1
Patologie infettive nell’immigrato
Giacomo MagnaniSC Malattie Infettive
8 maggio 2013
Patologie infettive nell’immigrato
• Infezioni acquisite nel paese ospite:– non ci sono differenze rispetto al cittadino italiano che si trova a subire
a parità di classe di età le stesse condizioni morbigene.
• Infezioni latenti o croniche acquisite nel paese di origine:– tubercolosi, aids, epatiti croniche, malattie veneree, leishmaniosi, ecc.– Problema individuale e di salute pubblica.
• Patologie di importazione:– malaria, dengue, filariosi, schistosomiasi, parassitosi intestinali. – Difficile trasmissione in climi temperati.– Diagnosi spesso difficile, presso centri specialistici.
2
48 (16,2%)Est Europa
12 (4,06%)Sud America29 (9,8%)Cina
44 (14,9%)India/Pakistan
55 (18,61%)Nord Africa
93 (31,6%)Africa Sub-saharianaArea geografica di provenienza
39 (10 - 81)Età , media anni (range)165 (55,9%)Sesso maschile295 (12,8%*)Immigrati ricoverati
Immigrati ricoverati in degenza ordinaria presso la SC di Malattie Infettive di Reggio Emilia nel 2008-2009
* ricoveri totali= 2304
2 (0.8%)Ascesso amebico31 (12,5%) Malaria
20 (8,09%) HIV/AIDS
247 (83,7%) Patologie infettive
6 Infezioni addominali/epatiche6 Meningite virale
9Infezione di cute e tessuti molli
45 (18,2%) Tubercolosi attiva
2 (0,8% )HEV
11 Infezioni in neoplasie solide/ematologiche
35 (14,1,%) Patologie di importazione
16Sepsi19 Infezioni complicate delle vie urinarie57 Infezioni delle prime vie aeree e del polmone
138 (55,8%)Patologie infettive comuni
Immigrati ricoverati per malattie infettive presso la SC di Malattie Infettive di Reggio Emilia nel 2008-2009
* ricoveri totali= 2304
3
Paziente immigrato con febbre
• Quali aspetti epidemiologici e clinici considerare?
• Quale approccio diagnostico?
Aspetti rilevanti nella storia del paziente
• Tipo di immigrato: regolare, clandestino, rifugiato politico, ecc.
4
Foreign-Born Tuberculosis Cases by VISA Status upon Arrival in the U.S., 2003-2007
111 (13)Unknown
887 (100)Total
122 (14)Other
216 (24)Immigrant
438 (49)Refugee
CasesN. (%)Visa Status
www.health.state.mn.us
Aspetti rilevanti nella storia del paziente
• Tipo di immigrato: regolare, clandestino, rifugiato politico, ecc.
• Data di arrivo in Italia (recente arrivo, ritorno da visita a famigliari e parenti)
5
Karin Leder et al. Clin Infect Dis 2006;43:1185-93
Immigrati che ritornano a far visita a parenti e famigliari (VRF)
Immigrati VRF a rischio di malaria complicata in assenza di chemioprofilassi
• Donna gravida• Bambini nati in Italia (2-3° generazione)
6
AM, 4 anni, nato a Reggio Emilia da genitori ghanesi (1)
• Soggiorno in Ghana dal 26/7 al 30/9/09 (1° viaggio).
• NON effettuata profilassi antimalarica!!
• 6/10 insorgenza di febbre intermittente, trattata a domicilio con amoxicillina/ac. clavulanico.
• 9/10 comparsa di crisi epilettiche subentranti.
• Emoscopia : 30% di emazie parassitate da P. falciparum
7
• Diagnosi di malaria grave: – parassitemia = 30%, – danno cerebrale, – IRA , – rialzo bilirubina e GOT.
• Trasferimento in ICU ed inizio terapia con chinino 250 mg TID (non disponibile artesunato) + citoeritroaferesicon scambio del 30%.
• T24 : parassitemia = 2% • T48. parassitemia = 0%
• Guarigione completa in 7 giorni.
AM, 4 anni, nato a Reggio Emilia da genitori ghanesi (2)
Aspetti rilevanti nella storia del paziente
• Tipo di immigrato: regolare, clandestino, rifugiato politico, ecc.
• Data di arrivo in Italia (recente arrivo, ritorno da visita a famigliari e parenti)
• Area geografica di provenienza o di soggiorno nel viaggio migratorio.
