Cabina di Regia
22 Maggio 2008
Performance evaluation systems and financing
Rome - November 22, 2011
Ufficio “VI”- Federalismo
DG della Programmazione Sanitaria Ministero della Salute
Lucia Lispi, Antonio Nuzzo
2 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
Dipartimento della Programmazione e dell’ Ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale
Health in Italian Constitution
Article 32 of the Constitution says that
“The Republic protects health as a fundamental right of the individual
and as a concern of collectivity and guarantees free care to the indigent.”
3 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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Italian National Health Service
Italy has a National Health Service (SSN) established
in 1978 to replace a system of health insurance
funds with the declared goal of providing uniform and
comprehensive care, financed by general taxation.
The expression “levels of care” mentioned for
the first time
4 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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1978: Servizio Sanitario Nazionale (SSN)
Central Government level, Regional level, Local level (LHAs)
1992: First SSN Reform
Increased responsibility and autonomy of regional and local authorities
1999: Second Reform
Growing autonomy, responsibility and planning of the Regions on the objectives of prevention, treatment and
rehabilitation
Major Reforms of the Italian National Health Care Service (SSN)
5 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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2000: Constitutional Reform and Fiscal Federalism
General legislative and administrative authority in several
sectors of society, including health care, attributed to the Regions
National Parliament and central Government: definition and monitoring of the “Essential levels of care” (Health Basket –
LEA)
New health care financing system
Central level monitoring and assessment of the delivery of health across Regions
Major Reforms of the Italian National
Health Service (SSN)
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Over the years, there has been notable devolution of revenue raising capacity to the Regions.
Currently SSN funding sources are
partly Regional, from a regional business tax (IRAP), a “piggy back” tax on the national personal income tax and a motor vehicle tax;
partly National, from a central grant financed with value added tax (VAT) revenues.
The amount of the central grant is set annually by the State with the aim of
ensuring that all Regions have adequate financial resources to guarantee
LEA to their citizens.
SSN funding : devolution
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Overall, SSN funding is covered by: Regional share of VAT and motor vehicle tax: ………... 46%
Regional Business Tax (IRAP): ………...………. . 34%
Regional general taxes: ……………………… … ….. 8%
Regional addition on the national personal income tax: .. 6%
Other national general taxes: ……………………………. 4%
Regional healthcare self-financing (copayments): …….. 2%
Due to interregional variability in regional tax bases,
there is considerable interregional variation in the
importance of own-source revenues:
a few Regions have become completely self-sufficient
most Regions still rely to some degree on central
financing, some very heavily so.
SSN funding : coverage (2)
8 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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Aggregate SSN funding is allocated among the Regions
according to a formula based on population,
weighted by :
age and gender-specific utilisation rates for hospital care,
drugs and residential care for the aged
the standardised mortality rates as a proxy for need
geographical epidemiological indicators
Indicators related to particular geographical situations
Ex-post adjustments for interregional patient flows
SSN funding : regional distribution
9 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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External budget constraints on SSN
Italy has built up a large public debt over time,
which has a high opportunity cost in terms of
reduced resources for funding SSN and other
public services as well as of limited scope to
reduce taxes and which imposes
• a hard budget constraint in public health care
• the adoption of a strict inter institutional,
central-regional, SSN stewardship approach
10 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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Reform of chapter V of the Italian Constitution art. 117
The State has exclusive power to set:
• the general principles of the SSN,
• the “essential levels of care” (Livelli Essenziali di Assistenza – LEA), national healthcare entitlements which must be available to all residents throughout the country,
• the corresponding level of current funding
The Regions have responsibility for the organisation
and administration of the regional healthcare services
11 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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Areas of health care services
Resources for financing essential levels of health care were
established and further responsabilities were given to the Region with
regard to the organization of health services and to control health
expenditures
Agreement between the Central and Regional Governments of 8 August 2001
12 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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All citizens are entitled to receive health care services included in the “essential
level” either at no cost or with co-payment for services that are not fully covered
by the National Health System
DPCM 29 November 2001 - Essential levels of health care (LEA)
Necessary
Appropriate
Homogeneous
1 Collective health care
2 District health care
3 Hospital health care
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Interministerial decree 12 December 2001
Monitoring Health care
Monitoring of actual provision of the services included in the LEA on the national territory and of uniformity of the performance of healthcare systems across
Regions
THROUGH
A set of relevant indicators for the assessment of health care provision
IN ORDER TO
• inform about levels of care guaranteed in every Regions;
• identify and report the major critical issues in the country;
• address correction actions to the appropriate levels of SSN government (programming, evaluation, organization, management of the provision of health and social care to the citizens).
