Metodologia dei Percorsi
Diagnostici Terapeutici
Assistenziali
Sebastiana Giordano
"Percorsi, modelli organizzativi e comunicazione:
il ruolo dell'infermiere nella rete oncologica“
1 scelta dell’oggetto del PDTA
2 costituzione del gruppo di lavoro
3 analisi retrospettiva
4 costruzione teorica del PDTA
5 sperimentazione
6 manutenzione e miglioramento
Fasi di costruzione di un PDTA
1. scelta dell’oggetto del PDTA
2 costituzione del gruppo di lavoro
3 analisi retrospettiva
4 costruzione del PDTA di riferimento
5 sperimentazione
6 manutenzione e miglioramento
Fasi di costruzione di un PDTA
Identificare i criteri per la scelta del
problema di salute
mandato strategico aziendale �
dati epidemiologici �
complessità della patologia �
importante ricaduta della patologia sulla qualità di
vita del paziente�
presenza di risorse minime efficaci per affrontare
la patologia�
necessità di integrazione multiprofessionale e
interdisciplinare�
interesse scientifico e presenza di LG �
altro
… i criteri di inclusione possono essere generici o con gradi diversi di
specificità, la precisione con la quale può essere costruito un PDTA/PIC è
direttamente proporzionale alla precisione con la quale sono definite le
tipologie di pazienti-utenti soggetti del PDTA/PIC.
… E’ raccomandabile che i criteri di inclusione facciano
riferimento a modelli classificativi univoci (ICD IX o
DRG), ciò consente di uniformarsi ed ottenere flussi
informativi coerenti ed ottimizzare il sistema di
valutazione.
Scelta del problema di salute
criteri di
inclusione
1. scelta dell’oggetto del PDTA
2. costituzione del gruppo di lavoro
3. analisi retrospettiva
4.costruzione teorica del PDTA
5. sperimentazione
6. manutenzione e miglioramento
Fasi di costruzione di un PDTA
Quale gruppo di lavoro ??
“formale” un rappresentante per ogni …
il “capo” di ogni …
oppure
“competente”una figura professionale per ogni competenza
necessaria
rob
ert
o r
usso
Per affrontare i fenomeni complessi, non basta semplicemente giustapporre frammenti di saperi diversi. Occorre trovare il modo per farli interagire all’interno di una nuova prospettiva
e morin
professionista cittadino/paziente
familiari
organizzazione
parti interessate
associazioni
Relazione tra teamwork e PDTA
Un modo utile per sviluppare i team è lavorare alla costruzione di un percorso; il percorso, una volta
costruito, può essere visto come una delle strategie per sviluppare la cooperazione interprofessionale
Relazione tra teamwork e P.D.T.A.
I percorsi aiutano: � il coordinamento tra professionisti� la condivisione degli obiettivi� insight rispetto alla risoluzione
dei problemi
�
RUOLO DURANTE DOPOoncologo � �chirurgo � �
laboratorista � �
patologo � �anestesista � �infermiere � �associazione � �direzione � �altro
costituzione del gruppo di
lavoro
1. scelta dell’oggetto del PDTA
2. costituzione del gruppo di lavoro
3 . analisi retrospettiva
4. costruzione teorica del PDTA
5. sperimentazione
6 . manutenzione e miglioramento
Fasi di costruzione di un PDTA
… descrizione e rappresentazione di quanto
effettivamente succede ad un “paziente tipo” nel suo
percorso di diagnosi e/o terapia e/o assistenza
all’interno della realtà che si vuole considerare …
La ricognizione dell’esistente
“… che bisogno c’è ?”
“sappiamo già che …!”
ma … i dati sono diversi dalle percezioni
è possibile migliorare soltanto
quanto è stato descritto e misurato
è possibile migliorare i comportamenti
soltanto quando si conoscono le cause che li
sostengono
Fotografare il percorso attuale …Fotografare il percorso attuale …Fotografare il percorso attuale …Fotografare il percorso attuale …
Cosa fate per analizzare i processi in atto e per effettuare lo studio iniziale?
persone da intervistare �
osservazioni da fare �
dati da rilevare e eventuali fonti (ad esempio sistema informativo corrente o moduli ad hoc)
�
periodo di osservazione �
unità organizzative di osservazione �
altro
1. scelta dell’oggetto del PDTA
2. costituzione del gruppo di lavoro
3 . analisi retrospettiva
4. costruzione del PDTA di riferimento
5. sperimentazione
6 . manutenzione e miglioramento
Fasi di costruzione di un PDTA
Pianifica la migliore sequenza logica e
cronologica di tutti gli interventi assistenziali
necessari per raggiungere l’obiettivo di salute prefissato, ottimizzando e
stimando le risorse necessarie
(appropriatezza)
prove scientifiche
modelli
organizzativi
sistemi di
“governo”
Elementi costitu
tivi
Dimensione organizzativa:
Descrizione delle modalità operative e gestionali ed i luoghi in cui si sviluppa un
determinato episodio/evento in una determinata realtà, evidenziando soprattutto
le interconnessioni tra le diverse strutture e i professionisti coinvolti.
Dimensione professionale:
Identifica i momenti del percorso attraverso i quali il paziente ottiene risultati
significativi sul piano sanitario e/o assistenziale.
Le modalità specifiche di lavoro (chi fa che cosa, dove,
quando, perché, come)
Le tecnologie utilizzate
I livelli di adeguatezza riconoscibili e misurabili con
indicatori e standard
Le possibili modalità di errore e le possibili modalità di
prevenzione
Le necessità di documentazioni descrittive (procedure,
istruzioni, schede tecniche) e di registrazioni
Le conoscenze e competenze necessarie per un adeguato
svolgimento
Descrizione delle attività
… il diagramma di flusso permette una visione globale dell’intero percorso e
l’identificazione di attività o insiemi di attività che lo compongono. Il
diagramma di flusso permette di identificare i tempi, i ruoli e le
responsabilità.