8
Hotez PJ et al. Clin Infect Dis 2004;38:871-878
• Malaria (AFR occ)• Dengue & Influenza• Malaria (AFR centrale)• Febbre tifoide• Encefalite giapponese• Meningite batterica
3,5%1%
0,2%1/100.000
1/1.000.000> 1/1.000.000
Rischio di acquisire una patologia di importazione in un mese di soggiorno ai tropici senza profilassi
Steffen, JTV 2008
9
Emerging Infectious Diseases • Vol. 9, No. 9, September 2003
Cluster di Malaria in immigrati clandestini cinesia Reggio Emilia, Novembre 2002- Marzo 2003
GuaritoP. falciparum<1‰
AereoMare?40M6
GuaritoP. malariae<1‰
AereoMare6023M5
GuaritoP. falciparum1‰
AereoMare18022M4
GuaritoP. falciparum<1‰
AereoMare35-5030F3
GuaritoP. falciparum15‰
AereoMare1420F2
GuaritoP. falciparum70 ‰
AereoMare3-424M1
EsitoParassite-mia (‰)
Modalità di passaggio dall’Africa all’ Italia
Modalitàdi arrivo in Africa
Soggiorno in Africa
(gg)
Paese infezione
EtàSessoCasi
Costa d’Avorio
Costa d’Avorio
Costa d’Avorio
Costa d’Avorio
Costa d’Avorio
Costa d’Avorio
10
Epidemiologia della malaria in Emilia-RomagnaPeriodo 1999-2008
84% dei casi sostenuti da P. falciparum
Epidemiologia della malaria in Emilia-RomagnaPeriodo 1999-2008
11
Reasons not to seek pre-travel advices in 140 migrantsClinic of Infectious and Tropical Diseases, Brescia 1997
40 %Unaware of protective
measures
8 %Refusing protective measures
52 %Unaware of malaria risk
Scolari et al, J Trav Med, 2002; 9: 160
Hotez PJ et al. Clin Infect Dis 2004;38:871-878
12
Tasso di incidenza di TB per 100.000 abitanti nel periodo 1996-2007
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Italia Emilia-Romagna Reggio Emilia
N° Casi di TB nella Provincia di Reggio Emilia (1998-2009)
12
21
33
44 46
28
49
55 55
47
59
42
35
4651
6570
58
69 71
61
75
65
16
01020304050607080
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Stranieri Casi totali
13
Percentuale di casi di TB per paese di provenienzaReggio Emilia, anni 2000-2009
Italia37%
Sud America2%
Est Europa6%Africa sub-sahariana
8%
Nord Africa13%
Asia34% Stranieri 63%
14
1,6 1,82,5
5,8
13,7
15,4
9,0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
MontecchioEmilia
ReggioEmilia
Guastalla Correggio Scandiano Castelnovone' Monti
PROVINCIA
Tasso di incidenza di TB per 100.000 abitanti nella provincia di Reggio Emilia, anno 2009
Hotez PJ et al. Clin Infect Dis 2004;38:871-878
15
http://www.simvim.it
Aspetti rilevanti nella storia del paziente
• Tipo di immigrato: regolare, clandestino, rifugiato politico, ecc.
• Data di arrivo in Italia (recente arrivo, ritorno da visita a famigliari e parenti)
• Area geografica di provenienza o di soggiorno nel viaggio migratorio.
• Data di comparsa della febbre: compatibile con il periodo di incubazione delle infezioni sospettate?
16
• Breve ( < 10 giorni)– Malaria, Dengue, Infezioni enteriche batteriche, Infezioni
enteriche virali, Rickettsiosi, Influenza, Polmonite, Legionella, Menigococco, Febbri emorragiche virali, Febbri da arbovirus.
• Intermedio ( 11-21 giorni) – Malaria, Febbre tifoide, Leptospirosi, Brucellosi, Epatite virale
(A, E), Ascesso amebico, HIV (infezione acuta), Schistosomiasi acuta (Katayama), Tripanosomiasi africana.
• Lungo ( > 21 giorni)– Malaria, Tubercolosi, Ascesso amebico, HIV (infezione acuta),
Epatite virale (B,C), Leishmania, Schistosomiasi, Tripanosomiasi americana.
