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Origine ed evoluzione dei sistemi
sanitari nel mondo
“Scopo e compito della scienza
è lo scoprire qualcosa che prima non era scoperto,
e il cui essere scoperto sia preferibile al restare ignoto”
Gianni Gasbarrini Fortuna
Cenni introduttivi. Terminologia.
Salute, sanità, benessere, fitness, wellness, assistenza sanitaria,
sistemi sanitari, tutti termini che s‟incrociano in una rete di definizioni
tanto variegata quanto intricata; si aggiungono definizioni,
raccomandazioni, carte istituzionali, ormai molteplici dopo la prima
posizione del 1948 dell‟OMS e intromissioni -peraltro giustificate- di altre
entità, che della salute si occupano a vario titolo, il tutto produce un ampio
cartello, in cui è doveroso quanto meno ricercare il bandolo, allo scopo di
proporre al lettore una consecutio concettuale, quanto più possibile chiara
e accettabile, ovviamente in modo succinto ed esaustivo quanto basta,
rinviando il lettore alla trattatistica in materia per eventuali
approfondimenti.
La s La salute, secondo l‟OMS o WHO (Organizzazione Mondiale della Sanità
o World Health Organization), è
“uno stato di completo benessere, fisico, mentale e sociale,
e non la semplice assenza dello stato di malattia o di infermità.
Il possesso del migliore stato di salute raggiungibile
costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano,
qualunque siano la sua razza, la sua religione,
la sua opinione politica, la sua condizione economica o sociale”
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La definizione-concetto espressa dall‟OMS, accettata da tutti, venne
sottoscritta il 22 luglio 1946 dai rappresentanti dei 61 Stati, al termine
della International Health Conference, New York, il 19-22 giugno 1946 per
entrare in vigore il successivo 7 aprile 1948: la citata definizione vige da
allora, senza correzioni da parte dell‟OMS.
Il latino salus, da cui deriva salute, indica salvezza, guarigione, dunque
esprime la capacità della persona di espletare in ogni senso dei compiti, ed
essere quindi salvi, guariti; nel corso dell‟ultimo secolo, il termine-concetto
di salute viene ulteriormente approfondito, raggruppando le relative
definizioni secondo tre approcci: adattativo, funzionale, percettivo.
Per l‟approccio adattativo:
“La salute è espressa da livelli di resistenza alla malattia”
(Gordon J.: The epidemiology of health. Galdstone ed. N.Y. Health Education
Council, 1953)
“LLa salute è il prodotto di una relazione armoniosa tra l‟uomo e la sua ecologia (Rossdale
M.: Health in a sick society.New left review, 34, 1965)
“LLa salute è il margine di tolleranza alle insidie dell‟ambiente, è il volano regolatore delle
possibilità di reazione;essere in buona salute è poter ammalarsi e guarire, è un lusso
biologico”
(Canguilhem G.:Le normal et le patologique,130-132,P.U.F., Paris ,1966)
“L La salute è l‟adattamento perfetto e continuo di un organismo al suo ambiente”
(Wylie CM.: The definition and measurament of health disease.Publ.Health rep.85,1970).
Per quello funzionale:
“LaLa salute è uno stato di capacità ottimale di un individuo per un efficace svolgimento dei
ruoli e dei compiti per i quali egli è stato socializzato”
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( Pearson T.: Patients phisician and illness. E.Garthy Jaco and Free Press, N.Y., 1972)
“ L La salute è determinata da una capacità di comportamento che include componenti
biologiche e sociali per adempiere alle funzioni fondamentali”
( Bonnevie P.: The concept of Health. A social medical approach.Scand.J.Med.1,2,-1973)
Per l‟approccio percettivo:
“La La salute non semplicemente intesa come assenza di malattia, è qualcosa di positivo,
un‟attitudine felice della vita ed una lieta accettazione delle responsabilità che la vita
stessa comporta”
(Singerist H.E.: Medicin,Human Welfare,100,Yale University, Press New Haven,1941).
Nella terminologia della materia, di che trattasi, altro sostantivo usato
è benessere che, secondo l‟enunciato del 1988 di Broom e Johnson, “è la
condizione di un individuo rispetto alla capacità di adattarsi all‟ambiente”,
iin definitiva uno stato che coinvolge tutti gli aspetti di un essere umano;
una visione complessiva non più incentrata sull‟assenza di patologie, ma
come uno stato di buona salute, fisio-psichica e mentale in senso lato, in
una condizione di continuo adattamento all‟ambiente di vita.
Una recente definizione di benessere (Commissione Salute
dell‟Osservatorio Europeo sui sistemi e politiche per la salute, OMS), è così
enunciato: “lo stato mentale, fisico, emotivo, sociale e spirituale di ben-
essere, che consente alle persone di raggiungere e mantenere il loro
potenziale personale nella società”,
fermfffermo restando che i cinque aspetti debbano essere sempre in equilibrio
fra loro e in costante adattamento.
Così, il benessere trova la sua promozione nella legislazione, negli
ambienti di vita, nell‟organizzazione del lavoro, nell‟alimentazione,
nell‟igiene e in altre implicazioni personali; se ne evince che lo stesso
concetto di benessere sia in continuo divenire, in quanto le necessità
dell‟individuo tendono, o dovrebbero tendere, inevitabilmente a migliorare,
secondo una scala del cosiddetto bisogno, elaborata nel 1954 dallo
psicologo statunitense Abraham Maslow (Brandeis University, Walthan,
Massachussets), secondo il suo concetto di “Hierarchy of Needs” („Gerarchia
dei bisogni o necessità‟).
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Questa scala dei bisogni è predisposta in cinque livelli, dai più
elementari ai più complessi, attraverso i quali l‟individuo si realizza in
progressione, ed è conosciuta come piramide di Maslow, nel cui contesto
insistono i livelli progressivi di bisogni, cioè
- fisiologici (fame, sete, ecc.)
- di salvezza, sicurezza e protezione
- di appartenenza/affetto, partecipazione)
- di stima, prestigio, successo
- di realizzazione di sé (in riferimento alla propria identità e alla posizione
nel contesto sociale).
Per dovere di cronaca, va enunciato che altri termini sono entrati in
voga, quasi di prepotenza, fitness e wellness:
- -fitness, è termine non traducibile in italiano con unico significato, e
vorrebbe dire „buona salute‟, „essere idoneo‟, o, in enunciato estensivo,
“uno stato dinamico di benessere fisico, psichico e sociale, derivato dalla
pratica di un‟attività motoria adeguata alle capacità del soggetto e con sua
diretta responsabilità”;
- -wellness, derivato dalla fusione di „well-being‟ e „ fitness‟, ovvero “l‟attività
fisica contribuisce allo star bene”.
Torna in mente la massima di Decimo Junio Giovenale: “mens sana in
corpore sano”, tutto sommato già in quei tempi (lo scrittore e retore
romano nacque in Aquino tra il 50 e il 60 d.C., morì in Roma intorno al
127) si attribuiva importanza allo star bene fisicamente, e il poeta
intendeva con tutta verosimiglianza che per avere buone facoltà mentali è
necessario coltivare altrettanto buone facoltà fisiche (Satire, X).
In realtà, sembra sia lecito affermare che i termini citati, salute-
benessere-fitness-wellness, pur non potendo dire essere sinonimi,
rappresentano tuttavia concetti similari, che tutti convergono da diverse
angolazioni ad un‟unica conclusione, ben rappresentata nella definizione di
Charle M. Wylie, professore di salute pubblica nell‟Università del Michigan,
scomparso di recente, nella quale la salute assume in sè stessa in modo
cogente il concetto di adattamento
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“la salute è adattamento perfetto e continuo
di un organismo al suo ambiente”
La chiave adattativa introduce così il concetto di equilibrio, in base al
quale non è uno „stato‟, bensì una condizione dinamica, fondata sulla
capacità del soggetto di interagire con l‟ambiente in modo positivo, pur nel
continuo modificarsi della realtà circostante.