National System of Warranty (art. 9 D.Lgs 18/2/2000, n. 56)
14 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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DM 12.12.2001
Establishes a set of indicators (53), classified by level of care, with the purpose of monitoring the «essential levels of assistance» Lea (warranty system).
These Lea indicators are integrated with :
outcome indicators (9)
social-demographic, economic and environmental indicators (29)
Sets the rules for the use of the indicators at regional and national level, in order to use all available and appropriate information.
Sets the criteria for data collection, separately for data already available in the NSIS (National Health Information System) and for ‘ad hoc’ data
Warranty System (D.L. 56/2000)
15 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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The system adopted includes:
a minimum set of reference indicators and parameters
to monitor “essential levels of health care” delivered
over the national territory;
rules for the identification, assessment and elaboration
of the information and statistical data that are necessary
for the implementation of the above-mentioned indicator
system;
procedures to inform the public on a regular basis
regarding the results of the monitoring exercise.
DM 12.12.2001
16 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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An example
17 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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New System of indicators : criteria for updating the warranty system
At central level, the new warranty system will prioritively consider the dimensions relating to the basic principles of LEA :
equity-universalism,
efficacy-appropriateness,
quality,
allocative effectiveness (include the composition of public/private expenditure).
At regional level, monitoring and evaluating systems consider also organizational-managerial dimensions such as:
productive effectiveness,
organizative appropriateness,
clinical, prescriptive appropriateness, etc.
18 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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The working group created to review the indicators for LEA monitoring system shared the
conceptual schema of the new warranty system, based on a modular system of indicators,
built on 2 levels:
FIRST LEVEL
Indicators on phenomena and fundamental dimensions, with respect to which the system highlights macroscopic problems, significant differences compared to predetermined values (target values) and provides indications for possible decisions at central and regional levels.
These selected indicators play a key role for analitical purposes or for the selection of critical issues which should need particular political attention.
Indicators that allow an inter-regional and international comparison, in order to underline particular situations for further analitical-evaluation.
The second level indicators are currently being tested.
SECOND LEVEL
Updating of the New System of indicators
19 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
Dipartimento della Programmazione e dell’ Ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale Ufficio VI, X “SiVeAS” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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The team that is working for the updating of the “warranty system for LEA monitoring”, composed by representatives of central and regional bodies, has tested and valitaded a set of 21 indicators of first level, divided in 3 areas:
Collective health care (7)
Vaccinations
Screening
Veterinarian health
Food safety
Controls on healthcare structures
District health care (9)
Appropriateness of assistance
Territorial emergency care
Assistance to elderly
Assistance to terminal patients
Hospital care (5)
Adequacy of hospital services:
•Basic services
•Specialistic services
•Emergency
Efficacy of care
Updating of the New System of indicators
20 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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Collective health care
Livello Sottolivello Indicatore
A1.1 - Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per ciclo base (3 dosi)
vaccinazioni: poliomielite, difterite, tetano, epatite virale B, pertosse, Hib
A1.2 - Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per una dose di vaccino
contro morbillo, parotite, rosolia
Tutela della salute e della
sicurezza degli ambienti aperti e
confinati
B1 - Controlli igienico-sanitari nelle strutture residenziali e
semiresidenziali : percentuale strutture controllate su strutture presenti
Sorveglianza, prevenzione e tutela
della salute e sicurezza nei luoghi
di lavoro
C1 - Percentuale delle unità controllate sulle unità da controllare
Salute animale e igiene urbana
veterinaria
D1 - Livello di copertura delle principali attività di gestione per la sicurezza
alimentare del cittadino, con particolare riferimento alla sanità animale
nella filiera produttiva
Sicurezza alimentare – Tutela
della salute dei consumatori
E1 - Livello di copertura delle principali attività di gestione per la sicurezza
alimentare del cittadino, con particolare riferimento agli esercizi di
commercializzazione e ristorazione, alla presenza di residui negli alimenti