Periodo di incubazione come aiuto alla diagnosi
Malaria tardiva da Pl. falciparum negli immigrati
• 2.680 immigrati africani in Francia (studio caso/controllo)
• 61 casi (2,3%) con cmparsa tardiva (> 2 mesi) di malaria: – ritardo mediano di 5 mesi (range interquartile di 3-9 mesi); – ritardo > 1 anno in 10 casi ( 5 gravide, 2 HIV, 3 nuovi arrivi);– ritardo > 3 anni in 4 casi (gravide).
• Fattori indipendenti di rischio per comparsa tardiva (analisi multivariata ):– Nuovo arrivo = OR 22.93 (CI 95%: 9.74–53.96, p<0.001) – gravidanza = OR 4.21 (CI 95% : 1.13–15.77, p = 0.03) – profilassi MQ = OR 11.55 (CI 95% : 2.06–64.78, p<0.005).
Eric D’Ortenzio, et al. Emerging Infectious Disease Vol 14, N. 2, February 2008
17
Aspetti rilevanti nella storia del paziente
• Tipo di immigrato: regolare, clandestino, rifugiato politico, ecc.
• Data di arrivo in Italia (recente arrivo, ritorno da visita a famigliari e parenti)
• Area geografica di provenienza e di soggiorno nel viaggio migratorio.
• Data di comparsa della febbre: compatibile con il periodo di incubazione delle infezioni sospettate?
• Caratteristiche della febbre (isolata o associata a segnispecifici, andamento, interessamento di più persone, ecc)
Febbre non associata a segni specificidopo arrivo recente da area tropicale
• MALARIA• Dengue• Rickettsiosi• Leptospirosi• Salmonelle, shigelle, campylobacter• Primo-infezione da HIV• Tripanosomiasi africana
18
• Linfoadenopatia: HIV, mononucleosi, brucellosi rickettsiosi, leishmaniosi, dengue, linfogranuloma venereo.
• Epatomegalia: malaria, leishmaniosi, ascesso amebico, febbre tifoide, epatite, leptospirosi.
• Splenomegalia: malaria, leishmaniosi, tripanosomiasi, febbre tifoide, brucellosi, dengue.
• Ittero: epatite, malaria, leptospirosi , febbre ricorrente
Febbre associata a segni specifici, dopo arrivo recente da area tropicale
• Sindrome respiratoria: Influenza, legionellosi, tubercolosi, Legionellosi, febbre Q.
• Interessamento neurologico: meningite emeningoencefaliti (virali, batteriche, parassitarie), malaria, tifo, tripanosomiasi africana.
• Diarrea: malaria, febbre tifoide, salmonellosi, sighellosi, schistosomiasi (fase acuta), trichinellosi.
• Rash cutaneo: meningococco, dengue, rickettsia, tifo.• Sindrome emorragica: meningococco, leptospirosi,
malaria, Infezioni batteriche severe, febbri emorragichevirali.
Febbre associata a segni specifici, dopo arrivo recente da area tropicale
19
L’ approccio diagnostico deve focalizzarsi sulle patologie:
• A rischio per la vita del paziente : – malaria, febbre tifoide, meningococco, dengue.
• Di interesse possibile per la salute pubblica :– tubercolosi, epatite, HIV, morbillo.
Indagini iniziali nell’immigrato febbrile (1)
• Emocromo completo• Esame urine • Creatinina, AST, ALT, Fosfatasi alcalina, GGT, LDH • Proteina C reattiva• Urinocoltura (se sintomi urinari)• Emoscopia (striscio sottile e goccia spessa) per
malaria, se proveniente da zona malarica. se elevato sospetto pr malaria e goccia spessanegatica: ripetere 3-4 volte in 48 ore.
20
Ogni Ogni febbrefebbre in in soggettosoggetto provenienteproveniente daidai TropiciTropicièè unauna malaria sino a malaria sino a provaprova contraria !!contraria !!
Il laboratorio in aiuto alla diagnosi malaria
• Piastrinopenia : 60-85% dei casi (VPP= 77%, VPN= 92% se a ssociata o meno a leucopenia)
• Leucopenia: 80-100% dei casi
• pCR: 100% dei casi (VPN alto se v.n.)
• LDH : sensibilità = 83-100%; specificità = 60%
• Aptoglobina : 90% dei casi (VPN elevato se v.n.)
