LYMPHOMES
URGENCES DIAGNOSTIQUES ET
THERAPEUTIQUES
Catherine Thieblemont
Cours DES
Le 1er décembre 2012
Une situation d’urgence commence
souvent par un appel téléphonique
D’un confrère
Femme, 23 ans, dyspnée d’effort, céphalée. RP : volumineuse
masse médiastinale
Homme, 34 ans, nodule dans le cou
Homme, 28 ans, douleur abdominale, masse mésentérique,
vomissement depuis 48 heures
Homme, 62 ans, lymphome digestif, méléna
Femme, 65 ans, 135 000 GB avec une « inversion de formule »
Une situation d’urgence commence
souvent par un appel téléphonique
D’un patient
Suivi pour un FL en RC depuis 4 ans: « Docteur, j’ai un
ganglion dans le cou apparu hier
Suivi pour une LLC « Docteur, mon taux de GB est à 80 000. Il
était à 20 000 il y a 6 mois »
Suivi pour un DLBCL, à J10 du R-ACVBP « Docteur, j’ai de la
fièvre et des aphtes depuis 48H. Pourtant j’ai pris vos ATBs et
je fais mes bains de bouche »
Suivi pour un L. Burkitt, fin de traitement il y a 3 semaines
« Docteur, j’ai mal à la tête depuis 5 jours »
Pour laquelle ou lesquelles de ces
situations prenez-vous le patient en
charge en urgence ?
Lymphomes = maladie hétérogène
Diversité histologique
Diversité ++ dans la présentation clinique
DIFFÉRENTES URGENCES…
Biologiques
Infectieuses
Site
d’envahissement
Compressives
-Sd lyse tumorale
-Sd activation macrophagique
-Manifestations auto-immunes
(hyperviscosité)
(Hypercalcémie)
(CIVD)
- Sd cave supérieur
- Compression médullaire
- Compression digestive
- Aplasie fébrile
- Tube digestif
- SNC
Sous-types
histologique
- DLBCL
- Burkitt
URGENCES COMPRESSIVES
- Syndrome cave supérieur
- Compression médullaire
- Compression digestive
Physiopathologie
Compression médiastinale (tumorale+++)
obstruction de la veine cave supérieure
stase veineuse de l'hémicorps supérieur
SYNDROME CAVE SUPERIEUR
Diagnostic
- Cyanose du visage et des mains
- Œdème en pèlerine, comblement des creux sus-claviculaires
- Circulation veineuse collatérale, turgescence jugulaire
SYNDROME CAVE SUPERIEUR
Traitement
- Décoagulation efficace (risque de thrombose veineuse)
- Corticoïdes
- Traitement étiologique
- Pas de catheter central en position jugulaire !
SYNDROME CAVE SUPERIEUR
Lymphome B du médiastin
Physiopathologie
- Compression extrinsèque
- Epidurite
Diagnostic
- Les signes d’alerte
- Douleurs vertébrales, en ceinture
- Signes de Lhermitte
- Syndrome déficitaire
- Troubles sphinctériens
- Les signes d’examen
- Déficit moteur (+/- important)
- Hyper-réfléxie
- Signe de Babinski
- Déficit sensitif avec un niveau lésionnel
- IRM en urgence++
COMPRESSION MEDULLAIRE
Traitement
- Corticoïdes
- Décompression neuro-chirurgicale
- Radiothérapie
- Traitement étiologique antitumorale
COMPRESSION MEDULLAIRE
COMPRESSION DIGESTIVE
Physiopathologie
- Compression extrinsèque
- Infiltration digestive
Diagnostic
- Les signes d’alerte
- Douleurs abdominale
- Arrêt des matières et des gaz
- Vomissements fécaloides
- Les signes d’examen
- Défense abdominale
Traitement
- Sonde gastrique
- Corticoïdes
- Traitement étiologique antitumorale
Chimiothérapie
COMPRESSION DIGESTIVE
L. de Burkitt
URGENCES LIEES AU SITE
D’ENVAHISSEMENT
- Tube digestif
- SNC
Lymphome digestif
Localisation
15%
3%
75% ESTOMAC
INSTESTIN GRELE
COLON
Lymphome digestif
Histologie
Lymphome digestif
Histologie
Lymphome digestif
Presentation clinique
Douleur épigastrique ou abdominale
Symptômes B: amaigrissement, sueurs, fièvre
Syndrome hémorragique :
- Melaena si origine gastrique
- Rectorragie si origine instestinale
Formes ulcérantes (45%)
Fibroscopie
Risque de
perforatio
n : 10%!
