Neoplasia trofoblasto in gravidanza: case report
Dott. Salvatore Giovanni Vitale
Dipartimento di Specialità Medico Chirurgiche
Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia
Università degli Studi di Catania
Direttore: Prof. A. Cianci
Coriocarcinoma in gravidanza
evolutiva: la nostra esperienza
Dipartimento di Specialità Medico Chirurgiche
Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia
Università degli Studi di Catania
Caso clinico giunto alla nostra osservazione
nel settembre 2011
Classificazione
Nel 1983 l'OMS ha proposto la seguente
classificazione:
mola vescicolare (completa o parziale)
mola invasiva
Coriocarcinoma Gestazionale
Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT).
Coriocarcinoma
Neoplasia altamente maligna ad insorgenza
dal tessuto trofoblastico
Cellule
sinciziotrofoblastiche
Cellule
citotrofoblastiche
crescita simultanea
Non si osservano strutture villose né dilatate DD con mola invasiva
Epidemiologia
Età più colpita:
• 23 - 33 anni Europa e Nord America
(un caso ogni 20.000 - 40.000 gravidanze)
• 30 - 40 anni in Asia
(un caso ogni 2.500 - 6.000 gravidanze)
Può originare da qualsiasi evento gestazionale:
gravidanza molare (50%)
gravidanza a termine (25%)
aborto o gravidanza extrauterina (25%)
Intervallo di tempo:
aborto 7-8 mesi
gravidanza molare 8-9 mesi
gravidanza a termine 11-12 mesi
Caratteristiche Salienti
Caratteristiche Salienti
Non sono presenti strutture villose (né normali né dilatate)
Rapidamente invade il miometrio, i vasi e dà luogo a metastasi
Sedi di mestastasi: - Polmoni - Reni
- Vagina - Fegato
- Sistema nervoso centrale - Apparato digerente
Letteratura Scientifica Internazionale
Dati scarsissimi e frammentari in Letteratura
riguardanti il Coriocarcinoma in gravidanza
evolutiva
Gennaio 2002 USA, donna di 31 anni
33^ settimana di gestazione ricoverata per tosse ed emotorace;
pregresso aborto (sei mesi prima della gravidanza in oggetto);
valori ß - HCG elevati, multipli noduli polmonari all’RX torace;
sottoposta a TC in elezione>>feto in apparente buona salute;
sottoposta a CT
Giugno 2003 Seoul National University donna di 31 anni, 32^ settimana di gestazione ricoverata per
dispnea ed emottisi.
Alla radiografia del torace: lesioni nodulari multiple in
entrambi i polmoni, suggestivi per noduli metastatici.
Espletamento parto alla 33 settimana + 4gg, con taglio
cesareo demolitore.
Feto vivo, madre sottoposta a CT
Aprile 2006 Australia Paziente 24 anni alla 6^settimana di amenorrea
Metrorragie e dolori addominali
Massa di 3 cm all’annesso sinistro con tuba intatta che si
configurava come coriocarcinoma primario tubarico
Paziente andata incontro ad aborto volontario eseguiva 6
cicli di CT con risoluzione completa e successiva
gravidanza portata a buon fine
Il nostro Case Report
Settembre 2011
Policlinico Universitario “G. Rodolico” di Catania
D.F. anni 29 in abs
Secondigravida alla 20^ settimana di amenorrea
Nullipara
Non fumatrice
Anamnesi familiare positiva per gemellarità
Precedente ricovero (18 W) per minaccia di aborto
Il nostro Case Report
Anamnesi patologica remota:
Trombofilia genetica
Pregresso aborto spontaneo (2010) ed RCU
Nega patologie croniche degne di nota
Nega pregressi interventi chirurgici
Clinica:
Algie pelviche diffuse ma di scarsa entità
Dolore gravativo localizzato all’ipocondrio sx
Tumefazione palpabile nella regione dolente
Il nostro Case Report
Ricovero e terapia con:
Ritodrina cloridrato
Ceftriaxone
Enoxaparina sodica 4.000 U.I.
Terapia marziale per os
Acido folico
Multivitaminici
Inquadramento Diagnostico
• ßHCG: 27784 mUl/ml
29624 mUl/ml
31729 mUl/ml
• Approfondimento ecografico:
massa di pertinenza annessiale sx, vascolarizzata;
Gravidanza in regolare evoluzione, biometria
corrispondente all’epoca di amenorrea;
Si segnala inoltre massa splenica da approfondire
con imaging di II livello
Inquadramento Diagnostico
RMN addome superiore/inferiore e scavo pelvico
senza mdc
formazione espansiva solida e rotondeggiante in
sede splenica, del diametro max di 4 cm;
Free fluid in sede periepatica, perisplenica e nel
Douglas
formazione espansiva in contiguità con il margine
uterino sinistro, con intensità di segnale
disomogenea, del diametro di circa 73x57x47mm e
di verosimile origine annessiale.
Inquadramento Diagnostico
RMN torace senza mdc
Negativa per lesioni polmonari
Approccio Chirurgico
Laparoscopia:
accesso in regione sottocostale di destra
addome superiore regolare
pelvi occupata dall’utero gravido, con
piccola falda ematica di circa 300cc e
presenza di coaguli organizzati
Approccio Chirurgico
Laparoscopia:
tumefazione a carico della tuba di sinistra,
di forma allungata e di diametro massimo
di circa 8 cm
massa allocata tra utero e sigma,
tumefatta e sanguinante.
possibile gravidanza eterotopica?