La sanità pubblica (Public Health): altro concetto nell‟ambito delle
scienze sanitarie, sviluppatosi nel corso degli anni con il parallelo sviluppo
dei Sistemi sanitari, è stato enunciato da parte dell‟OMS (1996)
come segue
“l‟insieme di sforzi organizzativi della società
per sviluppare politiche per la Salute pubblica,
la prevenzione delle malattie,
la promozione della salute,
e per favorire l‟equità sociale nell‟ambito di uno sviluppo sostenibile”
Allo scopo di ottenere la realizzazione di tali propositi è
indispensabile adeguarsi alle seguenti proposizioni, del resto già
abbozzate nel 1920 da C.E.A. Winslow),
- risanamento dell‟ambiente
- educazione del cittadino all‟igiene personale
- controllo delle infezioni
- incremento della diagnosi precoce e della prevenzione delle malattie
- incremento delle strutture sociali, che assicurino a ciascuno nella
collettività uno standard di vita ottimale per il mantenimento della salute.
Secondo L. Rychetnik et al. (2004)
“la sanità pubblica è l‟insieme degli sforzi scientifici e tecnici,
ma anche sociali e politici,
volti a migliorare la salute e il benessere
delle comunità e delle popolazioni”.
I In questa definizione sono compresi la promozione della salute, lo
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studio dei suoi determinanti, la prevenzione delle malattie, la loro
distribuzione, le politiche sanitarie.
Assistenza sanitaria o sanità propriamente detta: prevenzione,
diagnosi e trattamento di malattie, infortuni e di altre disabilità fisiche e
mentali di esseri umani, forniti da professionisti della medicina, operatori
sanitari dei vari settori, e si riferisce alle prestazioni di cure primarie,
secondarie, terziarie e quaternarie. Paesi e giurisdizioni hanno politiche e
Sistemi sanitari diversi (vedi appresso), con diversi piani di finanziamento, i
quali sono tuttavia alla base del funzionamento degli stessi, fermo
restando che occorrono una forza-lavoro bene addestrata e adeguatamente
remunerata, strutture logistiche in grado di fornire il meglio in tema di
tecnologie diagnostiche e terapeutiche, e politiche sanitarie in grado di
soddisfare tutto quanto elencato.
I sistemi sanitari
“l’insieme delle organizzazioni, delle istituzioni e delle risorse, che
sono dedicate alla produzione di azioni sanitarie” (OMS, 2000)
dove per azione sanitaria si intende ogni attività, sia nell‟assistenza alle
persone, sia di sanità pubblica, sia con iniziative intersettoriali, il cui scopo
primario è quello di migliorare la salute. Si tornerà in seguito
sull‟argomento.
Le ere della sanità pubblica
Senza considerarne i citati albori, la sanità pubblica nasce a tutti gli
effetti nell‟Ottocento, come affermato dalla maggior parte degli studiosi, a
causa delle profonde trasformazioni socioculturali e politiche, dovute agli
eventi epocali come la Rivoluzione francese e gli sconvolgimenti industriali,
iniziati specie in Germania e Inghilterra; le conoscenze mediche iniziavano
il loro cammino di slatentizzazione, la salute e le malattie iniziavano ad
essere considerate, la prima da perseguire, le seconde da contrastare,
l‟organizzazione sociale non un concetto astratto, ma un pilastro
fondamentale di una società.
Per fornire un ordine, allo stesso tempo logico e scandito negli anni, è
d‟uso avvalersi del grafico riportato, a partire dall‟éra della rivoluzione
industriale, attraverso l‟éra dei diritti, per finire con l‟éra del mercato.
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Rivoluzione industriale. 1800-1943
Jean-Jacque Rousseau, Adam Smith, 1789-la Rivoluzione francese, 1797-
la Costituzione USA, 1804-Napoleone Bonaparte.
Va tuttavia rammentato che i semi della rivoluzione francese, in senso
lato, erano già emersi anni prima per merito delle idee socio-politiche di
Jean-Jacque Rousseau (1712-1778), poeta-scrittore ginevrino, di lingua
francese, che trasfuse nei suoi scritti il suo avanzato pensiero di natura
illuministica, specie nel suo celebre testo, “Discorso sull‟origine e sui
fondamenti delle disuguaglianze fra gli uomini” (1755): in questo testo il
filosofo esprime con una celebre frase i fondamenti del suo pensiero etico
(libro I°, cap. 1) “l‟uomo è nato libero, ma è ovunque in catene…”. In
seguito, Rousseau diede alle stampe il suo altrettanto celebre “Contratto
sociale o principi del diritto politico”, con il quale ribadisce “che gli uomini
trovano legittimazione giuridica delle proprietà, sostituendo alla forza il
diritto, producendo così lo Stato e la società civile, entrambi costituiti
esclusivamente dai cittadini”.
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Coetaneo di Rousseau, l‟economista scozzese Adam Smith (1723-
1790), nell‟ambito delle sue complesse teorie economico-filosofiche,
interpreta
“il diritto alla salute come uno dei principali diritti umani, quali
l‟indisponibilità del valore della propria vita, il diritto alla libertà di
pensiero, il diritto alla libertà di religione, a non essere discriminato per la
razza, e come tale esige l‟intervento di tutela da parte dello Stato…Le
modalità gestionali e di economia sanitaria possono essere discusse, ma
non a livello essenziale” (Roberto Rossi, 2005).
Il legislatore, nell‟era della rivoluzione francese (1789-1799), codificò
per la prima volta non solo l‟importanza della salute del singolo, ma altresì
la salvaguardia della società, di cui i singoli individui fanno parte, dal punto
di vista della sanità pubblica; la normativa era parte dell‟articolato della
famosa Déclaration des droits de l’homme et du citoyen, approvata
dall‟Assemblea Nazionale il 26 agosto del 1789, poi divenuta preambolo
della Costituzione liberale del 1791; la Dichiarazione è ancora oggi il
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fondamento giuridico di tutte le costituzioni delle democrazie occidentali e,
ricalcata sulla Costituzione degli USA (vedi appresso, settembre 1787), è la
summa del pensiero illuminista da Montesquieu, Voltaire, Rousseau. Ai
nostri fini, vanno rammentati i primi due articoli:
art.1.-art.1- Gli uomini nascono e dimorano liberi ed eguali nei loro diritti. Le
distinzioni sociali non possono essere fondate che sulla comune utilità.
Aaaaaart.2- Il fine di ogni associazione politica è la conservazione dei diritti
naturali ed imprescrittibili dell‟uomo. Questi diritti sono la libertà, la
proprietà, la sicurezza e la resistenza all‟oppressione.
a
Ancora: la Costituzione degli Stati Uniti d’America (Filadelfia, 17
settembre 1787), la quale consta di un Preambolo di soli 7 articoli e di 27
emendamenti, dei quali ultimi ben 12 formano la celebre Dichiarazione dei
Diritti, approvata nel settembre del 1789; il Preambolo è breve, solo tre
righe, ma con le famose tre parole „we the people‟, „noi il popolo‟, una delle
frasi più citate della Costituzione USA.
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Nella Costituzione USA molti i richiami alla sanità pubblica, tuttavia lunga
sarà la strada per giungere all‟attuale riforma sanitaria dell‟odierno
Governo degli Stati Uniti d‟America.
Nel 1804 vede la luce il Code civil des Français o Code Napolèon, uno
dei più celebri codici civili del mondo, creato e compilato in soli quattro
mesi, dall‟agosto al novembre del 1800, da un‟apposita commissione di
quattro insigni giuristi francesi: François Tronchet –presidente, Jeanne
Etienne Marie Portalis –il vero autore del testo, Felix Bigot de Prèameneu e
Jacques Malville. In questo ristretto periodo di tempo, il Codice passa dalla
Corte di Cassazione al Consiglio di Stato, poi in Tribunato, che ne discute
ogni singolo capitolo, per approdare infine in Parlamento. Il Codice Civile
dei Francesi era stato preceduto da ben quattro progetti, del 1793, 1794 e
1796, tutti non a buon fine per vari motivi, ma certamente importanti
premesse per il successiva e definitiva stesura.