Ulcère antre (3cm)
Lymphome digestif
Traitement
Etiologique : Chimiothérapie, en secteur de réanimation si
risque de perforation important
Chirurgie seulement si perforation !
Lymphome diffus à grandes cellules B
Lymphome Cérébral
Lymphome Cérébral
Presentation clinique
Ferreri A. ESMO 2012
Lymphome Cérébral
Presentation clinique
Ferreri A. ESMO 2012
Deep lesions : 40%
Multiple lesions : 34%
Lymphome Cérébral
Histologie
CD20
CD3
DLBCL Bcl-6 + Bcl-2 + MUM-1 + CD10 – MIB-1: 70%
Lymphome Cérébral
Traitement
Corticotherapie : Diminution de l’œdème cérébral
Etiologique : Chimiothérapie, Radiothérapie
URGENCES BIOLOGIQUES
- Sd lyse tumorale
- Sd activation macrophagique
- Manifestations auto-immunes
- Sd d’hyperviscosité
- (Hypercalcémie)
- (CIVD)
SYNDROME DE LYSE
Physiopathologie
- Lyse tumorale d’une hémopathie aigüe (LAL, Burkitt) par la chimiothérapie
relargage de métabolites intracellulaires
Facteurs de risque
- Grosse masse tumorale
- IR préexistante, oligurie
- LDH très élevés
- Hyperuricémie préexistante
- Grande chimiosensibilité
SYNDROME DE LYSE
Diagnostic
- Hyperuricémie
- Hyperkaliémie
- Hyperphosphorémie
- Hypocalcémie
- ↑↑↑ LDH
- Complications :
* Insuffisance rénale aiguë (précipitation urates, phosphates)
* Troubles du rythme cardiaque (hyperkaliémie, hypocalcémie)
Traitement
- Hyperhydratation (pas de potassium !) +/- alcaline
- Diurèse forcée (Furosémide)
- Hypo-uricémiant IV (Fasturtec®)
- Traitement préventif ++
SYNDROME D’ACTIVATION MACROPHAGIQUE
Physiopathologie
Prolifération et activation bégnigne des macrophages répondant à un orage
cytokinique
60% à 90% des
cas associés à
une pathologie
maligne
SYNDROME D’ACTIVATION MACROPHAGIQUE
Présentation clinique
SYNDROME D’ACTIVATION MACROPHAGIQUE
Biologie
SYNDROME D’ACTIVATION MACROPHAGIQUE
Diagnostic
Diagnostic de HLH : 1 critère majeur + 2 mineurs (dont hyperferritinémie et/ou
hypertriglyceridémie) ou
3 critères mineurs (dont hyperferritinémie et/ou
hypertriglyceridémie)
Critères majeurs HLH
Hémophagocytose retrouvée dans un prélèvement
histologique
Fièvre
Splénomégalie
Critères mineurs
Adénopathie
Cytopénie > 2 lignées cellulaires
- Hémoglobine < 9 g/dl (et moins de 4 semaines >12 g/dl)
- Plaquettes < 100 000 x 10/l
- Neutrophiles < 1 10/l
Hypertriglycéridemie ou hypofibrinogénémie
- Élévation des triglycérides > 3 mmol/l
- Fibrinogène < 1,5 g/l
Ferritine> 500 mmol/l
Conférence de consensus 2011
SYNDROME D’ACTIVATION MACROPHAGIQUE
Traitement
- Corticoides
- Vepeside
- Traiement étiologique antitumoral
Urgence thérapeutique
MANIFESTATIONS AUTO-IMMUNES
Cytopénies
Thrombopenie : syndrome hémorragique
Anénime : syndrome anémique
Erythroblastopénie : syndrome anémique
Neutropénie : syndrome infectieux
Facteur de coagulation
Anti-
Oedème antioneurotique
Anti- inhibiteur C1 estérase
Œdèmes récidivants face + extrémités + muqueuses, spontanés
ORL : danger++ œdème suffocant
Abdominal : tableau pseudochirurgical
MANIFESTATIONS AUTO-IMMUNES
Contexte
- Lymphome de la zone marginale
- Lymphome lympho-plasmocytaire / maladie de waldenstrom
- LLC
Traitement
Etiologique : chimiothérapie
Rituximab
Corticothérapie
Physiopathologie
- Pic d’Ig surtout IgM (Waldenström++)
augmentation de la viscosité sanguine
Diagnostic
Troubles neuro-sensoriels :
- Céphalées, somnolence, coma
- Auditifs : hypoacousie, acouphènes, vertiges
- Ophtalmologiques: baisse d’acuité visuelle, phosphènes, FO : dilatations
veineuses, hémorragies rétiniennes, œdème papillaire
Traitement
- Plasmaphérèses, corticoïdes, traitement étiologique antitumoral