A. Chagnon . Méd Mal Infect 1999, Vol 29, S302-S306
21
• Informazione su rischi e misure di prevenzione possibili.• Invio al SIP per impostazione della chemioprofilassi in
chi intenda recarsi in zona malarica.• Invio al PS per emoscopia degli immigrati (donne
gravide e bambini!!) con febbre al ritorno da zona malarica:– < di 1 anno = tutti ;– > di 1 anno = nuovi arrivi, gravida, profilassi con MQ.
Quali sono i compiti del Medico di Medicina Generale nella prevenzione e gestione della malaria ?
Tubercolosi: quando porre il sospetto?
• Emoftoe• Tosse persistente ( 15 giorni) • Febbre prolungata ( 7 gg) associata ad altri segni o fattori
di rischio :– calo ponderale significativo – sudorazione notturna – precedenti clinici di infezione/malattia TB – contatti ravvicinati/prolungati con persone affette da TB
polmonare– situazioni di elevata promiscuità– immigrazione da paesi ad alta endemia
In presenza di almeno uno dei seguenti segni:
22
Sintomi di TB attiva di al momento del primo contatto con il sistema sanitario
Italiani Non italiani Totale(%) (%) (%)
• Tosse 76,4 76,4 76,4• Febbre 41,8 52,7 47,3• Dimagrimento 21,8 34,5 28,2• Astenia 20,0 29,1 24,5• Dispnea 18,2 21,8 20,0• Dolore toracico 9,10 30,9 20,0• Emottisi 18,2 7,30 12,7• Sud. notturna 7,3 14,5 10,9
Agenzia Sanitaria Regionale ER - Dossier 112/2005 “La tubercolosi in Emilia-Romagna 2003”
65% 24,5%
Rapporto “Epidemiologia della tubercolosi in Emilia-Romagna 2005”
n. 241
23
Indagini iniziali nell’immigrato febbrile (2)
• Intradermoreazione sec.Mantoux• Rx torace standard (due proiezioni)
Quadri radiologici tipici : : Infiltrati (80-90%) o lesioni cavitarie in sede apicale o sub-apicale.
Quadri polmonari atipici (13-30%) *adenopatia ilare o mediastinicainfiltrati o lesioni cavitarie ai lobi medi o inferiorinodulo solitarioversamento pleurico
Radiogrammi negativi (5%)Radiogrammi negativi (5%)
* * verosimile espressione di TB polmonare primaria nell’adulto
L’ RX nella TB polmonare
24
Ghanese di 23 anni, in Italia da 1 anno, ricoveratoper emottisi: Mantoux positiva = 23 cm; escreato
positivo per Mycobacterium tuberculosis
25
Marocchino di 20 anni , da 3 anni in Italia, ricoverato per febbre, dimagramento e tosse persistente.
Mantoux positiva ed isolamento di MT da escreato
Cinese di 20 anni, immigrato clandestino da 6 mesi
Prima diagnosi con biopsia pleurica con ago di CopeColture di liquido pleurico ed aspirato gastrico positive per MT
26
Pakistano di anni 23, immigrato regolare da 3 anni
Mantoux = neg ; Broncospirato positivo per BAAR
Ganese di 23 anni, linfoadenite tubercolare
27
Pachistano di 26 anni, HIV positivo, ritardo terapeutico(rifiuto alla terapia) di 4 mesi – exitus dopo 7 gg dal ricovero
Indiano di 24 anni, in Italia da 2 anni, ritardo diagnostico stimato di 3 mesi
28
Indiano di 19 anni, ritardo terapeutico di 8 mesi – esito favorevole
Indiano di 19 anni, ritardo terapeutico di 8 mesi – esito favorevole
29
Indiano di 19 anni, ritardo terapeutico di 8 mesi – dopo 8 mesi di terapia
Tubercolosi miliare con meningite in donna di origine pakistana di 13 anni, a distanza di 8 mesi dal termine di trattamento (?) per 12 mesi per TB polmonare
30
Meningite tubercolarein donna pakistana di 13 anni, a distanza di 8 mesi dal termine di trattamento (?) per 12 mesi per TB polmonare
Quali sono i compiti del Medico di Medicina Generale nella prevenzione e gestione della tubercolosi ?
• Invio alle strutture di II livello (SIP distrettuali, Pediatria di Comunità, Famiglia Straniera di RE, Medicina di Base e specialistica di Guastalla ) gli immigrati per i quali può essere indicata chemioprofilassi per lo screening della TB latente.
• Invio alle strutture di III livello ( Ambulatorio pneumotisiologici dell’AUSL, Ambulatori delle SC di Pneumologia, di Malattie Infettive e Pediatria dell’ASMN) dei pazienti con sospetta TB attiva.
