MEDICO PAZIENTE TIROCINANTE
rapporti interferenze
Qual é il farmaco più usato
inMedicina Generale ?
la medicina che
non si prescrive
….. il medico stesso!Michael Balint
La presenza del medico tirocinante
influisce sulle modalità con cui
il medico tutorsomministra se stesso
ai suoi pazienti
DIFFERENZE TRA TIROCINI
Tirocinanti
• Medico in formazione specifica in Medicina Generale
• Medico in Tirocinio pre esame di laurea
• Studente del 3°- 6° anno
OSPEDALE
FotografiaOrganizzazione StabilePaziente ’’in cattività’’Regole istituzionaliRuoli rigidiProgetto a prioriControlloScatolaInterventoProblem solving
MEDICINA GENERALE
FilmOrganizzazione
InstabilePaziente nel suo
ambienteRelatività di regoleRuoli intercambiabiliProgetto in itinereContenimentoRagnatelaAttesaProblem setting
da G.Parisi ’05 Modificata
SETTING di MEDICINA GENERALE vs
SETTING OSPEDALIERO
• CONDIZIONI DI VITAluogoritmi
• PERCEZIONE DI SE’abitiruolo sociale
• AUTONOMIApresenza costante di estranei, privacy
VISTO DAL PAZIENTE
• NON MI DISTURBA 32%
• INTERFERENZA DICHIARATA 68%
VISTO DAL PAZIENTE
• NON MI DISTURBA 32%
• VORREI POTER SCEGLIERE 15%
VISTO DAL PAZIENTE
• NON MI DISTURBA 32%
• VORREI POTER SCEGLIERE 15% • MI INFASTIDISCE 45%
VISTO DAL PAZIENTE
• NON MI DISTURBA 32%
• VORREI POTER SCEGLIERE 15% • MI INFASTIDISCE 45%• VOGLIO SOLO IL MIO MEDICO 8%
VISTO DAL PAZIENTE
• NON MI DISTURBA 32%• VORREI POTER SCEGLIERE 15% • MI INFASTIDISCE 45%• VOGLIO SOLO IL MIO MEDICO 8%
• IL TIROCINIO E’ UTILE 75%
SETTING del TRAINING TUTORIALE
• NON PROBLEMATICO
• LIMITATAMENTE PROBLEMATICO
• PROBLEMATICO
‘FASI’ del TAINING TUTORIALE
BIANCA
VERDE
ROSSA
NON PROBLEMATICOFASE BIANCA
extra visita
• discussioni teoriche• preliminari di casistica• commenti di casistica• audit
LIMITATAMENTE PROBLEMATICOFASE VERDE
paziente escluso (tra 2 visite )• discussione dei criteri decisionali per:
indaginitrattamentiricovericonsulenze
• valutazioni:medico legalisociali burocratiche
PROBLEMATICOFASE ROSSA
paziente presente
• anamnesi• visita • valutazioni• decisioni• prescrizioni
MOMENTI DIDATTICI in FASE ROSSA
• AMBIENTAMENTO
• ESPERIENZA GUIDATA
• COLLABORAZIONE
MOMENTI DIDATTICI in FASE ROSSA
1 -AMBIENTAMENTO
• osserva la visita
• Inizia relazione tutor /tirocinante
MOMENTI DIDATTICI in FASE ROSSA
2 -ESPERIENZA GUIDATA
• osserva ed interviene
• agisce sotto osservazione
• si regolano i codici comunicativi
MOMENTI DIDATTICI in FASE ROSSA
3 -COLLABORAZIONE
• fa da solo e riferisce
• fa insieme
• intesa
in fase rossapiù si applicano
metodi didattici efficacipiù
si interferiscesul
rapporto medico paziente
Interferenza su cosa?
