Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti

DIREZIONE GENERALE PER LE

INVESTIGAZIONI FERROVIARIE E MARITTIME

Relazione Annuale 2014

NIB ANNUAL REPORT 2014 ITALY

II

Prefazione

La relazione annuale sulle attività svolte dalla Direzione Generale per le

Investigazioni Ferroviarie, che svolge le funzioni di Organismo Investigativo

previsto dalla Direttiva 2004/49/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio e dal

Decreto Legislativo 10 agosto 2007, n. 162, è redatta ai sensi della stessa normativa

ed è finalizzata a sintetizzare l’attività svolta nell’anno precedente.

Nel corso del 2014, l'organizzazione della Direzione è stata però oggetto di una

significativa modifica, resasi necessaria a seguito della emanazione del Decreto del

Presidente del Consiglio dei Ministri 11 febbraio 2014, n. 72 recante

"Regolamento di organizzazione del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti, ai

sensi dell'articolo 2 del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con

modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135".

In particolare, a partire dal 23 maggio 2014, data di entrata in vigore del

suddetto DPCM n.72/2014, la Direzione generale per le Investigazioni Ferroviarie

(DGIF) ha subito una sostanziale variazione di assetto; infatti il comma 1

dell'articolo 15 "Altri Organismi e Istituzioni" del suddetto DPCM, al comma 1, ha

stabilito che operano nell'ambito del Ministero:

a)….omissis…..

b)….omissis…..

c) la Direzione generale per le investigazioni ferroviarie e marittime, chiamata a

svolgere i compiti di cui al decreto legislativo 10 agosto 2007, n. 162, in materia di

sinistri ferroviari, e al decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 165, in materia di sinistri

marittimi.

Sulla base di tale principio le competenze della ex Direzione Generale per le

Investigazioni ferroviarie (DGIF) sono state, pertanto, estese anche alle indagini

relative ai sinistri che si verificano nel settore del trasporto marittimo; tutto ciò in

piena coerenza con i principi dettati in ambito comunitario e contenuti nelle due

distinte direttive di riferimento, ovvero la direttiva 2004/49/CE, relativa alle

inchieste sugli incidenti ferroviari, e la direttiva 2008/18/CE, inerente le inchieste

sui sinistri marittimi.

III

Prefazione

L'ambito organizzativo della nuova Direzione generale per le investigazioni

ferroviarie e marittime (da ora denominata DIGIFEMA) è stato, di fatto,

ampliato dal legislatore in modo tale da interessare più settori modali, nella logica di

una visione più integrata delle investigazioni nel settore del trasporto ed in linea con

le scelte già operate in ambito comunitario da altri paesi (a mero titolo

esemplificativo si segnalano gli Organismi investigativi multimodali presenti in

Austria, Danimarca, Finlandia, Olanda, Norvegia, Svezia).

D'altra parte, il successivo articolo 16 del DPCM n. 72/2014 al comma 3

stabilisce che:

"Con successivo decreto ministeriale di natura non regolamentare si provvede, ai sensi

dell'articolo 17, comma 4-bis, lettera e), della legge 23 agosto 1988, n. 400, alla

individuazione ed alla definizione del numero e dei compiti degli uffici dirigenziali di livello

non generale".

In attuazione di tale criterio di delega, sempre nel corso del 2014, è stato

emanato il Decreto ministeriale 4 agosto 2014, n.346 con il quale sono state

definiti i compiti degli Uffici dirigenziali di livello non generale di tutto il Ministero,

compresi quelli di questa Direzione generale.

Alla data di redazione della presente relazione le modifiche organizzative

apportate alla Direzione generale sia dal DPCM n. 72/2014 che dal D.M. n.

346/2014 sono diventate pienamente operative.

Ciò premesso, è anche del tutto chiaro che lo specifico compito istituzionale di

dare attuazione alle raccomandazioni emanate dall’organismo investigativo a seguito

di incidenti ferroviari – traducendole in più specifiche azioni tecniche o normative –

appartiene ai diretti destinatari delle raccomandazioni stesse.

La Direzione Generale – come già avvenuto in precedenza – non si è peraltro

limitata ad attendere che i processi avviati seguissero il corso naturale a seguito delle

azioni intraprese da soggetti come l’ANSF, le Direzioni del Ministero dei trasporti

etc, ma si è adoperata in via diretta nell’opera di dissemination delle risultanze delle

investigazioni; tale attività si è realizzata, in particolare, intervenendo in convegni,

IV

Prefazione

riunioni bilaterali, tavoli di lavoro nazionali ed internazionali per chiarire la natura, i

dettagli tecnici, la portata e gli scopi più ampi delle raccomandazioni stesse.

Incontri bilaterali si sono svolti con più di una istituzione Comunitaria - ma

anche con organismi come l’OTIF - e si sono susseguiti nel 2014 allo scopo di

meglio chiarire, diffondere e difendere tematiche generali e di dettaglio emerse più

chiaramente proprio a seguito delle investigazioni ferroviarie.

Da questo punto di vista preme citare come le risultanze dell’investigazione

sull’incidente di Viareggio e delle investigazioni in merito agli incidenti ai Passaggi a

livello occorsi nel 2012 e 2013 abbiano costituito esempi di tematiche investigate

che sono state successivamente portate all’attenzione in convegni programmati in

ambito nazionale e internazionale.

In merito si ricorda che le conclusioni dell’investigazione sull’incidente di

Viareggio del 2009 avevano evidenziato chiaramente come la causa era stata una

carenza delle azioni manutentive su un carro merci; carenza che, a seguito della

rottura per fatica di uno degli assili, aveva provocato il deragliamento del convoglio

trasportante gas liquido e le relative conseguenze molto gravi dell’incidente.

La Direzione Generale aveva messo in chiara evidenza - già nelle

raccomandazioni emanate nel 2012 - una carenza strutturale del quadro normativo

europeo sia riguardo alle regole di manutenzione (che sono anche al momento della

stesura della presente relazione ancora legate alla qualità dei processi industriali

strutturati su base volontaria riguardo ai dettagli tecnici) che riguardo alla

tracciabilità della manutenzione dei carri e dei componenti critici per la sicurezza.

L’evento accaduto a Viareggio aveva, infatti, evidenziato situazioni di grave

carenza nella tracciabilità delle attività manutentive dei rotabili, anche in

conseguenza dei processi di decentramento delle attività stesse; decentramento che

inoltre comporta una notevole difficoltà nelle azioni di monitoraggio continuo dei

processi manutentivi stessi, anche per l’assenza di una serie di protocolli normativi

e/o procedurali comuni - almeno in ambito comunitario.

V

Prefazione

A partire dal 2012, pertanto, la Direzione ha avviato una serie di iniziative

finalizzate alla divulgazione in ambito nazionale e soprattutto comunitario

(Commissione Europea ed Agenzia Ferroviaria Europea - ERA) degli esiti tecnici

dell’investigazione sull’incidente di Viareggio del 2009, delle raccomandazioni stesse

e delle motivazioni che hanno condotto a emanarle, al fine di sollecitare la

predisposizione di atti normativi e regolamentari sia in ambito comunitario che

nazionale.

L’attuale quadro normativo europeo delega infatti tale attività ai soggetti

denominati ECM (Entità in carico della manutenzione) e delinea una lunga formale

catena di controllo (limitata nei fatti solo ed al massimo al controllo dei processi).

Sulla base di tali iniziative, giova ricordare come tale problematica sia stata

esaminata anche nel corso delle riunioni tenutesi presso il Gruppo Trasporti

terrestri del Consiglio a Bruxelles per l’esame della nuova proposta di Direttiva

Sicurezza Ferroviaria (Recast – IV Pacchetto ferroviario). Nel 2014 si è inoltre

partecipato attivamente ai tavoli tecnici del Gruppo trasporti terrestri GTT, a

Bruxelles, nell’ambito delle attività del Consiglio sul quarto pacchetto ferroviario,

attività iniziata nel 2013.

Al riguardo, i principi che sintetizzano lo spirito delle raccomandazioni emanate

a seguito dell’incidente di Viareggio - ovvero l’obbligatorietà di alcuni basilari

processi di manutenzione dei carri ferroviari trasportanti merci pericolose nonché il

tema cruciale della tracciabilità di processi di manutenzione e dei componenti critici

per la sicurezza – sono stati oggetto di discussione nell’ambito dei lavori del

suddetto Gruppo, così come pure il concetto di “qualità per certificazione” in

ambito manutentivo.

In attesa dell’imminente confronto a tre sulle direttive fra Consiglio,

Parlamento e Commissione Europea si attende che pochi ma fondamentali principi

sulla manutenzione vengano finalmente ad essere riconosciuti a livello di norma

primaria comunitaria.

VI

Prefazione

Nel 2014 la Direzione ha, inoltre, partecipato attivamente alle riunioni plenarie

della rete degli Organismi europei (NIB Plenary Meeting of the Network of

NIBs), che si è riunita per due volte presso la sede dell’Agenzia Ferroviaria

Europea.

Come da prassi consolidata, in tali riunioni si è discusso del programma di

lavoro della rete degli Organismi per poi passare ad aggiornamenti sui risultati

prodotti dai vari gruppi di lavoro. Si è discusso inoltre ampiamente degli sviluppi

del IV Pacchetto Ferroviario e delle proposte di modifica normativa portate in

discussione sia dal Parlamento che dal Consiglio Europeo. Anche in tali occasioni i

rappresentanti del NIB italiano hanno evidenziato alcune criticità del processo di

modifica normativa che vede poco coinvolti gli Organismi Investigativi degli Stati

Membri.

La Direzione Generale ha garantito la partecipazione dei propri rappresentanti

al gruppo tecnico degli Organismi Investigativi (NIB Technical Network) che nel

2014 si è riunito due volte presso l’Agenzia Ferroviaria Europea. Tale gruppo, che

nasce con lo spirito di diffondere tra gli Organismi le best practices che concernono le

procedure investigative tecniche, soffre al momento degli effetti della riduzione del

numero di meeting a causa di limitazioni di bilancio dell’Agenzia Ferroviaria

Europea.

Nel 2014 è anche proseguita l’attività di formazione degli investigatori della

Direzione Generale che hanno partecipato ai corsi di formazione, organizzati

dall’Agenzia Ferroviaria Europea con la collaborazione dei NIB, sulle seguenti

tematiche:

a. sistemi di gestione della sicurezza;

b. deragliamenti treni.

VII

Prefazione

Infine mi preme evidenziare come l’analisi dei dati sull’incidentalità dovuta ad

incidenti a persone causati dal materiale rotabile ha consentito di verificare come

ormai da anni tali tipologia di eventi costituisca un fenomeno su cui diventa

necessario effettuare analisi ed approfondimenti ulteriori (oltre il 70% delle morti

che si verificano nel sistema ferroviario, dato che tra l’altro è in crescita negli ultimi

tre anni).

A tal proposito segnalo che la DIGIFEMA, nel corso del 2014, ha deciso di

assegnare apposito incarico per meglio definire ed analizzare il fenomeno degli

investimenti di persone causati dal materiale rotabile sulla rete nazionale (in stazione

o relative pertinenze).

IL DIRETTORE GENERALE

Fabio CROCCOLO

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body VIII

Indice

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

Pag.

Prefazione del Direttore Generale I

1. La Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime 1

1.1. Quadro normativo e stato implementazione della direttiva 1

1.2. Missione e ruolo della Direzione Generale 7

1.3. Organizzazione: struttura e competenze degli Uffici 10

1.4 Organizzazione: modalità segnalazione eventi alla Direzione 11

2. Il processo investigativo 12

2.1. Casi di avvio di indagine 12

2.2. Istituzioni coinvolte nelle attività investigative 13

2.3. Il processo investigativo e l’approccio della Direzione Generale 14

3. Attività investigativa nel 2014 17

3.1. Presentazione delle indagini sugli incidenti 17

3.2. Indagini completate e iniziate nel 2014 20

3.3. Attività di studio e ricerca sulla incidentalità ferroviaria 21

3.4. Resoconto delle investigazioni completate e iniziate nel 2014 23

3.5. Incidenti e inconvenienti investigati durante gli ultimi cinque anni (2010-2014) 31

4. Altre attività della Direzione Generale nel 2014 33

5. Raccomandazioni 35

5.1. Breve commento e presentazione delle Raccomandazioni 2014 35

5.2. Follow-up Raccomandazioni 2013 39

Redazione della Relazione a cura della Divisione 1 Rapporti internazionali ed istituzionali: Gestione Banca dati incidenti ferroviari

- Ing. Giuseppe ALATI Dirigente

- Ing. Salvatore DE MARCO Responsabile Banca ERAIL - Investigatore

- Dott. Porfirio BENEDETTI Responsabile Banca Dati Incidenti Ferroviari DIGIFEMA

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 1

1. La Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

1.1. Quadro normativo di riferimento e stato implementazione della Direttiva

1.1.1 Quadro normativo di riferimento

La redazione della presente relazione è stata effettuata con riferimento ai seguenti strumenti

normativi e/o linee guida comunitari e nazionali specifici in materia di investigazioni ferroviarie:

Normativa Comunitaria

Regolamento (CE) n. 881/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio del 29 Aprile

2004 che istituisce un'Agenzia Ferroviaria Europea;

Direttiva 2004/49/CE del 29 Aprile 2004, relativa alla sicurezza delle ferrovie

comunitarie;

Direttiva 2009/149/CE della Commissione del 27 novembre 2009 che modifica la

direttiva 2004/49/CE del Parlamento europeo e del Consiglio per quanto riguarda gli

indicatori comuni di sicurezza e i metodi comuni di calcolo dei costi connessi agli

incidenti;

Normativa Nazionale

D.Lgs. 10 Agosto 2007, n.162 "Attuazione delle Direttive 2004/49/CE e 2004/51/CE

relative alla sicurezza e allo sviluppo delle ferrovie comunitarie”;

Decreto Ministero delle infrastrutture e dei trasporti 10 settembre 2010 di

recepimento della direttiva 2009/149/CE della Commissione recante modifica

all'allegato 1 della direttiva 2004/49/CE del Parlamento europeo e del Consiglio,

concernente gli indicatori comuni di sicurezza e i metodi comuni di calcolo dei costi

connessi agli incidenti;

D.Lgs. 24 marzo 2011, n.43 Attuazione della direttiva 2008/110/CE che modifica la

direttiva 2004/49/CE relativa alla sicurezza delle ferrovie comunitarie; con tale

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 2

1. La Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

provvedimento sono state introdotte le seguenti modifiche al d.lgs. n. 162/2007, per gli

aspetti concernenti le investigazioni ferroviarie:

- all'articolo 19, comma 3, sono aggiunte, in fine, le seguenti parole: «, tenendo conto dei principi e

degli obiettivi degli articoli 20 e 21.»

Legge 6 agosto 2013, n.97, Disposizioni per l'adempimento degli obblighi derivanti

dall'appartenenza dell'Italia all'Unione europea - Legge europea 2013.

La citata legge contiene una specifica disposizione predisposta a seguito del fatto che nel

2010 la Commissione europea ha avviato il meccanismo di risoluzione problemi di

implementazione direttive, mediante apertura del Caso EU Pilot 1254/10/MOVE - per

il non corretto recepimento della direttiva 2004/49/CE da parte dell'Italia.

In particolare, la Commissione ha rilevato che gli articoli 20 e 21 del decreto legislativo

162/2007, sopra citato, nel disciplinare le procedura investigative in relazione agli

incidenti ferroviari, avevano previsto un rapporto di subordinazione degli investigatori

della Organismo investigativo sugli incidenti ferroviari nei confronti dell'Autorità

giudiziaria, mentre l'articolo 20 della direttiva 2004/49 prevedeva che fra tali

soggetti dovesse sussistere un rapporto di collaborazione.

Con l'articolo 28 della legge n.97/2013 sono state pertanto introdotte una serie di

modificazioni agli articoli 20 e 21 del d.lgs. 162/2007, a seguito del Caso EU Pilot

1254/10/MOVE; tali modificazioni sono finalizzate alla necessità di adeguare

l'ordinamento nazionale per assicurare che venga attuato il principio richiesto dalla

direttiva ovvero la parità nel rapporto di collaborazione fra l'Organismo investigativo e

l'Autorità giudiziaria.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 3

1. La Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

Per pronto riferimento si riportano di seguito nel dettaglio le modificazioni introdotte:

Art. 28

Modifiche al decreto legislativo 10 agosto 2007, n. 162, in materia di indagini sugli incidenti ferroviari. Caso EU Pilot 1254/10/MOVE.

1. Al decreto legislativo 10 agosto 2007, n. 162, sono apportate le seguenti modificazioni:

a) all'articolo 20:

1) al comma 1, secondo periodo, le parole: «resta comunque subordinata a» sono sostituite dalle seguenti: «è

svolta in coordinamento con»;

2) al comma 2, l'alinea è sostituito dal seguente: «Gli investigatori incaricati, nel rispetto di quanto previsto

dalla normativa vigente, possono:»;

3) dopo il comma 2 è inserito il seguente:

«2-bis. Nei casi in cui l'Autorità giudiziaria avvia un procedimento a seguito di un evento nel quale si

ravvisino ipotesi di reato, la stessa Autorità dispone affinché sia permesso agli investigatori incaricati di svolgere

i compiti di cui al comma 2»;

4) il comma 3 è sostituito dal seguente:

«3. Ove l'Autorità giudiziaria abbia sequestrato eventuali prove, gli investigatori incaricati possono accedere a

tali prove e possono utilizzarle nel rispetto degli obblighi di riservatezza previsti dal diritto nazionale e

dell'Unione europea. A tal fine, e comunque in considerazione dei tempi previsti dall'articolo 22, comma 2,

competente al rilascio delle necessarie autorizzazioni è, nel corso delle indagini preliminari, il pubblico

ministero; dopo la chiusura delle indagini preliminari è competente il giudice che procede. L'esercizio delle

attività e dei diritti degli investigatori incaricati non deve pregiudicare l'indagine giudiziaria. Se l'esame o

l'analisi di alcuni elementi di prova materiale può modificare, alterare o distruggere tali elementi, è richiesto il

preventivo accordo tra l'Autorità giudiziaria competente e gli investigatori incaricati. Accordi possono essere

conclusi tra l'Organismo investigativo e l'Autorità giudiziaria al fine di disciplinare, nel rispetto della reciproca

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 4

1. La Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

indipendenza, gli aspetti riguardanti l'utilizzo e lo scambio di informazioni nonché le attività di cui ai commi

1, 2 e 2-bis»;

b) all'articolo 21, comma 1, le parole: «previa espressa autorizzazione dell'Autorità» sono sostituite dalle seguenti:

«previo accordo con l'Autorità».