SYNDROME D’HYPERVISCOSITE
Physiopathologie
Dans les lymphomes : d’origine paranéoplasique plus que par augmentation
de l’ostéolyse (forme lympho-plasmocytaire
Diagnostic
- Signes généraux: polyuro-polydypsie, déshydratation, insuffisance rénale
- Signes digestifs: nausées-vomissements, douleurs abdominales,
constipation
- Signes neuropsychiques: agitation, troubles du comportement, syndrome
confusionnel
- Signes cardiologiques: HTA, tachycardie, QT raccourci (risque de troubles
du rythme ECG systématique)
- Ca > 2,6 mmol/l (Ca corrigée = Ca + 0,025 (40 – albumine))
- Symptomatologie proportionnelle au taux de calcium et rapidité
d’installation.
HYPERCALCÉMIE
RARE
Traitement
- Hydratation
- Biphosphonates IV (Zometa®, 4mg sur 15min, délai d’action = 3j)
- Corticoïdes
- Arrêt de tout apport calcique
- Epuration extra-rénale si critères de gravité
- Traitement étiologique (antitumoral)
HYPERCALCÉMIE
Physiopathologie
Syndrome d’activation systémique de la coagulation (LAM3+++, infection,...)
entraînant:
- Microthromboses ischémie tissulaire
- Consommation des plaquettes et des facteurs de coagulation Sd
hémorragique
- Fibrinolyse augmentation des produits de dégradation de la fibrine (PDF,
D-Dimères, complexes solubles)
COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINEE
RARE
Diagnostic
Clinique:
- Sd hémorragique (saignements « en nappe »)
- Sd thrombotique ( ischémies tissulaires : peau, rein, poumon, cerveau,…)
Biologiques :
- Signes de consommation :
- Thrombopénie
- ↓ TP
- ↑ TCA
- ↓ Fibrinogène
- Signes de fibrinolyse :
- ↑ D-Dimères
- Complexes solubles+
Traitement
- Traitement étiologique+++
- Transfusion plaquettaires si thrombopénie<50G/L
- PFC si TP<40% ou fibrinogène<1g/L
COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINEE
RARE
Physiopathologie
Hyperleucocytose majeure (LAM+++, surtout si GB>100.000/mm3)
accumulation de blastes leucémiques dans les capillaires
pulmonaires et cérébraux
Diagnostic
- Signes pulmonaires : dyspnée, toux, fièvre, hypoxie, RP : infiltrat
interstitiel diffus
- Signes neurologiques : troubles de la conscience, confusion,
somnolence, céphalées
Traitement
- Leucaphérèse
- Oxygénothérapie
- Chimiothérapie
- CI aux transfusions de GR (majore stase sanguine)
SYNDROME DE LEUCOSTASE
JAMAIS dans les lymphomes ou LLC
Même si GB > 200 000 /µL
URGENCES INFECTIEUSES
- Aplasie fébrile
Définition
- Aplasie: PNN < 500/mm3
- Fébrile: Température > 38,5° (1 fois) ou = 38° (2 fois à 1h d’intervalle)
- Durée:
- Courte < 7 jours (chimio conventionnelle)
- Longue ≥ 7 jours (autogreffe)
Germes en cause
- AF courte durée Bactéries+++
- Absence de documentation microbiologique dans 70% cas
- CG+ (Staphylocoques, streptocoques, pneumocoque [splénectomisé++],
entérocoque…) dans 2/3 cas
- BGN (E. coli, Klebsielles, Pseudomonas…) dans 1/3 cas
- AF longue durée Champignons+++
- Aspergillose pulmonaire invasive++
- Candidose
APLASIE FEBRILE
Traitement
- Isolement, mesures d’hygiène
- Signes de gravité (choc septique…): tachycardie, hypoTA, oligurie, marbrures
- Points d’appel infectieux (RP,…) et porte d’entrée (cathéter,…)
- Bilan bactériologique avant mise en route des ATB: hémoc, CBU,
prélèvements gorge, coprocultures
- Traitement anti-infectieux selon orientation (souvent probabiliste): en général
β-lactamine à large spectre IV (Tazocilline) +/- aminosides +/- vancomycine
- Prévention: isolement en chambre stérile pour les aplasies prolongées
(aspergillose), décontamination digestive +/- prophylaxie ATB, antivirale,
antifongique (stop vanco prophylactique!)
