Misericordia di Roma
Appio - Tuscolano
Alterazioni dello stato di coscienza
Convulsioni
Coscienza
• Vigilanza– Postura– Reattività agli stimoli– Attività del tronco
encefalico
• Funzioni mentali– Appropriatezza della
risposta agli stimoli– Attività della corteccia
cerebrale
Condizioni necessarie1. Integrità anatomica del sistema nervoso centrale2. Adeguato apporto di nutrienti attraverso il sangue
• Ossigeno• Glucosio
3. Equilibrio metabolico• Diabete• Malattie epatiche• Malattie renali• Tumori
4. Assenza di sostanze tossiche esogene• Droghe• Sostanze chimiche• Agenti infettivi
SICUREZZA DELLA SCENAValutazione ambientale
Valutazione della coscienza
• Vigilanza:– Postura– A: Alert– V: Verbal– P: Pain– U: Unresponsive
Valutare la durata della risposta allo stimolo
• Funzioni Mentali:– Domande semplici
• Come si chiama?• Quanti anni ha?• Dove siamo?• Cosa è successo?• Riconosce questa persona?
– Istruzioni semplici• Tiri fuori la lingua• Mi stringa le mani• Guardi il mio dito
Alterazioni della postura
• Sincope:– Perdita del tono
posturale– Perdita della coscienza
• Lipotimia:– Perdita del tono
posturale– Mantenimento della
coscienza
Se la perdita di coscienza non si risolve spontaneamente:
BLS!
Livelli di coscienza
• Cosciente: vigile ed orientato• Orientato: risposte rallentate ma orientate• Confuso: fornisce risposte non orientate• Soporoso: il livello di vigilanza è ridotto, il
paziente non risponde alle domande• Incosciente: BLS!
Glasgow Coma Scale
• Rapida valutazione dello status neurologico tramite la valutazione della risposta agli stimoli
• Assegna un punteggio numerico a ciascun tipo di risposta: max 15 - min 3
• Più alto è il punteggio, migliore è lo status neurologico
• Tre indicatori– Apertura occhi: da 1 a 4 punti– Risposta verbale: da 1 a 5 punti– Movimenti: da 1 a 6 punti
Glasgow Coma Scale (2)
• Apertura occhi– Spontanea: 4– Allo stimolo verbale: 3– Allo stimolo doloroso: 2– Assente: 1
Glasgow Coma Scale (3)
• Risposta verbale– Appropriata: 5– Disorientata: 4– Parole sconnesse: 3– Suoni incomprensibili: 2– Silenzio: 1
Glasgow Coma Scale (4)
• Movimenti– Spontanei/a comando: 6– Localizza il dolore: 5– Si ritrae dal dolore: 4– Flessione forzata degli arti: 3– Estensione forzata degli arti: 2– Rilasciamento flaccido: 1
Valutazione neurologica secondaria
• Lesioni focali del tronco encefalico– Pupille– Movimenti oculari– Mimica facciale– Movimenti lingua
• Lesioni focali della corteccia cerebrale:– Afasia (incapacità di
parlare)– Amnesia (perdita della
memoria)– Deficit sensoriali
• Vista• Tatto • Udito
– Deficit motori localizzati
Riflessi pupillari
Normalmente, le pupille reagiscono allo stimolo luminoso riducendo il proprio diametro (miosi)
La stimolazione di una pupilla provoca la miosi anche nella pupilla controlaterale
(riflesso consensuale)Qualunque alterazione di questi riflessi è
PATOLOGICA
Cause dell’alterazione dello
stato di coscienza
1. Lesione anatomica delSistema Nervoso Centrale
• Traumi Cranici:– Lesione diretta (primaria): dovuta all’energia
meccanica del trauma, è evidente subito dopo il trauma stesso
– Lesione indiretta (secondaria): dovuta alla reazione del Sistema Nervoso Centrale (edema, emorragia, alterazioni della circolazione…) si può verificare nelle 24-48 ore successive al trauma
2. Scarso apporto di nutrienti • Locale:
– Una regione circoscritta del Sistema Nervoso Centrale diventa ischemica
– Il livello di coscienza non è alterato
– Il paziente presenta deficit isolati
• Afasia• Deficit motori di singoli
arti
• Globale:– Tutto il Sistema Nervoso
Centrale soffre per la carenza di O2 e glucosio
– Lo stato di coscienza è alterato
– Possibile interessamento del tronco encefalico
2. Scarso apporto di nutrienti –Globale
• Cause:– Scarso apporto di sangue
(ipoperfusione)• Ipovolemia• Patologia cardiaca• Malattie dei grossi vasi
cerebrali• Ipertensione endocranica
– Adeguato apporto di sangue ma poco ossigenato
• Carenza di O2 nell’aria• Malattie polmonari• Anemia grave
– Adeguato apporto di sangue ossigenato ma ipoglicemia
• Come sospettarla:– La coscienza è alterata– Tutte le funzioni mentali si
deteriorano– Le funzioni mentali si
deteriorano prima del livello di vigilanza
– C’è una patologia sottostante evidente
• Emorragia• Patologia cardiaca o
polmonare nota• Perdita di liquidi con diarrea,
vomito…
RAPIDO PEGGIORAMENTO!
