Medicina dei bisogni
Obiettivo:
far vivere (cure)
Assistere (care)
Bisogni di salute:
Primum non nocere deinde lenire dolorem
Needs (necessità essenziali)
J. Bentham
Ippocrate
Medicina dei desideri
Obiettivo: far vivere bene
Il dovere medico di sovvenire a
qualsiasi volontà del malato
Il conflitto fra autonomie
La sostenibilità finanziaria
I bisogni sono condizionati dai macrotrends della società:
•Politici e sociali
•Economici
•Tecnologici
Politici e Sociali
• Aumento della popolazione in India, Cina e nei paesi in via di sviluppo
• Diminuzione della popolazione “autoctona” nei paesi Occidentali…
• …ma migrazione delle popolazioni dai paesi in via di sviluppo ai paesi occidentali
– I flussi migratori porteranno vecchi e nuovi morbi nei paesi industrializzati?
• Invecchiamento della popolazione
• Aumento dell’aspettativa di vita
– Aumento della proporzione di cittadini anziani (“tsunami geriatrico”)
– Diminuzione della proporzione di cittadini giovani
• Variazioni degli indici di prevalenza delle patologie
– Aumento della proporzione di malattie croniche
– Aumento della proporzione di comorbilità
– Aumento della prevalenza di cancro e malattie neurodegenerative
E’ cambiato lo scenario di riferimento
• Invecchiamento della popolazione
• Aumento delle patologie cronico degenerative
• Sviluppo delle conoscenze scientifiche e tecnologiche
• Destrutturazione del tessuto familiare e urbano, con maggiori bisogni per particolari fasce di bisogno quali anziani, handicappati e minori
• Aumento del tasso culturale della popolazione e parallelo aumento della capacità di conoscere i propri bisogni sanitari ed i relativi percorsi di accesso
• Risparmio forzoso per bilanci pubblici vincolati a tetti di spesa per crisi della finanza pubblica
• Aumento della prevalenza di popolazione con fattori di rischio
– Obesità
– Diabete
nei paesi industrializzati ma progressivamente anche nei paesi in via di sviluppo
• Accesso a maggiori fonti di informazione -> individui più informati su temi di sanità e cura delle malattie
– Maggiore informazione non corrisponde necessariamente a migliore conoscenza
• Più facile mobilità da un Paese all’altro
• Sanità come leva politica centrale per influenzare l’opinione pubblica a livello politico
– Decisioni politiche non sempre in linea coi reali bisogni
• Crescita della percentuale di PIL per la spesa sanitaria
• Diminuzione dei fondi di copertura della spesa
– Spesa sanitaria pubblica inefficiente (servizio insufficiente, cittadini non soddisfatti)
– Mercato da pubblico a privato?
Economici
Tecnologici
• Evoluzione continua dell’IT
– Avanzamento continuo e rapido della tecnologia che permette di gestire un numero crescente di informazioni in minor tempo
– Sviluppo di micro- / nanotecnologie
– Networking mondiale (internet society)
Sviluppo di database con informazioni più ampiamente condivise Sviluppo di software e database sempre più semplici da usare I Paesi meno sviluppati investiranno in tecnologie e servizi a basso costo I Paesi in via di sviluppo investiranno in tecnologie e servizi via via più sviluppati Si assisterà ad una crescente acquisizione di tecnologia attraverso diversi strumenti finanziari (ad es. leasing / financing)
Tecnologici
La scena è cambiata….
E i protagonisti?
• « Mio padre auscultava posando l’orecchio sul petto del paziente direttamente; io ausculto con lo stetoscopio ad una ventina di centimetri; mio figlio ausculta con il fonendoscopio a un metro e più… ebbene questo allontanarsi dal malato per me è il segnale del vero pericolo che minaccia la medicina moderna, che perda di vista l’uomo…» D. Campanacci, Oggi 1961
• Ispezione...sguardo empatico
• Toccare la fronte…contatto fisico
• Presa del polso…stretta della mano
• Anamnesi…ascolto del vissuto
• Prognosi …risposta alla speranza
La valenza antropologica
• Molteplicità di professionalità
• Frammentazione delle competenze
• Conflitti latenti
• Esigenza di integrazione
• Costi
• Terzo pagante
La complessità organizzativa
Sistema di Chirurgia Robotica “Leonardo Da Vinci”
Nuovi Scenari
…ma tutto ciò costa... Risorse
Bisogni
La Medicina Tecnologica
La “secolarizzazione” di alcuni aspetti della dimensione umana, indotta dalla Medicina Tecnologica, riduce il trattamento medico a mero problema tecnico affrontato non in un’ottica personalistica, ma esclusivamente in una visione utilitaristica
Corollario di tale sub-trasformazione è la comparsa della c.d. eugenetica medico-sociale, che determina la progressiva esclusione dalla copertura sanitaria di patologie economicamente dispendiose, con la conseguente marginalizzazione delle persone, prive di proprie disponibilità economiche, che ne sono affette (ad es. sospensione in Gran Bretagna dei trattamenti dialitici per pazienti sopra i 75 anni)
Hans Jonas
“Tecnica, Medicina ed Etica.