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NdR. Tutta la tradizione giuridica francese è inserita in un unico corpus, promulgato
da Napoleone il 21 marzo 1804 con la celeberrima “Loi du 30 vèntose au XII”,
seguito nel 1806 dal Codice di procedura civile e dal Codice sanitario, nel 1807 dal
Codice di commercio, nel 1808 dal Codice di procedura penale e infine dal Codice penale
nel 1810. Il Codice civile rappresentò un compromesso fra il diritto di consuetudine,
cioè non proveniente da norme codificate, di ispirazione germanica, delle province del
nord della Francia (les pays du droit coutumier, le terre del diritto consuetudinario, Alta
Borgogna, Bretagna, Normandia, Poytou, ecc.) e il diritto romano, di derivazione
giustinianea, tipico di quelle del sud e dell‟est del paese (les pays du droit écrit, le terre
del diritto comune, Provenza, Borgogna, Champagne, ecc.), più a contatto con l‟Italia e
dunque con la tradizione latina: ne derivò il trionfo della ragione giuridica di impronta
illuministica, che si trasfuse nel diritto consuetudinario dei codici precedenti, generici e,
per molti versi, obsoleti, ponendo fine all‟ancien règime, al feudalesimo,
all‟assolutismo, creando una società prevalentemente borghese.
Il Codice è formulato per precetti e comandi (codice imperativo) ed è composto da
2281 articoli, con il Titolo preliminare prefattivo, il Libro Primo dedicato ai diritti della
persona e della famiglia, la paternità, la capacità di agire, le unioni, il Libro Secondo al
diritto di proprietà, dei beni, all‟abolizione del feudo, il Libro Terzo ai diritti di acquisto
delle proprietà, all‟equiparazione fra maschi e femmine, e altro.
Il Codice è tuttora in vigore in Francia e Belgio, è stato applicato anche in Italia
durante l‟occupazione napoleonica (e nel nostro settentrione se ne vedono ancor‟oggi
gli effetti largamente positivi); ha costituito un modello per i Codici dei Paesi Bassi, della
provincia canadese del Quebec, del futuro Codice civile spagnolo e italiano;
quest‟ultimo, emanato il 2 aprile 1865, fu il primo codice civile del Regno d‟Italia e
ricalcò l‟impostazione di massima del Codice napoleonico, anche nella suddivisione in
titoli e libri, con 2147 articoli, pur con differenze legate agli eventi storici italiani,
rispetto all‟impianto ideologico delle codificazioni civilistiche del corpus francese.
Il Codice Civile napoleonico è un modello per le codificazioni
autoctone nei Paesi europei ed extraeuropei, occupati o meno da
Napoleone Bonaparte; per quanto attiene il trasporto dell‟articolato della
legge francese alle codificazioni di altri Paesi, ne derivò allora una vera e
propria ècole de l‟éxègese‟.
Dal Codice sanitario napoleonico del 1804 già emergono gli aspetti,
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che in seguito troveranno allocazione nelle norme giuridiche dei futuri
sistemi sanitari, nei quali diverrà palese la presenza degli Stati nel
presiedere al controllo della salute pubblica mediante adeguate norme per
un ambiente igienicamente tutelato e per la prevenzione di malattie
infettive, aspetti che in sintesi saranno i fondamenti dell‟assistenza
pubblica, le misure di profilassi e le strutture centrali e periferiche di
un‟incipiente amministrazione sanitaria.
Il Codice Napoleonico riprende i concetti fondamentali della
Dichiarazione dei Diritti dell‟Uomo e del Cittadino, espressi dal legislatore
undici anni prima, in piena rivoluzione francese, innovando e precisando
che la salute è un bene della società e non solo del singolo individuo.
Ancora nell‟ambito dell‟era della Rivoluzione industriale, inizia un
primo sconvolgimento in Inghilterra specie nel settore tessile-metallurgico
con l‟introduzione della spoletta volante (dispositivo per la tessitura
automatica, inventato da John Kay nel 1733) e della macchina a vapore: è la
cosiddetta prima rivoluzione industriale inglese, siamo in un periodo che
spazia dal 1760-1780 al 1830, mentre la cosiddetta seconda rivoluzione
industriale viene per convenzione posta fra il 1870 e il 1880, con
l‟introduzione dell‟elettricità, del petrolio e dei prodotti chimici; secondo
gli studiosi, si può anche parlare di una terza rivoluzione industriale, dal
1970, con l‟avvento massiccio dell‟elettronica e dell‟informatica.
Qui nasce la Rivoluzione industriale più evidente, molto marcata e
certamente più incisiva di quella tedesca (vedi appresso), qui vede la luce
il primo sistema nazionale di sanità pubblica; la rivoluzione industriale
nasce come fattore socio-economico, mentre la rivoluzione francese, che
aveva fornito lo spunto ai successivi sconvolgimenti, è soprattutto
rivoluzione politica, il tutto spalmato dall‟affermarsi di nuove concezioni di
stampo liberale e democratico.
„Tumultuosi sono i processi di ristrutturazione della società, il più
rilevante dei quali è l‟urbanizzazione violenta, non pianificata, le campagne
si spopolano e milioni di persone si riversano nelle città, che in breve tempo
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si trasformano in orrendi luoghi di miseria e di degrado, dove la vita è
impossibile„. Nasce la classe operaia, con il capitalista industriale,
imprenditore proprietario della fabbrica e dei mezzi di produzione, e il
proletariato (proletario=soggetto con molta prole); una serie di fattori
favorirono questa rivoluzione socio-economica, quali la potenza marittima,
mercantile e coloniale della Gran Bretagna, la grande disponibilità di
materie prime, la trasformazione tecnico-scientifica dell‟agricoltura,
l‟aumento della popolazione e quindi della mano d‟opera, l‟intraprendenza
della borghesia agricola e commerciale, le citate innovazioni tecnologiche.
Ma lo scenario sociale prevalente era purtroppo invivibile per le
pessime condizioni di lavoro, la diffusa miseria, il sovraffollamento,
l‟elevata mortalità per malattie infettive, il degrado ambientale; tutte cause
che vanno dunque contrastate per arrivare ad un grado almeno decente di
salute pubblica.
Si deve a Edwin Chadwich, segretario della Commissione reale per le
leggi sui poveri, il merito indiscutibile di aver conseguito in tempi brevi la
bonifica delle città inglesi e di aver promosso la nascita della moderna
sanità pubblica: nel 1848, preceduta dalla legge British Factory Acts del
1844, ad opera di William Farr, per la regolamentazione del lavoro
industriale, viene infatti approvata la Public Health Act, composta da
Chadwick, “primo esempio mondiale di un sistema sanitario nazionale, o
servizio nazionale, di sanità pubblica, con costituzione di Comitati locali di
Sanità con il compito, tra l‟altro, di nominare medici dedicati
esclusivamente alla sanità pubblica, Medical Officer of Health, MOH”; il
primo MOH di Londra fu tale John Simon.
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Fu in questo stesso periodo che, ad opera di Florence Nigthtingale, si
costituirono nel Regno Unito le prime Scuole per infermiere, che
valorizzarono sempre più la professione infermieristica, fino ad allora mal
considerata, scuole e pressione esportate poi in tutto il mondo.
Mmm Per la precisione, va rammentato che nel Regno Unito i primi
fondamenti sulla salute pubblica possono essere ricompresi nelle sintetiche
affermazioni di principio del Bill of Rigths (Carta dei Diritti, 11 aprile
1689, Abbazia di Westminster), che dichiara i diritti e le libertà delle
persone e regola la successione alla corona (Act Declaring the Rigths and
Liberties of the Subject and Setting the Succession of the Crown); è
noto che il suddetto “Bill of Rigths” costituisce, insieme alla “Magna
Charta”, il fondamento della Costituzione inglese e pose le basi delle
moderne Costituzioni, compresa quella scaturita dalla Rivoluzione
americana.
Mentre in Inghilterra iniziavano i descritti sconvolgimenti (per dovere
d‟informazione, va specificato che la cosiddetta rivoluzione industriale
comincia a far sentire i propri effetti anche in altri Paesi, come l‟Impero
asburgico, l‟Italia, i Paesi Bassi, ecc.), in Germania (1848) cominciano ad
organizzarsi i movimenti sindacali, che reclamano maggiori diritti per i
lavoratori, specie in materia sanitaria; dunque, i due Paesi, pur così diversi
come impostazione politica, vengono a trovarsi all‟avanguardia nella
crescita industriale, e i problemi della salute divengono terreno di dibattito
politico.