di origine animale e vegetale
Sorveglianza e prevenzione delle
malattie croniche, inclusi la
promozione di stili di vita sani ed i
programmi organizzati di
screening
F1 - Proporzione di persone che ha effettuato test di screening di primo
livello, in un programma organizzato, per cervice uterina, mammella, colon
retto
Sorveglianza, prevenzione e
controllo delle malattie infettive e
parassitarie, inclusi i programmi
vaccinali
1. Prevenzione
21 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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District health care
Z1. Accessi in Pronto Soccorso di assistiti con codice bianco
Z2. Tasso di ospedalizzazione per alcune condizioni/patologie evitabili:
asma pediatrico, complicanze del diabete, scompenso cardiaco, infezioni
delle vie urinarie, polmonite batterica nell’anziano, broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO)
Pronto soccorso B1.Intervallo Allarme-Target dei mezzi di soccorso
E2. Consumo di alcune selezionate tipologie di prestazioni ambulatoriali (o
assimilabili) a minore rischio di inappropriatezza (radioterapie in caso di
tumore, fundus oculi ed emoglobina glicata in caso di diabete, …)
E3.1 - Percentuale di donne che hanno effettuato la 1° visita ostetrica
entro la 13 settimana di gestazione
E3.2 - Percentuale di donne che hanno effettuato meno di 3 ecografie in
gravidanza
ass. domiciliareG1. Percentuale di anziani ≥ 65 anni trattati in ADI (Assistenza Domiciliare
Integrata)
ass. domiciliareH1. Numero di posti equivalenti per assistenza agli anziani in strutture
residenziali ogni 1000 anziani residenti
ass.residenziale H2 Posti letto attivi in hospice sul totale dei deceduti per tumore
ass.residenzialeH3. Numero di posti equivalenti residenziali e semiresidenziali in strutture
che erogano assistenza ai disabili ogni 1000 residenti
ambulatoriale2. Distrettuale
Complessivo
Livello Sottolivello Indicatore
22 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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Hospital care
A1 Adeguatezza dell’offerta per servizi ospedalieri di base
A2 Adeguatezza dell’offerta per servizi ospedalieri di alta specialità
A3 Adeguatezza dell’offerta per l’emergenza/urgenza
efficaciaD1 Ricoveri ripetuti dai 7 ai 30 giorni nello stesso o in altro ospedale per la
stesso MDC, per patologie ad alta percentuale di remissione
presa in caricoE2. Percentuale soggetti con diagnosi di frattura del collo del femore
operati entro 3 giornate in regime ordinario
3. Ospedaliera
accessibilità ai servizi
Livello Sottolivello Indicatore
23 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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Since the Constitutional amendment in 2001, a series of
agreements between the central Government and the Regions were
signed, aimed at making SSN budget constraint respected and
good quality healthcare services (LEA) provided to citizens.
Major Contents of the Agreements :
o Integrations to National Contribution to SSN Funding
o 3% of the Annual State SSN Funding is withheld until positive
Central Assessment of the conditions contained in the accord
(e.g.: actions to cut labour costs, plans to avoid unnecessary and inappropriate care,
compliance to National Health Information System flows; actual introduction of detailed cost
accounting systems in all ASL; action to rationalise the hospital sector, to implement home care
and extra-hospital care to non selfsufficient patients; adoption of National Prevention Plan; etc)
State-Region Cooperation in the Stewardship of SSN and the Use of Central Spending Power
24 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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Central Assessment of Regional Health Services
a) Regional Health Service Financial Management :
public expenditure trends and respect of the budgeted levels
b) Regional Health Service Performance :
quality, appropriateness, safety, efficiency, equity in healthcare
delivery
Positive assessment >> regional access to 3% State funding
Negative assessment >> central withholding of 3%, until positive
assessment
If assessment a) highlights regional deficit ≥ 5% of planned spending
The Region can have access to a Special Central Financial Aid on condition they demonstrate to follow a detailed
Budgetary Balance Plan (Piano di Rientro) which sets measures aimed at resolving
their problem of structural budgetary imbalance
25 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
Dipartimento della Programmazione e dell’ Ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale
State-Region Cooperation in the Stewardship of SSN
The Central level, both the central Government and the
Interregional Coordination, is involved in
Performance Assessment of all Regions
and
Support/Tutoring
in Regions in Critical Conditions
which are also required to enter into a “partnership” with a
Region in budgetary balance,
to facilitate the procurement of know-how and experience
26 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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2006: A National System of Performance Evaluation (Sistema Nazionale di Verifica e Controllo sull’Assistenza Sanitaria - SiVeAS)
Not a new Agency but a System of Relation among all existing
central Institutions, Organizations, Activity Lines
to which existing laws commit :
