APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E GESTIONE DEL FOLLOW UP
Oreste Urbano
S.C. Angiologia Medica - Messina
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Workshop
Evidence-based Medicine
Le opportunità di un linguaggio comune
Como, 9-11 Maggio 2003
Sezione di Como
Workshop Clinici Interattivi (2)
“ Dottore mi prescriva il doppler ”
Potenzialità e limiti di un’indagine che non si nega a nessunoDiscussant : Caronno Roberto, De Carolis Pietro
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Che cosa è l’appropriatezza ?
“E’ l’intervento giusto, al paziente giusto, al momento e per il tempo giusto, nel posto giusto e dal professionista giusto”
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Cosa vuol dire appropriatezza ?
L’appropriatezza indica la capacità di rispondere in modo idoneo al reale bisogno di salute
L’appropriatezza indica la capacità di rispondere in modo idoneo al reale bisogno di salute
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L’appropriatezza non è una strategia per ridurre i costi ma solo per ottimizzare l’impiego
delle risorse
Inappropriatezza per eccesso
Inappropriatezza per difetto
Quando l’impegno delle risorse risulta eccessivo rispetto ai bisogni di salute da assolvere
Quando l’impegno delle risorse risulta insufficiente rispetto ai bisogni di salute da assolvere
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APPROPRIATEZZA SOCIALE
Ogni qual volta si decide di intraprendere per un determinato paziente una procedura diagnostica o terapeutica, specie ad alto costo, bisogna mettere in conto che, in un insieme di risorse determinato e finito quali quelle del SSN, potrebbe ridursi la possibilità di trattare un altro paziente
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I test diagnostici dovrebbero essere richiesti solo quando il loro risultato può modificare le decisioni cliniche e/o la qualità di vita del paziente
L’eco-color-doppler è una indagine diagnostica ad elevato rischio di inappropriatezza
Le liste di attesa spesso non riescono ad offrire in maniera equa l’accesso, nei tempi garantiti, ai pazienti nei quali esiste una indicazione appropriata
L’aumento dell’offerta dei servizi ha effetti sull’induzione della domanda inappropriata e non accorcia le liste d’attesa
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Esame incruento, di relativa breve durata, non disagevole e molto spesso diagnostico
Esame molto pubblicizzato dai media
Esame concupito da operatori spregiudicati anche con scarsa competenza clinica con conseguente indiscriminato aumento dell’offerta
Non adeguata conoscenza delle malattie vascolari, specie di quelle venose, da parte di tutta la classe medica anche specialistica
Attribuzione da parte dei pazienti di sintomi non pertinenti a presunti disturbi vascolari con aumento della richiesta autoindotta
Neurosi ipocondriaca (media)
Medicina difensiva
ECO-COLOR-DOPPLER
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Enhancing patient’s role in treatment decisions:
The “Florence Charter”
5. Il tempo dedicato all’informazione, alla comunicazione ed alla relazione è tempo di cura.
5. Il tempo dedicato all’informazione, alla comunicazione ed alla relazione è tempo di cura.
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Controllo delle liste di attesa
Aumento dell’offerta
Gestione della domanda
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“ ……occorre ridurre l’ossessione data dagli
utenti in attesa guardando ad un futuro in cui gli utenti
aspetteranno in base al differente tipo di prestazione di cui necessiteranno.”
BRITISH MEDICAL ASSOCIATION (Health Policy and Economic Research Unit 1998)
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“……..non dovrebbe essere posta la principale attenzione
sul limite assoluto di attesa ma dovrebbero essere costruiti sistemi per dare maggiore priorità e meno attesa alle
situazioni di maggior bisogno clinico.”