Otto von Bismark (1815-1898), Cancelliere del Reich, allo scopo di
contrastare il movimento operaio bene organizzato e combattivo,
promuove leggi speciali repressive da un lato, dall‟altro cerca di integrare
la classe operaia nel sistema politico nazionale mediante leggi sociali molto
avanzate per l‟epoca, assicurazione obbligatoria di malattia-1883, con la
costituzione di casse sociali alimentate per due terzi dagli operai e per un
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terzo dagli imprenditori, assicurazione obbligatoria degli operai contro gli
infortuni-1885, completamente a carico dei datori di lavoro (per l‟inabilità,
la vittima riceveva i due terzi del salario, in caso di morte il 60%),
assicurazione per inabilità al lavoro e di vecchiaia-1889. Il Cancelliere
tedesco affermava che “la fede nell‟armonia degli interessi ha fatto
bancarotta nella storia. Nessun dubbio che l‟individuo possa fare del bene,
ma la questione sociale non può essere risolta che dallo Stato”. Il termine
coniato in Germania per definire il nuovo stato della sanità fu
Wolhfahrstaat, cioè lo stato di benessere, da cui, per assonanza, Welfare
State.
In Italia, 1888, legge Crispi-Pagliani che, ispirandosi al Public Health
Act, istituisce un sistema igienico-sanitario di sorveglianza a struttura
piramidale, con la Direzione generale di Sanità presso il Ministero degli
Interni (fino al 1956), la Direzione Provinciale di Sanità e, nei Comuni, la
presenza dell‟Ufficiale Sanitario e del Medico Condotto; costui deve
assistere gli indigenti, mentre i ricchi possono usufruire dell‟assistenza
domiciliare a pagamento. La fascia intermedia non è protetta, nascono le
Società di Mutuo Soccorso, prima su base sindacale, in seguito territoriale.
Le istituzioni mutualistiche vedranno la luce dopo il 1922 (Sul sistema
sanitario italiano, dalle origini ad oggi, vedi appresso, in altro capitolo).
Negli USA: per una lunga serie di ragioni, „scoppia‟ la cosiddetta
Grande Depressione (The Great Depression); siamo nel 1930, l‟inizio fu nel
29 ottobre 1929, il giovedì nero, nel corso del quale la Borsa di New York
colò letteralmente a picco, scatenando reazioni a catena, non controllate
con la dovuta attenzione dall‟allora Presidente Hoover; moltissime industrie
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fallirono e licenziarono, la disoccupazione salì al 20%, chiusero del pari
molte banche, i risparmi andarono in fumo. Alle elezioni presidenziali del
1932, fu eletto il candidato democratico Franklin Delano Roosevelt, e dal
1933 al 1937 emanò una serie di successivi provvedimenti, intesi a
risollevare il Paese dalla Grande Depressione, in seguito al Big Crash:
questo piano di riforme economiche e sociali è conosciuto con il termine
New Deal, il nuovo corso.
In quest‟ambito emanò il Social Security Act, che introdusse l‟indennità
di disoccupazione, di malattia e di vecchiaia, fino ad allora appannaggio
delle società assicurative, quindi di pochi, ma rimase fuori l‟assistenza
sanitaria globale; questa legge subì nel corso degli anni modifiche
meliorative, le più idonee quelle del Presidente Lindon B. Johnson nel 1965,
che hanno creato i due programmi di assistenza, tuttora attivi, Medicare e
Medicaid.
L‟età dei diritti.1945-1978
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Nel Regno Unito, l‟allora Primo Ministro Winston Churchill già dal 1939
inizia a preparare un articolato di legge, che designa un sistema socio-
politico-economico, designato con il termine Welfare State o Stato del
benessere, detto anche Stato sociale, nel quale si contraddistingue una
rilevante presenza pubblica in importanti settori, quali la previdenza,
l‟assistenza sociale e sanitaria, l‟istruzione e l‟edilizia popolare, l‟indennità
di disoccupazione, la difesa dell‟ambiente, ed altro: la preparazione di
quest‟articolato fu affidata all‟economista William H.Beveridge, con lo
scopo di ridisegnare l‟intero sistema di welfare state britannico.
Nel 1 Nel 1942 fu presentato il “Beveridge Report” nel quale, all‟interno di un
complesso piano di interventi statali nell‟istruzione, nel lavoro, nella
sicurezza sociale, era inserito un servizio sanitario nazionale (National
Health Service), basato su tre elementi base:
l‟u- universalità di accesso ai servizi sanitari da parte di ogni cittadino
- finanziamento del sistema attraverso la fiscalità generale, ciascuno
contribuendo secondo il proprio reddito
- gratuità delle prestazioni nel punto di erogazione.
Sulla base del NHS Act del 1946, viene istituito in via definitiva il
National Health Service, NHS, il 5 luglio 1948.
La Costituzione italiana, legge fondativa dello Stato italiano, fu
approvata il 22 dicembre 1947 e promulgata dal Capo provvisorio dello
Stato, Enrico De Nicola, il 27 dicembre 1947, in vigore dal 1° gennaio 1948.
139 articoli, l‟articolo 35 così recita in tema di salute dell‟individuo:
“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell‟individuo e
interesse della collettività e garantisce le cure agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario,
se non per disposizione di legge.
La legge non può in nessun caso violare
i limiti imposti dal rispetto della persona umana”
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Il Il 10 dicembre 1948 l‟Assemblea Generale delle Nazioni Unite, riunita
a Parigi, emette all‟unanimità un documento ufficiale sui diritti individuali,
perché avesse applicazione in tutti gli Stati membri:
la Dichiarazione universale dei diritti umani
Il I Il documento è composto da un preambolo e 30 articoli, che
sai dr riconoscono i diritti individuali, civili, politici, economici, sociali e culturali
di ogni persona; l‟articolato è stato emesso nelle cinque lingue ufficiali
dell‟ONU (inglese, francese, spagnolo, cinese, russo) ed è disponibile nella
traduzione in tutte le altre lingue, dopo apposita approvazione dei singoli
governi. Il I° articolo sancisce quanto segue:
di Il
“All human beings are born free
and equal in dignity and rights.
They are endowed with reason and conscience
and should act towards one another in a spirit of brotherhood”
“Tutti gli esseri umani nascono liberi
ed eguali in dignità e diritti.
Sono dotati di ragione e di coscienza
e devono agire gli uni verso gli altri
in spirito di fratellanza”
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L‟ mentre l‟articolo 25 sancisce nello specifico:
“Ogni “ogni persona ha diritto ad un livello di vita sufficiente ad assicurare la
salute e il benessere suo e della sua famiglia, specialmente per quanto
concerne l‟alimentazione l‟abbigliamento, l‟alloggio, le cure mediche e i
servizi servizi sociali necessari.
-Ogni persona ha diritto alla sicurezza in casi di disoccupazione, di
malattia, di invalidità, di vedovanza, o negli altri casi di perdita dei propri
mezzi di sussistenza in seguito a circostanze indipendenti dalla sua
volontà.
La ma -La maternità e l‟infanzia hanno diritto a speciali cure e assistenza globali.
Tutti i -Tutti i bambini, nati nel matrimonio o fuori di esso,
godo godono della medesima protezione sociale”.
NdR. La Dichiarazione universale dei diritti umani è un codice etico di rilevante
importanza storica, in quanto il primo a sancire globalmente i diritti fondamentali
dell‟essere umano; innovativo nella sua precisione normativa, riprende tuttavia, specie
nel citato articolo primo, una terminologia già in precedenza utilizzata dai primi principi
etici classici europei, poi via via resisi più evidenti, come citato, nel Bill of Rigths inglese
dell‟aprile 1689, nella Dichiarazione d‟Indipendenza USA del luglio 1776, nella
Costituzione del Commonwealth del Massachusetts del 1780, scritta da John Adams,
nella Costituzione degli Stati Uniti d‟America del settembre 1787, nella Dichiarazione
dei diritti dell‟uomo e del cittadino dell‟agosto 1789 (Rivoluzione francese), i cui
elementi di fondo particolarmente si notano nel portato normativo della Carta, di che
trattasi; e anche molto presenti risulta essere la famosa Teoria dei Quattordici punti
(Fourteen Points Theory) del Presidente statunitense Woodrow Wilson, dallo stesso
espressi a termine della Prima Guerra Mondiale (1914-1918), e poi i pilastri delle
Quattro libertà (libertà dal bisogno e dalla paura, libertà di parola e di culto), enunciati
20
nella Carta Atlantica dell‟agosto 1941 dal Presidente USA Frank Delano Roosevelt e
Winston Churchill; infine, fu certamente determinante anche il ruolo dei drammatici
accadimenti e dei milioni di morti nella Seconda Guerra Mondiale (1939-1945).