In merito si segnala che è in corso di definizione un Accordo di collaborazione con il

Ministero di Giustizia al fine di dare attuazione alle disposizioni degli articoli sopra

citati.

Decreto Direttoriale n. 352 del 24 marzo 2015, recante disposizioni relative ai criteri

di indipendenza degli investigatori, ai sensi dell'articolo 21, comma 1, della direttiva

2004/49/CE

Linee guida comunitarie in materia di investigazioni ferroviarie

a. ERA-20070524 Protocollo di comunicazione tra l’Agenzia ferroviaria europea e le

Autorità ed organismi nazionali competenti relativo alla comunicazione di informazioni come

descritta nel Regolamento (CE) n. 881/2004 e nelle Direttive 96/48/CE, 2001/16/CE e

2004/49/CE

b. ERA/GUI/03/2010 Guidance on safety recommendations in terms of article 25 directive

2004/49/EC

c. ERA/GUI/04/2010 Guidance on the decision to investigate accidents and incidents Articles

3(l), 19 and 21(6)

d. ERA/GUI/05/2010 Guidance on good reporting practice

e. ERA/GUI/02/2012 Guidance for establishment and work of the national investigation

bodies

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 5

1. La Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

1.1.2 Stato di implementazione della direttiva

In ambito nazionale, il Decreto Legislativo 10 agosto 2007, n. 162, di recepimento della

Direttiva 2004/49/CE, aveva previsto l’istituzione - nell’ambito del Ministero delle

Infrastrutture e dei Trasporti - della Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie

(DGIF). Tale decisione era stata resa operativa con il D.P.R. 3 dicembre 2008, n. 211

(Regolamento recante la riorganizzazione del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti) e

perfezionata con il Decreto Ministeriale 2 aprile 2009, n. 307 relativo al regolamento di

organizzazione degli Uffici del Ministero.

Nel corso del 2014, l'organizzazione della Direzione è stata però oggetto di una significativa

modifica, resasi necessaria a seguito della emanazione del Decreto del Presidente del

Consiglio dei Ministri 11 febbraio 2014, n. 72 recante "Regolamento di organizzazione del

Ministero delle infrastrutture e dei trasporti, ai sensi dell'articolo 2 del decreto-legge 6 luglio

2012, n. 95, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135".

In particolare, a partire dal 23 maggio 2014, data di entrata in vigore del suddetto DPCM

n.72/2014, la Direzione generale per le Investigazioni Ferroviarie (DGIF) ha subito una

sostanziale variazione di assetto; infatti il comma 1 dell'articolo 15 "Altri Organismi e

Istituzioni" del suddetto DPCM ha stabilito che operano nell'ambito del Ministero:

a)….omissis…..

b)….omissis…..

c) la Direzione generale per le investigazioni ferroviarie e marittime, chiamata a svolgere i compiti di cui al decreto legislativo 10 agosto 2007, n. 162, in materia di sinistri ferroviari, e al decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 165, in materia di sinistri marittimi.

Sulla base di tale principio le competenze della ex Direzione Generale per le Investigazioni

ferroviarie (DGIF) sono state, pertanto, estese anche alle indagini relative ai sinistri che si

verificano nel settore del trasporto marittimo; tutto ciò in piena coerenza con i principi dettati

in ambito comunitario e contenuti nelle due distinte direttive di riferimento, ovvero la direttiva

2004/49/CE, relativa alle inchieste sugli incidenti ferroviari, e la direttiva 2008/18/CE,

inerente le inchieste sui sinistri marittimi.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 6

1. La Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

L'ambito organizzativo della nuova Direzione generale per le investigazioni ferroviarie e

marittime (da ora denominata DIGIFEMA) è stato, di fatto, ampliato dal legislatore in

modo tale da interessare più settori modali, nella logica di una visione più integrata delle

investigazioni nel settore del trasporto ed in linea con le scelte già operate in ambito

comunitario da altri paesi (a mero titolo esemplificativo si segnalano gli Organismi investigativi

multimodali presenti in Austria, Danimarca, Finlandia, Olanda, Norvegia, Svezia).

D'altra parte, il successivo articolo 16 del DPCM n. 72/2014 al comma 3 stabilisce che:

"Con successivo decreto ministeriale di natura non regolamentare si provvede, ai sensi dell'articolo 17,

comma 4-bis, lettera e), della legge 23 agosto 1988, n. 400, alla individuazione ed alla definizione del

numero e dei compiti degli uffici dirigenziali di livello non generale".

In attuazione di tale criterio di delega, sempre nel corso del 2014, è stato emanato il Decreto

ministeriale 4 agosto 2014, n.346 con il quale sono state definiti i compiti degli Uffici

dirigenziali di livello non generale di tutto il Ministero, compresi quelli di questa Direzione

generale.

Alla data di redazione della presente relazione le modifiche organizzative apportate alla

Direzione generale sia dal DPCM n. 72/2014 che dal D.M. n. 346/2014 sono diventate

pienamente operative.

E' da evidenziare che a partire dalla data di entrata in vigore del nuovo Regolamento di

organizzazione, stabilito dal DPCM n.72/2014, è stato abrogato di conseguenza il decreto del

Presidente della Repubblica 3 dicembre 2008, n. 211.

Inoltre con il Decreto direttoriale n. 352 del 24 marzo 2015 - emanato a seguito dell'apertura,

nel 2013, della EU Pilot 5940/13/MOVE con la quale la Commissione europea ha richiesto

elementi per il non corretto recepimento della direttiva 2004/49/CE da parte dell'Italia - sono

stati chiaramente esplicitati gli aspetti connessi alla garanzia che nell'elenco degli investigatori

della DIGIFEMA non figurino esperti appartenenti a:

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 7

1. La Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

i) qualsiasi gestore dell’infrastruttura;

ii) impresa ferroviaria;

iii) organismo preposto alla determinazione dei diritti;

iv) organismo preposto alla ripartizione della capacità;

v) organismo notificato;

vi) qualsiasi altro soggetto i cui interessi possano entrare in conflitto con i compiti

assegnati all’organismo investigativo;

vii) autorità preposta alla sicurezza;

viii) da qualsiasi ente di regolamentazione delle ferrovie.

A seguito dell'emanazione di tale Decreto, la Struttura di Missione per le procedure di

Infrazione del Dipartimento per le Politiche Europee della Presidenza del Consiglio dei

Ministri, con nota n. DPE-0005728 del 4 giugno 2015, ha comunicato che il Servizio

competente della Commissione europea ha archiviato il caso EU Pilot in questione.

1.2. Missione e ruolo della Direzione Generale

L’obiettivo fondamentale delle attività della Direzione Generale per le Investigazioni

Ferroviarie e Marittime è il miglioramento non solo della sicurezza ferroviaria ma anche, ai

sensi del DPCM n.72/2014, della sicurezza marittima.

Tale obiettivo viene perseguito attraverso le attività consistenti nella individuazione delle

cause degli incidenti o inconvenienti di esercizio e nella definizione di eventuali

Raccomandazioni di sicurezza.

Nel caso specifico del settore ferroviario, le indagini avviate a seguito di incidenti o

inconvenienti ferroviari (che la Direzione Generale svolge utilizzando personale proprio o

avvalendosi di Investigatori esterni), sono volte ad individuare le cause dirette, indirette e le

cause a monte che hanno determinato l'accadimento.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 8

1. La Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

Lo scopo è pertanto quello di analizzare non solo gli aspetti tecnici che hanno provocato

l'evento, ma anche, analizzando gli aspetti procedurali e normativi, di valutare la presenza di

eventuali errori o carenze connessi a tali aspetti.

Le relazioni finali di indagine contengono le Raccomandazioni di sicurezza proposte dalla

commissione d'indagine o dall'investigatore incaricato.

La Direzione Generale DIGIFEMA, sulla base delle cause individuate, definisce le

Raccomandazioni ufficiali (direttamente derivanti da quelle evidenziate nella Relazione finale

d’indagine) e sono queste ad essere trasmesse, unitamente alla Relazione stessa, alle parti

interessate ovvero:

ANSF (Agenzia Nazionale per la Sicurezza della Ferrovie),

Gestore dell’Infrastruttura ferroviaria,

Imprese ferroviarie,

Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti, in quanto Amministrazione

competente in materia di regolazione normativa del settore del trasporto ferroviario e

stradale ed

ERA (European Railway Agency - Agenzia Ferroviaria Europea).

È importante sottolineare che le indagini non mirano in alcun modo all’individuazione di

responsabilità civili o penali, che sono di esclusiva competenza della Magistratura.

L'obiettivo strategico della Direzione Generale è, pertanto, rappresentato dalle

"Raccomandazioni di sicurezza" la cui emissione avvia il processo di miglioramento della

sicurezza che si concretizza pienamente con la condivisione delle Raccomandazioni stesse a

livello comunitario, per tramite dell'Agenzia Ferroviaria Europea, con gli omologhi Organismi

Investigativi degli altri Paesi.

Tutti gli eventi oggetto di investigazione da parte della DIGIFEMA, nella sua qualità di NIB

- National Investigation Body, sono anche soggetti ad obbligo di notifica all'Agenzia Europea

Ferroviaria (ERA).

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 9

1. La Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

Le comunicazioni di notifica apertura indagine, relazione finale e relazione annuale vengano

trasmesse all'ERA con riferimento a quanto indicato nel Protocollo ERA-20070524 di cui alla

lettera a. della sezione Linee Guida comunitarie in materia di investigazioni ferroviarie (rif. para

1.1.1 della Relazione).

In particolare, ogni incidente investigato è segnalato all'ERA secondo le seguenti modalità:

a. in una prima fase, come una notifica dell'apertura di un'inchiesta da parte della

Direzione generale;

b. nella fase finale, quando la relazione finale sull'incidente, dopo verifica e validazione da

parte della Direzione, è inviata all'Agenzia.

Le attività inerenti l'inserimento di entrambi i documenti sul sito dell'ERA sono effettuate da

personale della Direzione direttamente nella banca dati ERAIL, presente nel sito internet

dell'Agenzia all'indirizzo http://erail.era.europa.eu/, in modo tale da rendere condivisibili e

disponibili tutte le informazioni connesse alle inchieste effettuate.

Nella schermata seguente è riportata sinteticamente la situazione delle investigazioni avviate

per incidenti occorsi durante il 2014.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 10

1. La Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

1.3 Organizzazione: struttura e competenze degli Uffici

Il recente Decreto Ministeriale 4 agosto 2014 n.346 di nuova organizzazione degli Uffici del

Ministero ha modificato l'organizzazione della Direzione Generale che, ai sensi dell'articolo 4

del suddetto Decreto, è ora strutturata secondo lo schema riportato in Tabella n.1:

Tabella n.1 Organizzazione DIGIFEMA

DIRETTORE GENERALE

ing. Fabio CROCCOLO

DIVISIONE 1

RAPPORTI INTERNAZIONALI ED ISTITUZIONALI

ing. Giuseppe ALATI

SETTORE FERROVIARIO

- rapporti con l'Agenzia ferroviaria europea (ERA); - rapporti con organizzazioni internazionali operanti nel settore ferroviario; - rapporti con l'Agenzia nazionale per la sicurezza ferroviaria (ANSF); - rapporti con gli altri organismi investigativi ferroviari esteri in tema di norme e regolamenti del settore; - elaborazione, gestione ed aggiornamento banca dati incidentalità ferroviaria; - rapporti in regime di Convenzioni con soggetti esterni (Polizia ferroviaria, Protezione civile, ecc.); - relazione annuale sull'attività della Direzione nel settore ferroviario;

SETTORE MARITTIMO

- rapporti con l'agenzia per la sicurezza marittima europea (EMSA); - rapporti con altri organismi investigativi marittimi esteri in tema di norme e regolamenti del settore; - rapporti con l'amministrazione marittima nazionale; - rapporti con l'IMO e altre organizzazioni internazionali operanti nel settore marittimo; - elaborazione, gestione ed aggiornamento della banca dati europea (EMCIP) e della banca dati dell'organizzazione internazionale marittima (GISIS).

DIVISIONE 2 INVESTIGAZIONI FERROVIARIE

ing. Bruno Maria Pio CARIDI

- rapporti con i gestori delle reti e con le imprese ferroviarie;

- istituzione di commissioni di indagine per incidenti ferroviari;

- coordinamento delle indagini;

- rapporti con gli altri organismi investigativi ferroviari della UE per lo svolgimento di investigazioni condivise o per le Collaborazioni;

- aggiornamento delle procedure investigative;

- elaborazione delle raccomandazioni in materia di sicurezza ai sensi dell'articolo 24 del decreto legislativo numero 162 del 2007;

- formazione ed aggiornamento del personale dipendente investigativo;

- istituzione, gestione ed aggiornamento dell'Elenco degli Esperti per lo svolgimento del ruolo di Investigatori incaricati;

- rapporti, nelle specifiche occorrenze, con gli esperti nominati dall'Autorità Giudiziaria e con gli organi di Polizia Giudiziaria;

- rapporti con le parti ai sensi dell’articolo 21 del decreto legislativo n. 162 del 2007

DIVISIONE 3

INVESTIGAZIONI MARITTIME

C.V. Antonio MUSOLINO

- rapporti con le Organizzazioni nazionali ed internazionali dell'armamento marittimo;

- istituzione di commissioni di indagine per incidenti marittimi;

- coordinamento delle indagini;

- rapporti con gli altri organismi investigativi marittimi esteri per lo svolgimento ed il coordinamento di investigazioni condivise o per le collaborazioni;

- elaborazione delle raccomandazioni ed avvisi urgenti in materia di sicurezza ai sensi dell'articolo 15 del decreto legislativo numero 165 del 2011;

- formazione ed aggiornamento del personale dipendente investigativo;

- istituzione, gestione ed aggiornamento dell'Elenco degli Esperti per lo svolgimento del ruolo di Investigatori incaricati;

- rapporti, nelle specifiche occorrenze, con gli esperti nominati dall'Autorità Giudiziaria e con gli organi di Polizia Giudiziaria e con altri Corpi Tecnici dello Stato;

- relazione annuale sull'attività della Direzione nel settore marittimo

Segreteria tecnica Direzione

ORGANIGRAMMA DELLA DIREZIONE GENERALE E COMPETENZE DEGLI UFFICI

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 11

1. La Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

1.4 Organizzazione: modalità segnalazione eventi alla Direzione

Gli eventi attualmente segnalati alla DIGIFEMA sono classificati secondo tipologie che sono

state identificate precedentemente dalla ex Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie

(DGIF):

1. Collisione treni tra loro o contro altri ostacoli (compresi quelli a P.L. chiuso); 2. Deragliamento di treni; 3. Interruzioni della circolazione su una linea per almeno 6 ore; 4. Eventi che hanno provocato morte e/o ferimento di persone (escluse le morti e gli

infortuni naturali o criminali); 5. Eventi che hanno causato danni pari ad almeno 150.000 euro (esclusi atti vandalici); 6. Collisione tra mezzi d'opera; 7. Incendi al materiale rotabile; 8. Spezzamenti treni viaggiatori; 9. Indebito superamento di segnale disposto a via impedita (SPAD); 10. Fuga di veicoli (treni o altro materiale rotabile) senza controllo sui binari di linea o di

circolazione; 11. P.L. indebitamente aperti; 12. Eventi che hanno coinvolto treni che trasportano merci pericolose; 13. Eventi gravi avvenuti nei raccordi o nei depositi (interessanti il sistema

ferroviario).

Con riferimento alla direttiva emanata con nota n. 224/DGIF-SEGR/2012 del 26.06.2012, le

segnalazioni da parte dei soggetti indicati al comma 5 dell'articolo 19 del decreto legislativo

n.162/2007 avviene mediante invio all'Ufficio di una segnalazione via SMS, seguita da un Primo

Rapporto Informativo (P.R.I.) e, successivamente, dalla Relazione Informativa.

La classificazione sopra indicata è attualmente oggetto di una revisione al fine di uniformare la

classificazione degli eventi e la gestione dei relativi dati, secondo principi e criteri di tassonomia

degli eventi ferroviari elaborati in ambito comunitario dall'Agenzia ERA; si prevede di completare

il processo di revisione della classificazione nonché i nuovi protocolli di comunicazione degli

eventi nel corso del 2015.

A partire dal 2014, i dati contenuti nelle segnalazioni vengono inseriti nella Banca Dati

Investigazioni Ferroviarie (BDIF) tenuta dalla Direzione.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 12

2. Il processo investigativo

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

2.1. Casi di avvio di indagine

La Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime - DIGIFEMA svolge il

ruolo previsto dalla Direttiva 2004/49/CE e dal decreto legislativo n.162/2007 (rif. art. 19 dir.

2004/49/CE e art. 19 d.lgs. n. 162/2007), effettuando indagini nel settore ferroviario:

a seguito di incidenti ferroviari gravi;

a seguito di incidenti e di inconvenienti che, in condizioni diverse, avrebbero potuto

determinare incidenti gravi, tra cui guasti tecnici ai sottosistemi di natura strutturale o ai

componenti dei sistemi ferroviari.

L’attività di indagine è orientata dalle norme comunitarie e nazionali a fornire eventuali

Raccomandazioni finalizzate al miglioramento della sicurezza ferroviaria ed alla prevenzione di

accadimenti incidentali sia sul territorio nazionale sia su quello di altri Stati membri della UE.

L’attività della DIGIFEMA, in analogia con quanto svolto dagli altri organismi investigativi in

ambito comunitario (i cosiddetti NIB National Investigation Body), si svolge nel quadro di un

processo di apprendimento comune delle “best practices”, con procedure e metodi di indagine in

corso di armonizzazione, prevedendo appunto il reciproco scambio delle migliori pratiche

investigative utilizzate dai vari Paesi nei diversi e vari settori che interessano l’esercizio ferroviario

e la sicurezza della ferrovia, intesa come sistema formato da diversi componenti.