Prassi del principio responsabilità”
Corriere della Sera, 1995
Legge 833/78
L.E.A.
D. L.vi 502, 517 e 229
Atti Aziendali
Art. 32 Costituzione
Italiana
O.M.S.
Piani Sanitari Nazionali
Federalismo
Spending Review
Il Mosaico Legislativo
Le parole chiave della Riforma
Aziendalizzazione
economicità come filosofia di gestione (efficienza)
recupero della dimensione manageriale
orientamento alla Qualità del servizio (efficacia)
Finanziamento
Contabilità Analitica
Competizione
Accreditamento – Qualità
Managerialità
focalizzazione sui risultati e sulle risorse consumate
Responsabilizzazione (della dirigenza e del professionista) verso efficacia, efficienza, appropriatezza (EBM, EBN, EBH)
da BISOGNI variabile indipendente
(autodeterminata)
SPESA variabile dipendente
(determinata dal grado di soddisfazione dei bisogni)
a SPESA variabile indipendente
(definita annualmente dal decisore politico)
SODDISFACIMENTO
DEI BISOGNI variabile dipendente
necessità di massimizzare i benefici ottenibili dai
finanziamenti a disposizione
Variazioni radicali nella concezione del finanziamento
Il personale addetto alla sanità ha un ruolo chiave nell’individuazione del:
■ razionale “clinico” (linee guida, evidence) ■razionale organizzativo
Gli appropriati compromessi
Fondamenti deontologici - 1
“Il medico agisce secondo il principio di efficacia delle cure, nel rispetto dell’autonomia della persona, tenendo conto dell’uso appropriato delle risorse. Il medico è tenuto a collaborare all’eliminazione di ogni forma di discriminazione in campo sanitario, al fine di garantire a tutti i cittadini stesse opportunità di accesso, disponibilità, utilizzazione e qualità delle cure”
(art. 6 ‘Qualità professionale e gestionale’ - Codice Deontologico FNOMCeO, 2006)
[William Osler,1849-1919]
“…per il mio malato non farò tutto ciò che è umanamente possibile ma solo tutto ciò che è scientificamente corretto”
- Nel praticare la professione, il medico deve con scienza e coscienza perseguire un unico fine: la cura del malato, utilizzando i presidi di cui dispone la scienza medica, senza farsi condizionare da esigenze di diversa natura, da direttive non pertinenti ai compiti affidatagli dalla legge…nulla può aggiungere o togliere al diritto del malato di ottenere le prestazioni mediche più appropriate né all’autonomia…del medico - (Corte di Cass. 2 marzo 2011 N° 8254)
FLESSIBILITA’
INTENSIVITA’
ESTENSIVITA’
TECNOLOGIA
UMANIZZAZIONE
Caratteristiche della nuova organizzazione
Da Cesare Stevan, 2006
Rapporti fra il sistema territoriale, istituzionale e virtuale
PAZIENTE
MED. MED. GEN.
Modello di riferimento
SISTEMA OSPEDALE
SISTEMA DOMICILIARE
SISTEMA AMBULAT.
Sistema istituzionale
Sistema territoriale
MMG
Degenza
ordinaria
DH/DS
ambulatorio Riabilitazione
Dimissione
protetta ADI Hospice MMG
PAZIENTE
Telemedicina – Linee guida condivise
L’informazione sanitaria segue i paziente
Area Ospedale Area Distretto
a cura di Giorgio Casati
O.P.
Centri diurni: Alzh.,Toss.
Country
Hospital
Cure palliative
Hospice
RSA
Disabili
fisici
RSA Anziani
Res. San.
Terapeutiche
Lungodegenza Riabilitazione
Res. San.
Riabilitative
Assistenza Domiciliare
Integrata
Assistenza
Infermieristica
Servizio Assistenza
Domiciliare
Ospedalizzazione a domicilio
Nuclei Assistenziali Case Riposo
Day Hospital Day Surgery
5 Day
Surgery
DEA I-II
UTIC
POTES
P.S. SPDC
RSA Disabili Psichici
UMEE - UMEA
Comunità
alloggio
Case
protette
Gruppi
appartamento
RSA Toss.Dip.