Healthcare Assessment Functions and
Good Practices Promotion within the SSN
The Law sets two Major Goals for SiVeAS :
Ascertains that actual provision of LEA corresponds to SSN funding
Ascertains that efficiency and appropriateness criteria are respected in the delivery of LEA
27 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
Dipartimento della Programmazione e dell’ Ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale
A National System of Performance Evaluation (SiVeAs)
Institutions, Organizations and Activity Lines involved
Ministry of Welfare
Italian Agency for Pharmaceuticals (AIFA)
Functions performed by the Nucleo SAR (Supporto per l‘Analisi delle disfunzioni e la
Revisione organizzativa),
National System of Warranty (art. 9 del dlgs 18/2/2000, n. 56),
National Monitoring System (art. 87, l 23/12/2000, n. 388 succ mod)
National Agency for Regional Healthcare Services (AgeNaS)
National Committee for LEA (art. 9 intesa Stato-Regioni 23/3/2005);
Collaborations from Research Institutes, Scientific Societies, Private and Public
Centres and Experts involved in Healthcare Performance Evaluation:
Istituto Superiore di Sanità, Roma
Istat, Roma
OECD, Paris
Università Cattolica Sacro Cuore, Roma
Università Bocconi- Cergas, Milano
CINECA, Pisa
……..
28 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
Dipartimento della Programmazione e dell’ Ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale
A National System of Performance Evaluation
Activity Lines for the Promotion of SiVeAs (1) 2007 - 2008
I. Monitoring of National Health Care Entitlements (LEA) I.1 Health services demand and supply in regional healthcare systems
I.2 Regulation of healthcare service exchanges among regional healthcare systems
I.3 Healthcare service costs in regional healthcare systems
I.4 Waiting times
II. Efficiency promotion and evaluation II.1 Management of personnel
II.2 Management of goods and services purchase within SSN
II.3 Internal control systems
III. Effectiveness and Quality promotion and evaluation III.1 Outcome evaluation
III.2 Quality evaluation
IV. Appropriatenes promotion and evaluation
IV.1 Organisation appropriateness
IV.2 Clinical appropriateness
V. Accreditation and organisation of health care provision V.1 Accreditation of SSN providers
V.2 Organisation of health care provision
29 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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VI. Accessibility VI.1 Cost sharing
VI.2 “Libera professione”
VII. Long Term Care
VII.1 Planning and financing
VII.2 Organisation and management
VII.3 Evaluation
VIII. International comparisons and DB integration
VIII.1 LEA indicator system: Italy vs Europe
VIII.2 OCSE indicators: information requirements and analysis systems
IX. Tutorship to Regions with Budgetary Balance Plan (BBP)
IX.1 Central level tutorship
IX.2 Monitoring of BBP implementation
IX.3 Monitoring of BBP impact
IX.4 Regional level tutorship
IX.5 Partnership among regions
A National System of Performance Evaluation
Activity Lines for the Promotion of SiVeAs (2) 2007 - 2008
30 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
Dipartimento della Programmazione e dell’ Ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale
A National System of Performance Evaluation
Activity Matrix 2007 - 2008
Efficiency
in Resource Utilisation
Efficiency ,
effectiveness,
quality in the delivery of LEA
Applied to all Regions I. “Monitoring of
National Health
Care Entitlements
LEA”
VIII. “International
comparisons and
DB integration”
Applied to all Regions which receive central
funding for SSN
Applied to the group of Regions centrally
supported under a Budgetary Balance Plan
Applied to individual Regions centrally
supported under a Budgetary Balance Plan
31 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
Dipartimento della Programmazione e dell’ Ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale
Efficiency
in Resource Utilisation
Efficiency ,
effectiveness,
quality in the delivery of LEA
Applied to all Regions
I.1- National System of
Warranty and
Monitoring of Health
Care Services
VIII.1- LEA indicator
system: Italy vs
Europe
Applied to all Regions which receive central
funding for SSN
Applied to the group of Regions centrally
supported under a Budgetary Balance Plan
Applied to individual Regions centrally
supported under a Budgetary Balance Plan
A National System of Performance Evaluation
Activity Matrix 2007 - 2008
32 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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Lea Committee
33 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
Dipartimento della Programmazione e dell’ Ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale
Institutional body created by the art. 9 Agreement State-Regions 23 March,2005 and
settled within the Ministry of Health, that:
33
Permanent Commitee for the audit of regional health systems
1. Assess the level of the provision of «Essential Levels of assistance» in each Region (excl. : Valle d’Aosta, Friuli Venezia Giulia, the autonomous Provinces of Trento and Bolzano and since 2010 Sardinia);
2. Monitors and assess the course of «Budgetary Balance Plan»;
3. Identifies the reference standards for the definition of medical staffing levels (cfr. paragraph 1 letter b) art.12 «Pacts for Health 2010-2012»);