31
Indagini iniziali nell’immigrato febbrile (3)
• Sierologia HIV (in presenza delle seguenti condizioni) :
– provenienza da aree ad alta endemia (ad es AFR sub-sahariana)– segni clinici allert :
• linfoadenopatia superficale• Febbre prolungata, inspiegabile • candidosi orale • herpes zoster • Infezioni polmonari recidivanti • Trombocitopenia
– patologie specifiche allert:• MST• tubercolosi • LNH• sindrome nefrosica • sindrome mononucleosica EBV e CMV neg.
HBsAg Prevalence8% - High
2-7% - Intermediate <2% - Low
HBsAgPositive, %
Taiwan 10.0-13.8Vietnam 5.7-10.0China 5.3-12.0Africa 5.0-19.0Philippines 5.0-16.0Thailand 4.6-8.0Japan 4.4-13.0Indonesia 4.0South Korea 2.6-5.1
India 2.4-4.7Russia 1.4-8.0US 0.2-0.5
Geographic Distribution of Chronic HBV Infection
32
Cittadini Stranieri a Reggio Emilia 2007: 9,1%
Geographic Distribution of Chronic HCV Infection
Modified from Perz JF, Farrington LA, Pecoraro C, et al. Estimated global prevalence of hepatitis C virus infection. 42nd Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America; Boston, MA, USA; Sept 30–Oct 3, 2004. Data source: World Health Organization.)
1,9Morocco
HCV-AbPositive, %
Egypt 18,1
Ghana 5,4Cameron 12,5China 4.07India 1,8Pakistan 2,4Philipines 3,6Russia 2,2Rep Moldova 4,9Romania 4,5 Dom Repub 2,4Brasil 2,6
33
Quali sono i compiti del Medico di Medicina Generale nella gestione dell’infezione da virus epatitici B e C?
• Screening dei soggetti a rischio ( vedi elenco da linee guida ISS )
• Invio del paziente con infezione cronica B o C allo specialista (vedi condizioni per le quali è necessario).
• Counselling su adozione di corretto stile di vita.
• Counselling su prevenzione del contagio.
• Invio al SIP per la vaccinazione per l’Epatite B dei soggetti non immuni.
• Gestione integrata con lo specialista della terapia antivirale
Indicazioni ELPA (European Liver Patients’ Association) e EASL (European Association for the Study of Liver)
34
SI
MMG
Visita specialistica
Presa in carico per: esami 2° livello
Visita con prenotazione
CUP
NO
HBsAgtransaminasi
HBsAg negtransaminasi
HBsAg pos transaminasi
HBsAg pos* transaminasi normali,
senza cirrosi
Esami 1°livello per visita specialistica
Indicazioni di follow-up
Terapiaantivirale
Gestione integrata
HBV-RNA
NegPos
STOP
http://www.asmn.re.it/Sezione.jsp?idSezione=360&idSezioneRif=7
Pazienti con HBsAg ed ipertransaminasemia
MMG• Esami per 1° livello per visita specialistica
– Emocromo completo, transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma-GT, elettroforesi proteica, HBeAg, HBeAb, anti-HBcIgM, HBV-DNA quantitativo, sierologia virus delta, HCV-Ab, HIV-Ab.
– Ecografia addome superiore
• Esami per il monitoraggio:– Emocromo, transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma-GT, elettroforesi
proteica (ogni 6-12 mesi);– HBV-DNA (ogni 6-12 mesi nei soggetti in terapia con NUC)– Ecografia addome superiore (ogni 12-18 mesi, in assenza di cirrosi; ogni 6 mesi se
cirrosi).