2. Scarso apporto di nutrienti –Globale
• Valutazione– Livello di vigilanza:
• A: Alert• V: Verbal• P: Pain• U: Unresponsive
– Stato funzioni mentali– Parametri vitali
• Frequenza respiratoria• Frequenza cardiaca• Pressione Arteriosa• Saturazione
– Deficit neurologici focali– Glicemia
• Glicemia:– Il Sistema Nervoso Centrale è
in grado di usare solo il glucosio
– Il valore normale di glicemia a digiuno è compreso tra 70 mg/dl e 110 mg/dl
– I sintomi di ipoglicemia sono evidenti al di sotto di 50 mg/dl
– I pazienti diabetici sono più sensibili alla riduzione della glicemiaValori molto bassi sono
più preoccupanti di valori alti
2. Scarso apporto di nutrienti –Globale
Valutazione• Paziente Unresponsive
• Paziente con Coscienza alterata ma presente
Azione• BLS
– se c’è respiro e circolo
• Valutazione dei parametri vitali e della glicemia
2. Scarso apporto di nutrienti - Globale
Coscienza alterata• Dispnea?
1. Sì: Posizione Semiseduta (ortopnoica)• Il paziente sta meglio?
– Sì: mantieni la posizione semiseduta– No: passa al punto 2
2. No: misura Pressione Arteriosa e Glicemia• Una delle due è bassa?
– Sì: Posizione Anti-shock– No: continua a monitorizzare i parametri vitali
Somministrare OSSIGENOOSPEDALIZZAZIONE
2. Scarso apporto di nutrienti - Globale
• Posizione anti-shock (Trendelemburg)– Consiste nel sollevare le
gambe del paziente di almeno 45°
– La gravità agevola il flusso di sangue al cuore
– Se il paziente è immobilizzato sull’asse spinale, inclinare tutto l’asse di circa 30°
2. Scarso apporto di nutrienti –Locale
Cause• Lesione di un’arteria
cerebrale– Occlusione– Rottura con conseguente
emorragia
Come sospettarla• La coscienza non è alterata• Deficit neurologici focali
– Riduzione della vista– Paralisi di un arto
ATTENZIONE•Deficit dei nervi cranici
•Riflessi pupillari•Movimenti oculari•Espressione facciale•Movimenti Lingua
•Alterazione del livello di coscienza
CONTROLLO PARAMETRI VITALI OSPEDALIZZAZIONE
3. Squilibrio metabolico
Cause• Aggravamento di malattie
già esistenti– Diabete mellito– Malattie epatiche– Malattie renali– Tumori
• Insorgenza acuta di malattie del metabolismo– Diabete mellito
Come sospettarlo• Il paziente sa già di avere
una patologia• La coscienza è alterata• Tutte le funzioni mentali si
deteriorano• Le funzioni mentali si
deteriorano prima del livello di coscienza
• Il peggioramento è lento e progressivo
3. Squilibrio metabolico
Valutazione• Paziente Unresponsive
• Paziente con Coscienza alterata ma presente
Azione• BLS
– se c’è respiro e circolo
• Valutazione dei parametri vitali e della glicemia
3. Squilibrio metabolico
Coscienza alterata• Dispnea?
1. Sì: Posizione Semiseduta (ortopnoica)• Il paziente sta meglio?
– Sì: mantieni la posizione semiseduta– No: passa al punto 2
2. No: misura Pressione Arteriosa e Glicemia• Una delle due è bassa?
– Sì: Posizione Anti-shock– No: continua a monitorizzare i parametri vitali
Somministrare OSSIGENOOSPEDALIZZAZIONE
4. Intossicazione esogena
Cause• Alcool/Droghe/Farmaci• Monossido di carbonio• Gas tossici di origine
industriale etc…• Infezioni del Sistema
Nervoso Centrale• “Folgorazione”
Come sospettarla• VALUTAZIONE
AMBIENTALE!– Fonti di gas– Fonti elettriche– Ambiente socialmente
degradato– Comunità chiuse (infezioni)
• Convulsioni
4. Intossicazione esogena
Valutazione• Paziente Unresponsive
• Paziente con Coscienza alterata ma presente
Azione• BLS
– se c’è respiro e circolo
• Valutazione dei parametri vitali e della glicemia
4. Intossicazione esogena
Coscienza alterata• Dispnea?
1. Sì: Posizione Semiseduta (ortopnoica)• Il paziente sta meglio?
– Sì: mantieni la posizione semiseduta– No: passa al punto 2
2. No: misura Pressione Arteriosa e Glicemia• Una delle due è bassa?
– Sì: Posizione Anti-shock– No: continua a monitorizzare i parametri vitali
Somministrare OSSIGENOOSPEDALIZZAZIONE
Convulsioni• Contrazioni involontarie, ritmiche e
spasmodiche di alcuni muscoli volontari• Segno di una alterata attività della corteccia
cerebrale– Sofferenza della corteccia cerebrale
ConvulsioniCause
• Lesione anatomica del sistema nervoso centrale
• Ridotto apporto di nutrienti attraverso il sangue
• Squilibrio metabolico• Intossicazioni• Sindrome epilettica
Manifestazioni• Spesso precedute da
perdita del tono posturale e/o di coscienza
• Irrigidimento di tutto il corpo
• Contrazioni ritmiche di uno o più arti
Convulsioni –comportamento
Valutazione• Se ci si trova nella fase
iniziale– Irrigidimento del corpo
• Se la crisi è già iniziata
Azione• Allontanare eventuali
pericoli
• Posizione Laterale di sicurezza
•Osservare attentamente l’evento•Tipo di movimenti•Asimmetria
•Cronometrare l’evento•Se possibile, somministrare ossigeno•Al termine della crisi, valutazione BLS e parametri vitali•Ospedalizzazione
Grazie per l’attenzione