APLASIE FEBRILE
Situations d’urgence liée au sous-type
histologique
Lymphome diffus à grandes cellules B
Lymphome de Burkitt
Lymphomes diffus à grandes cellules B
13 entités!
OMS 2008
Prise en charge personnalisée
INDUCTION CONSOLIDATION
Chimiothérapie séquentielle
HDC/ASCT
RCHOP ou RCHOP-like
PL préventive
Others
Age & PS
Comorbidity
Prognostic score
Histotype (DLBCL)
Response
Quality response
Induction
?
DLBCL Cérébral
INDUCTION CONSOLIDATION
Observation
WBRT
HDC/ASCT
HD-MTX poly
WBRT
Age & PS
Comorbidity
Prognostic score
Histotype (DLBCL)
Response
Quality response
Induction
L. de Burkitt
Prolifération cellulaire +++
CD20+
Dans plus de 75% des cas, il existe une translocation pathognomique t(8;14)(q24;q32)
Juxtaposition c-myc (situé en 8q24) oncogène
gène des chaînes lourdes des Ig (chr 14q32)
(Ig kappa chr 2 ; Ig lambda chr22)
L. de Burkitt
Les taux de guérison sont de 90%
URGENCE THERAPEUTIQUE
Chimiothérapie intensive et courte
COP R-COPADEM et consolidation par CYM ou CYVE – prévention rechute méningée
Une situation d’urgence commence
souvent par un appel téléphonique
D’un confrère
Femme, 23 ans, dyspnée d’effort, céphalée. RP : volumineuse
masse médiastinale
Homme, 34 ans, nodule dans le cou
Homme, 28 ans, douleur abdominale, masse mésentérique,
vomissement depuis 48 heures
Homme, 62 ans, lymphome digestif, méléna
Femme, 65 ans, 135 000 GB avec une « inversion de formule »
Une situation d’urgence commence
souvent par un appel téléphonique
D’un confrère
Femme, 23 ans, dyspnée d’effort, céphalée. RP : volumineuse
masse médiastinale
Homme, 34 ans, nodule dans le cou
Homme, 28 ans, douleur abdominale, masse mésentérique,
vomissement depuis 48 heures
Homme, 62 ans, lymphome digestif, méléna
Femme, 65 ans, 135 000 GB avec une « inversion de formule »
Une situation d’urgence commence
souvent par un appel téléphonique
D’un patient
Suivi pour un FL en RC depuis 4 ans: « Docteur, j’ai un
ganglion dans le cou apparu hier »
Suivi pour une LLC « Docteur, mon taux de GB est à 80 000. Il
était à 20 000 il y a 6 mois »
Suivi pour un DLBCL, à J10 du R-ACVBP « Docteur, j’ai de la
fièvre et des aphtes depuis 48H. Pourtant j’ai pris vos ATBs et
je fais mes bains de bouche »
Suivi pour un L. Burkitt, fin de traitement il y a 3 semaines
« Docteur, j’ai mal à la tête depuis 5 jours »
Une situation d’urgence commence
souvent par un appel téléphonique
D’un patient
Suivi pour un FL en RC depuis 4 ans: « Docteur, j’ai un
ganglion dans le cou apparu hier
Suivi pour une LLC « Docteur, mon taux de GB est à 80 000. Il
était à 20 000 il y a 6 mois »
Suivi pour un DLBCL, à J10 du R-ACVBP « Docteur, j’ai de la
fièvre et des aphtes depuis 48H. Pourtant j’ai pris vos ATBs et
je fais mes bains de bouche »
Suivi pour un L. Burkitt, fin de traitement il y a 3 semaines
« Docteur, j’ai mal à la tête depuis 5 jours »