MODELLI ANALITICI della RELAZIONE MEDICO- PAZIENTE
Mark H. HOLLENDER
Psycologyof medical practice
assedipendenza autonomia
PierreSCHNEIDER
Psychologie Medical
asse personalizzazione reificazione
DIPENDENZA - AUTONOMIAM.H.Hollender
autonomia dipendenza
DIPENDENZA - AUTONOMIAHollender
• MADRE - LATTANTE
• GENITORE - BAMBINO
• ADULTO - ADULTO
DIPENDENZA - AUTONOMIAM.H.Hollender
madre/lattante
autonomia dipendenza
MADRE - LATTANTEHollender
• tutta l’attività è del medico
• il pazientesubisce passivo
• regressionetotale
• chirurgia• urgenze
DIPENDENZA - AUTONOMIAM.H.Hollender
genitore/bambino
autonomia dipendenza
GENITORE - BAMBINOHollender
medico e paziente collaborano
minore regressione del paziente
malattieacute
DIPENDENZA - AUTONOMIAM.H.Hollender
adulto/adulto
autonomia dipendenza
ADULTO - ADULTO Hollender
larga autonomiaed attività del paziente
relazione paritaria
non regressione
malattie croniche
riabilitazioni
REIFICAZIONE PERSNONIFICAZIONE
P.Schneider
persona cosa
REIFICAZIONE PERSNONIFICAZIONE
Schneider
• RELAZIONE SCIENTIFICA
• RELAZIONE di SERVIZIO
• RELAZIONE INTERPERSONALE
REIFICAZIONE PERSNONIFICAZIONE
P.Schneider
Relazione scientifica
persona cosa
RELAZONE SCIENTIFICASchneider
• oggettivazione del paziente
• pochi contatti col paziente
• mediazione tecnologica
• nonimplicazioni emotive
• laboratorio• diagnostica
per immagini
REIFICAZIONE PERSNONIFICAZIONE
P.Schneider
Relazione di servizio
persona cosa
RELAZIONE di SERVIZIOSchneider
Medico come artigiano che ripara il paziente
relazione buona masuperficiale
consulto specialistico
REIFICAZIONE PERSNONIFICAZIONE
P.Schneider
Relazione interpersonale
persona cosa
RELAZIONE INTERPERSONALE Schneider
comunicazione autentica profonda non rituale
contatto e cura globali
1.Stato emotivo
1.Fattori di personalità
Conoscenza di Sfondo
MMG conosce il Paziente
Usa metodi diversi per pazienti diversi
A. Baricentro Reazione(Locus of control)
B. Strategie di Risposta(Coping)
A-BARICENTRO REAZIONELocus of Control (N.J Farber ’97)
Variabile psicologica
Indica il grado di convinzione personale di poter
controllare gli eventi esterni ed il proprio destino
Classificazione in base alla
CONVINZIONE DEL PAZIENTE DI CONTROLLARE GLI EVENTI
Locus of Control• Interno• Esterno• Powerful others
Il Paziente conLocus of Control Interno
considera l’Infermità causata da • Fattori personali • Controllabili
• Maggiore fiducia• Compliance• Valore dell’impegno• Mette in atto tutte le proprie forze
Il Paziente conLocus of control Esternoconsidera la Infermità:
Fuori dal proprio controllo
– Fatalismo impossibilità di dominare le forze esterne
– Scarso impegno
– Scarsa compliance
Il Paziente tipoPowerful Others
• Attribuisce tutto il potere ad altri
• Malattia non mai controllabile con le proprie forze
• Delega fiduciaria
• Affida la responsabilità completaai Medici
A. Baricentro Reazione(Locus of control)
B. Strategie di Risposta(Coping)
B -Strategie di RispostaCOPING
Concetto di coping R.Lazarus, ‘70 .. To cope = LottareFronteggiamento ,Gestione attiva Risposta efficace Capacità di risolvere i problemi
• Insieme di strategie mentali e comportamentaliche sono messe in atto per fronteggiare una certa situazione di stress .
• Comprende sia la soluzione del problemache la gestione dello stress.
• .