Nel dettaglio si ricorda che, nei casi in cui non ricorra l’obbligo strettamente formale di aprire

un’indagine come esplicitamente codificato dalla norma, l’apertura di una indagine da parte della

DIGIFEMA si basa su parametri di tipo più generale e, sostanzialmente, la Direzione Generale,

nell’ambito della propria discrezionalità in merito alla decisione di aprire o meno una indagine,

valuta:

se l’evento fa parte di una serie di incidenti o inconvenienti pertinenti al sistema nel suo

complesso;

l’impatto potenziale dell’evento sulla sicurezza ferroviaria a livello comunitario;

la rilevanza mediatica dell’evento, al fine di utilizzare tale peculiarità come canale

preferenziale di diffusione delle Raccomandazioni che seguono le indagini;

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 13

2. Il processo investigativo

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

eventuali richieste formulate dai gestori dell’infrastruttura, dalle imprese ferroviarie o

dall’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie.

La portata delle indagini e le relative procedure sono stabilite dalla Direzione Generale anche

in considerazione degli insegnamenti che essa intende trarre dall’incidente o dall’inconveniente ai

fini del miglioramento della sicurezza.

Come già evidenziato, il dettato normativo stabilisce che l’indagine non debba mirare in alcun

caso a stabilire colpe o responsabilità ma, soprattutto, che le Raccomandazioni emanate risultino

formulate in modo chiaro e dettagliato, al fine di rendere efficace il processo di miglioramento

continuo della sicurezza ferroviaria.

2.2. Istituzioni coinvolte nelle attività investigative

Le attività investigative condotte nel corso del 2014 hanno visto il coinvolgimento, sotto vari

aspetti, dei seguenti attori istituzionali:

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie (ANSF), quale naturale

destinataria delle Raccomandazioni di sicurezza, per quanto previsto dall’articolo 21 del

Decreto Legislativo 10 agosto 2007, n. 162.

L’Agenzia Ferroviaria Europea (ERA), in quanto parte informata di tutte indagini

avviate e in quanto tutte le Raccomandazioni emanate dalla DIGIFEMA sono state

trasmesse all’ERA stessa, quale organo comunitario di coordinamento delle singole

agenzie nazionali. A tal fine si ricorda che l’elenco delle Raccomandazioni emanate dalla

DIGIFEMA nel 2014 e trasmesse all’ERA può essere visionato nella pagina del sito

dell’ERA al seguente link: http://erail.era.europa.eu/recommendations.aspx.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 14

2. Il processo investigativo

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

2.3. Il processo investigativo e l’approccio della Direzione Generale

A partire dal 2008, la Direzione Generale ha concordato con il Gestore dell’Infrastruttura

nazionale un protocollo di notifica degli incidenti e degli inconvenienti, stabilendo le tipologie di

eventi che devono prontamente essere comunicate alla Direzione Generale.

Nel corso del 2015 è stato però avviato un processo di revisione della tipologia di eventi

utilizzata, al fine di armonizzare la classificazione degli eventi stessi con l’analoga classificazione

tipologica utilizzata in ambito comunitario ed elaborata recentemente dall’ERA.

I canali comunicativi sono disponibili 24 ore al giorno e, in particolare, la comunicazione

dell’evento incidentale avviene a numeri telefonici d’Ufficio, dedicati a ricevere la notifica di

segnalazione dell’evento.

A seguito della notifica dell’evento, laddove ritenuto necessario, la Direzione Generale

acquisisce ulteriori elementi sull’accaduto e decide se avviare o meno l’azione investigativa in sito.

Quando la Direzione Generale decide di recarsi sul sito dell’evento, tutti i soggetti interessati

ne sono immediatamente informati e l’azione viene concordata con l’Autorità Giudiziaria, ove

intervenuta, nel rispetto della reciproca indipendenza delle attività.

L’indagine ha dunque inizio con riguardo alla verifica iniziale di alcune condizioni:

funzionamento corretto di tutti i sottosistemi ferroviari;

sufficienza e attuazione corretta di tutte le misure di sicurezza.

Informazioni preliminari sono inoltre acquisite dalla Polizia ferroviaria, dal Gestore

dell’Infrastruttura o dalle Imprese Ferroviarie coinvolte.

Concluse le operazioni preliminari, la Direzione Generale acquisisce tutte le informazioni utili

ad elaborare la ricostruzione dei fatti:

testimonianze;

norme, regole e procedure operative;

funzionamento del materiale rotabile e delle installazioni tecnologiche;

documentazione inerente il sistema di circolazione;

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 15

2. Il processo investigativo

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

interfaccia uomo-macchina;

sistema di gestione della sicurezza;

ogni altro elemento ritenuto utile.

A questo punto ha inizio la fase di analisi, il cui obiettivo è chiarire le ragioni per cui l’evento è

occorso. In questa fase è anche possibile che si renda necessario acquisire ulteriori informazioni,

dando luogo a un processo iterativo che dipende in genere dalla complessità dell’evento. Durante

l’analisi può anche rendersi necessaria l’assistenza di esperti esterni per particolari tematiche di

una certa complessità.

La fase di analisi si conclude con la ricostruzione della catena di eventi che si sono verificati e

dunque delle cause dirette, indirette e a monte che hanno determinato l’incidente o

l’inconveniente.

L’eventuale decisione di emettere una Raccomandazione di sicurezza, il cui obiettivo è quello

di aumentare la sicurezza del trasporto ferroviario sia a livello nazionale che europeo, viene a

questo punto presa dalla Direzione Generale sulla base delle cause che hanno generato l’evento.

Prima della pubblicazione della relazione finale di indagine e delle Raccomandazioni, è prevista

per tutte le parti coinvolte nell’incidente l’opportunità di fornire contributi tecnici all’indagine.

Tutti i suggerimenti e le osservazioni formulate dalle parti consultate sono limitati al

contenuto fattuale e, quando ritenuti pertinenti, vengono presi in considerazione dalla Direzione

Generale prima della pubblicazione della relazione finale di indagine.

La presente Relazione è stata elaborata, sulla base della documentazione agli atti, in merito :

a. alle analisi degli incidenti ferroviari individuati dai Rapporti informativi;

b. delle indagini avviate;

c. all’esame delle relazioni finali di indagine completate entro l’anno 2014 (anche se avviate

in anni precedenti);

d. alle raccomandazioni formulate;

e. allo stato di attuazione delle indicazioni contenute nelle raccomandazioni ai fini del

miglioramento del sistema di gestione della sicurezza della circolazione dei treni e

dell’esercizio ferroviario.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 16

2. Il processo investigativo

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

Nello schema riportato (Tabella n.2) è indicato il diagramma a blocchi per la scelta delle modalità di

apertura dell’investigazione, secondo i criteri indicati all’articolo 19, commi 1 e 2, della direttiva

2004/49/CE ed all’articolo 19, commi 1 e 2, del decreto legislativo n. 162/2007.

Tabella n.2: Schema di processo per

decisione su investigazioni

Notifica di incidente o inconveniente da parte di IF, GI, ANSF o altri

Conseguenze ≥ 1 morto

≥ 5 feriti gravi ≥ 2 M€ danni

Collisione o deragliamento?

Indicazioni che l’incidente sia stato causato da guasto nel sistema ferroviario?

≥ 1 morto o ≥ 5 feriti gravi tra passeggeri

o staff?

Investigazione secondo articolo 19.1

Investigazione secondo articolo 19.2

Indicazioni che le conseguenze

siano state causate da guasto nel sistema ferroviario?

Decisione di investigare ai sensi dell’art. 19 (2), considerando:

La gravità

Se forma parte di una serie rilevante per il sistema nel suo complesso

L’impatto sulla sicurezza delle ferrovie a livello UE

Richieste da IF, GI, ANSF o Stati Membri

no

no

no

no

si

si

si

si

si

no

si

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 17

3. Attività investigativa nel 2014

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

3.1. Presentazione delle indagini sugli incidenti

Gli incidenti che accadono sulla rete nazionale devono essere immediatamente segnalati dal

Gestore dell’Infrastruttura, indipendentemente dalle conseguenze, secondo quanto disposto dalla

direttiva della Direzione emanata con nota n. 224/DGIF-SEGR/2012 del 26 giugno 2012.

Gli eventi che possono rappresentare motivo di approfondimento, ai fini di una proposta di

interventi migliorativi per la sicurezza della circolazione, sono quelli per i quali per la gravità

dell’evento (ovvero ciò che per una fortunata combinazione è rimasto nella sola sfera del rischio e

non è diventato un evento incidentale propriamente detto) o per l’eccessiva frequenza del loro

accadimento meritano un accertamento per riconoscerne le cause e le criticità che li hanno

determinati.

Le segnalazioni ricevute costituiscono gli elementi ufficiali di riferimento per l’acquisizione dei

dati con i quali opera la Direzione: l’esame delle informazioni contenute nelle segnalazioni

consente una valutazione rapida e sintetica dell’accaduto, della sua gravità e permette di avviare o

meno l’indagine.

Le tipologie di incidenti gravi indagati nel 2014 e le loro conseguenze sono indicate nella

Tabella n.3.

Tabella n. 3 - Incidenti gravi indagati nel 2014

Tipo di evento Numero Numero di vittime

Morti Feriti gravi

Deragliamenti 0 0 0

Incidenti al PL 1 2 0

Incidenti a persone causati da materiale rotabile in movimento

4 5 1

Collisioni con ostacoli 4 1 2

Incendi di materiale rotabile 0 0 0

TOTALE 9 8 3

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 18

3. Attività investigativa nel 2014

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

Per opportuno confronto nella Tabella n. 4 sono invece riportati i dati degli incidenti gravi

occorsi nel periodo 2009-2013, secondo la classificazione utilizzata dall’ISTAT, e con l’indicazione

percentuale del numero di morti per tipologia di incidente.

Tabella n.4 – Dati su Incidenti gravi nel periodo 2009 - 2013

Tipo di evento 2009 2010 2011 2012 2013 Totale Numero di vittime

Morti % Feriti gravi

Deragliamenti 6 6 5 8 9 34 31 8 17

Incidenti al PL 7 19 22 23 24 95 73 18 26

Incidenti a persone causati da materiale rotabile in movimento

84 92 85 82 82 425 282 71 150

Collisioni 8 3 6 7 5 29 12 3 47

Incendi di materiale rotabile 9 3 2 2 4 20 0 0 0

TOTALE 603 398 100 240

Fonte: Ministero delle infrastrutture e trasporti - Conto Nazionale Infrastrutture e Trasporti, 2012-2013 (elaborazione su dati ISTAT)

Mentre nella Tabella n. 5 sono rappresentante graficamente le tipologie di incidenti gravi e le

relative tendenze nel periodo 2009-2013 e nella Tabella n.6 sono rappresentanti gli andamenti del

numero di decessi riferiti allo stesso periodo quinquennale, connessi alla tipologia di incidenti

gravi.

Tabella n. 5 Incidenti gravi occorsi nel periodo 2009-2013, distinti per tipologia di evento

6 7

84

8 9 6

19

92

3 3 5

22

85

6 2

8

23

82

7 2

9

24

82

5 4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Deragliamenti Incidenti al PL Incidenti apersone causati damateriale rotabile

in movimento

Collisioni Incendi dimateriale rotabile

2009

2010

2011

2012

2013

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 19

3. Attività investigativa nel 2014

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

Tabella n.6 – Numero di morti per incidenti gravi nel periodo 2009 - 2013

Dalla lettura comparata dei dati riportati nelle Tabella n.4, 5 e 6 si può chiaramente evincere

come l’incidentalità dovuta ad incidenti a persone causati dal materiale rotabile costituisca ormai

da anni un fenomeno su cui diventa necessario effettuare analisi ed approfondimenti ulteriori

(oltre il 70% delle morti che si verificano nel sistema ferroviario, dato che tra l’altro è in crescita

negli ultimi tre anni).

A tal proposito si segnala che la DIGIFEMA, nel corso del 2014, ha deciso di assegnare

apposito incarico per meglio definire ed analizzare il fenomeno degli investimenti di

persone causati dal materiale rotabile sulla rete nazionale (in stazione o relative

pertinenze).

D’altra parte, la gravità di tale fenomeno è stata recentemente anche confermata nel 2015 dalla

stessa Agenzia ERA la quale nel “Rapporto di valutazione 2015 sul raggiungimento degli

obiettivi di sicurezza” ha segnalato che in Italia, nel 2013, è stato superato il valore di nazionale

di riferimento (NRV National Reference Value), ovvero il livello massimo tollerabile per ciascuno

Stato Membro per una determinata categoria di rischio ferroviario.

30

5

46

1 0 1

12

64

9

0 0

19

52

0 0 0

22

58

0 0 0

15

62

2 0 0

10

20

30

40

50

60

70

Deragliamenti Incidenti al PL Incidenti apersone causati damateriale rotabile

in movimento

Collisioni Incendi dimateriale rotabile

Numero di morti

2009

2010

2011

2012

2013

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 20

3. Attività investigativa nel 2014

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

3.2. Indagini completate e iniziate nel 2014

Nel 2014, nonostante il cambiamento sostanziale dell’assetto organizzativo della Direzione,

l’attività è proseguita con il completamento di molte delle investigazioni avviate nel 2013 e con la

nomina di nuove Commissioni Ministeriali o di singoli Investigatori Incaricati (a tal proposito si

consideri la Tabella 7). Per una più facile identificazione del singolo incidente nella seguente

Tabella è riportato anche il Codice ID dell’evento, presente nella banca dati ERAIL (per maggiori

dettagli vedi anche elenco investigazioni riportate al seguente link

http://erail.era.europa.eu/investigations.aspx)

Tabella n. 7 - Indagini per le quali sono state svolte attività investigative nel 2014

Banca dati ERAIL – ID evento

Data incidente Località Accadimento

Data conclusione indagine

(consegna della relazione definitiva)

ch

iuse

al

31.

12.2

014

IT-1424 06.06.2012 Linea Verona – Brennero, Stazione di Bressanone

Deragliamento treno merci 44213 14.05.2014

IT-2427 12.05.2013 Napoli Centrale Investimento mortale di manovratore durante operazione di manovra

09.01.2014

IT-2903 24.10.2013 Tratta Locate Triulzi – Milano Rogoredo

Incendio locomotore del treno 50346 19.03.2014

IT-3171 01.12.2013 Linea Foggia – Metaponto, tratta PM Cervara – Ordona

Deragliamento treno regionale 3546 27.06.2014

IT-3172 12.01.2014 Stazione Firenze SMN Svio di treno 11747 in manovra con decesso manovratore

08.09.2014

IT-3198 17.01.2014 Linea Genova – Ventimiglia, tratta Andora – Cervo

Treno IC 660 sviato a seguito di movimento franoso

09.06.2014

IT-3491 25.02.2014 Linea Cremona – Mantova, tratta Bozzolo – Marcaria

Investimento mortale di due motociclisti a PL Km 65+637, a semi-barriere chiuso

28.04.2014

IT-3518 07.04.2014 Linea Bologna – Piacenza, Stazione di Castelfranco Emilia

Caduta e successivo decesso di passeggero da treno regionale 2287

04.09.2014

IT-3763 24.06.2014 Linea Tortona – Genova, località Ronco Scrivia

Caduta e ferimento di passeggero da treno regionale 2193

22.12.2014

ap

ert

e a

l 31.

12.2

014

IT-0698 07.01.2013 Arezzo - PM Olmo Investimento mortale di una persona lungo la linea da parte del treno 3099

In corso di completamento

IT-2417 25.06.2013 Formia-Gaeta Deragliamento treno merci 60629 (conclusa il 17.02.2015)

IT-3170 07.11.2013 Linea Milano-Bergamo, tra Ambivere e Cisano Caprino

Collisione treno 5036 con autoambulanza al PL km 16+279

(conclusa il 07.02.2015)

IT-3898 15.07.2014 Stazione di Napoli Centrale Svio di treno 7961 su itinerario di partenza a seguito urto con locomotore

(conclusa il 20.04.2015)

IT-3899 17.07.2014 Relazione Gela–Caltanissetta, tratta Butera – Falconara

Investimento mortale di tre tecnici di RFI da parte del treno regionale 12852

(conclusa il 13.03.2015)

IT-4712 17.12.2014 Villadossola (VB) Urto in manovra di treno 51332 contro materiale in sosta e conseguente svio

(conclusa il 22.05.2015)

IT-4746 19.12.2014 Varie Investimenti di persone in stazione o pertinenze dal 01.01.2014

In corso di completamento

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 21

3. Attività investigativa nel 2014

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

3.3. Attività di studio e ricerca sulla incidentalità ferroviaria

3.3.1 Studi & Ricerche in ambito nazionale

Come già segnalato nella Relazione annuale delle attività svolte nel 2013, la Direzione generale,

nell’ambito delle attività finalizzate al miglioramento della sicurezza ferroviaria, aveva già condotto

nel 2011 alcuni studi investigativi riguardanti alcune delle criticità che maggiormente affliggono il

sistema ferroviario nazionale ed altre attività finalizzate a porre le basi metodologiche per condurre

analiticamente e proattivamente successivi esami di dettaglio dei fenomeni incidentali.

Tutte le investigazioni sui passaggi a livello del 2011, del 2012 e anche le più recenti hanno

potuto beneficiare di tale base metodologica che ha portato nel corso del 2013 all’emanazione di

un organico quadro di Raccomandazioni sulla materia (vedi sezione 5. Raccomandazioni della

presente Relazione).

A partire dal novembre 2013 è stato invece possibile avviare una investigazione comparata

riferibile alla incidentalità specifica relativo allo svio del materiale rotabile; in particolare tale

“Safety Study” ha come finalità “l’individuazione di cause tecniche alla base degli incidenti o

inconvenienti ferroviari caratterizzati dal comune fenomeno dello svio di materiale

rotabile”.

Tale studio, dopo una prima fase di messa a punto del campione di casi da analizzare in

coordinamento con il Gestore dell’infrastruttura, è in corso di completamento e si prevede la

conclusione entro il mese di ottobre del 2015.