4. Approval of co-financed projects.
34 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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Processes the data and information that each Region has to transmit to the Ministry of health in order to document its level of provision of the Lea
Assess regional actions aimed at covering regional pharmaceutical expenditure
Certificates the level of ‘Lea fulfilment’ (“adempimenti”) for each Region to be used by the ‘Tavolo Adempimenti’ at the Ministry of Economy and Finance in order to authorize the «award financial 3% share» (art. 12 Agreement 23 marzo 2005)
Permanent Commitee for the audit of regional health systems
35 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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Tools for the monitoring of «essential level of care» «Griglia LEA»
The level of “Lea fulfilment” by individual Region is measured according to the
”Lea assessment grid” (Griglia LEA):
an essential set of indicators +
a system of Lea specific weights (different weigth for each level of care: collective, district, hospitale care).
GOAL
Global vision of effective Lea provision through a final score
36 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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Lea assessment grid
Level of care N. Indicators Overall weight
Prevention 6 5
District care 9 10
Hospital care 6 10
The selection of the indicators included in the “Lea assessment grid” reflects, on the one hand, the allocation of SSN resources among the Lea and, on the other hand, the main political-planning indications.
The contents of the grid are reviewed and updated annually : indicators, weights and score thresholds used to assess individual Regional healthcare systems. The year 2010 “Lea fulfilments” assessment grid was prepared following the proposal by the Working Group for the “New warranty system”, then evaluated and confirmed by members of the Permanent Committee for the audit of regional health systems.
37 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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The set of «Griglia LEA» indicators, year 2010
38 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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Collective healthcare
39 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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District healthcare
40 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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Hospital care
41 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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Normal value 9
Minimal gap 6
Substantial gap in improvement
3
Not acceptable gap 0
Missing or wrong data -1
Evaluation Interval
Performing > 160
Verification over previous year and other Lea fulfilments
130 - 160
Critical < 130
global vision of effective Lea provision through a final weighted score based on : - the weight of each indicator - the score range assigned to the same regional value.
E’ positivo un punteggio regionale >160, in un range che varia da -25 a + 225
LEA assessment grid
42 Ufficio VI - “Federalismo” - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria –
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N. Livello di
assistenza Definizione Peso
Punteggi di valutazione
Valore
normale 9
Scostament
o minimo
6
Scostament
o rilevante
ma in
migliorame
nto 3
Scostamento
non accettabile 0
Dato mancante o
palesemente
errato -
1
1 Prevenzione
Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per ciclo
base (3 dosi) 1
tutte >=
95%
tutte >=
93% una < 93% più di 1 < 93%
Vaccinazioni raccomandate (MPR, influenza
nell’anziano)
0,2 >= 90% 87% -
90%
< 87% e in
aumento
< 87% e non in
aumento
0,2 >= 70% 60% -
70%
< 60% e in
aumento
< 60% e non in
aumento
2 Prevenzione
Proporzione di persone che ha effettuato test di
screening di primo livello, in un programma
organizzato, per cervice uterina, mammella, colon retto
0,6 score >= 9 score 7 - 8 score 5 - 6 score 0 - 4
3 Prevenzione Costo pro-capite assistenza collettiva in ambiente di
vita e di lavoro 1 >= 85 80 - 85
< 80 e in
aumento
< 80 e non in
aumento
mancante dopo
il 30 giugno o
espresso in altra
unità di misura
4
Prevenzione
salute nei
luoghi di
lavoro
Percentuale di imprese attive sul territorio controllate 0,5 >= 5,0% 2,5% -
5,0%
< 2,5% e in
aumento
< 2,5% e non in
aumento
mancante o
espresso in altra
unità di misura
5 Prevenzione