Una curiosità: la frase “tutti gli uomini sono creati eguali”, esplicitamente simile nella
sostanza all‟incipit dell‟articolo primo della citata Dichiarazione Universale dei Diritti
Umani, compare già nella seconda parte della prima frase della “Dichiarazione
d‟Indipendenza delle tredici colonie unite degli Stati d‟America” (letterale, 4 luglio 1776,
Philadelphia) “,…that all men are created equal”. Il retroscena: il II° Congresso
Continentale USA affidò la stesura del testo a Benjamin Franklin, Thomas Jefferson, John
Adams, Robert Livingston e Robert Sherman, i quali incaricarono Jefferson di scrivere il
documento; il testo finale, corretto da Franklin solo nella prima parte della frase, è
riportato in calce con la grafia originale di Jefferson. Un‟altra curiosità: sembra che lo
stesso Jefferson, intimo amico e vicino di casa di un italiano patriota e immigrato, tale
Filippo Mazzei, reporter e scrittore di pamphlet per la „Gazzetta della Virginia‟, abbia
tradotto un suo articolo, uscito in un numero del 1774, in cui compariva la frase “tutti
gli uomini sono per natura egualmente liberi e indipendenti….”; il fatto venne citato da
John F.Kennedy nel suo discorso “Una nazione di immigrati”, alle pp.15-16. Sembra
dunque potersi attribuire a un italiano la primigenìa di una frase, tra le più note e
citate del mondo, e che avrebbe fatto la storia di tutte le Costituzioni occidentali.
Per l‟esattezza, la frase celebre è inserita nell‟introduzione al Testo completo, e così
recita:
”.…noi riteniamo che le seguenti verità siano di per sé stesse evidenti;
che tutti gli uomini sono stati creati uguali,
che essi sono dotati dal loro Creatore di alcuni Diritti inalienabili,
che fra questi sono la Vita, la Libertà e la ricerca delle Felicità….”
Trascorre qualche decennio, il NHS del Regno Unito funziona bene,
migliorato laddove necessario, idem in Francia e in altri Paesi occidentali,
in Germania l‟assistenza sanitaria percorre la strada indicata da Bismarck,
pur considerando che il Paese esce da una sconfitta bellica bruciante, che
ha ridotto la popolazione allo stremo, in Italia si cerca di migliorare il
servizio sanitario esistente, mentre si progetta un nuovo sistema
assistenziale su modello inglese. Tuttavia “matura nel mondo il concetto di
salute come diritto, basato su 5 principi cardine: la responsabilità
collettiva, il finanziamento in proporzione al reddito, l‟universalità di
accesso, l‟erogazione dell‟assistenza in relazione al bisogno, la gratuità
delle cure al momento dell‟erogazione”.
Due anni dopo, il 4 novembre 1950, viene adottata dal Comitato dei
Ministri del Consiglio d‟Europa la
L Convenzione europea per la salvaguardia dei diritti dell’uomo
e delle libertà fondamentali (CEDU),
fonte del „sistema regionale europeo‟ dei diritti umani; in pratica, è una
21
presa d‟atto della Dichiarazione universale dei diritti umani, sancita
dall‟ONU nel 1948, riproducendone in 15 articoli i diritti di natura civile e
politica ivi elencati, ma con l‟introduzione di un meccanismo di controllo
giurisdizionale sopranazionale, affidato alla Corte europea dei diritti umani
di Strasburgo, alla quale possono ricorrere non solo gli Stati, ma altresì
singoli cittadini degli Stati firmatari. Il 4 novembre 2010 è stato celebrato il
60° dalla promulgazione, nel frattempo essendo stati adottati altri 14
protocolli di arricchimento e di garanzia di nuovi diritti (abolizione della
pena di morte, ad esempio).
Un Trattato sui diritti umani, comprendente specie quelli sui diritti alla
salute, è
l‟Int l‟International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights (1966)
con la quale si esige che i Governi garantiscano il diritto di accesso ai beni
beni essenziali della vita umana, come il lavoro, il cibo, la salute,
l‟educl‟educazione, la casa; tuttavia, i vari Comitati di Controllo, incaricati
dalladdalle NU di monitorare la reale applicazione dei vari Trattati,
aDichiDichiarazioni, Carte di contratto, ecc., hanno rilevato, e ancora oggi è così,
così, che il pieno godimento della salute umana è ancora lungi
dall‟essere raggiunto.
Passano trent‟anni dalla promulgazione della „Dichiarazione dei diritti
umani‟, e i tempi sono maturi per rammentare al mondo che l‟assistenza
sanitaria non deve rimanere nell‟immaginario comune una mera
affermazione di principio, ma deve trovare pratica applicazione nella
concretezza dei fatti: l‟OMS-WHO, con UNICEF ed altre Associazioni,
convoca in Assemblea Internazionale una Conferenza sull‟assistenza
sanitaria primaria ad Alma Ata (Almaty), in Kazakistan, ex URSS. I lavori si
svolgono dal 6 al 12 settembre 1978, e nell‟ultima giornata della
Conferenza viene emanata
la Dichiarazione di Alma Ata sul diritto alla Salute
(Who-Unicef, Alma Ata 1978, Primary Health Care (Phc),
Health for all Series, n°1, Genéva, 1978)
22
Secondo lo studioso Gavino Maciocco, va rammentato che già “un anno
prima, nel 1977, l‟OMS aveva politicamente preparato il terreno alla
Dichiarazione di Alma Ata….la 30^ Assemblea Mondiale della Sanità aveva
adottato una risoluzione (Wha 30.43), che impegnava i Governi e la stessa
OMS a raggiungere entro l‟anno 2000 La salute per tutti. (Health For All by
the Year 2000). Ogni persona nel mondo avrebbe dovuto conseguire un
livello di salute tale da permettere una vita economicamente e socialmente
produttiva. Tutti avrebbero potuto accedere alla Phc e, attraverso essa, a
tutti gli altri servizi del sistema sanitario”.
La Dichiarazione di Alma Ata consta di un‟introduzione, di 10 capitoli e
di una conclusione: tutto il documento è imperniato sull‟assistenza
sanitaria primaria o di base (Primary Health Care, PHC), e si differenzia
dalle precedenti dichiarazioni di principio proprio per l‟esclusiva attenzione
al problema salute-benessere, bene di tutti, bene della società.
E‟ qui imperativo, a parere di chi scrive, riportare per intero gli articoli I°
e VI°, il primo vale come affermazione dei principi generali, mentre il
secondo esprime in modo inequivocabile il concetto generale insito nel
termine di „assistenza sanitaria primaria‟.
I°- “La Conferenza ribadisce con forza che la salute, stato di completo
benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente assenza di
malattia o infermità, è un diritto umano fondamentale e riafferma che il
raggiungimento del maggior livello di salute possibile è un risultato sociale
estremamente importante in tutto il mondo, la cui realizzazione richiede il
contributo di molti altri settori economici e sociali in aggiunta a quello
sanitario”.