Nel dicembre 2014, inoltre - sulla base delle analisi dei dati riportati nella sezione 3.1 della

presente Relazione e di quanto previsto sia dalla direttiva 2004/49/CE che dal decreto legislativo

n. 162/2007 – è stato avviato un “Safety Study” su “Investimenti di persone in stazione o

pertinenze a partire dal 1 gennaio 2014 fino al 31.03.2015”; tale studio, dopo una prima fase di

messa a punto del campione di casi da analizzare in coordinamento con il Gestore

dell’infrastruttura, è in corso di completamento e si prevede la conclusione entro il mese di ottobre

del 2015.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 22

3. Attività investigativa nel 2014

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

3.3.2 Studi & Ricerche in ambito internazionale

PROGETTO LOSE (Logistica e Sicurezza del Trasporto Merci)

In relazione alla propria attività istituzionale, finalizzata al miglioramento della sicurezza

ferroviaria ed alla prevenzione degli incidenti, nonché con riferimento alle raccomandazioni

di sicurezza emesse nel recente passato per la mitigazione dei rischi connessi alla

circolazione di merci pericolose, nel dicembre 2014 la Direzione ha avviato un rapporto di

partenariato con la Provincia di Lucca, capofila del Progetto LOSE; tale Progetto è

realizzato nell’ambito del Programma di cooperazione transfrontaliera Italia-Francia

“Marittimo” 2007-2013, cofinanziato dal Fondo Europeo di Sviluppo Regionale (FESR).

Obiettivo principale del Progetto LOSE è quello di proporre azioni mirate a ridurre i rischi

connessi al trasporto di merci pericolose ed a ridurre l’impatto ambientale di tale trasporto,

tramite messa a punto di modelli di monitoraggio delle attività di trasporto ma anche, nello

specifico per la parte ferroviaria, di sviluppo di attività per una più efficace tracciabilità dei

principali componenti dei carri ferroviari che trasportano merci pericolose.

UNECE - Expert Group on Safety Level Crossing

Nel corso del 2014 la Direzione ha partecipato ai lavori, tenutisi a Ginevra presso

l’UNECE, della 2^ e 3^ sessione dell’Expert Group; in particolare, sulla base di un

apposito studio effettuato sugli incidenti nei PL verificatesi nella rete nazionale nel 2012

(rif. incidente IT-0462), sono state presentate alcune raccomandazioni finalizzate al

miglioramento della sicurezza dei PL (ad esempio miglioramento visibilità dei PL,

definizione di procedure per la liberare la linea nel caso in cui veicoli rimangano chiusi tra

le barriere, miglioramento delle modalità di segnalazione chiusura/apertura dei PL).

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 23

3. Attività investigativa nel 2014

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

3.4. Resoconto delle investigazioni completate e iniziate nel 2014

Si riportano di seguito le schede sintetiche descrittive delle investigazioni riferite all’anno 2014

ed in ordine cronologico di accadimento dell’evento.

3.4.1 Inchieste concluse al 31.12.2014

Banca dati ERAIL – ID evento

Data incidente Località Accadimento

Data conclusione

indagine

IT-1424 06.06.2012 Linea Verona – Brennero, Stazione di Bressanone

Deragliamento treno merci 44213 14.05.2014

Descrizione evento

Il giorno 06.06.2012 alle ore 11.56, il treno merci 44213, composto da 21 carri che trasportavano rottami ferrosi, proveniente dal Brennero e diretto a Brescia Scalo, in transito nella stazione di Bressanone sul II binario è sviato in corrispondenza degli scambi d'ingresso. Nel verificarsi dell’evento è stato divelto l’armamento posto all’ingresso della stazione e parte del sistema di alimentazione della linea elettrica.

Causa diretta dell’incidente

E’ stato lo scalettamento delle ruote della 1ª e della 4ª sala montata del primo dei carri senso marcia treno.

Causa indiretta dell’incidente

E’ stata rilevata la non conformità alle norme relative all’assemblaggio delle ruote sugli assili e delle istruzioni per la manutenzione ed il montaggio delle sale montate fornite dalla stessa azienda ai propri operatori e a quelli esterni alla stessa.

Banca dati ERAIL – ID evento

Data incidente Località Accadimento

Data conclusione

indagine

IT-2427 12.05.2013 Stazione di Napoli Centrale Investimento mortale di manovratore durante operazione di manovra

9.01.2014

Descrizione evento

Il giorno 12.05.2013, poco prima delle ore 14.00, presso il binario denominato “Prolungamento 2^ asta di manovra”, compreso nel “fascio vetture di Napoli Centrale”, era in corso una manovra di taglio convoglio per scarto veicolo. Poiché il veicolo da scartare era il penultimo di coda - rispetto al locomotore - della precedente composizione del treno 24302, si è provveduto a sganciare l’ultimo veicolo di coda. Dopo lo sgancio, il locomotore di manovra è avanzato col restante materiale rotabile agganciato, lasciando, quindi, il veicolo sganciato separato dal resto della composizione, così da consentire il prosieguo della prevista manovra di taglio della composizione e scarto veicolo. Il Capo Zona si era portato presso la coda del veicolo da scartare, ancora agganciato di testa alla composizione, per sistemarne un cavo, quando il veicolo appena sganciato, e separato dal restante materiale rotabile, muovendosi lungo il binario nel senso del naturale declivio, lo ha investito. Ancorché, alle ore 14,00 circa, siano intervenuti i soccorsi con conseguente trasporto in ospedale, il Capo Zona è deceduto.

Causa diretta dell’incidente

E’ stato l’ improvviso e imprevisto movimento della vettura che, una volta isolata dal resto del convoglio, ha investito il Capo Zona

Causa indiretta dell’incidente

E’ stata individuata nella mancanza di più puntuali norme che regolano le procedure per il taglio del treno.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 24

3. Attività investigativa nel 2014

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

Banca dati ERAIL – ID evento

Data incidente Località Accadimento

Data conclusione

indagine

IT-2903 24.10.2013 tratta Locate Triulzi – Milano Rogoredo

Incendio locomotore del treno 50346 19.03.2014

Descrizione evento

In data 24.10.2013 alle ore 04.50 circa, lungo la linea ferroviaria Milano – Tortona, si è verificato l’incendio del locomotore trainante il treno merci 50346, in servizio sulla relazione Alessandria Smistamento – Chiasso Smistamento. Il treno si è arrestato in piena linea sul binario pari, nella tratta Locate Triulzi – Milano Rogoredo presso la località Sesto Ulterano, alla progressiva km. 5+072.

Causa diretta dell’incidente

E’ stata individuata nel cedimento del materiale isolante all’interno del condensatore di filtro in corrente continua presente nell’armadio del Filtro Alta Tensione (FAT) posto in ingresso ai due convertitori statici ARSA. Il cedimento ha messo le piastre e i terminali del condensatore in corto circuito, causando dapprima la combustione dell’olio presente nel condensatore e successivamente l’esplosione del condensatore stesso, il cui contenuto ha investito le apparecchiature e ha generato l’incendio.

Causa indiretta dell’incidente

E’ stata individuata nella mancanza di specifici controlli sui componenti del FAT, sul condensatore e sulla resistenza di scarica, con particolare riguardo alla presenza di rigonfiamenti, perdite di olio, deformazioni delle zone di ancoraggio degli isolatori, tracce di scariche o perlinatura. Una ulteriore causa indiretta è stata individuata nella mancanza di segnalazioni di banco relative a eventuali condizioni di corto circuito di componenti elettrici in cabina AT, con le relative procedure da seguire in caso di apertura dell’I.R. dovuta a un corto circuito, e nella mancanza di sistemi di blocco del FAT.

Banca dati ERAIL – ID evento

Data incidente Località Accadimento

Data conclusione

indagine

IT-3171 01.12.2013 linea Foggia - Metaponto, tratta PM Cervaro – Ordona

Deragliamento del treno regionale 3546 27.06.2014

Descrizione evento

In data 01.12.2013 il treno regionale 3546 è partito da Potenza alle ore 21.05 per dirigersi a Foggia. Alle ore 22.48, l’automotrice, mentre stava viaggiando a circa 90 km/h, è giunta in prossimità di un ponticello idraulico ubicato alla progressiva km 15+450 e qui improvvisamente è sviata per introflessione dell’armamento causata dall’asportazione di un tratto del sottostante rilevato ferroviario per effetto di un evento alluvionale che ha visto l’esondazione del torrente Carapelle e del canale Ponte Rotto. Nell’evento sono rimasti gravemente feriti il macchinista ed il capotreno, i quali sono stati soccorsi e ricoverati presso l’ospedale di Foggia. I due passeggeri presenti a bordo sono rimasti feriti in maniera lieve. I danni materiali sono stati quantificati per l’infrastruttura in circa € 1.400.000. Meno rilevanti quelli riportati dal materiale rotabile.

Causa diretta dell’incidente

E’ stata l’asportazione di un tratto del sottostante rilevato ferroviario per effetto di un evento alluvionale di notevole portata, dovuta a sua volta all’inadeguato smaltimento delle portate alluvionali da parte delle opere idrauliche della tratta in questione.

Causa indiretta dell’incidente

E’ stato il mancato inserimento della tratta in questione - quale punto singolare per quanto attiene i fenomeni atmosferici caratterizzati da particolari situazioni di pericolosità nel contesto - del sistema In.Rete 2000 di RFI SpA, senza quindi obbligo di esperire attività di controllo straordinario in caso di simili eventi atmosferici. Altre cause indirette delle lesioni riportate dagli agenti presenti a bordo del convoglio sono stati i numerosi spigoli e sporgenze presenti in cabina, contro cui gli agenti hanno urtato a seguito del deragliamento, e il mancato ancoraggio del sedile del conducente sul pianale.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 25

3. Attività investigativa nel 2014

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

Banca dati ERAIL – ID evento

Data incidente Località Accadimento

Data conclusione

indagine

IT-3172 12.01.2014 Stazione di Firenze S.M.N. Svio del treno 11747 in manovra e decesso di un manovratore

08.07.2014

Descrizione evento

In data 12.01.2014 alle ore 22.53 circa, nella stazione di Firenze Santa Maria Novella, si è verificato lo svio della vettura pilota durante la manovra per il piazzamento del materiale per l’effettuazione del treno regionale 11747. Il materiale del treno, dopo aver percorso una prima parte di binario tronco, è sviato con la vettura pilota in un tratto del binario privo di rotaie, affondando nella massicciata e terminando la sua corsa prima dei respingenti posti al termine del binario stesso. L’evento ha causato il decesso dell’agente dell’impresa ferroviaria, in servizio come Deviatore. Relativamente al materiale rotabile, la sola vettura pilota, sviata con entrambi i carrelli, ha riportato consistenti danni.

Causa diretta dell’incidente

E’ stata l’improvviso, imprevisto ed indebito movimento spontaneo del convoglio. Tale movimento, iniziato mentre il Deviatore era sceso dal convoglio e si trovava nella garitta “Deviatore Ingresso Parco Carrozze” per effettuare la richiesta di consenso elettrico di uscita per l’effettuazione della manovra di piazzamento, è stato causato dalla mancata immobilizzazione del convoglio stesso. Al momento della discesa dal rotabile, l’agente ha lasciato il rubinetto del freno automatico in una posizione intermedia tra la posizione di “marcia” e la prima posizione di frenatura, forse supponendo che tale posizione del rubinetto avrebbe realizzato una azione frenante sufficiente alla immobilizzazione del convoglio; la suddetta posizione non ha invece realizzato l’azione frenante sufficiente, e il treno ha iniziato a muoversi. L’agente, accortosi che il treno si era messo in movimento, lo ha rincorso lungo il marciapiede laterale nel tentativo di arrestarlo azionando i rubinetti di testata della condotta generale del freno. Dopo essere salito su predellino posto sulla parte anteriore-laterale della vettura pilota, mentre tentava di azionare i rubinetti di testata, ha perso l’equilibrio ed è caduto davanti al convoglio in movimento.

Causa indiretta dell’incidente

E’ stata individuata nello svolgimento della manovra per il piazzamento del materiale per l’effettuazione del treno 11747 senza l’inserimento del Sottosistema di Bordo (SSB) SCMT/SSC-BL3. Una ulteriore causa indiretta risulta individuabile nella effettuazione, da parte dell’agente, della manovra di piazzamento da solo invece che con la presenza in cabina di un altro agente abilitato. Infine, si evidenzia che il binario tronco denominato “Centrale Termica”, sul quale è avvenuto lo svio della vettura pilota, dal 16.04.2013 era interrotto per lavori di rinnovamento delle traverse, e per un tratto di circa 25 metri era privo di rotaie e traverse. Tale binario tronco realizza tramite il deviatoio n° 33 l’indipendenza funzionale del fascio binari del Parco Carrozze dai binari di circolazione della stazione e pertanto costituisce “via di fuga” nel caso di indebiti movimenti verso il fascio viaggiatori della stazione.

Banca dati ERAIL – ID evento

Data incidente Località Accadimento

Data conclusione

indagine

IT-3198 17.01.2014 Linea Genova – Ventimiglia, tratta Andora – Cervo

Treno IC 660 sviato a seguito di collisione con materiale proveniente da movimento franoso

9.06.2014

Descrizione evento

In data 17.01.2014, lungo la linea Genova – Ventimiglia, tratta Andora – Cervo San Bartolomeo, alla progressiva km 95+200, a circa un chilometro dalla stazione di Andora, il treno Intercity 660 diretto da Milano a Ventimiglia ha sviato alle ore 12.40 circa a seguito della collisione con i detriti derivanti da un movimento franoso che aveva invaso la sede ferroviaria a causa delle avverse condizioni meteo. Sono rimasti feriti gravemente i due Agenti di Condotta e leggermente contusi il Capotreno e due passeggeri. Il costo per il risanamento dell’infrastruttura è stato calcolato in circa € 500.000,00. L’impresa ferroviaria ha stimato danni al materiale rotabile di poco inferiori a € 640.000,00.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 26

3. Attività investigativa nel 2014

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

Causa diretta dell’incidente

Si possono ricondurre allo smottamento della collina sovrastante la sede ferroviaria, alla chilometrica 95+200 e quindi all’occupazione della stessa sede da parte di una frana di grandi dimensioni, stimate in un volume di circa 30.000 m3 di fango e pietre.

Causa indiretta dell’incidente

Nessuna

Banca dati ERAIL – ID evento

Data incidente Località Accadimento

Data conclusione

indagine

IT-3491 25.02.2014 linea Cremona – Mantova, tratta Bozzolo – Marcaria

Investimento mortale di due motociclisti a PL km 65+637

28.04.2014

Descrizione evento

In data 25.02.2014, alle ore 16:00 circa, in corrispondenza del Passaggio a Livello Automatico (PLA) a semibarriere situato al km 65+637 della linea ferroviaria Cremona – Mantova (tratta Bozzolo – Marcaria), il treno 2655 (Milano C.le – Mantova) ha investito un motociclo che aveva appena impegnato la sede ferroviaria nell’intento di compiere una manovra di zig-zag tra le semibarriere del PLA, regolarmente chiuse e con i segnali luminosi e acustici a protezione del PLA lato strada attivi. L’incidente ha avuto come conseguenze il decesso di conducente e passeggero del motociclo, la distruzione pressoché totale del motociclo, danni lievi all’infrastruttura consistenti nella rottura cassetta terminale dei due pedali di liberazione e danni lievi al materiale rotabile consistenti nel danneggiamento della condotta della carrozza semipilota.

Causa diretta dell’incidente

E’ stata l’indebita occupazione della sede ferroviaria in corrispondenza del PLA da parte del motociclo investito, nel tentativo del conducente dello stesso di attraversare il PL effettuando una manovra fra le semibarriere del PL regolarmente chiuse.

Causa indiretta dell’incidente

Nessuna

Banca dati ERAIL – ID evento

Data incidente Località Accadimento

Data conclusione

indagine

IT-3518 07.04.2014 Linea Bologna – Piacenza, stazione di Castelfranco Emilia

Caduta e decesso di passeggero dal treno regionale 2287

16.09.2014

Descrizione evento

Il giorno 07.04.2014 il treno regionale 2287 stava effettuando servizio viaggiatori tra Milano Centrale e Bologna Centrale. Il treno era composto dalla locomotiva E464.266, posta in coda, da 4 carrozze piano ribassato, tra cui la carrozza 50832039565-2 seconda dalla testa del treno dove si trovava il viaggiatore, e una carrozza semipilota piano ribassato dalla quale era svolta la condotta. Dopo aver svolto il servizio viaggiatori il treno stava ripartendo dalla stazione di Castelfranco Emilia quando un viaggiatore è riuscito ad aprire, forzandola volontariamente senza alcun strumento, la porta posteriore destra senso marcia treno regolarmente chiusa della carrozza 50832039565-2. Nello scendere dal treno ormai in movimento il viaggiatore è rimasto incastrato tra le ante che si erano richiuse e, dopo essere caduto, è stato trascinato dal treno per circa 200 m decedendo. Il treno è stato fermato da un viaggiatore azionando il freno di emergenza.

Causa diretta dell’incidente

E’ stato il comportamento non corretto del viaggiatore che ha forzato volontariamente la porta, ormai chiusa, per scendere dal treno.

Causa indiretta dell’incidente

E’ stata invece la circostanza che i sistemi di monitoraggio e diagnostica sullo stato delle porte non abbiano consentito l’arresto del convoglio al momento del primo spostamento delle ante. Altra causa indiretta è risultata essere la non rispondenza alla norma EN 14752, relativa alle porte, perché l’impianto in opera su queste carrozze chiudeva ma non bloccava le ante a soffietto.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 27

3. Attività investigativa nel 2014

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

Banca dati ERAIL – ID evento

Data incidente Località Accadimento

Data conclusione

indagine

IT-3763 24.06.2014 Linea Tortona – Genova, località Ronco Scrivia

Caduta e ferimento di passeggero dal treno regionale 2193

22.12.2014

Descrizione evento

Alle ore 20.05 circa del giorno 24.06.2014 accade il ferimento di una viaggiatrice scesa dal treno regionale 2193 (relazione Milano – Genova), con treno in movimento, presso la stazione di Ronco Scrivia, dopo che il treno aveva effettuato regolare servizio viaggiatori.

Causa diretta dell’incidente

E’ stata l’indebita discesa dal treno della viaggiatrice con treno in movimento e previa spiombatura di una porta.