Centro Salute
Mentale
CONSULTORI
M.M.G.
POLIAMBULATORIO
OSPEDALE
Visite domiciliari
Ricoveri ordinari Ambulatori
SERT
Comunità
Terapeutiche
FARMACIA
Fonte: F. Di
Stanislao
OMS 1946
La salute è uno stato di completo benessere fisico
psichico e sociale e non solo l’assenza di malattia o di
infermità.
DUE OBIEZIONI:
Che uno stato di disagio anche forte coincida con una condizione di sanità
Pericolo di identificare la salute con il perfetto benessere, condizione praticamente non raggiungibile. La sovrapposizione di salute e benessere presta il fianco a fraintendimenti.
Art 32 Cost. Rep. Italiana 1.1.1948
«La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.»
- Diritto alla tutela
- Libertà di cura: - rifiuto - consenso - come curarsi
…e lui stesso apprende qualcosa
dai malati e nello stesso tempo, per
quanto gli è possibile, insegna al malato.
E non prescrive nulla prima di
averlo convinto, e allora, rendendo
docile e preparando il paziente
mediante la persuasione, tenta di
riportarlo perfettamente alla salute.
(Platone)
firmi qui, prego…
• Legge 23 Dicembre 1978 N° 833
• Decreto Legislativo 30
Dicembre 1992 N° 502
…in relazione alle risorse stabilite
dalla Legge Finanziaria
MALATTIA: I DESIDERI
NON SODDISFATTI
Alcuni problemi con cui si confronta
oggi la medicina sono conseguenza
del ruolo prioritario assunto dal
desiderio rispetto al bisogno.
alopecia
fumo
invecchiamento
obesità
depressione
abitudini alimentari
vita sessuale
Poli-pillola?
Bozza nuovo codice deontologico medico :
• Da paziente a persona assistita
da «informazione al cittadino» a «informazione e
comunicazione con la persona assistita»
• Medicina potenziativa ed estetica
«il medico, quando gli siano richiesti interventi
finalizzati al potenziamento delle fisiologiche capacità psicofisiche dell’individuo opera secondo i principidi precauzione…e rispetto dell’autodeterminazione della persona»
Evoluzione del rapporto medico-paziente
Da alleanza terapeutica…
…a conflitto di classe
la presa della Bastiglia
L’esplosione del contenzioso
Secondo i dati dell’associazione
A.M.A.M.I., il numero di
procedimenti civili istruiti per
responsabilità professionale
sanitaria ammonta a circa
12.000 nel 2005
Guernica!
“…Se un medico operando un uomo per una ferita grave con una lancetta di bronzo ne causa la morte, o se incidendo un ascesso di un occhio lo distrugge, gli saranno tagliate le dita…”
[Codice di Hammurabi, art. 218)
[Hammurabi]
[Il Codice di Hammurabii]
[Giustiniano, 527-565 a.C.]
“…Medico imputari eventus mortalitatis non debet; sed quod per imperitia commisit imputari ei debet…”
[Digesto I tit. XVII, De Officio Praesidis]
Lex Cornelia…
Lex Aquilia...
“…Non c’è nessuna legge che castighi l’ignoranza dei medici, nessun esempio di pena capitale.
Imparano a nostro rischio e pericolo e fanno esperienza a furia di ammazzare:solo il medico può uccidere nella più assoluta impunità…”
[Naturalis historia, XXIX, 8]
[Plinio il Vecchio]
L’OSPEDALE E’ UN
LUOGO PERICOLOSO?
MA NUN SAI CH’A LO SPEDALE CE
SE MORE?
G.G. BELLI Sonetti – “L’ammalaticcio”
[Gioacchino Belli]
“…va a finnì c’a sto medico je meno; e ssi jje meno io, meno de core…”
[La medicina piommatica]
Una priorità urgente: diminuire le aspettative nei
confronti di una medicina mitica
La morte è inevitabile
la maggior parte delle malattie gravi non possono essere guarite
gli antibiotici non servono per curare l’influenza
le protesi artificiali ogni tanto si rompono
gli ospedali sono luoghi pericolosi
ogni farmaco ha anche effetti collaterali
la maggior parte degli interventi medici danno solo benefici marginali e molti non funzionano affatto
gli screening producono anche risultati falsi negativi
ci sono modi migliori di spendere i soldi che spenderli per acquistare indiscriminatamente tecnologia medico-sanitaria
Richard Smith, BMJ 1999; 318:209-210
…che aria tira
Grazie per l’attenzione !