MENINGITI
Rappresentano una delle più frequenti emergenze in malattie infettive
• MORTALITÀ IN ERA PREANTIBIOTICA :• S. pneumoniae: 95-100 %• H. influenzae:90-94 %• N. meningitidis: 70-90 %
• IN ITALIA 1994-96: 10%• Gram neg: 21.4%• S. pneumoniae: 14.8%• L. monocytogenes: 14.3%
MENINGITI: espressione clinica ed anatomo-patologica di un processo infiammatorio a carico della leptomeninge, causato dall’invasione dello
spazio pio-aracnoideo da parte di un microrganismo.
ESTERNO Scheletro
spazio peridurale DURA
spazio sottodurale
ARACNOIDE
liquido cerebrospinale
spazio sottoaracnoideo
PIA MADRE liquido cerebrospinale
INTERNO
MENINGITE PURULENTA : la membrana aracnoideacopre lo spazio sottostante purulento : i vasi presentano
fatti vasculitici e trombotici
MENINGITE PURULENTA : l’essudato infiammatoprio copre gli emisferi corticali
MENINGITE PNEUMOCOCCICA ( reperto autoptico )con interessamento della fossa media e posteriore; i vasi congesti sono circondati dal pus
CLASSIFICAZIONE DELLE MENINGITI
LIQUOR TORBIDO
• BATTERICHE
• MICOTICHE
LIQUOR LIMPIDO
• VIRALI• MICOTICHE (criptococco)
• BATTERICHE (TB, lue, brucella, leptospira)
• PROTOZOARIE (toxoplasmosi)
CARATTERISTICHE DEL LIQUOR NELLE MENINGITI BATTERICHE
PARAMETRI NEL CSF RISULTATI TIPICI
Pressione liquorale 200-500 mmH2O
GB 1000-5000/mm3 (<100->10.000)
% Neutrofili > 80%
Proteine 100-1.000 mg/dl
Glucosio < 40 mg/dl
Rapporto glucosio CSF/siero < 0.4
Positività colorazione Gram 45-60%
PATOGENESI: VIA DI DIFFUSIONE
– Ematica: la via più frequentemente seguita
– Contiguità:
1) Passaggio dalla mucosa oro-rino-faringea, attraverso la lamina cribrosa dell’etmoide
2) Pregresse fratture mal consolidate della scatola cranica o infezioni otomastoidee
3) Malformazioni dello speco vertebrale, meningocele
4) Manovre diagnostiche o terapeutiche
5) Deficit di IgA a livello delle mucose respiratorie
– Neuronale: mediante le guaine del nervo olfattorio
Patogenesi dell’infezione meningococcica
Colonizzazione naso-faringea
Invasione epiteliale
Invasione ematica
Ulteriore disseminazione
Tessuti cerebro-spinali
Sangue
Barriera epiteliale cellulare
Muco
SEGNI E SINTOMI INIZIALI IN PAZIENTI CON MENINGITE BATTERICA
(Mandell, Douglas and Bennett’s, 2000)
SEGNI E SINTOMI FREQUENZA (%)
Cefalea > 90
Febbre > 90
Meningismo > 85
Alterazioni del sensorio > 80
Segno di Kernig > 50
Segno di Brudzinski > 50
Vomito + 35
Convulsioni + 30
Alterazioni focali 10-20
Papilledema < 1
SEGNI MENINGEI• POSIZIONE A CANE DI FUCILE: decubito later, capo
iperesteso, dorso curvo in avanti, muscoli addominali contratti, coscie flesse, gambe flesse
• OPISTOTONO TOTALE: tronco iperesteso• RIGOR NUCALE• SEGNO DEL TRIPODE (AMOSS): impossibilità di alzarsi
senza appoggiarsi con le mani• SEGNO DI BRUDZINSKI: flessione arti inf accentuata da
flessione nuca e dal sollevamento passivo del tronco (KERNIG)• SEGNO CONTROLAT DI BRUDZINSKI: flessione pass di
arto inf provoca movimento analogo controlat• La torsione del capo provoca sollevamento della spalla. Nei casi
peggiori, estensione arti controlat e flessione degli omolat (segno di MAGNUS-DE KLEIN).