Causa indiretta dell’incidente

Nessuna

3.4.2 Inchieste aperte al 31.12.2014

Banca dati ERAIL – ID evento

Data incidente Località Accadimento

Data conclusione

indagine

IT-0698 07.01.2013 Tratta Arezzo - PM Olmo Investimento mortale di una persona lungo la linea da parte del treno regionale 3099

In corso completamento

Descrizione evento

Il giorno 07.01.2013 il treno regionale 3099, proveniente da Firenze S.M.N. e diretto a Chiusi Chianciano Terme, stava percorrendo il binario dispari della linea Firenze - Roma (LL) dopo aver eseguito la fermata per servizio viaggiatori nella stazione di Arezzo. Il personale di condotta (PdC) del treno regionale ha segnalato un urto percepito dalla cabina di guida al transito al km 226 + 200. Attivata la normale procedura di sicurezza e controllato che non vi fossero danni apparenti, il regionale ha ripreso la marcia. L'incidente è riconducibile all’apertura indebita di una porta del treno IC 592 precedentemente in transito sulla tratta e, a seguito dell’apertura della porta, alla discesa del viaggiatore presente sul treno IC 592, che non si era reso conto, causa la fitta nebbia gravante sulla zona, che il treno IC non era giunto nella Stazione di Arezzo. Il treno IC 592, proveniente da Roma Termini e diretto a Trieste, era infatti fermo al segnale di protezione della stazione di Arezzo disposto a via impedita. Il viaggiatore è riuscito a scendere durante la sosta al segnale di protezione e, durante la sosta o dopo la ripartenza del treno IC, ha attraversato la sede ferroviaria dove è stato investito dal treno regionale 3099, decedendo. Le cause dell’evento sono in corso di accertamento.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 28

3. Attività investigativa nel 2014

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

Banca dati ERAIL – ID evento

Data incidente Località Accadimento

Data conclusione

indagine

IT-2417 25.06.2013 Linea Roma - Formia Deragliamento del treno merci 60629 17.02.2015

Descrizione evento

Il giorno 25 giugno 2013, alle ore 02.41, il treno merci 60629, composto da 17 carri e trainato da una locomotiva E652, partito da Torino Orbassano e diretto a Maddaloni Smistamento, regolarmente marciante su itinerario di libero transito, è deragliato sul quarto binario (binario di corsa dispari) della stazione di Formia - Gaeta con gli ultimi quattro carri. Il punto di primo svio è stato rilevato alla progressiva km 118+648 tra le stazioni di Itri e Fondi-Sperlonga, all’interno della galleria Vivola, ove si sono identificati segni di rottura delle traverse e circa 170 metri a valle sono stati rinvenuti nell’interbinario il corpo boccola appartenente al 1° asse lato destro senso marcia treno del 15° carro in composizione e la corrispondente balestra destra.

Causa diretta dell’incidente

Lo svio è stato provocato dalla perdita della boccola a causa dell’eccessiva temperatura che ha provocato la fusione del fusello e dei cuscinetti e il conseguente danneggiamento dell’infrastruttura per un tratto di circa 10 km.

Causa indiretta dell’incidente

Sono state individuate quattro cause indirette: 1. La tipologia di boccola impiegata sui carri del tipo oggetto dell’incidente presenta dei problemi

progettuali che ne determinano una tenuta all’acqua non sufficiente. 2. La cadenza dei controlli sulla boccola prevista dal Piano di Manutenzione, nel caso di specie, non è

risultata adeguata a prevenire l’evento. 3. La gestione erronea dell’avviso di avaria fornito dall’impianto RTB nella stazione di Priverno –

Fossanova in data 28.05.2013 non ha portato all’attivazione dei flussi di comunicazione tesi a segnalare l’avaria al manutentore dell’impianto e quindi la rimessa in esercizio dello stesso, cosa che avrebbe consentito l’arresto del treno al Posto di Controllo e lo scarto del 15° carro per anormale temperatura boccole.

4. Il layout del PdC di Priverno-Fossanova era insufficiente a presentare al Dirigente Movimento gli avvisi di anormalità in modo efficace.

Banca dati ERAIL – ID evento

Data incidente Località Accadimento

Data conclusione

indagine

IT-3170 07.11.2013 Linea Milano-Bergamo, tra Ambivere e Cisano Caprino

Collisione del treno 5036 con autoambulanza al PL km 16+279

07.02.2015

Descrizione evento

In data 07.11.2013, alle ore 09.53 circa, in corrispondenza del Passaggio a Livello Automatico (PLA) ubicato al km 16+279 della linea Lecco – Brescia si è verificata la collisione fra il locomotore del treno regionale 5036 e un’autoambulanza che attraversava il PL mentre le barriere erano aperte. Il PdC del treno 5036, partito dalla stazione di Ambivere–Mapello (km 11+572) alle ore 9:47:45 con il segnale di partenza regolarmente disposto a via libera e con le barriere del PL regolarmente chiuse, dopo aver effettuato servizio viaggiatori nella successiva stazione di Pontida (km 14+766) è ripartito alle ore 9:51:48 in direzione di Cisano-Caprino Bergamasco e, giunto a circa 88m dal PLA km 16+279 ha visto l’automezzo nell’area del PL (le cui barriere erano indebitamente aperte) ed ha attivato la frenatura rapida e la segnalazione acustica senza, tuttavia, riuscire ad arrestarsi prima dell’ostacolo. Il treno ha, pertanto, impattato contro l’autoambulanza ed ha continuato la sua corsa senza deragliare e fermandosi circa 277m dopo il punto d’impatto. L’autoambulanza investita è stata trascinata per alcune decine di metri arrestando la sua corsa su un lato della massicciata. La collisione ha provocato il decesso di due persone a bordo dell’autoambulanza, il ferimento grave del conducente dell’autoambulanza e il ferimento lieve del Capotreno e di 4 passeggeri del treno. La collisione ha, inoltre, provocato danni al materiale rotabile per un ammontare di circa 206.000€, all’infrastruttura per un ammontare di 950€ e la distruzione dell’autoambulanza.

Causa diretta dell’incidente

E’ stata identificata nell’errore umano da parte del DM di Ambivere che ha impartito l’indebito comando di apertura delle barriere senza verificare la presenza o meno di un treno in tratta

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 29

3. Attività investigativa nel 2014

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

Causa indiretta dell’incidente

E’ stato il mancato rispetto di alcune prescrizioni da parte del DM di Ambivere M.: se il DM avesse tempestivamente richiesto l’intervento dei tecnici IS al Coordinatore Movimento dopo il primo azionamento della levetta TlPL (ore 08:41:06,9), la riapertura delle barriere delle ore 09:52:54,9 sarebbe avvenuta, al più, in condizioni di PL presenziato e quindi, molto probabilmente, non avrebbe dato luogo all’incidente.

Banca dati ERAIL – ID evento

Data incidente Località Accadimento

Data conclusione

indagine

IT-3898 15.07.2014 Stazione di Napoli Centrale Svio del treno 7961 su itinerario di partenza a seguito di collisione con locomotore

20.04.2015

Descrizione evento

Il giorno 15.07.2014, dopo la partenza dal binario 12 dell’ICN 1910, era stato comandato dal D.O. della cabina ACEI della Stazione di Napoli Centrale l’itinerario per la partenza del treno regionale 7961, relazione Napoli – Caserta. Partito alle ore 21.55, con segnale di partenza XI disposto a via libera, il treno 7961, alle ore 21.56, in prossimità del deviatoio n. 16, si è scontrato con il locomotore isolato E402-026, in movimento di manovra, proveniente dall’attiguo binario n. XII, sviando così con il primo asse s.m.t.; la locomotiva è fuoriuscita completamente dal binario inclinandosi di circa 45° con lato destro e resta incastrata tra la fiancata destra del regionale, cassa intermedia, e la sede ferroviaria. L’evento non ha procurato danni a persone.

Causa diretta dell’incidente

Le cause dell’evento sono state: - superamento del segnale basso luminoso “marmotta” 32d, disposto a via impedita, da parte del macchinista del locomotore isolato, in movimento di manovra dal paraurti del binario 12 allo stesso segnale basso. Il macchinista del locomotore isolato 402-026, autorizzato ad “accostarsi al segnale basso disposto a via impedita”, lo supera, ritenendolo disposto a via libera. Si evidenzia, al riguardo, che con la disposizione a via libera del segnale 11 a seguito del comando dell’itinerario di partenza (C8-11C) per il treno regionale 7961, per incompatibilità di apparato non risulta essere possibile la formazione dell’istradamento 32d – 47 s (con conseguente disposizione a via libera della “marmotta” 32d) per il locomotore isolato 402-026 sul binario 12. - indebita autorizzazione al movimento di manovra del locomotore 402-026. Tale autorizzazione è stata data dall’agente in servizio presso la cabina ACEI, che ha dato il nulla osta al macchinista del locomotore 402-026 dicendo “di accostarsi al segnale basso disposto a via impedita”.

Banca dati ERAIL – ID evento

Data incidente Località Accadimento Data

conclusione indagine

IT-3899 17.07.2014

Relazione Caltanissetta-Gela, tratta Butera – Falconara

Investimento mortale di tre tecnici di RFI da parte del treno regionale 12852

13.03.2015

Descrizione evento

Alle ore 17.55 del 17.07.2014 al transito del treno regionale 12852, proveniente da Gela, tre tecnici di Rete Ferroviaria Italiana erano presenti sulla sede ferroviaria della tratta Butera-Falconara all’altezza della progressiva km 217+590, per attività lavorative di manutenzione. I dipendenti di Rete Ferroviaria Italiana, a seguito dell’impatto con l’automotrice in parola subivano il decesso.

Causa diretta dell’incidente

E’ stata individuata nella circostanza che i tecnici di RFI, quali manutentori, abbiano assunto iniziative in termini di attività lavorative sulla scorta delle seguenti disposizioni: “interruzione del binario e ripristino della difettosità in caso di rilevazione del difetto rilevante” avendo affidato “la sicurezza sul lavoro” ad una comunicazione telefonica malgrado tutte le vigenti norme in materia.

Causa indiretta dell’incidente

la circostanza che il capo tronco lavori abbia erroneamente ritenuto corretto fare rilevare ai tre tecnici quella “difettosità in caso di rilevazione del difetto rilevante” senza procedere come previsto da RFI nella metodologia operativa riguardante l’attività lavorativa nella sua globalità compresa l’attuazione delle misure di prevenzione e protezione, il fatto che il capo impianto non abbia adeguatamente vigilato e curato l’attuazione delle misure di prevenzione e protezione per l’impianto di livello inferiore e, da ultimo, il DCO di turno non ha dato il giusto peso alla comunicazione telefonica di servizio ricevuta dal tecnico, ritenendo la richiesta da parte del tecnico solo informativa.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 30

3. Attività investigativa nel 2014

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

Banca dati ERAIL – ID evento

Data incidente Località Accadimento

Data conclusione

indagine

IT-4712 17.12.2014 Linea Domodossola – Novara, tratta Villadossola - Pieve Vergonte

Collisione tra convogli merci 22.05.2015

Descrizione evento

In data 17.12.2014 alle ore 18.55 circa, sul 1° binario del “Raccordo Duferdofin” ubicato in linea in località Pallanzeno tra le stazioni di Villadossola e Pieve Vergonte della linea Domodossola – Novara, si è verificata la collisione tra due gruppi di carri pianali carichi di semilavorati siderurgici, durante le manovre per l’inoltro dei carri dalla stazione di Villadossola allo stabilimento della Società raccordata “Duferdofin S.p.A.”. Il materiale rotabile coinvolto nell’evento, n° 16 carri pianali carichi giunti sul III binario della stazione di Villadossola in composizione al treno merci 51332 di Trenitalia Cargo, doveva essere inoltrato al “Raccordo Duferdofin” in due fasi con due distinte tradotte; i 16 carri sono stati pertanto separati in due gruppi. Il primo gruppo formato da 10 carri è stato regolarmente inoltrato e stazionato sul 1° binario del Raccordo; i rimanenti 6 carri, rimasti sul III binario della stazione, si sono avviati spontaneamente lungo la linea, e dopo averla percorsa fino al Raccordo sono andati a collidere con la colonna dei 10 carri appena giunta.

Causa diretta dell’incidente

E’ stata individuata nell’imprevisto ed indebito movimento spontaneo del gruppo di 6 carri inizialmente posti in stazione. Tale movimento, presumibilmente iniziato già mentre veniva effettuata la prima tradotta, è stato causato dalla mancata immobilizzazione del gruppo di carri.

Causa indiretta dell’incidente

E’ stata individuata nella errata o superficiale esecuzione dell’operazione di azionamento del rubinetto di testata della condotta generale del freno continuo della colonna dei 6 carri, volta ad assicurare l’immobilizzazione temporanea dei rotabili disgiunti dalla restante parte del convoglio. Il corretto azionamento del rubinetto di testata avrebbe scaricato la condotta generale e avrebbe frenato pneumaticamente a fondo la colonna dei 6 carri, impedendone il movimento. Una ulteriore causa indiretta è stato l’errato o superficiale posizionamento della scarpa fermacarri all’estremità della colonna dei 6 carri, posizionamento con ogni probabilità effettuato senza calzare la ruota del carro, e nel mancato serraggio del freno a mano di cui era munito uno dei 6 carri, il terzo nel senso di marcia della seconda tradotta. Banca dati ERAIL

ID evento

Data incidente Località Accadimento Data conclusione

indagine

IT-4746 19.12.2014 VARIE Investimenti di persone in stazione o pertinenze dal 01.01.2014

In corso di completamento

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 31

3. Attività investigativa nel 2014

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

3.5. Incidenti e inconvenienti investigati duranti gli ultimi cinque anni (2010-2014)

Nella Tabella 8 si riporta un quadro riassuntivo delle tipologie di eventi investigati dalla Direzione

Generale a partire dal 2010.

Tabella 8 – Eventi investigati dal 2010 al 2014

Eventi investigati 2010 2011 2012 2013 2014 TOT

Inci

den

ti g

ravi

Collisioni tra treni 0 0 0 0 0 0

Collisioni con ostacoli 0 0 0 1 1 2

Deragliamenti 0 1 3 1 4 9

Incidenti al PL 0 1 3 1 4 9

Incidenti a persone causati da materiale rotabile in movimento

0 1 0 3 0 4

Incendi di materiale rotabile 0 1 0 0 0 1

Merci pericolose 0 0 0 0 0 0

Alt

ri I

nci

den

ti

Collisioni tra treni 0 0 0 0 0 0

Collisioni con ostacoli 0 1 0 0 0 1

Deragliamenti 0 2 1 1 0 4

Incidenti al PL 0 1 1 1 0 3

Incidenti a persone causati da materiale rotabile in movimento

0 0 0 0 0 0

Incendi di materiale rotabile 0 0 0 2 0 2

Merci pericolose 1 0 0 0 0 1

Inconvenienti 3 2 1 0 0 6

TOTALE 4 10 9 10 9 42

Tabella n. 9 - Dati incidenti gravi occorsi nel periodo 2010-2013, distinti per tipologia di evento

e riferiti a tutta la rete ferroviaria nazionale

Rete totale

(comprensiva rete RFI e reti locali)

Collisione Deraglia mento

Passaggio a livello

Materiale rotabile

in movimento

Incendio al materiale rotabile

Altro

TOTALE

Anno 2010

Incidenti gravi 3 6 19 92 3 3 126

Passeggeri morti 8 1 0 7 0 0 16

Passeggeri feriti 28 1 1 7 0 0 37

Personale morto 1 0 0 5 0 0 6

Personale ferito 1 0 1 2 0 2 6

Altre persone morte 0 0 12 52 0 0 64

Altre persone ferite 0 0 3 18 0 0 21

Totale morti 9 1 12 64 0 0 86

Totale feriti 29 1 5 27 0 2 64

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 32

3. Attività investigativa nel 2014

ANNUAL REPORT 2014 NIB IT

Rete totale (comprensiva rete RFI e reti

locali) Collisione

Deraglia mento

Passaggio a livello

Materiale rotabile

in movimento

Incendio al materiale rotabile

Altro

TOTALE

Anno 2011

Incidenti gravi 6 5 22 85 2 2 122

Passeggeri morti 0 0 1 0 0 0 1

Passeggeri feriti 0 0 2 4 0 0 6

Personale morto 0 0 0 2 0 0 2

Personale ferito 0 0 0 0 0 0 0

Altre persone morte 0 0 18 50 0 0 68

Altre persone ferite 0 0 1 29 0 0 30

Totale morti 0 0 19 52 0 0 71

Totale feriti 0 0 3 33 0 0 36

Anno 2012

Incidenti gravi 7 8 23 82 2 1 123

Passeggeri morti 0 0 0 2 0 0 2

Passeggeri feriti 0 1 3 2 0 0 6

Personale morto 0 0 1 0 0 0 1

Personale ferito 0 0 2 5 0 1 8

Altre persone morte 0 0 21 56 0 0 77

Altre persone ferite 0 0 6 21 0 0 27

Totale morti 0 0 22 58 0 0 80

Totale feriti 0 1 11 28 0 1 41

Anno 2013

Incidenti gravi 5 9 24 82 4 1 125

Passeggeri morti 0 0 0 4 0 0 4

Passeggeri feriti 0 0 0 3 0 0 3

Personale morto 0 0 0 2 0 0 2

Personale ferito 0 2 0 0 0 0 2

Altre persone morte 2 0 15 56 0 0 73

Altre persone ferite 0 0 7 23 0 0 30

Totale morti 2 0 15 62 0 0 79

Totale feriti 0 2 7 26 0 0 35

Fonte: Ministero delle infrastrutture e trasporti - Conto Nazionale Infrastrutture e Trasporti, 2012-2013 (elaborazione su dati ISTAT)

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 33

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

4. Altre attività della Direzione Generale nel 2014

4.1 Attività internazionale e comunitaria

NIB Plenary Meeting of the Network

Nel 2014 l’Organismo Investigativo ha partecipato attivamente alle riunioni plenarie della rete

degli Organismi europei (NIB Plenary Meeting of the Network of NIBs), che si è riunita per

due volte presso la sede dell’Agenzia Ferroviaria Europea.