Specialista• Esami per 2° livello (presa in carico):
– HBV genotipo (situazioni specifiche)– Test autoimmunità– Biopsia epatica
35
Invio allo specialista del paziente con infezione cronica da virus epatitici B e C
• Al termine di un inquadramento diagnostico clinico-laboratoristico complessivo, il MMG deve inviare allo specialista un paziente già preliminarmente “valutato”:
• per quanto riguarda l’HBV, vanno inviati i soggetti HBsAg positivi con HBV DNA rilevabile;
• per quanto attiene l’HCV, vanno inviati tutti i soggetti HCV RNA positivi;
• vanno inviati, inoltre,i soggetti affetti da cirrosi epatica e quelli affetti da altre coinfezioni virali (es. HIV)
Indicazioni ELPA (European Liver Patients’ Association) e EASL (European Association for the Study of Liver)
36
SI
MMG
Visita specialistica
Presa in carico per: esami 2° livello
Visita con prenotazione
CUP
NO
HCV-Abtransaminasi
HCV-Ab negtransaminasi
HCV-Ab pos transaminasi
HCV-Ab pos transaminasi normali*
senza cirrosi
Esami 1°livello per visita specialistica
Indicazioni di follow-up
Terapiaantivirale
Gestione integrata
HCV-RNA
NegPos
STOP
*Transaminasi ogni2 mesi per 18 mesi
http://www.asmn.re.it/Sezione.jsp?idSezione=360&idSezioneRif=7
Pazienti con anti-HCV ed ipertransaminasemia
MMG
• Esami per 1° livello per visita specialistica– Emocromo completo, transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma-GT,
elettroforesi proteica, HCV RNA quantitativo, HBsAg, HIV-Ab. – Ecografia addome superiore
• Esami per il monitoraggio:– Emocromo, transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina, gamma-GT, elettroforesi
proteica (ogni 6-12 mesi);– Ecografia addome superiore (ogni 12-18 mesi, in assenza di cirrosi; ogni 6 mesi se
cirrosi).
Specialista
• Esami per 2° livello (presa in carico):– HCV-genotipo (non esente ticket con 016)– Test autoimmunità– Polimorfismo ILB12– Fibroscan– Biopsia epatica
37
Invio allo specialista del paziente con infezione cronica da virus epatitici B e C
• Al termine di un inquadramento diagnostico clinico-laboratoristico complessivo, il MMG deve inviare allo specialista un paziente già preliminarmente “valutato”:
• per quanto riguarda l’HBV, vanno inviati i soggetti HBsAg positivi con HBV DNA rilevabile;
• per quanto attiene l’HCV, vanno inviati tutti i soggetti HCV RNA positivi;
• vanno inviati, inoltre,i soggetti affetti da cirrosi epatica e quelli affetti da altre coinfezioni virali (es. HIV)
Malattie Parassitarie da considerare nell’immigrato
38
Elminti: - Nematodi - Trematodi - Cestodi
Parassiti
Protozoi: - Ciliati - Flagellati - Sporozoi
Artropodi: - Aracnidi - Crustacei- Miriapodi - Insetti
Elminti: Interessamento intestinale
40
Protozoi: interessamento ematico/tissutale
Il peso dei parassiti
Il 25% della popolazione mondiale è portatrice di vermi intestinali
41
Parassitosi intestinale nell’immigrato
• Potenzialmente rilevante solo nell’immigrato di recente arrivo da area epidemica.
• Tende a ridursi nel tempo in area non epidemica:– Miglioramento delle condizioni igieniche (WC)– Effetto diluizione– Vita relativamente breve dei parassiti (fatta eccezione
per Strongiloides stercoralis)
42
Parassitosi intestinale
• Disturbi del transito :– Diarrea / stipsi = amebosi,
elmintiasi– Rettocolite = sindrome
dissenteriforme non febbrile = amebosi
– Diarrea cronica del tenue = Giardiasi
• Prurito anale :– Isolato o associato ad
altri disturbi = Ossiuriasi
• Disturbi del transito+ dolori addominali+/- alterazioni dellostato generale = tutte le parassitosi intestinali.
43
Parassitosi intestinale: cosa fare?
• NON effettuare di routine l’esame coproparassitologico in soggetti senza sintomi o senza specifici fattori di rischio!!!
• Effettuare la ricerca nelle feci di Taenia solium nei famigliari di pazienti con cisticercosi.
• Effettuare esame coproparassitologico per Entamoebahistolytica/Entamoeba dispar nei contatti stretti di pazienti con amebosi.
• Effettuare diagnostica (esame coproprassitologico e sierologia) per Strongyloides stercoralis nei soggetti con eosinofilia o che devono effettuare terapia immunosopressiva.
Pazienti asintomatici
Parassitosi intestinale: cosa fare?
• Effettuare esame coproparassitologico– Su tre campioni di feci fresche o conservate con formalina,
raccolte in giorni differenti.
• Nel sospetto di giardiasi con esame copromicroscopiconegativo:
– Es. succo duodenale raccolto con sondino naso-gastrico o Enterotest®
– Test immunoenzimatici ed immunocromatografici per l’identificazione degli antigeni fecali
Pazienti sintomatici
44
Parassitosi intestinale: cosa fare?