VI°- “L‟assistenza sanitaria primaria è costituita da quelle forme essenziali
di assistenza sanitaria, che sono basate su tecnologie e metodi pratici,
scientificamente validi e socialmente accettabili, che sono rese accessibili a
23
tutti gli individui e alle famiglie nella comunità, grazie alla loro piena
partecipazione, che sono realizzate a un costo che la comunità e la nazione
possono sostenere in ogni fase del loro sviluppo in uno spirito di
autonomia e di autodeterminazione. L‟assistenza sanitaria primaria è una
parte integrante sia del sistema sanitario di un Paese, del quale
rappresenta la funzione centrale e il punto principale, sia del completo
sviluppo sociale ed economico della comunità. Essa rappresenta la prima
occasione di contatto degli invidi, della famiglia e della comunità con il
sistema sanitario nazionale, portando l‟assistenza sanitaria il più vicino
possibile ai luoghi di vita e di lavoro, e costituisce il primo elemento di un
processo continuo di assistenza sanitaria”.
Il 1978 sarà un anno fondamentale anche per la Sanità italiana (e non
solo) al fine dell‟affermazione del principio della salute come diritto, come
giustamente afferma Maciocco; lo Stato italiano emana, sul modello del
NHS inglese, la
legge 833/1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, cosidetta I^
Riforma sanitaria
la quale era stata preceduta dalla legge 162/1968 di Riforma ospedaliera,
cosiddetta legge Mariotti; la 833 mima anche nel titolo il termine NHS
(National Health Service). A questo proposito, vedi anche nel capitolo
dedicato alla Storia dell‟assistenza sanitaria dal primo „800 in poi.
Nello stesso anno, il 13 maggio, il Parlamento italiano approva la Legge
180 (cosiddetta Riforma Basaglia) su “Accertamenti e trattamenti sanitari
volontari e obbligatori”, la quale porrà fine alla presenza degli ospedali
manicomiali; il 22 maggio verrà approvata la Legge 194 su “Norme per la
tutela sociale della maternità e sull‟interruzione volontaria della
gravidanza”, il quale articolato consentirà di porre fine al grave problema
degli aborti clandestini.
A questo punto, corre l‟obbligo per alcune precisazioni: una serie di
circostanze, che in questa sede sarebbe troppo lungo analizzare, aveva fino
al 1978 impedito di legiferare per un sistema sanitario da attuare in Italia e
dunque, al momento di elaborare l‟articolato giuridico in merito, bene fece
il legislatore a guardare oltre confine per prendere a prestito quanto già
sancito dalle leggi di altri Paesi, con il non trascurabile vantaggio di far
tesoro delle esperienze validate sul campo, anche dalla comunità
scientifica, che avevano condotto a inevitabili emendamenti sul portato
giuridico dei sistemi sanitari già in funzione.
NdR. Del resto, ancora oggi (mentre si estende questo elaborato -agosto 2011-
siamo in piena crisi economica italiana e globale) si sente dire e scrivere da fonti
autorevoli che, per rilanciare l‟Italia, occorre copiare quanto altri Paesi hanno fatto o
24
stanno facendo per il loro progresso economico, prendendo a prestito il meglio di
ciascuno, valicato dalla prova sul campo, anche se di breve periodo: migliorare
l‟efficienza del sistema universitario, far lavorare più donne, avere più dati per colpire
gli evasori e migliorare l‟efficienza ed efficacia delle strutture ordinistiche, dal Regno
Unito, garantire un migliore futuro ai giovani, dalla Germania e Svezia, aumentare la
natalità, dalla Francia, migliorare la „casta‟, dagli USA; e ancora, non si parla troppo
spesso di sistemi elettorali stranieri da imitare? Si può non essere d‟accordo per
comprensibile sciovinismo, ma per il bene del nostro Paese, „sbirciare‟ in casa d‟altri a
volte appare un obbligo. Chi scrive, spera gli venga perdonata questa breve digressione
dal seminato di questo testo.
Il sistema sanitario inglese apparve allora il più adatto alla realtà del
nostro Paese, anche se più parti della dirigenza italiana, forse non a torto,
erano smaniose di indipendenza da Nazioni altre; si temeva infatti che
l‟imitazione, ma non solo questo, di articolati giuridici provenienti da altri
Paesi potesse impedire di crescere, di modernizzare il proprio sistema di
leggi e di condurre una politica estera tutta propria, nell‟interesse
dell‟Italia. Tuttavia, nel trasporto delle norme giuridiche dal sistema
sanitario inglese a quello neonato italiano non furono incluse (una svista
del legislatore?) alcuni importanti emendamenti, già entrati in vigore nel
Regno Unito, a correzione di qualche anomalia di funzionamento emersa
nel corso dal 1948 in poi, soprattutto in ragione della necessità di
adeguare il portato legislativo alle nuove realtà gestionali.
L‟era del Mercato. Dal 1979 in poi.
25
Gi Già negli anni precedenti, i sistemi sanitari, laddove esistenti, andavano
perfezionando le normative in vigore, per il tramite di correzioni apportate
in virtù di esperienze acquisite. Le crisi economiche degli anni ‟70 e ‟80, le
trasformazioni demografiche ed epidemiologiche in corso, le biotecnologie
in esplosivo miglioramento, la migliore informazione acquisita dai pazienti
tramite i mass-media, ecc., spingono verso un diverso assetto gli stessi
sistemi sanitari, inducendo gli Stati a rivederne le modalità di
funzionamento. Intanto si susseguono Carte istituzionali, Conferenze e
raccomandazioni dell‟OMS, ma sembra che il vento nonsia quello giusto al
fine di mettere in pratica le dichiarazioni di principio, succedutesi nel corso
degli anni; anzi, dopo le vittorie della M. Thatcher in Gran Bretagna nel
1979 e di R. Reagan in USA nel 1980, gli argomenti cosiddetti neo-liberisti
appaiono per quei tempi più convincenti, secondo i quali il welfare-state,
tendente a migliorare le disuguaglianze nella società, interferisce con il
buon funzionamento del mercato e dunque va eliminato.
Il17-21 novembre 1986, a Ottawa-Ontario-Canada, la I^ Conferenza
Internazionale sulla Promozione della Salute (The Ottawa Charter for
Health Promotion) presenta
la Carta di Ottawa
per stimolare l’azione a favore della Salute per Tutti
per l’anno 2000 e oltre
La Carta di Ottawa consta di 5 capitoli e, in ciascuno, molti capoversi:
-promozione della salute
26
-strumenti d‟azione della promozione della salute
-entrare nel futuro
-l‟impegno per la promozione della salute
-appello per un‟azione internazionale
Si riporta l‟inizio del primo capitolo:
“La promozione della salute è il processo che mette in grado le persone di
aumentare il controllo sulla propria salute e di migliorarla. Per
raggiungere uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, un
individuo o un gruppo deve essere capace di identificare e realizzare le
proprie aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di cambiare l‟ambiente
circostante o di farvi fronte…Quindi la salute non è una responsabilità
esclusiva del sistema sanitario, ma va al di là degli stili di vita e punta al
benessere”.
Come è facile dedurre, la salute, a partire dalle prime definizioni
piuttosto semplici, che sono state riportate all‟inizio di questa trattazione,
è divenuta con i successivi aggiustamenti riportati densa di argomentazioni
più complesse, certamente dovute alle nuove esigenze socio-ambientali e
alle inevitabili nuove esperienze, che il trascorrere dei decenni ha
presentato agli studiosi.
La grave recessione degli anni ‟80 produce, tra l‟altro, l‟effetto dell‟
irruzione, come la definisce Maciocco, della Banca Mondiale degli
Investimenti (1987) che, in modo non certo diplomatico, emette un
documento, finalizzato al cosidetto „structural adjustement‟, con regole per
i Paesi in via di sviluppo („Financing Health Services in Developing
Countries‟), ma gli avvertimenti sono sottintesi anche per tutti gli altri:
introduzione di forme di partecipazione alle spese per l‟uso di servizi
pubblici (user-fees),
crescita dei pagamenti diretti nei servizi privati (out-of-pocket),
uso con efficienza ed efficacia dei finanziamenti dei partners non
governativi,
incremento dell‟uso di assicurazioni per i rischi sanitari,
decentramento, quando e ove possibile, di alcune strutture degli stessi
sistemi sanitari.