Come da prassi consolidata, in tali riunioni si è discusso del programma di lavoro della rete degli

Organismi per poi passare ad aggiornamenti sui risultati prodotti dai vari gruppi di lavoro. Si è

discusso inoltre ampiamente degli sviluppi del 4° Pacchetto Ferroviario in corso di discussione

nell’ambito del Gruppo Trasporti del Consiglio e delle proposte di modifica normativa portate in

discussione sia dal Parlamento che dal Consiglio Europeo. Anche in tali occasioni i rappresentanti

del NIB italiano hanno evidenziato alcune criticità del processo di modifica normativa che vede

poco coinvolti gli Organismi Investigativi degli Stati Membri.

NIB Technical Network

La Direzione Generale ha garantito la partecipazione dei propri rappresentanti al gruppo tecnico

degli Organismi Investigativi (NIB Technical Network) che nel 2014 si è riunito due volte presso

l’Agenzia Ferroviaria Europea. Tale gruppo, che nasce con lo spirito di diffondere tra gli Organismi

le best practices che concernono le procedure investigative tecniche, soffre al momento degli effetti

della riduzione del numero di meeting a causa di limitazioni di bilancio dell’Agenzia Ferroviaria

Europea.

European Level Crossing Forum (ELCF) Plenary

Nel corso del 2014, in collaborazione con la Direzione Generale per la Motorizzazione del

Ministero delle infrastrutture e trasporti, la DIGIFEMA ha organizzato a Roma il 16th meeting

(ELCF) Plenary dove, nell’ottica di condivisione delle Best practices, la Direzione Generale ha

presentato ai convenuti il caso degli incidenti ai passaggi a livello privati, aprendo un dibattito sulle

possibili azioni preventive mitigative dei rischi per queste tipologie di installazioni.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 34

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

4. Altre attività della Direzione Generale nel 2014

Il meeting è stato seguito dalla riunione della International Level Crossing Awareness Day

(ILCAD) Task Force, tenutasi in data 14.11.2014. Nel corso del meeting sono state presentate le

campagne organizzate nei vari Paesi nel 2014 a favore della consapevolezza dei rischi negli

attraversamenti a passaggi a livello. Tali campagne hanno avuto durata a partire da un giorno e fino

a una settimana o più. Il meeting ha consentito anche di discutere le proposte per la campagna

ILCAD 2015.

Formazione del personale

Nel 2014 è anche proseguita l’attività di formazione di un investigatore della Direzione Generale

che ha partecipato ai corsi di formazione, organizzati dall’Agenzia Ferroviaria Europea con la

collaborazione dei NIB, su:

a. sistemi di gestione della sicurezza;

b. deragliamenti treni.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 35

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

5. Raccomandazioni

5.1. Breve commento e presentazione delle Raccomandazioni emanate nel 2014

Ai sensi del del D.Lgs. 162/2007, la Direzione Generale, sulla base delle cause individuate,

definisce le Raccomandazioni e le trasmette alle parti interessate (ANSF, Gestore dell’Infrastruttura,

Imprese Ferroviarie, ecc.) ed all’ERA (Agenzia Ferroviaria Europea).

A seguito delle indagini concluse, nel corso del 2014 la DIGIFEMA ha pertanto emesso alcune

Raccomandazioni ai soggetti preposti al presidio della sicurezza. Le raccomandazioni emesse sono

presenti sul sito web dell’Agenzia ERA e si presentano secondo lo schema riportato nella figura

seguente.

Il quadro riassuntivo delle Raccomandazioni emanate dalla DIGIFEMA nel 2014 è riportato

nella Tabella n. 10, dove le stesse Raccomandazioni sono identificate secondo il codice ID REC

presente nella Banca Dati ERAIL.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 36

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

5. Raccomandazioni

Tabella 10 - Raccomandazioni emesse dalla Direzione Generale nel 2014

ERAIL

ID evento

Data incidente

Località Problema

Raccomandazioni

Specifica della Raccomandazione Data

Destinatario

ID

REC Num.

IT-2431 31/05/2013 Sesto San Giovanni

Investimento mortale di un tecnico di RFI durante manovra di piazzamento in binario del materiale rotabile per treno 10623.

15/01/2014

ANSF

000249

1. Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie di sensibilizzare l’Impresa Ferroviaria Trenord per un controllo dell’attività istruttiva ed informativa verso il Personale di Condotta dei Treni dei contenuti delle Disposizioni emanate, al fine di verificarne l’efficacia. Si raccomanda anche all’ANSF di appurare se la medesima I.F. nel proprio Sistema di Gestione della Sicurezza preveda, per il Personale di Condotta, l’esecuzione di una prima verifica di corretta comprensione della normativa, a seguito del rilascio di un aggiornamento o nuova emissione della stessa, ed una seconda verifica mirata al mantenimento delle relative competenze ad essa correlate.

IT-2427 12/05/2013 Napoli

Centrale

Infortunio mortale occorso a manovratore durante una operazione di manovra al fascio vetture di Napoli Centrale.

11/06/2014

ANSF

000248

1. Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie di sensibilizzare le Imprese Ferroviarie affinché sia effettuata una verifica delle disposizioni operative relative alla manovra di accoppiamento /disaccoppiamento vetture, nonché sia valutata l’opportunità di integrare le modalità di stazionamento delle vetture, mediante una precisa sequenza di attività, tra le quali, ad esempio: • la vettura interessata deve essere preventivamente, stabilmente immobilizzata, eventualmente anche tramite il freno di stazionamento, accertando che le “finestre freni”, ove esistenti, siano sul colore rosso; • prima che la manovra di disaccoppiamento inizi, l‘incaricato deve avere già disponibili in sito, secondo necessità, un numero sufficiente di scarpe fermacarro da posizionare, non appena in grado, secondo le vigenti norme, e comunque immediatamente dopo aver scollegato le condotte elettro – pneumatiche ed aver immobilizzato la vettura interessata; • nel corso della manovra le scarpe fermacarro andranno posizionate, comunque, prima che sia comandato al locomotore di manovra di allontanarsi dopo il disaccoppiamento.

IT-1424 06/06/2012 Bressanone

Svio treno merci n.44213 trasportante rottami ferrosi. Ingenti danni all'infrastruttura e ai rotabili, 2 feriti.

14/07/2014

ANSF

000371

1. L'Agenzia Nazionale per la Sicurezza Ferroviaria (ANSF) valuti la possibilità di inibire la circolazione, su tutto il territorio nazionale, promuovendo anche analoga misura, per il tramite dell'ERA, a livello delle altre reti comunitarie, dei carri merci che abbiamo subito interventi manutentivi anteriormente alla data del 21/12/2012 avendo come ECM o impresa di manutenzione la ÖBB TS; ciò in quanto, solo a partire da questa data, tale impresa ha fornito disposizioni operative, relativamente alla manutenzione ed all'assemblaggio di sale montate, che rispondono alla norma EN13260. Sino a quella data era stato previsto da ÖBB TS un controllo che teneva conto del solo andamento del diagramma di calettamento, per verificarne la rispondenza alla norma UIC 813; l'ANSF valuti anche la possibilità di estendere tale previsione anche i carri di altre Imprese/Detentori che potrebbero aver utilizzato simili metodiche di assemblaggio ruote-assili.

ANSF

000372

2. L’ANSF valuti la possibilità di inibire la circolazione di tutti i vagoni e carri ferroviari aventi sale montate (quale che sia la data dell’ultima manutenzione) che non rispondono alle indicazioni di calettamento a freddo previste dalla EN 13260, in quanto le indicazioni che scaturiscono dalla investigazione mostrano profili di inadeguatezza dal punto di vista della sicurezza della norma UIC 813 Nell’ambito di tale controllo si dovrà anche valutare l’opportunità di avviare un confronto con l’UIC e con il CEN, per verificare la fattibilità di un andamento del valore minimo dell’interferenza stabilito dalle citate norme UIC 813 ed EN 13260. L’investigazione dimostra che il mero rispetto di tali valori minimi, si riflette sulla sicurezza poiché con tali valori non si garantiscono margini sufficienti nei confronti degli scalettamenti.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 37

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

5. Raccomandazioni

ERAIL ID

evento

Data incidente

Località Problema

Raccomandazioni

Specifica della Raccomandazione Data

Destinatario

ID

REC Num.

ANSF

000373

3. L’ANSF, nell’ambito del possibile confronto con l’UIC e con il CEN di cui alla Raccomandazione n°2, valuti l’opportunità di proporre, in tale contesto, l’attivazione di un processo di omologazione dei lubrificanti da impiegarsi nelle operazioni di calettamento.

ANSF

000374

4. L'ANSF, si adoperi affinché, nel quadro delle azioni per la strutturazione di un quadro normativo europeo per la manutenzione che preveda la tracciabilità delle operazioni e protocolli operativi certi, evidenzi la necessità che nelle operazioni di calettamento delle sale montate vengano obbligatoriamente evidenziati i diagrammi di caletto, il valore dell'interferenza ruota-assile ed i valori di rugosità, sia del mozzo della ruota che della zona di caletto dell'assile, e che tali valori siano frutto di misurazioni.

IT-3171 01/12/2013

Linea Foggia - Metaponto,

tratta PM Cervaro - Ordona

Deragliamento del treno 3546 dell’impresa ferroviaria Trenitalia, per erosione di parte della massicciata per le avverse condizioni metereologiche. Due feriti gravi ed alcuni lievi.

09/10/2014

ANSF

000087

1. Si raccomanda all'Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie (ANSF) di adoperarsi affinché il Gestore dell’infrastruttura ferroviaria, RFI SpA, prosegua nella analisi volta a verificare – anche sulla base dell’aggiornamento della casistica di eventi meteorologici di particolare intensità – l’effettiva rispondenza della classificazione dei punti singolari al dato reale. Nei punti individuati a rischio, si raccomanderà al Gestore di adottare idonee misure preventive, commisurate alle condizioni di rischio stesse.

ANSF

000088

2. Si raccomanda all'Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie (ANSF) affinché valuti l’opportunità di seguire e stimolare processi di coordinamento di medio periodo, volti a coinvolgere Enti preposti alla gestione del territorio e finalizzati alla gestione coordinata delle problematiche di sicurezza idrogeologica, per i suoi risvolti sulla sicurezza delle infrastrutture e dei trasporti.

ANSF

000089

3. Si raccomanda all'Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie (ANSF) di adoperarsi affinché le Imprese di trasporto ferroviario predispongano miglioramenti della sicurezza di guida del materiale rotabile e delle condizioni di abitabilità.

IT-3198 17/01/2014 Andora -

Cervo

Collisione treno IC 660 di Trenitalia con materiale risultante da movimento franoso che ha invaso la sede ferroviaria e conseguente svio del convoglio

09/10/2014

ANSF

000097

1. Si raccomanda all'Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie (ANSF) di adoperarsi affinché il Gestore dell’infrastruttura ferroviaria, RFI SpA, prosegua nella analisi volta a verificare – anche sulla base dell’aggiornamento della casistica di eventi meteorologici di particolare intensità – l’effettiva rispondenza della classificazione dei punti singolari al dato reale. Nei punti individuati a rischio, si raccomanderà al Gestore di adottare idonee misure preventive, commisurate alle condizioni di rischio stesse.

IT-3491 25/02/2014

Linea Cremona - Mantova,

tratta Bozzolo - Marcaria

Treno regionale 2655 di Trenord collide con motociclo al PL km 65+637

21/10/2014

ANSF

000016

1. Si raccomanda all'Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie (ANSF) di adoperarsi affinché il Gestore dell’infrastruttura ferroviaria, in considerazione dell'intenso traffico di mezzi pesanti e leggeri che interessa il Passaggio a Livello oggetto dell'incidente, valuti l'opportunità di sostituire il Passaggio a Livello a semibarriere in parola con uno a barriere complete (ad es. con doppie barriere).

IT-2903 24/10/2013

Tratta Locate Triulzi - Milano

Rogoredo

Incendio locomotore del treno 50346 di Trenitalia

22/10/2014

ANSF

000102

1. Si raccomanda all'Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie (ANSF) di adoperarsi affinché l' Impresa Ferroviaria Trenitalia S.p.A. provveda all’introduzione di integrazioni o modifiche ai Piani di Manutenzione per le operazioni da effettuare sui convertitori statici ARSA (operazione E.06.16), con la previsione: a. di controlli visivi più accurati e meglio specificati; b. di controlli e verifiche strumentali, quali la misura del valore capacitivo dei condensatori, la misura del valore delle resistenze di precarica e di scarica; c. dell'esecuzione di tali controlli a scadenze più ravvicinate;

ANSF

000103

2. Si raccomanda all'Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie (ANSF) di adoperarsi affinché l'Impresa Ferroviaria Trenitalia S.p.A. provveda in tempi brevi alla effettuazione di una campagna "a tappeto" di controlli accurati (visivi e strumentali) sui condensatori di tutti i locomotori del proprio parco rotabili appartenenti alla "2a serie" delle locomotive elettriche E656 / E655, dotati di convertitore statico ARSA da 120kVA;

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 38

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

5. Raccomandazioni

ERAIL ID

evento

Data incidente

Località Problema

Raccomandazioni

Specifica della Raccomandazione Data

Destinatario

ID

REC Num.

ANSF

000104

3. Si raccomanda all'Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie (ANSF) di adoperarsi affinché l'Impresa Ferroviaria Trenitalia S.p.A. valuti l’opportunità di dotare di impianto antincendio di tipo "automatico" tutti i locomotori E655;

ANSF

000105

4. Si raccomanda all'Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie (ANSF) di adoperarsi affinché l'Impresa Ferroviaria Trenitalia S.p.A. consideri l'opportunità di integrare la strumentazione dei banchi di guida di tutti i locomotori E655, prevedendo la presenza di segnalazioni relative a eventuali condizioni di corto circuito di componenti elettrici in cabina AT, al fine di evitare indebite richiusure dell'Interruttore Rapido in presenza di apparecchiature in corto circuito.

ANSF

000106

5. L’ANSF, inoltre, suggerisca al Gestore dell'Infrastruttura una riflessione sull’attuale efficacia e sulla possibilità di azioni di miglioramento delle attività di coordinamento dei soccorsi in situazioni relative a eventi incidentali, con particolare riferimento alle procedure e alle comunicazioni tra personale dell'Impresa Ferroviaria, personale del Gestore dell'Infrastruttura ed ogni soggetto preposto ad attività di soccorso tecnico, sanitario e di protezione civile. Ciò anche al fine della individuazione dei luoghi di tali accadimenti quanto più possibile precisa e topograficamente determinata e per il raggiungimento dei luoghi stessi da parte dei soccorsi per via non ferroviaria.

ANSF

000107

6. Si raccomanda ancora all’ANSF di adoperarsi affinché tutte le Imprese Ferroviarie prevedano, per il trasporto di merci pericolose, 1'utilizzo di locomotori dotati di impianto antincendio di tipo “automatico”.

ANSF

000108

7. Si raccomanda all’ANSF di segnalare al Gestore dell’infrastruttura la necessità di effettuare una verifica delle procedure, allo scopo di realizzare un tempestivo e controllato distacco della linea aerea di alimentazione e successiva immediata messa a terra della stessa, in presenza di un allerta dato e confermato dal personale di condotta, dello svilupparsi di un incendio al materiale rotabile. Si dovrà considerare inoltre la necessità di comprimere in modo sostanziale i tempi per la collocazione in opera dei dispositivi di messa a terra, anche attraverso, ove possibile, una valutazione di RFI sulla possibilità di attuare una forma di delega a soggetti esterni (ad esempio Imprese Ferroviarie, Vigili del Fuoco, etc.), senza dover attendere l’indugio dell’arrivo sul posto del personale di RFI. Quanto precede, al fine di evitare che un siffatto evento, se non tempestivamente governato, possa generare un incidente grave, sia in caso di trasporto di merci pericolose che in caso di trasporto passeggeri.

IT-3518 07/04/2014 Castelfranco

Emilia

Caduta viaggiatore nel tentativo di discesa dal treno regionale 2287 di Trenitalia

03/11/2014

ANSF

000013

1. Si raccomanda all'Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie (ANSF) di adoperarsi affinché l’Impresa Ferroviaria Trenitalia SpA valuti una conveniente tempistica per l’adozione di una modifica progettuale per le porte delle carrozze a piano ribassato del tipo a soffietto. Tale modifica, pur consentendo l’apertura della porta in condizione di emergenza, non deve permettere, una volta attuata la chiusura da parte del macchinista, la riapertura se non con un’azione da parte del Personale di Accompagnamento o del Personale di Condotta;

ANSF

000014

2. Si raccomanda all'Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie (ANSF) di adoperarsi affinché l’Impresa Ferroviaria Trenitalia SpA controlli che sia correttamente attuata la check list di verifica, al momento della riattivazione degli impianti di sicurezza a seguito di una manutenzione di secondo livello, in modo tale che sia verificato il corretto cablaggio del DIS (Driver Information System);

ANSF

000015

3. Si raccomanda all'Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie (ANSF) di adoperarsi affinché l’Impresa Ferroviaria Trenitalia SpA introduca una apposita procedura che, a seguito di identiche ripetute segnalazioni inserite sul “libro con la richiesta delle riparazioni”, induca l’Impresa Ferroviaria a porre la problematica al controllo di tecnici di livello superiore rispetto a quelli presenti sui piazzali di sosta.

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 39

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

5. Raccomandazioni

5.2. Follow-up delle Raccomandazioni emanate nel 2013

Nella Tabella n. 11 è riportato il quadro riassuntivo delle Raccomandazioni emanate dalla

DIGIFEMA nel 2013, in ordine di emissione, con l’indicazione del relativo follow-up e dello stato

di implementazione delle stesse Raccomandazioni identificato secondo la seguente legenda:

- T.I. totalmente implementate;

- P.I. parzialmente implementate;

- N.I. non implementate.

Tabella 11 - Raccomandazioni emesse dalla Direzione Generale nel 2013 e relativo follow-up

ERAIL ID

evento

Data incidente

Località Problema

Specifica della Raccomandazione Raccomandazioni Stato implementazione

Data

Destinatario

ID REC T.I. P.I. N.I.