• Nelle amebosi invasive intestinali o extraintestinali:– Sierologia (IHA, IFAT, ELISA).– Colonscopia + eventuale es. istologico di biopsie delle
ulcerazioni (riscontro di trofozoiti) – Ecografia o TAC + eventuale agoaspirazione (colore “a pasta
d’acciughe” ; negatività delle colture per batteri).
• Nelle infestazione da Strongyloides stercoralis– esame copromicroscopico = sensibilità ~ 40%– Sierologia (ELISA o IFAT)
• IFAT : non commerciale, disponibile in pochi laboratori (ad es. Negrar) ; sensibilità e specificità ~ 98% a titolo 1/20.
Pazienti sintomatici
Strongiloidiasi
46
Strongyloides stercoralis
• Paziente Immunocompetente• Blocco del parassita adulto e delle larve alla
sottomucosa del piccolo intestino• Ciclo di autoinfezione esterno ed interno bloccato
• assenza di sintomi• dispepsia
• Paziente Immunodepresso• Disseminazione delle larve • Le larve trasportano batteri intestinali
• larva cutanea recurrens• peritonite• polmonite• meningite• necrosi della parete intestinale
Strongiloidiasi: aspetti clinici
• Infezione acuta ( “Sindrome di Loeffler”)
• Infestazione cronica asintomatica:– può durare per anni; può essere sospettata per la
presenza di eosinofilia (non obbligatoria).
• Infestazione cronica sintomatica:– prurito migrante o diffuso, eruzioni papulose, orticarioidi,– “larva currens”– addominalgie, pseudo appendiciti, diarrea ricorrente; – tosse secca ricorrente, crisi asmatiche;– dimagrimento e cachessia da malassorbimento.
47
Strongiloidiasi: aspetti clinici
• Strongiloidiasi disseminata:– in caso di immunodepressione, indotta da malattia e/o
da trattamenti (compresi i corticosteroidi, usati come trattamento dei sintomi o dell’eosinofilia quando la causa non è riconosciuta),
– invasione potenziale da parte delle larve di tutti gli organi e tessuti e morte per conseguenza diretta dell’invasione larvale e/o per sovrainfezione batterica (peritoniti, polmoniti, sepsi, meningoencefaliti).
– di regola la conta degli eosinofili è normale!!.
Strongiloidiasi: diagnosi di laboratorio
Metodi diretti• Esame copromicroscopico previo arricchimento
– 3/5 campioni raccolti in giorni non consecutivi– sensibilità del 40% circa
• Coltura feci su agar (semina di almeno 5 piastre per campione): – sensibilità stimata del 50% circa
• Aspirato duodenale: – Buona sensibilità
Metodi indiretti• Ricerca anticorpi specifici (IFAT, ELISA):
– ottima sensibilità e specificità (> 95%).– IFAT (non commerciabile) presenta sensibilità e specificità del
98% circa a titolo 1/20)
48
Strongiloidiasi: criteri diagnostici
• Strongiloidiasi accertata = risultato positivo per almeno 1 metodo
• Strongiloidiasi sospetta = ricerche negative, ma anamnesi compatibile (soggiorno in area endemica o soggetto italiano >= 60 anni) e riscontro di almeno 2 dei seguenti segni e sintomi:– prurito persistente o ricorrente, localizzato, migrante
o diffuso, senza causa accertata;– disturbi respiratori ricorrenti ad eziologia non chiara;– addominalgie ricorrenti ad eziologia non chiara;
eosinofilia >=300/mL
Strongiloidiasi: diagnosi di sospetto
L’infestazione da S. stercoralis va indagata in caso di:
1. screening in cittadini extracomunitari;2. screening in soggetti, sintomatici e non, aventi
soggiornato per un mese o più in paesi tropicali; 3. soggetti con soggiorni tropicali inferiori al mese se:
sintomatici e/o eosinofili >= 300/mL; 4. soggetti italiani senza storia di soggiorni all’estero, ma
sintomatici e/o eosinofili >=300/mL
49
Prima scelta: Tiabendazolo (Mintezol®) cp 600 mg) 25 mg/kg/die os in 2 somm. per 2 giorniconsecutivi.
oppure
Ivermectina 200 mg/kg in dose unica.
