Nuovo Ospedale Civile Sant’Agostino Estense
Unità Operativa di Medicina d’Urgenza e PS
Direttore Dott. Giovanni Pinelli
Esempio di un protocollo a
gestione infermieristica
Giovanni Pinelli Erica Michelini Giuliana Cavani
Perché un protocollo a gestione infermieristica?
Correva l’anno 2011 nella MDU del NOCSAE…
Applicazione del metodo “sliding scale”
Ampia difformità prescrittiva
Ampie variazioni dei valori glicemici
Elevato numero di sticks glicemici
Assoluta dipendenza del personale infermieristico dal personale medico
Perché un protocollo a gestione infermieristica?
Interdipendenza professionale
Paziente complesso
Autonomia professionale
Quali modifiche apportare?
Utilizzo di terapia insulinica nel paziente ospedalizzato acuto iperglicemico
Applicazione del metodo “basal-bolus”
Uniformità prescrittiva
Stabilizzazione dei valori glicemici (↓ delle ipoglicemie)
Riduzione del numero di sticks glicemici
Quali modifiche apportare?
I obiettivo: sicurezza -evitando l’ipoglicemia!- Targets glicemici leggermente più elevati (anche pz critici) Evitare l’utilizzo dell’insulina in infusione ev continua
II obiettivo: semplificazione applicativa Utilizzo del nome commerciale della formulazione
insulinica fornita dalla farmacia ospedaliera
III obiettivo: ottimizzazione delle risorse Utilizzo prevalente ai pasti dell’insulina regolare (HR®)
Dalle Linee Guida alla nostra realtà…
Calcolo del fabbisogno insulinico del paziente: 0.2-0.5 UI/Kg/24 h
Ripartizione dell’insulina nelle 24 h secondo il metodo “basal bolus”:
Prescrizione
Se fabbisogno insulinico <25 UI/24 h
insulina regolare (HR®) ripartita:
20% a colazione 40% a pranzo 40% a cena
Se fabbisogno insulinico >25 UI/24 h
50% analogo lento (Lantus®) 50% insulina regolare (HR®),
ripartita: 20% a colazione
40% a pranzo 40% a cena
Ricalcolo quotidiano del fabbisogno insulinico: •↑ del 75% delle UI di HR® somministrate in più il
giorno precedente, ripartite secondo la regola iniziale •↓ del 100% delle UI di HR® somministrate in meno il
giorno precedente , ripartite secondo la regola iniziale
Prescrizione
Effettuare lo stick glicemico pre-prandiale/ad intervalli definiti (2-6 ore) -NON prima della somministrazione della Lantus®-
Valutare l’eventuale programmazione o rischio di digiuno del paziente
Valutare la quantità di farmaco ipoglicemizzante da
somministrare
Monitoraggio glicemico e Somministrazione della terapia
PAZIENTE CHE SI ALIMENTA PER OS O IN NPT/NE
Stick glicemico pre-prandiale o ogni 6 ore
110-150 mg/dl 70-90 mg/dl >350 mg/dl 150-350 mg/dl 90-110 mg/dl
Somministrare terapia
prescritta
Somministrare terapia
prescritta
+
1 UI di HR® per ogni di 25
mg/dl di glicemia >150
mg/dl
Se 2° riscontro successivo
somministrare terapia prescritta
+
+ 2 UI di HR® per ogni di 25 mg/dl
di glicemia >150 mg/dl
Chiamare il MDG
Somministrare il 50% della
terapia prescritta
NON somministrare
la terapia prescritta
Somministrare il 50% della
terapia prescritta solo se DM di tipo 1
(nel dubbio chiamare il
MDG)
ESEMPIO
Stick glicemico 230 mg/dl
HR® prescritta 16 UI
+
Correttivo 3 UI di HR®
=
HR® da somministrare 19 UI
PAZIENTE CHE SI ALIMENTA PER OS O IN NPT/NE
Stick glicemico pre-prandiale o ogni 6 ore
<70 mg/dl
Somministrare glucosio 15 g: 3 bs di zucchero per os se paziente vigile,
oppure 5 fl di glucosata 33% ev se paziente con alterato stato mentale
+ Chiamare il MDG
Se persiste ipoglicemia (<70 mg/dl): somministrare glucosio 15 g
+ Chiamare il MDG
Risoluzione dell’ipoglicemia se glicemia >100 mg/dl
in 2 misurazioni consecutive a distanza di 15’
Ripetere stick glicemico dopo 15’
Pz che NON si alimenta
con iperglicemia (>180 mg/dl) persistente
Stick glicemico ogni 6 ore (ogni 2 ore se glicemia>350 mg/dl)
+ insulina regolare (HR®)
(1-2 UI ogni ↑ di 25 mg/dl glicemia > 150 mg/dl)
CASI PARTICOLARI
Pz a digiuno per 1 solo pasto
- somministrare Lantus® - NON somministrare terapia prescritta relativa al pasto, ma
- somministrare solo 1UI di HR® ogni della glicemia di 25 mg/dl >150 mg/dl
Pz a digiuno per più di 1 pasto
- NON somministrare Lantus®
- NON somministrare terapia prescritta relativa ai pasti, ma
- somministrare solo 1UI di HR® ogni della glicemia di 25 mg/dl >150 mg/dl
CASI PARTICOLARI
Paziente con alimentazione incerta
Somministrare insulina rapida (Humalog®)
durante o dopo il pasto
Paziente che non si alimenta dopo terapia
Stick glicemico di controllo dopo 1 ora
Il monitoraggio glicemico del paziente ricoverato può essere sospeso quando la situazione clinica è stabilizzata ed i valori
glicemici misurati nelle 24-48 ore precedenti rientrino nei range di normalità, in assenza di significative variazioni dell’alimentazione
(es. digiuno)
Take home messages (1)
• NON eseguire lo stick glicemico prima della somministrazione della LANTUS®
• Somministrare la LANTUS® anche al paziente che resterà a digiuno per 1 solo pasto
• Somministrare insulina rapida (Humalog®), al posto della regolare (HR®), in corso o immediatamente dopo il pasto
• Sospendere precocemente gli sticks glicemici in caso di
stabilità clinica del paziente (glicemia compresa tra 110-150 mg/dl per 24-48 h)
Take home messages (2) I vantaggi di un protocollo a gestione infermieristica del
paziente ospedalizzato con iperglicemia sono: miglior controllo glicemico (minor variabilità dei valori
glicemici -soprattutto minor numero di ipoglicemie-) minor numero di sticks glicemici (vd Lantus® e precoce
sospensione nei casi di stabilità) valorizzazione dell’interdipendenza professionale medico-
infermieristica minor numero di chiamate al Medico di Guardia (minor
difformità prescrittiva)