IT-0049 14/07/2012 PM Lavino

Svio treno n.2885. 26 feriti lievi,

danni al rotabile e all'infrastruttura

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie, di adoperarsi affinché RFI sensibilizzi le proprie strutture ed il proprio personale interessato, al rispetto delle disposizioni concernenti la manutenzione degli enti di piazzale, con particolare riguardo, ai casi in cui si rende necessario, per la particolarità degli interventi, la esclusione dall’esercizio del tratto sottoposto a cura manutentiva e di conseguenza istruisca il personale addetto alle operazioni di manutenzione a tenere comportamenti rigidamente rispettosi del Sistema di gestione delle manutenzioni. Quest’ultimo deve contemplare metodi operativi effettivamente coerenti con le condizioni di utilizzo dell’infrastruttura e degli impianti e deve chiarire sotto quali requisiti restrittivi possa essere mantenuto l’esercizio in correlazione alle varie tipologie di manutenzione; quanto detto anche al fine di poter avere evidenza e tracciabilità delle condizioni di esercizio sotto le quali si è svolta ciascuna operazione di manutenzione.

28/02/2013

ANSF

000084 X

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie, di adoperarsi affinché RFI studi una procedura che si autoprotegga e cioè a sicurezza intrinseca, volta ad impedire che il personale addetto alle operazioni di manutenzione operi senza esplicito consenso del DCO, con particolare riferimento ai posti operativi impresenziati

ANSF

000085 X

IT-1366 27/02/2012 Bivio Chiusi

Distacco porta accesso ETR

485/36 (treno 9482)

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie che si adoperi affinché l’Impresa Ferroviaria Trenitalia SpA effettui un riordino delle procedure di gestione della documentazione, introducendo un protocollo di comunicazione, rivolto ai propri fornitori, per verificare la presenza di aggiornamenti e modifiche della documentazione, sia di progetto che di manutenzione

28/02/2013

ANSF

000077 X

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie che si adoperi affinché l’Impresa Ferroviaria Trenitalia SpA

ANSF

000078 X

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 40

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

5. Raccomandazioni

ERAIL ID

evento

Data incidente

Località Problema

Specifica della Raccomandazione Raccomandazioni Stato implementazione

Data

Destinatario

ID REC T.I. P.I. N.I.

attui un’azione di modifica o di perfezionamento delle procedure del sistema di controllo, attraverso le quali il personale tecnico provvede alla verifica delle lavorazioni al termine delle stesse, sia che queste siano effettuate in house, sia che vengano esternalizzate, anche per mezzo della predisposizione e l’utilizzo di una specifica check list

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie che si adoperi affinché l’Impresa Ferroviaria Trenitalia SpA predisponga un’azione di riordino della documentazione tecnica presente in archivio, con particolare riguardo a quella relativa agli organi di sicurezza

ANSF

000079 X

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie che si adoperi affinché l’Impresa Ferroviaria Trenitalia SpA modifichi, in tempi brevi e nel rispetto delle disposizioni o norme esistenti, il progetto della porta (che attualmente presenta un contatto che rivela la chiusura della porta al 98%, informazione non utilizzata per il controllo del blocco-porta), facendo in modo che il controllo centralizzato dello stato delle porte utilizzi anche questa informazione per dare il segnale di avvenuto blocco porte sul banco del Personale di Macchina

ANSF

000080 X

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie che si adoperi affinché l’Impresa Ferroviaria Trenitalia SpA assicuri continuità nella formazione e nell’aggiornamento delle competenze del Personale di Accompagnamento, relativamente alle metodiche di utilizzo in modo tempestivo ed immediatamente incisivo dei dispositivi in dotazione per la segnalazione delle emergenze. Quanto precede, garantendo la tempestività dell’aggiornamento in occasione delle disposizioni emanate dal Gestore dell’infrastruttura in relazione all’utilizzo della rete GSM-R

ANSF

000081 X

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie che si adoperi affinché l’Impresa Ferroviaria Trenitalia SpA garantisca, in occasione di revisione degli organi di sicurezza, oltre al normale utilizzo di manodopera qualificata, l’utilizzo di ricambi originali o equivalenti agli originali

ANSF

000082 X

Si raccomanda, inoltre all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie che si adoperi affinché il Gestore dell’Infrastruttura predisponga ed attui un piano di misure e verifiche della copertura GSM-R della rete e, ove risultasse necessario, predisponga azioni di miglioramento, in particolare lungo le tratte con presenza di gallerie.

ANSF

000083 X

IT-1392 31/03/2012

Linea Battipaglia-

Sapri. Località Policastro

Svio a seguito di surriscaldamento

boccola

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie di promuovere un’attività da parte del Gestore dell’Infrastruttura, affinché le aree individuate per l’arresto del convoglio ferroviario in caso di “allarme selettivo boccole calde”, allo scopo di far effettuare in sicurezza gli accertamenti tecnici da parte del Personale di Macchina, siano adeguate dal punto di vista dimensionale, stabilendone a tal fine, e laddove occorra, i requisiti minimi, ivi comprese l’agibilità del luogo e le sufficienti

05/04/2013

ANSF

000139 X

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 41

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

5. Raccomandazioni

ERAIL ID

evento

Data incidente

Località Problema

Specifica della Raccomandazione Raccomandazioni Stato implementazione

Data

Destinatario

ID REC T.I. P.I. N.I.

condizioni di visibilità

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie di promuovere le seguenti iniziative da parte del Gestore dell’infrastruttura e delle Imprese Ferroviarie, per far sì che il rilievo dello stato termico, in occasione dei controlli alle boccole, sia il più possibile esente da interpretazioni soggettive: • continuità nella formazione e nell’aggiornamento delle competenze del personale di bordo addetto alla verifica della rilevazione dello stato termico delle boccole, sulle modalità di effettuazione dei controlli, tenendo bene in conto i ritorni di esperienza, frutto di episodi già accaduti in precedenza; • modifica del mod. M40 RTB, allegato alla Disposizione n°48/2001 riguardante la “Normativa per l’esercizio degli impianti di rilevamento temperatura boccole (RTB)”, inserendovi apposite caselle in cui vengano riportate le temperature rilevate dall’impianto “RTB” a seguito di allarme selettivo assoluto e/o relativo (misure rese disponibili al Posto di Controllo); • messa a disposizione del personale di condotta dei convogli che marciano su linee ferroviarie attrezzate con impianti “RTB” di idoneo strumento di rilievo termico, necessario per giudicare in modo oggettivo l’opportunità di continuare o meno la corsa del convoglio;

ANSF

000140 X

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie di sensibilizzare le Imprese Ferroviarie affinché provvedano ad integrare opportunamente le già esistenti procedure di dettaglio, emanate ai sensi dell’art. 1, comma 8, della Disposizione n°48/2001, in maniera tale che possa evincersi in modo inequivocabile: • gli strumenti tecnici in dotazione; • le temperature limite, per tipologia di materiale, per le quali si deve procedere allo scarto dall’esercizio del materiale interessato;

ANSF

000141 X

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie di promuovere specifiche azioni, destinate alla verifica dei convogli merci, per conseguire un maggior livello di attendibilità del reale peso del carico merce trasportato, anche in relazione al carico massimo per asse

ANSF

000142

X

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie di effettuare un richiamo all’osservanza delle disposizioni che regolano le modalità per l’effettuazione di un movimento di manovra di un treno senza capotreno nell’ambito di una Stazione impresenziata gestita in telecomando, come nello specifico caso della retrocessione, valutando anche eventuali azioni migliorative delle disposizioni stesse

ANSF

000143 X

IT-1365 29/02/2012 Ravenna -

Rimini

Scontro tra un treno passeggeri e una autovettura al

passaggio a livello, 1 morto e

2 feriti gravi

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie di invitare il Gestore dell’Infrastruttura RFI ad effettuare le seguenti valutazioni: 1) opportunità di sostituire l'attuale sistema a semibarriere del PL oggetto del sinistro, con un sistema a barriere complete, in modo da costituire deterrente per comportamenti inadeguati degli utenti della strada, visto l'elevato traffico veicolare della zona;

15/04/2013

ANSF

000137 X

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie di invitare il Gestore

ANSF

000138 X

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 42

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

5. Raccomandazioni

ERAIL ID

evento

Data incidente

Località Problema

Specifica della Raccomandazione Raccomandazioni Stato implementazione

Data

Destinatario

ID REC T.I. P.I. N.I.

dell’Infrastruttura RFI ad effettuare le seguenti valutazioni: 2) estendere tale analisi agli altri PL a semibarriere ancora in esercizio per i quali possano valere considerazioni analoghe.

IT-1186 12/07/2011 Tratta Parma -

Vicofertile

Investimento autocarro al

passaggio a livello

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie si adoperi affinché il Gestore dell’Infrastruttura, d’intesa con le singole Amministrazioni preposte alla gestione delle strade interessate dalla presenza di passaggi a livello, adotti le misure possibili per il miglioramento generalizzato della riconoscibilità e della visibilità dei passaggi a livello, anche attraverso modifiche della viabilità locale.

02/05/2013

ANSF

000172 X

La Direzione Generale per la Sicurezza Stradale del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti valuti ogni opportuna azione da intraprendere per proporre all’Ufficio Legislativo della stessa Amm.ne modifiche o perfezionamenti del quadro normativo e/o dei regolamenti attuativi, affinché sia migliorata la riconoscibilità dei passaggi a livello lato strada, incrementando l’efficacia dell’orientamento e del posizionamento dei sistemi di segnalamento visivi e prevedendo l’opportuna ripetizione della segnaletica stradale da tutte le direzioni di approccio all’intersezione, tenendo in debito conto le reali condizioni della morfologia delle strade di accesso al P.L..

MIT -

DGSISTRA 000173 X

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie si adoperi affinché il Gestore dell’Infrastruttura indichi all’utenza stradale i comportamenti di cui alla successiva Raccomandazione n°4, mediante installazione di idonea ed efficace segnaletica e/o cartellonistica all’interno del passaggio a livello, ben visibile – anche dal posto di guida - da parte dell’utente stradale rimasto bloccato all’interno del passaggio a livello stesso, valutando l’ipotesi di poterle installare anche sul lato interno delle barriere.

ANSF 000174 X

Tenendo conto che il d.lgs. nº 285 del 30.4.1992 “Nuovo codice della strada” e succ. modifiche ed integrazioni, prevede all’art 147 - “Comportamento ai passaggi a livello“ - comma 4 e comma 5 che: c.4 “Gli utenti della strada devono sollecitamente sgombrare il passaggio a livello. In caso di arresto forzato del veicolo, il conducente deve cercare di portarlo fuori dai binari o, in caso di materiale impossibilità, deve fare tutto quanto gli è possibile per evitare ogni pericolo per le persone, nonché fare in modo che i conducenti dei veicoli su rotaia siano avvisati in tempo utile dell’esistenza del pericolo”; c.5 “Chiunque viola la disposizione del presente articolo è soggetto alla sanzione amministrativa del pagamento di una somma da euro 84,00 a euro 335,00” la Direzione Generale per la Motorizzazione del Ministero delle Infrastrutture e Trasporti valuti di intraprendere una opportuna azione per proporre all’Ufficio Legislativo della stessa Amm.ne un enunciato normativo da avviare al Legislatore, volto a far si che possano essere accolte coerenti modifiche al quadro legislativo del CdS e del suo Regolamento attuativo, tendenti ad evidenziare esplicitamente che da parte del

MIT - DGMOT

000175 X

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 43

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

5. Raccomandazioni

ERAIL ID

evento

Data incidente

Località Problema

Specifica della Raccomandazione Raccomandazioni Stato implementazione

Data

Destinatario

ID REC T.I. P.I. N.I.

conducente del veicolo che sia rimasto fra le barriere di un passaggio a livello dopo la loro chiusura sia attuato il comportamento consistente nel tallonamento e conseguente abbattimento delle barriere del passaggio a livello e che tale comportamento, rientrando nel generale dettato del citato comma 4, costituisce prassi volta a scongiurare la condizione di pericolo incombente. Del pari, dovrà essere altresì evidenziato che, nel caso di veicolo fermo tra le barriere chiuse ed in condizione non più marciante, l’azione di abbattimento manuale da parte dell’utente stradale, in molti tipi di impianto ferroviario, attiva i sistemi di controllo della circolazione ferroviaria e quindi tale azione favorisce l’arresto di convogli sopraggiungenti, ottemperando alla prescrizione del citato comma 4. La Direzione Generale per la Motorizzazione valuti quindi opportune azioni da intraprendere affinché le precedenti nozioni fondamentali vengano impartite a livello di formazione dei conducenti stradali nel quadro del processo di rilascio delle patenti di guida.

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie si adoperi affinché il Gestore dell’Infrastruttura incrementi la diffusione dei dispositivi che consentano di verificare la libertà dell’attraversamento equivalenti negli effetti a quelli definiti nell’Istruzione per l’Esercizio dei Passaggi a Livello di RFI, adottando un piano di implementazione che consideri come prioritaria l’installazione dei dispositivi in corrispondenza dei passaggi a livello individuati come critici. Tale piano dovrà tenere conto anche delle prescrizioni di priorità indicate al punto 4.24 del “Regolamento Circolazione Ferroviaria” della ANSF nonché degli impianti individuati al capitolo 2.3 dello Studio analitico sul tema della incidentalità ferroviaria in corrispondenza dei passaggi a livello elaborato da questa Direzione Generale.

ANSF 000176 X

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie valuti l’opportunità di prevedere la installazione generalizzata presso i passaggi a livello da parte del Gestore dell’infrastruttura di pannelli informativi riportanti i dati identificativi del passaggio a livello ed il numero della utenza telefonica da contattare al fine di segnalare tempestivamente ed efficacemente al personale preposto alla supervisione della circolazione la presenza di un ingombro sulla sede ferroviaria in corrispondenza del passaggio a livello stesso.

ANSF 000177 X

La Direzione Generale per la Sicurezza Stradale del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti valuti di intraprendere una opportuna azione per proporre all’Ufficio Legislativo della stessa Amm.ne modifiche o perfezionamenti del quadro normativo e/o dei regolamenti attuativi da avviare al Legislatore, affinché sia possibile installare sistemi per il rilievo automatico delle infrazioni stradali al passaggio a livello, da parte delle Amministrazioni proprietarie delle strade, al fine di scoraggiare comportamenti scorretti da parte degli utenti della strada.

MIT - DGSISTRA

000178 X

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie si adoperi affinché il Gestore

ANSF 000179 X

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 44

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

5. Raccomandazioni

ERAIL ID

evento

Data incidente

Località Problema

Specifica della Raccomandazione Raccomandazioni Stato implementazione

Data

Destinatario

ID REC T.I. P.I. N.I.

dell’Infrastruttura provveda a monitorare i tempi di chiusura effettivi dei passaggi a livello e adotti le soluzioni opportune affinché tali tempi siano generalmente contenuti entro un valore temporale massimo tale da non indurre l’utenza stradale in comportamenti erronei e/o azzardati.

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie valuti l’opportunità di prevedere l’adozione generalizzata da parte del Gestore dell’infrastruttura di una idonea morfologia di barriere che sia compatibile con l’impiantistica esistente e che costituisca elemento fisico di deterrenza al passaggio dei pedoni e dei ciclisti al di sotto delle barriere stesse quando abbassate.

ANSF 000180 X

IT-1193 23/07/2011 Tratta Monza -

Arcore

Serie di investimenti al

passaggio a livello

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie si adoperi affinché il Gestore dell’Infrastruttura, d’intesa con le singole Amministrazioni preposte alla gestione delle strade interessate dalla presenza di passaggi a livello, adotti le misure possibili per il miglioramento generalizzato della riconoscibilità e della visibilità dei passaggi a livello, anche attraverso modifiche della viabilità locale.

02/05/2013

ANSF

000162 X

La Direzione Generale per la Sicurezza Stradale del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti valuti ogni opportuna azione da intraprendere per proporre all’Ufficio Legislativo della stessa Amm.ne modifiche o perfezionamenti del quadro normativo e/o dei regolamenti attuativi, affinché sia migliorata la riconoscibilità dei passaggi a livello lato strada, incrementando l’efficacia dell’orientamento e del posizionamento dei sistemi di segnalamento visivi e prevedendo l’opportuna ripetizione della segnaletica stradale da tutte le direzioni di approccio all’intersezione, tenendo in debito conto le reali condizioni della morfologia delle strade di accesso al P.L..

MIT -

DGSISTRA 000163 X

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie si adoperi affinché il Gestore dell’Infrastruttura indichi all’utenza stradale i comportamenti di cui alla successiva Raccomandazione n°4, mediante installazione di idonea ed efficace segnaletica e/o cartellonistica all’interno del passaggio a livello, ben visibile – anche dal posto di guida - da parte dell’utente stradale rimasto bloccato all’interno del passaggio a livello stesso, valutando l’ipotesi di poterle installare anche sul lato interno delle barriere.

ANSF 000164 X

Tenendo conto che il d.lgs. nº 285 del 30.4.1992 “Nuovo codice della strada” e succ. modifiche ed integrazioni, prevede all’art 147 - “Comportamento ai passaggi a livello“ - comma 4 e comma 5 che: c.4 “Gli utenti della strada devono sollecitamente sgombrare il passaggio a livello. In caso di arresto forzato del veicolo, il conducente deve cercare di portarlo fuori dai binari o, in caso di materiale impossibilità, deve fare tutto quanto gli è possibile per evitare ogni pericolo per le persone, nonché fare in modo che i conducenti dei veicoli su rotaia siano avvisati in tempo utile dell’esistenza del pericolo”; c.5 “Chiunque viola la disposizione del presente articolo è soggetto alla sanzione

MIT - DGMOT

000165 X

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 45

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

5. Raccomandazioni

ERAIL ID

evento

Data incidente

Località Problema

Specifica della Raccomandazione Raccomandazioni Stato implementazione

Data

Destinatario

ID REC T.I. P.I. N.I.

amministrativa del pagamento di una somma da euro 84,00 a euro 335,00” la Direzione Generale per la Motorizzazione del Ministero delle Infrastrutture e Trasporti valuti di intraprendere una opportuna azione per proporre all’Ufficio Legislativo della stessa Amm.ne un enunciato normativo da avviare al Legislatore, volto a far si che possano essere accolte coerenti modifiche al quadro legislativo del CdS e del suo Regolamento attuativo, tendenti ad evidenziare esplicitamente che da parte del conducente del veicolo che sia rimasto fra le barriere di un passaggio a livello dopo la loro chiusura sia attuato il comportamento consistente nel tallonamento e conseguente abbattimento delle barriere del passaggio a livello e che tale comportamento, rientrando nel generale dettato del citato comma 4, costituisce prassi volta a scongiurare la condizione di pericolo incombente. Del pari, dovrà essere altresì evidenziato che, nel caso di veicolo fermo tra le barriere chiuse ed in condizione non più marciante, l’azione di abbattimento manuale da parte dell’utente stradale, in molti tipi di impianto ferroviario, attiva i sistemi di controllo della circolazione ferroviaria e quindi tale azione favorisce l’arresto di convogli sopraggiungenti, ottemperando alla prescrizione del citato comma 4. La Direzione Generale per la Motorizzazione valuti quindi opportune azioni da intraprendere affinché le precedenti nozioni fondamentali vengano impartite a livello di formazione dei conducenti stradali nel quadro del processo di rilascio delle patenti di guida.