Strategie di Rispostae
Comportamento di Malattia
COPING (Schussler ’92)
EMOZIONALE(Emotion - Related Coping)
PRAGMATICO(Problem - Related Coping )
Modalità ’’EMOZIONALE’’ (Emotion - Related Coping)
• Modalità scarsamente adattativa• Centrata prevalentemente sulle emozioni percepite
• Persone che ritengono di non potere controllare la propria infermità
• La vivono come punizione• Attivano auto isolamento sociale• Pensano di subire controllo esterno
Modalità ‘’PRAGMATICA’’(Problem - Related Coping)
• Modalità adattativa• Centrata sui problemi • Pensano di potere influenzare la propria infermità
• Accettano la sfida come valore• Costruiscono e utilizzano reti sociali• Si percepiscono come capaci di controllare gli eventi di vita
Categorie per DECIDERE:• Se e cosa diagnosticare/prescrivere• Come comunicare, persuadere
gestire le situazioni cliniche
‘’Battezzare il paziente’’(Locus of control + coping)
BUON CATTIVO LOTTATORE LOTTATORE(Coper) (non Coper)
(J.Jones, ‘95)
BUON LOTTATORE Paziente COPER
• Si adatta
• ‘’Accetta la sfida’’
• Si focalizza sul problema
• Cerca di influenzare la propria infermità
• Cerca,costruisce,utilizza reti sociali
Di fronte a Paziente COPERCapaci di affrontare attivamente le loro
condizioni di infermità• Aspettarsi patologia organica • Dare rassicurazioni
attendendosi che siano efficaci• Possibilità anche
di non agire nè prescrivere• Consentire al paziente di decidere
su alcuni aspetti della situazione • Ignorare alcuni aspetti della vita del paziente
ritenuti non problematici (vita sessuale , affettiva…)
CATTIVO LOTTATORE Paziente non COPER
• Difficoltà adattative più o meno grandi• Incapacità di gestione efficace dei fattori di stress interni o ambientali a causa di risorse inadeguateA -FisicheB -ComportamentaliC -Cognitive
Caratteristiche Definenti non COPERMaggiori (necessarie)
1. Dichiarazione di Incapacità di far fronte…
2. Dichiarazione di Incapacità di chiedere aiuto correttamente
3 .Uso improprio dei meccanismi di difesa
4 . Incapacità di soddisfare le aspettative correlate al ruolo
Caratteristiche Definenti non COPERMinori (possibili)
1. Ansia e Preoccupazioni croniche
2. Riferita difficoltà con stress di vita
3. Incapacità a risolvere problemi
4. Difficoltà di relazione sociale
5. Comportamenti distruttivi
6. Alta ricorrenza di incidenti
Caratteristiche Definenti non COPERMinori (possibili)
7 . Malattie frequenti
8 . Manipolazione verbale
9. Modello di risposta non assertivo
10. Modificazione dell’abituale modello comunicativo
11 . Abusi (alcool,tabagismo,etc )
Strategia per Non Coper1. Elaborare una Diagnosi Psicologica
2. Offrire rassicurazioni senza attendersi che siano efficaci
3. Impegnarsi molto sui caratteri verbali e non verbali della discussione
4. Cogliere i limiti e le incapacità di recepire la comunicazione da parte del paziente
Strategia per Non Coper5 . Gestire seconde opinioni o consulti anche
in base alle attese del paziente
6 . Assumere un atteggiamento più direttivo nel scegliere una strategia gestionale
7 . Indagare sulle reti di supporto affettivo, sociale, familiare ed economico del paziente
8. Indagare anche aspetti intimi della vita del paziente (vita sessuale , affettiva…)
DIFFICOLTA’ del PAZIENTEin fase rossa
• presenza estraneo• dilatazione tempi di visita• ripetizione in anamnesi di cose già note al tutor
• toccato da mani diverse• ansia da commento (sintomi,esami,Rx...)• imbarazzo se tirocinante è noto• maggiore difficoltà ai primi contatti • necessità di instaurazione di un2 °rapporto medico(tir.)-paziente
ADATTAMENTO del PAZIENTEin fase rossa
• Il tirocinante destabilizza
•Sforzo adattativo
STALLO o REGRESSIONE INIZIALE del RAPPORTO MED-PAZ
di fronte ad un Medico in tirocinio il paziente tende sentirsi consideratoun po’ meno persona ed un po’ più strumento didattico ed oggetto di indagine (Schneider) sente anche intaccata la sua autonomia (Hollender)
SETTING GESTIONALE -DIDATTICO
in FASE ROSSA
• OSSERVATORE
• SUPERVISIONE
• DELEGA
• TRIANGOLO
ModelloOSSERVATORE
• Il Tirocinante si limita ad osservare.