Percentuale di allevamenti controllati per TBC bovina 0,4 >= 98% 95% -
97,9%
90% -
94,9% < 90%
Percentuale di allevamenti controllati per brucellosi
ovicaprina, bovina bufalina 0,4 >= 98%
95% -
97,9%
90% -
94,9% < 90%
Percentuale di aziende ovicaprine controllate (3%) per
anagrafe ovicaprina 0,1 >= 98%
95% -
97,9%
90% -
94,9% < 90%
6 Prevenzione
Percentuale dei campioni analizzati su totale dei
campioni programmati
PIANO NAZIONALE RESIDUI (farmaci e
contaminanti negli alimenti di origine animale) -
Decreto legislativo 158/2006
0,3 >= 98% 90% -
97,9%
80% -
89,9% < 80%
Percentuale di campionamenti effettuati sul totale dei
programmati, negli esercizi di commercializzazione e
di ristorazione, articoli 5 e 6 del DPR 14/07/95
0,3 >= 70% 50% -
69,9%
30% -
49,9% < 30%
7 Distrettuale
Somma ponderata di tassi specifici per alcune
condizioni/patologie evitabili in ricovero ordinario:
asma pediatrico, complicanze del diabete, scompenso
cardiaco, infezioni delle vie urinarie, polmonite
batterica nell'anziano, BPCO. (Indice pesato per fasce
d'età)
1 <= 600 600 - 650
> 650 e in
diminuzion
e
> 650 e non in
diminuzione
8 Distrettuale
anziani Percentuali di anziani ≥ 65 anni trattati in ADI 1 >= 4% 3,5% - 4%
< 3,5% e in
aumento
< 3,5% e non in
aumento
indicatore
calcolato con
dati carenti o
incompleti
9 Distrettuale
anziani
Numero di posti equivalenti per assistenza agli anziani
in strutture residenziali ogni 1000 anziani residenti 1,25 >= 10 6 - 9,9
< 6 e in
aumento
< 6 e non in
aumento
indicatore
calcolato con
dati carenti o
incompleti
10 Distrettuale
disabili
Numero di posti equivalenti residenziali e
semiresidenziali in strutture che erogano assistenza ai
disabili ogni 1000 residenti
1 >= 0,6 0,5 - 0,59 < 0,5 e in
aumento
< 0,5 e non in
aumento
indicatore
calcolato con
dati carenti o
incompleti
11
Distrettuale
malati
terminali
Posti letto attivi in hospice sul totale dei deceduti
per tumore (per 100) 1 > 1
>= 0,5 e
in
aumento
>= 0,5 e
non in
aumento
< 0,5
indicatore
calcolato con
dati carenti o
incompleti
12 Distrettuale
farmaceutica
Costo percentuale dell’assistenza farmaceutica
territoriale (comprensiva della distribuzione
diretta e per conto)
2 <= 13,6 % 13,6% -
15%
> 15% e
in
diminuzio
ne
> 15% e non in
diminuzione
mancante dopo
il 30 giugno
13 Distrettuale Numero prestazioni specialistiche ambulatoriali
di risonanza magnetica per 100 residenti 0,75
5,1 - 7,5
estremi
inclusi
3 - 5,1 o
7,5 - 9
< 3 e in
aumento o
> 9 e non
in
aumento
< 3 e non in
aumento o > 9
e in aumento
14
Distrettuale
salute
mentale
Utenti presi in carico dai centri di salute mentale
per 100.000 ab. 1 >= 1.000
500 -
1.000
< 500 e in
aumento
< 500 e non in
aumento
dati mancanti o
palesemente
errati
15 Ospedaliera
Tasso di ospedalizzazione (ordinario e diurno)
standardizzato per 1.000 2 <= 180 180 - 190
>190 e
non in
aumento
>190 e in
aumento
Tasso di ricovero diurno di tipo diagnostico 1 <= 10 10 - 15
> 15 e in
diminuzio
ne
> 15 e non in
diminuzione
16 Ospedaliera Percentuale di ricoveri con DRG chirurgico in
regime ordinario sul totale dei ricoveri ordinari 1 >= 36%
33% -
36%
< 33% e
in
aumento
< 33% e non in
aumento
17 Ospedaliera
Tasso ospedalizz. stnd. di ricoveri ordinari (di 2 o
più giornate) attribuiti a DRG a alto rischio di
inappropriatezza (Patto della salute 2010-2012)
2 <= 23 23 - 27
> 27 e in
diminuzio
ne
> 27 e non in
diminuzione
18 Ospedaliera Percentuale parti cesarei 1 < 30% 30% -
35%
> 35% e
in
diminuzio
ne
(almeno
1%)
> 35% e non in
diminuzione di
almeno 1%
19 Ospedaliera
Percentuale di pazienti (età 65+) con diagnosi
principale di frattura del collo del femore operati
entro 3 giornate in regime ordinario (sono esclusi
decessi, dimissioni volontarie e trasferiti)
1 >= 60% 50% -
60%
< 50% e
in
aumento
< 50% e non in
aumento
20 Ospedaliera Degenza media trimmata standardizzata per case-
mix 2 <= 6 6 - 6,2
> 6,2 e
non in
aumento
> 6,2 e in
aumento
21 Emergenza Intervallo Allarme-Target dei mezzi di soccorso 1 <= 18 19 - 21 22 - 25 >= 26
La Griglia LEA - the evaluation thresholds
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Hospital healthcare…examples
% caesarean
deliveries
% hip femur
fractures operated
within 48 hours, age
65 or older Indicatore dell’inappropriata
erogazione di parti cesarei
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An important element ….. Lack of continuity of care (hospitalization rates for
avoidable pathologies)
Indicatore ospedaliero indiretto che valuta l’inefficacia dei servizi di prevenzione e specialistici
dedicate alla cura di alcune patologie.