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie si adoperi affinché il Gestore dell’Infrastruttura incrementi la diffusione dei dispositivi che consentano di verificare la libertà dell’attraversamento equivalenti negli effetti a quelli definiti nell’Istruzione per l’Esercizio dei Passaggi a Livello di RFI, adottando un piano di implementazione che consideri come prioritaria l’installazione dei dispositivi in corrispondenza dei passaggi a livello individuati come critici. Tale piano dovrà tenere conto anche delle prescrizioni di priorità indicate al punto 4.24 del “Regolamento Circolazione Ferroviaria” della ANSF nonché degli impianti individuati al capitolo 2.3 dello Studio analitico sul tema della incidentalità ferroviaria in corrispondenza dei passaggi a livello elaborato da questa Direzione Generale.

ANSF 000166 X

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie valuti l’opportunità di prevedere la installazione generalizzata presso i passaggi a livello da parte del Gestore dell’infrastruttura di pannelli informativi riportanti i dati identificativi del passaggio a livello ed il numero della utenza telefonica da contattare al fine di segnalare tempestivamente ed efficacemente al personale preposto alla supervisione della circolazione la presenza di un ingombro sulla sede ferroviaria in corrispondenza del passaggio a livello stesso.

ANSF 000167 X

La Direzione Generale per la Sicurezza Stradale del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti valuti di intraprendere una

MIT - DGSISTRA

000168 X

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 46

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

5. Raccomandazioni

ERAIL ID

evento

Data incidente

Località Problema

Specifica della Raccomandazione Raccomandazioni Stato implementazione

Data

Destinatario

ID REC T.I. P.I. N.I.

opportuna azione per proporre all’Ufficio Legislativo della stessa Amm.ne modifiche o perfezionamenti del quadro normativo e/o dei regolamenti attuativi da avviare al Legislatore, affinché sia possibile installare sistemi per il rilievo automatico delle infrazioni stradali al passaggio a livello, da parte delle Amministrazioni proprietarie delle strade, al fine di scoraggiare comportamenti scorretti da parte degli utenti della strada.

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie si adoperi affinché il Gestore dell’Infrastruttura provveda a monitorare i tempi di chiusura effettivi dei passaggi a livello e adotti le soluzioni opportune affinché tali tempi siano generalmente contenuti entro un valore temporale massimo tale da non indurre l’utenza stradale in comportamenti erronei e/o azzardati.

ANSF 000169 X

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie valuti l’opportunità di prevedere l’adozione generalizzata da parte del Gestore dell’infrastruttura di una idonea morfologia di barriere che sia compatibile con l’impiantistica esistente e che costituisca elemento fisico di deterrenza al passaggio dei pedoni e dei ciclisti al di sotto delle barriere stesse quando abbassate.

ANSF 000170 X

IT-0740 29/06/2009 Viareggio

Deragliamento treno merci

trasportante merci pericolose

L'ANSF, vorrà considerare di impegnare RFI Gestore dell'infrastruttura, affinché, in via alternativa: • studi ed attui un mirato piano di graduale rimozione dei picchetti di regolazione seguendo un processo di lavorazione che inizi dai siti maggiormente esposti, per grado di confinante urbanizzazione, sostituendoli con sistemi di controllo plano-altimetrico della stabilità geometrica delle curve caratterizzati da valore nullo rispetto al rischio di costituire strumento potenziale di taglio e/o lacerazione; • avvii una graduale installazione di sistemi di protezione e confinamento degli stessi picchetti che ne annullino la intrinseca potenzialità di diventare strumento di taglio e lacerazione, seguendo ancora il principio del primato gerarchico dei siti maggiormente esposti per grado di confinante urbanizzazione.

31/05/2013

ANSF

000201 X

L'ANSF vorrà considerare l'opportunità di chiedere ad RFI, Gestore dell'Infrastruttura, l'effettuazione di una analisi e di una conseguente valutazione complessiva del potenziale rischio di costituire strumento di taglio e/o lacerazione, da parte di enti o componenti l'infrastruttura che siano tecnicamente eliminabili o sostituibili al fine di ridurre il grado di rischio.

ANSF

000202 X

IT-0302 21/09/2012

tratta Bari Parco Nord -

Bari Santo Spirito

Urto treno 38793 di Trenitalia (locomotore

isolato) contro autobus al PLA

604+122

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie si adoperi affinché il Gestore dell’infrastruttura (GI) valuti come garantire ai Passaggi a livello (PL) un tempo di preavviso (tempo tra l’accensione della luce rossa del segnale luminoso e l’inizio dell’abbassamento delle barriere) che tenga conto di: • situazioni che possano condizionare il moto dei veicoli stradali (ad esempio la presenza di incroci stradali a ridosso dei PL); • lunghezza dei veicoli ammessi a circolare; • effettiva distanza tra le barriere di ingresso

29/07/2013

ANSF

000279 X

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 47

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

5. Raccomandazioni

ERAIL ID

evento

Data incidente

Località Problema

Specifica della Raccomandazione Raccomandazioni Stato implementazione

Data

Destinatario

ID REC T.I. P.I. N.I.

ed uscita calcolata lungo la direzione del moto dei veicoli stradali. Considerando gli attuali criteri in uso presso il GI si raccomanda di valutare per tutti i PL un tempo di preavviso minimo di: • 5 secondi, per strade, con divieto alla circolazione ai veicoli di lunghezza superiore ad 11 metri; • 7 secondi per strade senza alcuna limitazione riguardante la lunghezza dei veicoli. Si raccomanda di valutare un incremento di tali tempi minimi in casi specifici (come, ad esempio, possono essere quelli nei quali i PL sono in prossimità di incroci stradali, per cui la velocità dì approccio potrebbe essere molto bassa in ragione del fatto che il veicolo stradale potrebbe partire da fermo per impegnare l’incrocio prospiciente il PL, o nei casi in cui i PL sono consuetudinariamente soggetti ad intenso traffico per cui il veicolo stradale è costretto a fermarsi proprio a ridosso delle barriere e quindi a ripartire da fermo): a mero titolo di ipotesi, non esaustiva per l’analisi, che dovrà essere fatta dal GI, la letteratura tecnica già esistente prevede rispettivi incrementi fino a 10 secondi e fino a 12 secondi per le due fattispecie sopra descritte. Si raccomanda, inoltre, di valutare ulteriori incrementi di tali tempi nell’ordine di 1 secondo ogni 3 m eccedenti i 15 m di lunghezza dell’attraversamento stradale o della effettiva distanza tra le barriere. Nel caso di PL a barriere complete uniche, al tempo minimo di preavviso concepito e definito come sopra, si raccomanda di valutare la possibilità di aggiungere un ultimo franco temporale, necessario a liberare l’attraversamento, dovendo il veicolo superare con l’intera lunghezza anche la seconda barriera nel senso di marcia. Si suggerisce di valutare come franco necessario a questa funzione ulteriori 5 secondi di ritardo.

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie si adoperi nei confronti del GI affinché gli interventi di opere finalizzate alla soppressione dei PL e già realizzate, come nello specifico caso del PL di Cisternino, siano nel più breve tempo possibile messe in esercizio con la conseguente soppressione del PL non appena le procedure amministrative siano state espletate.

ANSF

000280 X

IT-0303 24/09/2012

località Cisternino, linea Bari -

Lecce

Urto treno 9351 di Trenitalia

(Frecciargento) contro automezzo

al PL 71+403

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie si adoperi affinché il Gestore dell’infrastruttura (GI) valuti come garantire ai Passaggi a livello (PL) un tempo di preavviso (tempo tra l’accensione della luce rossa del segnale luminoso e l’inizio dell’abbassamento delle barriere) che tenga conto di: • situazioni che possano condizionare il moto dei veicoli stradali (ad esempio la presenza di incroci stradali a ridosso dei PL); • lunghezza dei veicoli ammessi a circolare; • effettiva distanza tra le barriere di ingresso ed uscita calcolata lungo la direzione del moto dei veicoli stradali. Considerando gli attuali criteri in uso presso il GI si raccomanda di valutare per tutti i PL

29/07/2013

ANSF

000276 X

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 48

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

5. Raccomandazioni

ERAIL ID

evento

Data incidente

Località Problema

Specifica della Raccomandazione Raccomandazioni Stato implementazione

Data

Destinatario

ID REC T.I. P.I. N.I.

un tempo di preavviso minimo di: • 5 secondi, per strade, con divieto alla circolazione ai veicoli di lunghezza superiore ad 11 metri; • 7 secondi per strade senza alcuna limitazione riguardante la lunghezza dei veicoli. Si raccomanda di valutare un incremento di tali tempi minimi in casi specifici (come, ad esempio, possono essere quelli nei quali i PL sono in prossimità di incroci stradali, per cui la velocità dì approccio potrebbe essere molto bassa in ragione del fatto che il veicolo stradale potrebbe partire da fermo per impegnare l’incrocio prospiciente il PL, o nei casi in cui i PL sono consuetudinariamente soggetti ad intenso traffico per cui il veicolo stradale è costretto a fermarsi proprio a ridosso delle barriere e quindi a ripartire da fermo): a mero titolo di ipotesi, non esaustiva per l’analisi, che dovrà essere fatta dal GI, la letteratura tecnica già esistente prevede rispettivi incrementi fino a 10 secondi e fino a 12 secondi per le due fattispecie sopra descritte. Si raccomanda, inoltre, di valutare ulteriori incrementi di tali tempi nell’ordine di 1 secondo ogni 3 m eccedenti i 15 m di lunghezza dell’attraversamento stradale o della effettiva distanza tra le barriere. Nel caso di PL a barriere complete uniche, al tempo minimo di preavviso concepito e definito come sopra, si raccomanda di valutare la possibilità di aggiungere un ultimo franco temporale, necessario a liberare l’attraversamento, dovendo il veicolo superare con l’intera lunghezza anche la seconda barriera nel senso di marcia. Si suggerisce di valutare come franco necessario a questa funzione ulteriori 5 secondi di ritardo.

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie si adoperi nei confronti del GI affinché gli interventi di opere finalizzate alla soppressione dei PL e già realizzate, come nello specifico caso del PL di Cisternino, siano nel più breve tempo possibile messe in esercizio con la conseguente soppressione del PL non appena le procedure amministrative siano state espletate.

ANSF

000277 X

IT-0462 24/11/2012

Linea Sibari-Reggio

Calabria, Tratta Rossano-Mirto

Crosia

Treno di Trenitalia 3753

investe un autoveicolo al PL al Km 155+849

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie si adoperi affinché il Gestore dell’Infrastruttura provveda ad una opportuna analisi, volta a verificare le condizioni di sussistenza della titolarità dei soggetti convenzionati per l’attraversamento dei PL in uso ai privati, disponendone la soppressione ove fosse accertata la sopravvenuta cessata interclusione dei fondi ovvero un’attuale carenza di interesse all’attraversamento della linea ferroviaria da parte dei soggetti privati per il raggiungimento della proprietà e, dunque, la possibilità di accordo in bonis per la soppressione di quei passaggi a livello per i quali lo scarso utilizzo ne evidenzi tale opportunità.

29/07/2013

ANSF

000281 X

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie provveda affinché il Gestore dell’Infrastruttura si adoperi a verificare, per i passaggi a livello in uso a privati che residuano dalle valutazioni ed eventuali

ANSF

000282 X

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 49

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

5. Raccomandazioni

ERAIL ID

evento

Data incidente

Località Problema

Specifica della Raccomandazione Raccomandazioni Stato implementazione

Data

Destinatario

ID REC T.I. P.I. N.I.

successive azioni conseguenti all’analisi di cui alla Raccomandazione n°1, il livello di rischio del loro uso in funzione dei parametri di visibilità e delle velocità massime autorizzate sul tratto di linea interessato. A seguito di tale analisi il Gestore dovrà adottare opportuni provvedimenti per la riduzione del livello di rischio, consistenti, in alternativa tra loro: • nella adozione di dispositivi di protezione analoghi a quelli adottati per i P.L. pubblici; • nella adozione di dispositivi di protezione almeno equivalenti a quelli dei P.L. pubblici in termini di tipologia di segnalamento lato strada, previo accertamento che il livello di rischio sia paragonabile ai sistemi di cui al punto precedente; ed ancora, pur senza l’adozione di dispositivi di protezione, ma in subordine ai punti che precedono: • nella definizione di specifiche per ogni singolo attraversamento correlate alla distanza di visibilità libera funzione della velocità del treno, volte a definire il tempo minimo necessario per il passaggio e la liberazione del sedime ferroviario, nonché metodi e modi per attuarli in totale sicurezza. Tali specifiche, la cui corretta analisi e definizione ricade tra le responsabilità di RFI, dovranno trovare chiara indicazione nel rapporto convenzionale tra RFI e titolare del fondo servito. Nel rapporto convenzionale dovrà essere chiaramente indicato che l'obbligo di adempiere al transito, secondo le condizioni stabilite in convenzione, è in capo al titolare del fondo o alla persona dallo stesso titolare delegata e che tale obbligo non può essere assolto da altri non dichiarati nella convenzione stessa. Tale possibilità potrà essere attuata solo qualora presenti un livello di rischio non superiore a quello che si conseguirebbe adottando i dispositivi di protezione detti ai punti precedenti. Qualsiasi saranno i sopradetti provvedimenti adottati, anche diversi per ogni singolo attraversamento, dovranno comunque sempre essere tali da abbattere sostanzialmente il livello di pericolosità in qualunque condizione climatica e di illuminazione.

IT-1408 26/04/2012 Stazione di

Roma Termini

Svio di treno 9643 e

conseguente urto contro treno 9558

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie di adoperarsi al fine di verificare che il Gestore della Infrastruttura provveda a concludere la approfondita analisi dello stato manutentivo dell’intero sistema della infrastruttura della stazione di Roma Termini per ripristino di condizioni ottimali dello stato dell’armamento così come previsto dalla raccomandazione urgente emanata in data 30.04.2012, o per accertare che, alla esigenza appena descritta, il Gestore della Infrastruttura abbia già provveduto.

29/07/2013

ANSF

000272 X

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie di verificare quali siano, se già intraprese, le azioni di accertamento dello stato manutentivo dei deviatoi presenti nei piazzali delle stazioni della intera rete ferroviaria nazionale da parte del Gestore dell’Infrastruttura.

ANSF

000273 X

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie di esaminare l’efficacia delle procedure messe in atto da

ANSF 000274 X

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 50

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT

5. Raccomandazioni

ERAIL ID

evento

Data incidente

Località Problema

Specifica della Raccomandazione Raccomandazioni Stato implementazione

Data

Destinatario

ID REC T.I. P.I. N.I.

RFI per effettuare verifiche di idoneità in opera degli apparecchi di binario esaustive, sistematiche e tracciabili e di appurare quali procedure siano in corso o che siano state già adottate per conseguire l'obiettivo di garantire una implementazione della sicurezza della circolazione. L’esame dovrà essere finalizzato in particolare a verificare l’efficacia delle procedure di programmazione e susseguente esecuzione di tutti gli interventi necessari, inclusa la eventuale sostituzione della coppia ago-contrago, nei casi in cui si evidenzino cuspidi planimetriche su tali elementi o altri fenomeni di usura sui deviatoi.

IT-2188 27/03/2013

Linea Firenze-Empoli,

Stazione di Firenze Cascine

Incendio al locomotore del

treno regionale di Trenitalia n.3024. Ritardi sulla linea

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie di adoperarsi affinché l’impresa ferroviaria Trenitalia S.p.A. analizzi e valuti la possibilità di introdurre modifiche ai Piani di Manutenzione, prevedendo, eventualmente, l’effettuazione di tutti i controlli necessari per accertare lo stato di integrità e di usura dei giunti compensatori del condotto di scarico dei gas caldi della turbina delle locomotive D445, e, in generale, l’effettuazione di controlli specifici su tutti i componenti per i quali sono previste solo operazioni di smontaggio e rimontaggio in sede di revisione periodica.

13/11/2013

ANSF

000022 X

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie di adoperarsi affinché l’impresa ferroviaria Trenitalia S.p.A. analizzi e valuti la possibilità di introdurre modifiche tecniche per i componenti soggetti sia a particolari e gravosi cicli termici sia a sollecitazioni che comportino stress qualora dall’effettuazione dei controlli indicati nella precedente raccomandazione emerga che per tali componenti non possano essere garantiti i necessari margini di sicurezza di esercizio

ANSF

000023 X

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie di adoperarsi affinché le Imprese Ferroviarie che possiedono locomotive del tipo D445 nel proprio parco rotabili, provvedano, nel più breve tempo possibile, alla effettuazione di una campagna generalizzata di controlli accurati sui giunti compensatori di tutte le locomotive di tale tipo, operando, sia con controlli di tipo visuale, che con quelli strumentali, ancorché di tipo “non distruttivi”.

ANSF 000024 X

Si raccomanda all’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie di adoperarsi affinché le Imprese Ferroviarie che possiedono nel proprio parco rotabili locomotive del tipo D445 valutino l’opportunità di modificare la tipologia dell’impianto antincendio, trasformandolo in impianto “automatico” con doppia soglia di intervento delle sonde (1° soglia allarme ottico acustico, 2° soglia attivazione automatica dell’erogazione dell’estinguente), in analogia agli impianti presenti su altre tipologie di rotabili.

ANSF 000025 X

Direzione Generale per le Investigazioni Ferroviarie e Marittime

Italian Railway and Maritime Investigation Body 51

ANNUAL REPORT 2014

NIB IT