Approccio Chirurgico
Laparoscopia:
Salpingectomia sinistra
Decorso post operatorio:
BCF presente e regolare
Parametri vitali nella norma
Ripresa rapida della paziente
Anatomia patologica
Frammenti in parte emorragici, ed in parte di
consistenza aumentata e colorito biancastro, di cm
9 di diametro massimo, con presenza di cisti a
contenuto liquido e sieroso;
Abbondante tessuto necrotico misto a residui di
parete tubarica;
proliferazione neoplastica costituita da elementi del
cito-sinciziotrofoblasto con atipie ed elevato indice
mitotico.
Diagnosi
La paziente rifiuta l’interruzione volontaria di gravidanza secondo l’art.
6 Legge 22 maggio 1978, n. 194
Coriocarcinoma in gravidanza evolutiva
confermata istologicamente anche dal
Charing Cross Hospital di Londra
Sinergia Catania - Bergamo
Alla luce delle collaborazioni cliniche da tempo esistenti
tra il nostro Istituto e l’U.O. di Ginecologia e Ostetricia
dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo diretta dal
Prof. Frigerio
Elevata casistica relativa alle neoplasie in gravidanza del
suddetto Istituto
Ulteriori Approfondimenti
Diagnostici
RMN torace e addome senza mdc:
nodulo solido di 5 mm in sede subpleurica,
localizzato al segmento apicale del lobo
polmonare superiore destro (sospetto per
secondarismi);
invariata la nota formazione splenica.
Taglio Cesareo
TC, incisione longitudinale ombelico-
pubica, annessi apparentemente
regolari, cavità celomatica regolare,
washing, incisione uterina
trasversale corporale bassa,
estrazione feto podalico, femmina,
vivo e vitale, secondamento
assistito, scovolo e revisione cavità
uterina. Biopsia moncone tubarico
sinistro.
Controllo alto addome e consulenza
chirurgica per valutazione eventuale
splenectomia (parere chirurgico: non
asportazione splenica). P.e. 800 cc
Anatomia patologica
Placenta esame macroscopico: monocoriale, monoamniotica di 16x12.5
cm, spessore 3,5 cm peso 330 gr, cordone ombelicale biancastro di 29 cm
ad inserzione paracentrale con 3 vasi, mambrane grigiastre, opacate,
normalmente inserte. Al taglio parenchima placentare di colorito brunastro
con focali aree giallastre, la maggiore di 1 cm.
Placenta esame microscopico: sezioni di placenta con struttura riferibile al
3° trimestre a citoarchitettura conservata, funicolo e membrane nei limiti
morfologici della norma.
Biopsia angolo tubarico esame macroscopico: frammento irregolare tessuto
grigiastro 0,7 cm.
Biopsia angolo esame tubarico microscopico: sezione di tessuto fibro
vascolo adiposo con ciitoarchitettura conservata, indenne da localizzazione
neoplastica.
Washing negativo.
Ulteriori Approfondimenti
Diagnostici
TAC torace addome con mdc: Nodulo polmonare
lobo superiore dx di 9 mm, linfonodi infracentimetrici
ascellari bilaterali. Non masse mediastiniche, fegato
nella norma, lesione ipodensa splenica con diametro
max 5 cm invariata rispetto a controllo RM
RM encefalo con e senza mdc: escluse lesioni
focali.
Controlli seriati ßHCG: trend in lieve discesa
Stadiazione Nel 2000 la FIGO adotta una nuova classificazione, di uso corrente e condiviso, che prevede
lʼutilizzo di un apposito score e della localizzazione di malattia. Si individuano così due fasce di
rischio, basso e alto, rispettivamente con score inferiore-uguale a 6 e > 6.
La terapia effettuata, alla luce dell’inquadramento
della paziente nella categoria ALTO RISCHIO della
classificazione FIGO (Stadio III – Score 7), è stato
lo schema EMA/CO
In caso di resistenza allʼEMA/CO la combinazione CO può essere sostituita dalla EP (etoposide e
cisplatino). Altri schemi utilizzati sono PEB (cisplatino, etoposide, bleomicina), EP-EMA/PEB, VIP ed
infine ICE (ifosfamide).
INTERVALLO 5 GIORNI
INTERVALLO 6 GIORNI
Le pazienti con metastasi polmonari hanno un
rischio aumentato di sviluppare metastasi
cerebrali.
In questi casi, come nel nostro, in occasione
dellʼottava giornata del ciclo EMA/CO vengono
somministrati 12,5 mg di methotrexate intratecale
come profilassi, fino alla normalizzazione dei
valori di β-HCG o alla risposta completa
polmonare.
Risultati
Chemioterapia ben tollerata dalla paziente
Valori ematochimici ben compensati in corso di terapia
Controlli seriati a cadenza settimanale della ß-HCG,
con azzeramento alla fine del secondo ciclo EMA
Eseguite 8 settimane totali di chemioterapia
Esami strumentali radiologici (TC encefalo/torace/addome
e PET) eseguiti al termine della terapia hanno mostrato
remissione delle lesioni focali.
Conclusioni
La nostra paziente ad oggi è in abs e la patologia è in
completa remissione. Si presenta regolarmente ai
controlli periodici e la bambina cresce senza apparenti
alterazioni organiche e cognitive.
Catania – Piazza Duomo
Città di Storia, Tradizioni ed inestimabili Bellezze Per Aspera ad Astra!