Valore normale 9 Scostamento minimo
6 Scostamento rilevante ma
in miglioramento 3 Scostamento non
accettabile 0 Dato mancante o palesemente errato
-1
<= 600 600 - 650 > 650 e in
diminuzione
> 650 e non in
diminuzione
-
100,00
200,00
300,00
400,00
500,00
600,00
700,00
800,00
900,00
BPCO
Polmonite battericanell'anziano
Infezioni delle vie urinarie
Scompenso cardiaco
Complicanze a lungotermine tardive deldiabete
Complicanze a brevetermine del diabete
Asma pediatrica
Tassi di ospedalizzazione patologie evitabili - Anno 2010
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District healthcare (1) - N° of bed in residential structures per 1.000 elderly (≥ 65 age)
ANNO 2009
Indicatore di offerta della residenzialità territoriale rispetto alla popolazione anziana
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District healthcare (2)… other examples
Percentages of elderly ≥ 65 treated in
residential structures
Percentages of elderly ≥ 65
treated in Integrated home care Indicators for
elderly
services
utilization
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> 1 >= 0,5 e in aumento >= 0,5 e non in
aumento < 0,5
indicatore calcolato con dati
carenti o incompleti
Valore normale 9 Scostamento minimo
6 Scostamento rilevante ma
in miglioramento 3 Scostamento non
accettabile 0 Dato mancante o palesemente errato
-1
Rates of Beds in terminally ills hospices over Deaths for cancer – Year 2010
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Griglia LEA 2009 : results
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Maintenance of the Lea provision
The reports with the results of the analyses based on the “Lea assessment
grid” for the years 2008 and 2009 are published on the portal of the Ministry
of Health:
http://www.salute.gov.it/programmazioneSanitariaELea/paginaInternaMenuProgrammazioneSanitariaELea.jsp?menu=lea&id=1301&lingua=italiano
Follows the indicators list
included in the Griglia Lea
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Define the coaching for the Region involved in a BBP;
Identify actions needed to reach healthcare financial balance while guaranteeing the essential levels of care ( “Lea fulfilments”);
Define the procedure for the certification and the monitoring of the implementation process of the Budgetary Balance Plan;
A pact to three (as set out in Article 8 of the State-Regions in March 23, 2005) laid between the regions involved, Ministry of Economy and Finance and Ministry of Health to:
Define how the Region should make a survey over the causes of the healthcare deficit and design an operative program for the reorganization, requalification or upgrading of the Regional Health Service, lasting no more than three years.(the Budgetary Balance Plan: Piano Di Rientro);
Regions agreeing the BBP have access to “award financing share” , gradually and according to the results of the monitoring of the implementation of the content of the BBP , after a “starting share”
The Budgetary Balance Plan (BBP)
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REGION AGREEMENT DATE ACT
LAZIO 28 FEBBRAIO 2007 DGR n. 149 del 6 marzo 2007
ABRUZZO 6 MARZO 2007 DGR n. 224 del 13 marzo 2007
CAMPANIA 13 MARZO 2007 DGR n. 460 del 20 marzo 2007
MOLISE 27 MARZO 2007 DGR n. 362 del 30 marzo 2007
SICILIA 31 LUGLIO 2007 DGR n. 312 del 1 agosto 2007
SARDEGNA 31 LUGLIO 2007 DGR n.30/33 del 2 agosto 2007
CALABRIA 17 DICEMBRE 2009 DGR n. 845 del 16/12/09 ad integrazione e modifica della DGR n.585 del 10/09/09 e della DGR n.752 del 18/11/09
PUGLIA 29 NOVEMBRE2010 DGR n. 2624 del 30/11/2010
Regions with a BBP
REGIONE DATA STIPULA DELL’ACCORDO CHE RECEPISCE IL
PIANO DELIBERA APPPROVAZIONE PIANO
LIGURIA 6 MARZO 2007 DGR n. 243 del 9 marzo 2007
PIEMONTE 29 LUGLIO 2010 DGR n. 415 del 02/08/2010
Central and Southern Regions
Northern Regions
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BPP: State and Regions
Comitato Lea ex art. 9 Intesa 23 marzo 2005
Tavolo tecnico ex art.12 Intesa 23 marzo 2005
STEM ex art.3 Patto per la salute 2010-2012
Strutture tecniche paritetiche
Riunioni di Verifica, dell'andamento dei
PdR, congiunte, ordinariamente
trimestrali e annuali
Regione Amm. Centrali
•Ministero della salute
•Ministero delle economia e delle finanze