BRITISH MEDICAL ASSOCIATION (Health Policy and Economic Research Unit 1998)
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AUMENTO DELL’OFFERTA
non ha migliorato la criticità ha aumentato il grado di inappropriatezza
nell’indicazione e nell’uso della metodica ha peggiorato la qualità degli esami ha prodotto un effetto paradosso di
allungamento delle liste di attesa
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OFFERTA
DOMANDA
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COSTI OSPEDALIERI
COSTI EXTRA-OSPEDALIERI
OUT OF POCKET
COSTI SANITARI INDIRETTI
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altro
0,5 %a sorte
2,3 %
mon sa /
non risponde
7,2 %
raccomandazione
13,2 %
conoscenze interne
14,7 %
disponibilità di
strutture e medici
32 %
gravità delle
richieste
30 %
ma………come si accede alle strutture di diagnostica strumentale ?
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QUALITA’ DELLE RICHIESTE
Il quesito clinico-diagnostico :
è espresso nel 32.72%
è espresso correttamente nel 6.4%
è espresso sufficientemente nel 12.32%
è espresso insufficientemente o non espresso nel 81.28%
Laboratorio di diagnostica vascolare : carichi di lavoro e indicazioni - GIUV Dicembre 2004
18.72%
}
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CODICE ROSSO Chiamata 118 – Diagnosi al PSG
CODICE VERDEPrestazione prescrivibile con urgenza differibile (max 7 gg.) – Lista CUP dedicata
CODICE GIALLOVisite urgenti e prestazioni indifferibili – Accesso diretto previa telefonata presso ambulatori ospedalieri – Durante festivi e notturni PSG
CODICE BIANCO Programmazione normale lista CUP (max 60 gg.)
CODICE AZZURRO
Corsie preferenziali specifiche – Lista CUP con posti programmati per controlli obbligatori (1-3 mesi)
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A. Paziente con segni neurologici di attacco ischemico in atto (stroke - tia)
1.Emergenza da inviare al PSG2.Urgenza differita (entro 7 giorni)3.Esame programmabile (entro 60
giorni)4.Esame inappropriato
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A. Paziente con recente episodio di TIA (< 30 gg.) che per vari motivi non ha richiesto l’intervento immediato del medico
1.Emergenza da inviare al PSG2.Urgenza differita (entro 7 giorni)3.Esame programmabile (entro 60 giorni)4.Esame inappropriato
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A. Paziente con vertigini periferiche insorte acutamente e/o in remissione spontanea in 24/48 ore
1.Emergenza da inviare al PSG2.Urgenza differita (entro 7 giorni)3.Esame programmabile (entro 60
giorni)4.Esame inappropriato
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INDICAZIONI
SINTOMI ANAMNESTICI (TIA, ictus)SINTOMI IN ATTO (ictus in evoluzione)SEGNI (soffi laterocervicali)F/U POST RIVASCOLARIZZAZIONEPRE-OP CHIRURGIA MAGGIORE (?)PAZIENTI ASINTOMATICI SELEZIONATI (rischio CV >20%/10 aa.)
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NON INDICAZIONI
• VERTIGINI (a meno di altri deficit neurologici)
• SINCOPE• DROP ATTACKS• EMICRANIA• DISTURBI VISIVI
(retinopatia, trombosi retinica)
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SCREENING ?
• Probabilità di trovare “qualcosa” >70% in casistica selezionata
• Probabilità di prevenire ictus non dimostrata
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RISCHIO CV GLOBALE
“CHD risk equivalent”:
- Diabete Mellito- Arteriopatia periferica- Aneurisma Aorta Addominale- Carotidopatia sintomatica- Alto rischio
(probabilità eventi >20% in 10 anni)
[NCEP-ATP III, JAMA 2001;285:2486]
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CODICE ROSSO Attacco ischemico in atto – Stroke
CODICE VERDE Sintomi suggestivi per TIA carotideo o posteriore da più di 7 giorni
CODICE GIALLO
TIA in crescendo (due o più episodi in 24 ore, tre o più episodi in 72 ore) - Sintomi suggestivi per TIA o minor stroke carotideo o vertebro-basilare da meno di 4 giorni
CODICE BIANCOAsintomatici o sintomatici con sintomi da più di 30 giorni – Età > 65 anni ffrr o altre localizzazioni ATS o Aneurisma Ao – Follow up in pazienti con TEA
CODICE AZZURRO
Asintomatici deputati ad interventi maggiori o coronarogtafia (check-list) – Sospetta sindrome di furto della succlavia
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A. Paziente con pregressa TEA : dopo quanto tempo effettuare il primo controllo
1.tre mesi2.sei mesi3.un anno
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A. Paziente con pregressa TEA : effetture controlli a vita ?