Analisi e rappresentazione del PDTA
INPUT/OUTPUT
PROCESSO/ATTIVITA’
SNODO DECISIONALE
Rappresenta ogni tipo di processo/attività primaria
Rappresenta l’inizio e la fine del diagramma di flusso
Rappresenta un momento di valutazione e di possibile biforcazione del percorso
GESTIONE
DOCUMENTIRappresenta l’emissione di un documento cartaceo
(es. firma del consenso)
Rappresenta l’uscita o l’entrata di più parti dello stesso diagramma di flusso (raccoglie più frecce che si dirigono
a un unico simbolo)
Diagrammi di
flusso
PDTA ernioplastica
Preparazione al
ricoveroFollow upAmbulatorio (T 30)
Day surgery (prericovero 1) (T
150)
Day surgery
(prericovero 2) (T
150)
ricoveroTerritorio (T 0)
sintomatologia
Visita MMG
prenotazione
Richiesta
di visita
accoglienza
Visita chirurgica
Soddisfatti criteri di inclusione?
si
sino
altro
Compilazione
scheda
prenotazione
Confermata diagnosi ?
no
Allegato 2?
Accesso
in PSSpecialista
privato
Allegato1?
chiamataInserimen
to in lista
accoglienza
Visita
chirurgica
Esami
properatoriAllegato 3?
Apertura
cartella
Confermata indicazione?
no
si
Visita anestesiologica
Attivati criteri di esclusione?
si
no
approfondimentoInserimento in lista
operatoria
Compilazione check list
pre intervento
Comunicazioni al paziente
Allegato 4?
accoglienza
Valutazione condizioni
paziente
Sala
operatoria
Effettuazione
terapia
Ok?
si
Monitoraggio post
operatorio
no
Richiesta intervento
medico
Visita
medica
Dimissibile?noAltro regimesi
medicazioneChiusura
cartella
dimissione
Telefonata di controllo
Ok? no
Richiesta
intervento
direttore
Compilazione
scheda intervista
Allegato 4?
si
Controllo succesivo
fine
Diagramma funzionale
usare
un
meto
do
Le matrici
Rappresentazione dei percorsi
Un tipo di rappresentazione che permette di precisare le figure
professionali coinvolte e i tempi è quello cosiddetto matriciale o
tabellare.
La tabella attività/responsabilità precisa con quali azioni si risponde
agli specifici problemi presentati da un paziente.
Di solito si ha una matrice diversa per ogni fase del percorso, che
dovrebbero ovviamente essere collegate tra di loro.
Matrice delle attività
Matrice degli snodi decisionali
Matric e
delle at tivit à
Quali sono le categorie principali dell’assistenza a cui volete dare particolare importanza?
(tenere conto di quanto gli esperti già condividono su base EBM e razionalità delle scelte manageriali)
Come precisate le pratiche professionali di buona qualità e gli indicatori?
(fonti di materiale EBM, banche di indicatori, parere di esperti, esperienze altrui)
Avete un’idea dei criteri di ingresso e di uscita dalle varie fasi?
Variabili ad alto contenuto informativo che
devono consentire la valutazione di
fenomeni complessi e fornire elementi
necessari ad orientare le decisioni.
Variabili misurabili e sintetiche utili a confrontare un
fenomeno nel tempo (momenti diversi) e nello spazio (tra
realtà diverse) o rispetto ad un obiettivo da raggiungere o
mantenere.
Devono aiutare a confrontare gli scostamenti fra percorso di
riferimento e quello attuato.
Valutazione e indicatori
Indicatori di processo
Indicatori di risultato/esito
“Facciamo quello che abbiamo preventivato?”
“Abbiamo raggiunto gli obiettivi?”
In che modo intendete rilevare gli esiti?
In che modo intendete rilevare gli scostamenti dal percorso?
1. scelta dell’oggetto del PDTA
2. costituzione del gruppo di lavoro
3 . analisi retrospettiva
4. costruzione teorica del PDTA
5. sperimentazione
6 . manutenzione e miglioramento
Fasi di costruzione di un PDTA
Il percorso è uno strumento dinamico !
Vive dei suggerimenti e delle critiche degli utilizzatori
l’ultima parola (e quindi la responsabilità)
su ogni prestazione e per l’efficacia dell’intero percorso
spetta ai singoli professionisticoinvolti nel percorso di cura
A care pathway is a complex intervention for the mutual decision making and organization of care processes for a well-defined group of patients during a well-defined period.
Se ascolto, dimentico
Se guardo, ricordo
Se faccio, capisco
Confucio
www.e-p-a.org
www.epicentro.iss.it/.../Qualità_professionale_e_per
corsi_assistenziali
www2.aress.piemonte.it/.../153-pdta-documenti-
aress.html
sitografia
Gittell et. Al. Impact of relational Coordination on Quality of Care,
Postoperative Pain and Functioning, and Lenght of Stay,
MEDICAL CARE, Vol. 38; 8: 807-819
Nelson, Batalden, Godfrey, Quality By Design: A Clinical
Microsystems Approach. John Wiley & Sons, 16/mar/2007
Vanhaecht et. Al. An overview on the history and concept of
care pathways as complex interventions. International Journal
of Care Pathways 2010; 14:117-123
De Bleser et Al. Defining Pathways, Journal of Nursing
Management, 2006, 14: 553-563
bibliografia