•Dipartimento degli Affari Regionali
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The definition of targets follows a “multi-level path”: (i) identification of the relevant areas
(General Objectives) (ii) definition of specific objectives to be achieved through the
implementation of a series of operative actions.
General Aims
Hospital provision
District healthcare
Pharmaceutical expenditure
Staff costs
Purchasing of gooods and services
Common to all BBPs
Region specific
BPP: the objectives
Specific Aims
Intervention
Intervention
Intervention
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Tools for the monitoring of «essential level of care»
Regional healthcare systems’ assessment: performance indicators
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Regional healthcare systems’ assessment: performance indicators
•Fonte: Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa
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„Target‟ System
Performance evaluation system
From measurement To evaluation
Definition of 5 classes of
reference (quintiles)
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Performance evaluation system
Northern Regions (1/2)
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Performance evaluation system
Northern Regions (2/2)
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Central Regions
Performance evaluation system
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Southern Regions (1/2)
Performance evaluation system
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Southern Regions (2/2)
Performance evaluation system
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Percentage shares of NHS funding:
a) 5% for Collective health care;
b) 51% for District health care;
c) 44% for Hospital care.
Towards Standard Costs
Decreto Legislativo 6 maggio 2011, n. 68
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"definition and implementation of
adequate indicators of national health
planning in order to complete fiscal
federalism, to enable the regions to
ensure the efficient and appropriate
delivery of Lea“
Why Standards Cost?
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The SSN funding…, is determined in the first phase of implementation beginning
since 2013, applying to all Italian regions the values costs recognized in
benchmark regions.
Benchmark regions are the three regions, including the first mandatory, which
have been chosen by the State-Regions Conference in a set of five regions
mentioned by the Ministry of Health, ..., as the top five regions, that ensuring the provision of essential levels of assistance in economic balance and with a positive assessment in Committee LEA evaluation, ..., are identified on the basis of quality,
appropriateness and efficiency criteria determined by decree of President of the
Council ....
The identification of the regions will reflect the need to ensure representativeness in
terms of geographical location to the north, center and south, with at least a small
geographic region.
Benchmark Regions
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a)Collective health care;
b)District health care;
c) Hospital health care.
Standard costs are calculated at the aggregate level
for each of the three macro levels of assistance:
Standard Costs
The standard cost value is given, for each of the three macro levels of
health care provided in condition of efficiency and appropriateness, by the
weighted average cost per capita recorded of the benchmark regions.
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Health Ministry role
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This health system performance assessment
contributes to the achievement of public finance
objectives, including the reduction of health care
expenditure fixed on a yearly basis by the finance
bill (internal stability pact in accordance with the
stability and growth pact signed by our country in
the European Union).
Conclusions
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Cabina di Regia 22 Maggio 2008
Thanks you for your attention
Lucia Lispi, Antonio Nuzzo
Rome - November 22, 2011
Italian-Moldavian Training Course on
“Health Financing and Auditing”
Performance evaluation systems and financing