1. si (con controlli annuali)2. no
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A. Paziente con stenosi carotidea asintomatica (< 50%) effettuare i controlli :
1.ogni tre mesi2.ogni anno3.mai
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A. Paziente con stenosi carotidea sintomatica ( 50-70%) effettuare i controlli :
1.ogni tre mesi2.ogni anno3.mai
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Ispessimento intimale biennale
Stenosi fino al < 50% asint.
annuale
Stenosi 40-60% semestrale
semestraleStenosi 60–70%
Stenosi >70% trattamento
Stenosi fino al < 50% sint.
semestrale
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Asint.con ffr >65 anni
Asint.> 65 anni no ffr eco negativo
annuale
triennale
Placca a rischio semestrale
3 – 9 -12 mesi TEA o STENTING
Occlusione con carotide controlaterale normale
annuale o biennale
Occlusione con carotide controlaterale con stenosi
secondo stenosi
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Raccomandazione 5-1 Grado A
L'esame di scelta per la diagnosi delle malattie cerebrovascolari e per lo screening è l’ eco-color-doppler.
L’ eco-doppler dei tronchi sovraortici è indicato come accertamento integrativo nei pazienti con soffio laterocervicale, con arteriopatia periferica, con aneurisma aortico, nei coronaropatici, nei soggetti con età superiore a 65 anni con fattori di rischio multipli e nei pazienti candidati ad un intervento di chirurgia vascolare maggiore.
Raccomandazione 5-4 Grado C
Raccomandazione 5-3 Grado A
Lo studio eco-doppler dei tronchi sovraortici è indicato nei pazienti con TIA o ictus recente per un inquadramento etiopatogenetico.
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Raccomandazione 5-6 Grado C
L‘ angio-TC o angio-RM deve essere riservato allo studio di :• patologie multifocali dei tronchi
sopraortici (in pazienti sintomatici) per completamento diagnostico dei
vasi intracranici dove sia ritenuto opportuno ai fini di una pianificazioni terapeutica
eco(color)Doppler di insufficiente valore diagnostico (per esempio per calcificazioni importanti) con sospetta lesione significativa dei vasi extracranici sotto il profilo clinico o emodinamico
L‘ angiografia deve essere riservata: ai pazienti nei quali è già stato
ipotizzato un trattamento chirurgico o endovascolare e l'equipe chirurgica non sia solita pianificare un intervento sulla sola scorta degli accertamenti non invasivi
nei pazienti in cui l'imaging radiologico non è possibile per la mancata dotazione di apparecchiature adeguate o per l'impossibilità di inviare il paziente dove esistono queste diagnostiche o, infine, per la presenza di corpi metallici che producano artefatti o che impediscano l'indagine qualora la diagnostica non invasiva non sia stata di sufficiente chiarimento o non correlabile con la clinica
- nel sospetto di vasculiti, dissezioni, malformazioni e anomalie del circolo cerebrale come completamento della valutazione diagnostica per immagini.- nei pazienti affetti da claustrofobia
Raccomandazione 5-7 Grado C
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LINEE GUIDA PER L’USO APPROPRIATO DELL’ECO-COLOR-DOPPLERGRAFIA VASCOLARE
Allegato 1 a D. A. Regione Sicilia 36762 del 24/12/2001
….uno screening eco-color-doppler trova indicazione nei pazienti con aterosclerosi polidistrettuale accertata in previsione di un intervento di chirurgia maggiore ed in pazienti con cardiopatia ischemica, diabete, dislipidemia al fine di prevenire eventuali complicanze ischemiche cerebrali con gravi alterazioni aterosclerotiche polidistrettuali
…...l’esame deve essere eseguito nei soggetti già trattati mediante TEA o stenting carotideo al fine di monitorare il risultato ottenuto durante il follow-up.
