malattia recidivante dell’apparato genitale
trasmessa in genere per contagio sessuale.
�Essa si presenta con lesioni vescicolose ed
ulcerative del collo dell’utero, della vulva,
della vagina, nella donna, mentre nell’uomo
le vescicole sono a carico del pene e
dell’uretra.
� Il virus erpetico genitale è associato come
fattore predisponente del cancro al collo
dell’utero (F) e della prostata (M).
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HSV 2 E GRAVIDANZA
Il solo virus erpetico rilevante in
gravidanza é HSV 2.
Esiste un duplice rischio per il nascituro:
� infezione transplacentare, con passaggio
dal sangue materno;
� infezione alla nascita, con passaggio dalle
secrezioni del canale del parto.
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HSV 2 E ANTICORPI
�Se la prima infezione risale a prima della
gravidanza la donna dovrebbe avere gli
anticorpi che proteggono, in parte, il
nascituro dalla trasmissione
transplacentare.
�Se, invece, la prima infezione é avvenuta
dopo l’inizio della gravidanza, vi é un alto
rischio di infezione per il bambino al
momento della nascita: in questo caso
diviene obbligatorio il parto cesareo.
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HERPES NEONATALE
�Grazie al parto cesareo questa infezione é
divenuta molto rara (1/9000 gestanti
infette).
�Clinicamente si presenta come una
infezione erpetica diffusa, con rischio di
lesioni permanenti a livello dell’occhio e
del cervello.
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CITOMEGALOVIRUS (CMV)
�Colpisce svariati organi (ghiandole salivari,
polmoni, reni, pancreas, fegato), ma causa
generalmente una infezione molto diffusa.
�Nel soggetto immunocompetente: febbre
lieve, dolori muscolari, linfoadenomegalia.
�Nel soggetto immunodepresso: polmonite,
epatite, nefrite etc.
� Il contagio é DIRETTO, ed il virus resta
latente (come accade per l’HSV),
riattivandosi a seguito di eventuali cali di
funzione immunitaria. 33
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CMV E GRAVIDANZA
Il Cytomegalovirus umano come l’HSV 2 può
colpire per:
� infezione transplacentare;
� infezione al passaggio nel canale del parto.
Conseguenze dell’infezione per il nascituro:
�aborto, morte fetale;
�malformazioni del SNC, fegato, polmoni;
� ritardo mentale, deficit motori.
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