Un successivo intervento dell‟OMS del 1998 sembra voler attenuare
l‟impatto della „quasi imposizione‟ della BMI, con dichiarazioni di principio
tutte condivisibili, ma sempre molto teoriche
“L‟educazione alla salute comprende le opportunità di apprendimento,
costruite consapevolmente, che coinvolgono alcune forme di
comunicazione, ideate per conoscere meglio la salute,
per migliorare le cognizioni e per sviluppare quelle capacità di vita,
che contribuiscono alla salute del singolo e della comunità”,
con particolare attenzione anche
27
“al luogo o al contesto sociale, dove le persone si impegnano nelle attività
quotidiane, nelle quali i fattori ambientali, organizzativi e personali
interagiscono per ripercuotersi sulla salute e sul benessere”;
il contesto sociale evocato è indiduato in scuole, comuni, quartieri,
famiglie, centri commerciali, aziende, ecc.
Il Comitato Regionale per l‟Europa dell‟OMS-WHO, nella sua 48^
Sessione, tenutasi nel settembre 1998 a Copenaghen, vara il
“Programma Salute 21- I principi della salute
per la Regione Europea dell’OMS- 21 obiettivi per il 21 secolo”
Questi obiettivi sono i fondamenti per la definizione della politica
sanitaria in Europa e fungono da indicatori per la valutazione dei progressi
in tema di assistenza sanitaria globale: questo punto è particolarmente
interessante, nel senso che i normatori non solo enunciano concetti teorici,
ma elaborano indicatori di percorso per la valutazione pratica degli stati di
avanzamento e dei risultati.
Il Programma Salute 21 è costituito da 5 capitoli, ciascun capitolo con
un numero di obiettivi e titolato come segue
- solidarietà ed equità nella salute
- miglior salute per la gente della Regione europea dell‟OMS
- una strategia settoriale per la salute sostenibile
- cambiare la focalizzazione: un settore sanitario orientato ai risultati
- gestire il cambiamento della salute
Gli obiettivi finali (19,20,21) sono conclusivi e così rubricati: ricerca e
conoscenza della salute, mobilizzazione di partners per la salute, politiche
e strategie per la salute per tutti.
Già enunciata qualche pagina addietro la definizione di sistemi sanitari,
ma è opportuno riproporla:
”I”insieme delle organizzazioni, delle istituzioni, delle risorse, che sono
28
dedicate alla produzione di azioni sanitarie, impegnate nel fornire
assistenza sanitaria all’interno di un’area geografica’
La missione dei sistemi sanitari è di migliorare lo stato di salute della
popolazione, di avere capacità e sensibilità di rispondere alle esigenze,
anche non sanitarie, dei pazienti-clienti comunque in rapporto alla salute,
di dimostrare in concreto equità nel finanziamento del sistema. Prevedere il
futuro dei sistemi sanitari è una sfida impari, del resto non aiutano le
esperienze che hanno portato alle recenti crisi economiche, non previste se
non da rari analisti finanziari „non ascoltati‟; possono, ma solo in parte,
aiutare a prevedere l‟evoluzione dei sistemi soltanto basandosi sull‟analisi
delle svolte politiche dei Paesi più industrializzati, in quanto è parere
comune della maggioranza degli analisti economici e dei politologi che
sono proprio queste svolte politiche a determinare anche, se non per tutto,
i cambiamenti nell‟ordine sanitario.
Allo Allo stato, i sistemi sanitari oscillano fra una spesa sanitaria
prevalentemente a carico dello Stato e un‟ipotesi neoliberalista, affidata più
al mercato, con talora un eccesso di affidamenti al settore privato: è
sempre un problema finanziario, difficile da conciliare con l‟assioma della
salute per tutti al minor prezzo possibile. Il tutto, come ben si comprende,
è mal conciliabile con l‟estensione dei sistemi sanitari ai Paesi più
bisognosi, cosiddetto Programma di Riforma del Settore della Salute
(Health Sector Reform), in cui è l‟Unione Europea ad essere, tra l‟altro,
fortemente impegnata nei confronti dei Paesi poveri, programma che è
però posto in discussione proprio per la difficoltà di esportare in quelle
regioni disastrate modelli di riforma sanitaria, che invece richiedono
efficienza da parte di organi statali, colà quasi inesistenti o, se presenti,
rivelatisi voraci divoratori di risorse economiche non certo in favore delle
popolazioni locali. E tuttavia, non vi è dubbio alcuno che “la solidarietà è
una necessità economica, ma anche, e forse ancor più, una necessità
politica; poiché, fino a quando vi saranno poveri e molto poveri su questa
Terra, nessuno potrà considerarsi in sicurezza” (Didier Djoi, Direttore
esecutivo Planet Finance ovest Africa).
29
Come è solito affermare Victor R. Fuchs, professore emerito della
Stanford University-California, uno dei più noti analisti economici per i
problemi sociali applicati alla salute e all‟assistenza sanitaria, nel suo testo
del 2002, titolato „Chi vivrà? Salute, economia, e scelte sociali” („Who shall
live? Health, Economics, and Social Choice‟), quasi un „betseller‟, partendo
dalla situazione sanitaria americana, estende la propria analisi al resto del
mondo, specie all‟Europa e all‟Italia, da dove i sistemi sanitari sono partiti
da oltre 70 anni: se da un lato il sistema sanitario pubblico garantisce la
tutela della salute dei cittadini, ma nello stesso tempo incrementando il
timore che la spesa pubblica diventi incontrollata e le prestazioni possano
diminuire il loro livello qualitativo, dall‟altro lato l‟inevitabile ingresso dei
privati, che potrebbe anche essere incontrollato, lo potrebbe trasformare in
una specie di „giungla‟, in cui finirebbero per soccombere i più deboli.
E‟ sempre Fuchs ad utilizzare termini così espliciti, poco consueti
all‟aulico parlare degli studiosi, ma francamente molto espliciti: infatti, due
i rischi di una sanità gratuita per tutti, lo zoo di un sistema sanitario
pubblico dove la tutela della salute è garantita ma la spesa è incontrollata,
e la giungla , appunto, di un sistema più libero, dove le assicurazioni
private sono determinanti e i cittadini sono in balìa delle regole, talora
perverse, del mercato. Lo stesso Fuchs (NEJM, 2002), in modo lapidario,
ammette che
“i grandi cambiamenti nella sanità sono atti politici,
30
intrapresi per fini politici”
Ede e che “i tempi di adozione di un servizio sanitario nazionale negli USA
dipenderanno ampiamente da fattori esterni al mondo dell‟assistenza
sanitaria. I cambiamenti importanti della politica sanitaria, come in
qualunque area, sono atti politici per ragioni, anch‟esse, politiche. Così fu
per la riforma sanitaria di Otto von Bismarck sul finire del XVIII secolo, in
occasione dell‟unificazione della Germania, così fu per la Riforma sanitaria
voluta da Churchill subito dopo la Seconda Guerra mondiale. E sarà così
per gli Stati Uniti,…il servizio sanitario nazionale sarà introdotto anche in
America sull‟onda di un generale mutamento politico, cioè il tipo di
cambiamento che spesso accompagna i conflitti, le depressioni economiche
e le tensioni sociali su larga scala”.
Così è stato: Obama ha fatto di recente votare la Riforma sanitaria
targata USA, anche se il prezzo pagato, in tutti i sensi, è stato molto alto, e
ancora lo sarà in futuro che, data l‟attuale fase recessiva mondiale e negli
Stati Uniti, è già alle viste (la stesura di questo elaborato avviene nella
seconda metà dell‟estate 2011).
Ed è accaduto parimenti anche in Cina, dove il mutamento politico è in
atto già da tempo, nel senso di una maggiore attenzione alle politiche
economiche e commerciali, alla richiesta da parte della popolazione di un
maggiore benessere, all‟inevitabile crescita della fase industriale; il premier
Hu Jintao ha affermato che “il Governo svolgerà un maggiore ruolo nella
sanità pubblica, con l‟obiettivo di garantire a tutti i servizi sanitari
essenziali, per migliorare la loro salute e il loro benessere”; per questo
motivo, il budget destinato alla sanità è stato aumentato dell‟87%.