c) Screening :
CLASSE I
• Pazienti con aterosclerosi pluridisterttuale
• Diabetici o dislipidemici
• Pazienti di età > a 45 anni per test ergometrico
CLASSE II
• Pazienti asintomatici che presentano almeno due fattori di rischio maggiori per ATS
• Cardiopatia ischemica accertata
CLASSE III
• Pazienti asintomatici che presentano un solo fattore di rischio per ATS
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CODICE ROSSO Sospetta TVP ( probabilità alta ) o EP
CODICE VERDE Controllo a 7 giorni in caso di risposta dubbia
CODICE GIALLO Sospetta TVP - TVS
CODICE BIANCO Malattia varicosa arti inferiori- IVC arti inferiori
CODICE AZZURRO
Sindrome post-trombotica
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Wells P.S. – Lancet 1997; 350 : 1795-8
Caratteristiche cliniche Punteggio
Cancro in fase di attività (nei precedenti 6 mesi) 1 Paralisi, paresi o ingessatura arto inferior 1 Recente allettamento (>3 gg.) e/o chirurgia maggiore (4 sett.) 1 Tensione e dolorabilità lungo i vasi venosi profond 1 Edema di tutto l’arto 1 Gonfiore del polpaccio (3 cm > del controlaterale 1 Edema improntabile dell’arto sintomatico 1 Circolo collaterale superficiale (non vene varicose) 1 Diagnosi alternativa -2
Probabilità alta ≥ 3 atteso il 75% di TVP Probabilità moderata 1-2 atteso il 17% di TVP Probabilità bassa ≤ 0 atteso il 3% di TVP
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Tromboembolia venosa e stasi venosa
Tutti i casi con insufficienza dellapompa muscolare del polpaccio :
EtàObesitàRidotta mobilità (allettamento prolungato, stroke, IMA, chirurgia ortopedica, ecc.)Ingessature (fratture, distorsioni)Vene varicose – Insufficienza venosaTraumiSindrome della classe economica
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I Medici Curanti devono essere sensibilizzati alla necessità che i pazienti che sviluppano sintomi compatibili con una TVP siano avviati con urgenza ad un iter diagnostico adeguato al fine di accertare la presenza o meno di tale patologia. Questo è il presupposto indispensabile perché sia possibile instaurare tempestivamente una terapia anticoagulante efficace.
Linee Guida SIAPAV 2000
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CODICE ROSSO Ischemia acuta o subacuta degli arti superiori o inferiori
CODICE VERDE PAD II B (claudicatio severa) e III e IV stadio (CLI)
CODICE GIALLO Esordio improvviso con claudicatio a pochi mt
CODICE BIANCO Ricerca ATS occulta – PAD I stadio – PAD II A e B (claudicatio lieve e moderata)
CODICE AZZURRO PAD II B (controlli) - rivascolarizzati
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Raccomandazione 13-1 Grado A
Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica, è ultrasonografico ed è rappresentato dalla valutazione emodinamica, che viene effettuata con la determinazione della pressione sistolica alla caviglia e dalla determinazione del rapporto pressorio caviglia-braccio.
L'eco(color)Doppler viene utilizzato per lo studio morfologico di segmenti delle arterie dell’ arto inferiore. È particolarmente indicato per lo studio della biforcazione femorale e delle arterie femorali superficiale e profonda.