• Commenterà e discuterà in un secondo tempo, in fase verde, l’operato del tutor
• stimola il saperecapacità di analisi ed osservazione
• non è particolarmente problematica per il paziente
ModelloSUPERVISIONE
• Il tutor delega al tirocinante le sue funzioni , osserva e non interviene
• il tirocinante visita autonomamente il paziente
• esercita l’ autonomia dei comportamenti ,il sapere fare ed il saper essere
• è assai problematica per il paziente
Modello DELEGA • Il tirocinante fa autonomamente da
solo e riferisce in un 2° tempo
• la discussione avviene a posteriori
• Tipico della visita domiciliare delegata (fasi finali del tirocinio)
• è una co-terapianon simultanea
• a volte la non confidenza può paradossalmente favorire
ModelloTRIANGOLO
tutor e tirocinante agiscono liberamente e paritariamentetipica delle fasi finalidi massima autonomia del tirocinante di confidenza stima reciprochesi attua una co-terapia simultaneasinergico(grandi vantaggi) problematico (grandi rischi)
ATTEGGIAMENTI PSICOLOGICIdel PAZIENTE
• MECCANISMO TRANSTIVO
• PERSONAGGIO MUTO
• BALLA COI LUPI
MECCANISMO TRANSITIVO
• Il paziente trasferisce al tirocinante la fiducia che ha per il tutor
• presuppone ottime relazioni medico paziente
• pazienti venuti per la prima volta• è un ottima risposta di adattamento
PERSONAGGIO MUTO‘kofon prosopon’
• Il paziente esclude il tirocinante dal suo rapporto col tutor che rimane diadico
• il paziente ‘reifica’ il tirocinante
• preoccupati, ansiosi ,psicorigidi che si isolano nel rapporto col Tutor
BALLA COI LUPI• Nella situazione di triangolo• tutti agiscono a ruota libera• il paziente deve instaurare in tempo reale una relazione parallela col tirocinante che non conosce
• il paziente combatte su due fronti• difficile se valutazioni ,atteggiamenti, commenti di tutor e tirocinante divergono
SITUAZIONI FACILI
•delega•triangolo sinergico
SITUAZIONI DIFFICILISUPERVISORE
• didatticamente efficace• si sente cavia• visitato da un medico ‘in prova’• crea ansia , cerca conferma nel tutor
TRIANGOLO PROBLEMATICO• gestione delle differenti valutazioni tutortirocinante
Tortuosità
Schemi mentali eccentrici a volte dipendono dall’intuito,illogici, spesso inconsapevoli
Setting
G.Coco ‘87
CONTESTO
DOMICILIO raddoppia la gratificazione della visita domiciliare
CONSULTO OSPEDALIEROmassima gratificazione possibile
VARIABILItirocinante
• ESPERIENZA• NUMERO• SESSO• non problemi se tutti e tre sono dello stesso sex
• maggiori difficoltà se i 2 Medici sono di sex diverso dal paziente
• minori problemi se tiroc. e paziente sono di stesso sex
REGIONE EMILIA ROMAGNACorso di Formazione specifica in Medicina
Generale 20../20..• Il dr…X è stato nominato tutor del Corso di Formazione specifica in MG 20../20..
• Dal……...al………..nello studio sarà presente come Medico Tirocinante il Dr…Y
• Si avvertono i signori pazienti che, qualora lo desiderino, possono scegliere di essere visitati dal solo Dr…X
…..ed allora perché al medico sonodebitore di qualcosa di più
ed anche pagandolo resto ancora in debito?Proprio perché da medico si trasforma in amico e noi non restiamo obbligati per le
prestazioni professionali, che paghiamo, ma per la
BENEVOLA ed AFFETTUOSA DISPOSIZIONE
nei nostri riguardi.
Seneca