SEPSI MENINGOCOCCICA : porporacon petecchie ed ecchimosi
MENINGITE MENINGOCOCCICA ( reperto autoptico )ad andamento fulminante con congestione dei vasi e piccole emorragie perivascolari senza evidente meningite
ETIOLOGY OF BACTERIAL MENINGITIS IN UNITED STATES
(Mandell, Douglas and Bennett’s, 2000)
Percentage of Total Cases
ORGANISM USA(1978-81)
USA(1986)
USA(1995)
H. influenzae 48 45 7
N. meningitidis 20 14 25
S. pneumoniae 13 18 47
S. agalactiae 3 6 12
L. Monocytogenes 2 3 8
Other 8 14 /
Unknown 6 / /
Bacterial meningitis in the United States in 1995(Schucat A et al. The New England Journal of Medicine 1997; 337: 970-6)
A causa della diminuzione di H. influenzae, correlato allavaccinazione obbligatoria, negli USA la meningite è divenuta
una malattia che colpisce soprattutto gli adulti
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
1986
1995
Agent
CommunityAcquired
(253 cases)Nosocomial(151 cases)
Mortality(Meningitis
related)
S. pneumoniae 97 (38%) 8 (5%) 25%Gram.-negative bacilli 9 (4%) 57 (38%) 23%N. meningitidis 35 (14%) 1 (1%) 10%Streptococci 17 (17%) 13 (9%) 17%S. aureus 13 (5%) 13 (9%) 28%Listeria 29 (11%) 5 (3%) 21%H. influenzae 9 (4%) 6 (4%) 11%S. epidermidis 0 13 (9%) 0%Culture negative 34 (13%) 16 (11%) 7%
MENINGITIS
Pyogenic Meningitis: Microbiology(N Engl Med J 1993; 328: 21)
COMMON BACTERIAL PATHOGENS BASED ON PREDISPOSING FACTORS IN PATIENTS WITH MENINGITIS
(Mandell, Douglas and Bennett’s, 2000)
Predisposing factor Common bacterial pathogensAge
0-4 wk S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, K. pneumoniae,Enterococcus spp, Salmonella spp
4-12 wk S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, H. influenzae,S. pneumoniae, N. meningitidis
3 mo to 18 yr H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae
18-50 yr S. pneumoniae, N. meningitidis
> 50 yr S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes,aerobic Gram-negative bacilli
Immunocompromised state S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes,aerobic Gram-negative bacilli (incl. P. aeruginosa)
Basilar skull fracture S. pneumoniae, H. influenzae, group A beta-hemolyticstreptococci
Head trauma; postneurosurgery S. aureus, S. epidermidis, aerobic Gram-negativebacilli (incl. P. aeruginosa)
Cerebrospinal fluid shunt S. aureus, S. epidermidis, aerobic Gram-negativebacilli (incl. P. aeruginosa), Propionibacterium acnes
CASI DI MENINGITE IN ITALIA 1994-1999(Bollettino Epidemiologico Nazionale)
• 1994: 603 CASI 1999: 1029 CASI
• EZIOLOGIA 1994-99:
- S. pneumoniae: 32%
- N. meningitidis: 29%(70% sierogr. B; 19% sierogr. C)
- H. influenzae tipo b: 18%
- Eziologia ignota: 20%
• Meningite da N. meningitidis: 4.7/milione di abitanti/anno (tra i valori più bassi in Europa)
• Meningite da S. pneumoniae: 5.1/milione di abitanti/anno. Sierogruppi più frequenti: 14 e 23; il 96% dei sierogruppi identificati incluso nei vaccini polisaccaridici.
• Meningite da H. influenzae: 1.3/milione di abitanti/anno (incidenza più elevata che in altri paesi europei). Tipo b nel 98% dei casi.
• ETA: meningite da H. influenzae in bambini da 0 a 4 aa nell’85% dei casi; meningite da N. meningitidis in bambini da 0 a 4 aa nel 31% dei casi e da 15 a 19 aa nel 15% dei casi; meningite da S. pneumoniae in età >65 aa nel 29% dei casi.
CASI DI MENINGITE IN ITALIA 1994-1999(Bollettino Epidemiologico Nazionale)
0
50
100
150
200
250
300
350
1994 1995 1996 1997 1998 1999
NmNISpHi
ASPETTI DA CONSIDERARE NELLA TERAPIA DELLE MENINGITI
• CRITERI DI SCELTA DELLA TERAPIA: EZIOLOGIA (in rapporto all’età e fattori di rischio) RESISTENZE LOCALI CARATTERISTICHE DELL’ANTIBIOTICO (diffusibilità
nel CSF, attività battericida/statica, effetti collaterali)
• TERAPIA EMPIRICA E MIRATA CONSIGLIATE
• POSOLOGIE
• PRECOCITA DELL’INTERVENTO
• INDICAZIONI ALL’UTILIZZO DEI CORTICOSTEROIDI
PREVENZIONE
MENINGITE MENINGOCOCCICA:• CHEMIOPROFILASSI: RIFAMPICINA 600 gx2/die
per 2 gg (se contatti stretti nei 10 gg precedenti l’inizio dei sintomi)
• VACCINO: A+C+Y+W135 sc o im MENINGITE PNEUMOCOCCICA:• VACCINO con 23 sierogruppi im SD MENINGITE DA HAEMOPHILUS:• VACCINO da fare dall’VIIIa sett di vita (3 dosi)• Profilassi con rifampicina in bambini contatti non
vaccinati