Volendo ricapitolare, i sistemi sanitari più funzionanti ed efficaci nel
mondo sono il modello francese, l‟italiano, l‟inglese, il canadese e
l‟australiano, lo svizzero, il tedesco, l‟olandese e dei Paesi Bassi in genere,
degli Stati scandinavi ; va tuttavia specificato che tutti i sistemi continuano
a riconoscere a loro carico spese molto dispendiose, specie in relazione
all‟introduzione di dispositivi high tech, ampiamente utilizzati in vari campi
della medicina applicata e purtroppo molto costosi (stent medicati,
minicateteri intraluminali, robot operatori, apparecchiature per TC, RM, PET
e per radioterapia, materiale chirurgico monouso, farmaci biologici e/o
provenienti da ogm, ecc.); questa constatazione correla con
un‟indispensabile revisione della partecipazione alla spesa sanitaria, che
allo stato appare difficilmente compatibile con l‟attuale sistema di
contribuzione da parte del cittadino.
Da poco, come accennato, sono decollati il modello statunitense e
quello cinese, dunque con giudizio sospeso.
In definitiva, districarsi fra le molte dichiarazioni d‟intenti sulla salute e
sulle modalità di accesso all‟assistenza sanitaria non è impresa da poco,
31
preso atto che ogni raccomandazione è frutto delle esperienze del proprio
tempo e delle esigenze in loco.
Tuttavia, a modesto giudizio di chi scrive, l‟enunciato della Conferenza
di Alma Ata del 1978 appare, ancora oggi dopo un trentennio, quello più
illuminato e degno di essere rubricato come storico: riportato nel
sottocapitolo „l‟età dei diritti‟, viene di nuovo proposto al lettore.
I°- “La Conferenza ribadisce con forza che la salute, stato di completo
benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente assenza di
malattia o infermità, è un diritto umano fondamentale e riafferma che il
raggiungimento del maggior livello di salute possibile è un risultato sociale
estremamente importante in tutto il mondo, la cui realizzazione richiede il
contributo di molti altri settori economici e sociali in aggiunta a quello
sanitario”.
A questo proposito, ancora Maciocco, giustamente rammenta uno degli
editoriali di apertura del numero di Lancet del dicembre 2008, uscito in
concomitanza con le celebrazioni del 60° anno dalla Dichiarazione
universale dei diritti dell‟uomo, interamente dedicato al diritto alla salute:
l‟editoriale di che trattasi è del Premio Nobel per l‟economia 1998, Amartya
Sen, secondo il quale
“il diritto alla salute pretende vasti interventi che vanno ben oltre una
pur importante buona legislazione sanitaria. Ci sono azioni politiche,
sociali, economiche, scientifiche e culturali che noi possiamo prendere per
fare avanzare la causa della buona salute per tutti. Nel considerare la
salute come un diritto, noi riconosciamo la necessità di un forte impegno
sociale per la buona salute. Ci sono poche cose così importanti come
questa nel mondo contemporaneo”.
NdR. Amartya Sen è stato il padre della teoria del “Capability Approach”, per il quale
fu insignito, per l‟appunto, con il Nobel per l‟Economia, ha reso centrale il fattore
umano nei confronti dei fattori economici, mediante l‟elaborazione dello Human
Development Index (HDI), un coefficiente di misurazione del grado di sviluppo di un
Paese, indice che vede dei nuovi parametri, al fine della valutazione della sua reale
ricchezza: l‟alfabetizzazione, la distribuzione del reddito, l‟aspettativa di vita, questa
strettamente legata alla salute dell‟individuo.
32
Nel recente Rapporto conclusivo del WHO (2008) della „Commissione sui
determinanti sociali di salute‟, si richiamano le differenze di trattamento
sulla salute pubblica da un Paese all‟altro, differenze catastrofiche, specie
laddove basterebbe poco per evitarle:
“social injustice is killing people on a grand scale”
“l‟ingiustizia sociale sta uccidendo la gente su larga scala”
Come in questo elaborato più volte accennato, i trattati, le dichiarazioni
di principio, le carte d‟impegno, le raccomandazioni a termine dei
Convegni, gli ordini del giorno, sono andati in gran parte inascoltati; vero è
che ogni Governo deve fare i conti con i propri bilanci, vero è che questi
conti subiscono ormai da un decennio l‟assalto di una finanza
internazionale schizofrenica, altrettanto vero è che il diritto alla salute non
è solo impegno per i Paesi cosiddetti industrializzati, ma diviene a maggior
ragione imperativo per quelli a basso reddito individuale, nei quali però la
distribuzione di salute non solo è disomogenea, ma appare decisamente
insufficiente: si continua ad ammalare e morire di non salute, cosa
assolutamente inaccettabile da ogni punto di vista, e ancora di più per
l‟amara constatazione che “per milioni di persone il godimento della salute
rimane ancora un orizzonte lontano”.
Un testo recente (“Health for some. The political economy of Global Health
Governance”. Sandra J Maclean, Sherri A.Brown, Peter Fourie, sett. 2009, Mc Millan-
Palgrave ed.), seguito da un altro elaborato (“One Health….or Some Health?” Bruce
Kaplan, aprile 2011) mette in evidenza quanto poco sopra riportato: da
„Health for all‟ a „Health for some‟, dunque? Si vuole sperare che i Governi
si ravvedano e indirizzino una congrua cifra dei propri bilanci al
risanamento sanitario dei bisognosi, beninteso con un Comitato di
Advisors per un controllo assiduo sul corretto utilizzo delle risorse.
Appare a chi scrive doverosamente indicativo riprodurre la dura
denuncia del Direttore di Lancet (371, 2008), Richard Norton, riportata
dallo stesso Maciocco, il quale sottolinea il dovere dei professionisti
sanitari di non tacere di fronte a questi „crimini‟:
“Bambini e donne stanno morendo perché coloro che hanno il potere di
prevenire quelle morti hanno scelto di non agire. Questa indifferenza da
parte di politici, amministratori, donatori, finanziatori della ricerca, da
parte della stessa società civile, è il tradimento della nostra speranza
collettiva per una società più forte e più giusta, per una società che dà
valore ad ogni vita, indipendentemente da quanto giovane o nascosta agli
occhi del pubblico questa vita possa essere....Come professionisti sanitari
noi non dobbiamo accettare questa pervasiva mancanza di rispetto per la
vita umana”.
33
A questo proposito, all‟estensore di questo capitolo appare
appropriato, come degna chiusa, riportare un concetto fondamentale,
espresso da uno dei Presidenti più illuminati della nostra Repubblica, Luigi
Einaudi, in uno dei tanti suoi scritti in tema di „Liberismo e Liberalismo‟:
“Dobbiamo andare verso l‟alto, verso una libertà maggiore, non scendere in
basso verso la schiavitù…E‟ necessario abbattere tutto ciò che ostacola
l‟aumento della ricchezza e del reddito sociale; ed è necessario distribuire
meglio, togliendo le punte estreme all‟ingiù e all‟insù, la ricchezza
esistente. Ma è necessario aver ben chiaro in mente che a ciò non si giunge,
togliendo forza a quella che è la virtù creatrice della ricchezza materiale
come dei beni spirituali: la libertà.”
“Tutti gli uomini nascono liberi e uguali
e hanno alcuni diritti naturali, essenziali e inalienabili,
tra i quali può essere considerato il diritto di godere e difendere le loro vite, e le libertà,
quella di acquistare, di possedere e di tutelare la proprietà
e, infine, quella di cercare e ottenere la loro sicurezza e felicità”
John Adams, estensore della Costituzione del Commonwealth del Massachusetts,
USA, 1780
GGF
Ri Riferimenti essenziali e letture consigliate.
1. Comodo Nicola, Dipartimento Sanità Pubblica, Università Firenze. “La sanità
pubblica dalla nascita ai nostri giorni”. Presentazione PP.
2. Maciocco Gavino, Dipartimento.Sanità Pubblica, Università Firenze. “I sistemi
sanitari nei processi di globalizzazione”. Presentazione PP.
3. Maciocco Gavino, idem, “Evoluzione storica del diritto alla salute”. In „Centenario
Costituzione Ordine dei Medici. p.36-62. FNOMCeO ed., Roma 2010.
4. Soresina Marco, Università Milano. “La politica professionale e la politica sanitaria.
1859-1978”. p.109-125. Ibidem come sopra.