Raccomandazione 13-4 Grado C
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Raccomandazione 13-6 Grado C
L‘ angio-TC o angio-RM (esami complementari di secondo livello) è indicato solo per completare lo studio ultrasonografico nella determinazione della sede e della natura della lesione, e nella valutazione della patologia di parete, sul letto arterioso a monte ed a valle della lesione (soprattutto in presenza di lesioni miste steno-ostruttive ed aneurismatiche, in previsione di un approccio ricostruttivo chirurgico o endovascolare).
L‘ angiografia è indicata solo nei pazienti con patologia arteriosa multifocale o nei pazienti destinati ad intervento chirurgico nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente, in funzione della tecnica che si intende utilizzare.
Raccomandazione 13-7 Grado C
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FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI
ACCURATA ANAMNESI ANGIOLOGICA ( CLAUDICOMETRIA ANAMNESTICA )
ACCURATA VISITA ANGIOLOGICA ( POLSI PERIFERICI )
DUBBIA O POSITIVANEGATIVA
DOPPLER CW CON MISURAZIONE DELLE
PRESSIONI DISTALI (ABI)
POSITIVODUBBIONEGATIVO
AOCP
STRADNESS TEST
NO AOCP
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VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI I LIVELLO (ABI)
• comparsa di claudicatio
• comparsa di segni di ischemia cutanea
• palpazione dei polsi
• nei soggetti con IDDM con età > 35 anni
• nei soggetti con NIDDM con età > 40 anni
• in tutti i diabetici da più di 20 anni
VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI II LIVELLO (ECD)
• ABI < 0.5 (raccomandata)
• ABI < 0.7 (consigliabile)
Con gli obiettivi :
• valutazione topografica
• ricerca indicazioni a procedura
Gruppo di Studio “Arteriopatia Diabetica” SIAPAV
tensi
om
etr
ia d
opple
reco
-colo
r-dopple
r
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rivascolarizzazione chirurgica e/o endovascolare
sorveglianza 6 mesi
sorveglianza 1 anno
VALUTAZIONE III LVELLO ECD -ANGIO
VALUTAZIONE II LVELLO ECD
ABI > 0.9PAD incerta
ABI 0.9-0.7PAD lieve
ABI <0.5PAD severa
ABI 0.7-0.5PAD
moderata
VALUTAZIONE I LVELLOABI
VALUTAZIONE CLINICA
polsi arteriosi - soffi claudicatio ulcere
G.M. Andreozzi et. al. Appropriteness of diagnostic and therapeutics pathways in patients with vascular disease – Min. Cardioang. 2007; 55 : 397-424
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LINEE GUIDA PER L’USO APPROPRIATO DELL’ECO-COLOR-DOPPLERGRAFIA VASCOLARE
Allegato 1 a D. A. Regione Sicilia 36762 del 24/12/2001
….uno screening eco-color-doppler di base e con prove fisiche trova indicazione nei pazienti con gravi alterazioni aterosclerotiche polidistrettuali al fine di indentificare un eventuale coinvolgimento del distretto arterioso degli arti inferiori.
…..il follow-up ecografico deve essere consigliato nei pazienti affetti da claudicatio intermittens senza indicazione a rivascolarizzazione ed in quelli sottoposti a procedure interventistichee/o chirurgiche per monitorare il risultato nel follow-up.
c) Screening :
CLASSE I
• Pazienti con aterosclerosi pluridisterttuale
• Diabetici o dislipidemici
• Cardiopatia ischemica
CLASSE II
• Pazienti asintomatici che presentano almeno due fattori di rischio maggiori per ATS
CLASSE III
• Pazienti asintomatici che presentano un solo fattore di rischio per ATS
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……… vi sono 4 tipi di individui :
quelli che non guardano fuori
quelli che si domandano cosa è accaduto
quelli che osservano ciò che avviene
e infine quelli che fanno si che le cose avvengano.