Seconda scelta:Albendazolo cp 400 mg. x 2 al dì(15 mg/Kg/die) per almeno 5 giorni.
Strongiloidiasi accertata
Screening sistematico per i seguenti gruppi:- candidati a trapianto,- candidati a terapiasteroidea
- candidati a terapiaimmunosopressiva,
- pazienti oncologici, - pazienti con infezioneHIV.
Lo screening condotto con sierologia : se non effettuabileprocedere a trattamento empirico.
Follow-up post-terapia:
Strongiloidiasi sospetta: visita+ emocromo dopo 1 e 4 mesi. Considerare trattamento di 2a linea (tiabendazolo) se il quadro non è risolto ed il sospetto clinico èelevato(eosinofili>=500/mL)
Strongiloidiasiaccertata: visita + emocromo dopo1, 4 mesi: ripetere indagini risultatein precedenza positive.
Prima scelta:Ivermectina (Stromectol® cp 3 mg) 200 mg/kg in dose unica
Seconda scelta:Albendazolo (Zentel®) 400 mg. x 2 al dì (15 mg/ Kg/ die) per 5 giorni
Strongiloidiasi sospetta(S. stercoralis)
Strongiloidiasi
COMMENTOTRATTAMENTO
Amebosi
• Entamoeba histolytica.
• Modalità di trasmissione:– fecale-orale indiretta:
ingestione di alimenti crudi (verdura, frutta) o acqua contaminati (via principale).
– sessuale (via alternativa) e per trasporto passivo (raramente) delle cisti tramite insetti quali mosche, blatte.
50
Amebosi
Quadri clinici:
• Amebosi intestinale acuta• Colite amebica cronica• Ascesso amebico
Ascesso amebico
• Sintomi/segni clinici– febbre– epatomegalia– dolore in ipocondrio destro, irradiato a spalla e scapola
sinistra ed accentuato alla palpazione. – versamento pleurico omolaterale reattivo (possibile).
• Diagnosi– Sierologica ( alta sensibilità e specifità) .– Ecografia: una o più formazioni “pseudoascessuali”.– Agoaspirato: materiale pseudo- purulento, di consistenza
semi-liquida e colorito “a pasta d’acciuga”• Va effettuato nelle formazioni sottocapsulari o a
rischio rottura (diametro 8-10 cm)
51
Ascesso amebico
Metronidazolo ( Flagyl® 250 mg: 3 cp x 3 al di per 10 gg oppure
Tinidazolo (Fasigin ®, 500 mg): 4 cp in singola dose, per 3 gg +Paromomicina solfato (al termine del trattamentoprecedente)
Forme invasive intestinalie/o extra intestinali.
Diagnosi: es.microscopico dellefeci; sierologia (EIA) nelleforme invasive (utile anche nelfollow-up).
Ascessi epatici: svuotamento± iniezione di metronidazolo se di 8-10 cm sottocapsulari.Follow-up: ecografia + sierologia a 1,3,6,12 mesi.
Colite amebica:coloscopia + eame copro-parassitologico+ sierologia, dopo 1 mese dal termine dellaterapia.Se i test sono negativi e la sierologia basale positiva: ripetere la sierologia dopo 3, 6, 12 mesi
Paromomicina solfato(Humatin ® 250 mg) 1,5-2 gr/die in 3-4 somm. per 7-10 gg (bambino: 30 mg/Kg /die)
Portatori asintomatici di E.histolytica
Diagnosi e gestioneclinica
Trattamento
Amebosi intestinale
52
• E. granulosus (1-6 mm): vivenell’intestino tenue del cane ed altri canidi (ospite definitivo).
• Le proglottidi espulse con le feci sono ingerite ovini, maiali, bovini, equini (ospiti intermedi)penetrano le pareti intestinali e migrano in forma di oncosferenegli organi interni, dove si sviluppano in forme cistiche, producono protoscolici e figlie.
Echinococcosi cistica
•L’uomo (ospite definitivo) si infetta alimentandosi degli organi dell’ospite intermedio e sviluppa cisti parassitarie a carico dei vari organi, prevalentemente fegato (50%) e polmone (20%).
53
Gestione clinica• Diagnosi:
– Storia clinica: anamnesi professionale, contatti con animali selvatici, da allevamento e da compagnia, provenienza e soggiorni da zona endemica .
– Sierologia (ELISA) : negativa nel 10% delle cisti epatiche, nel 40% di quelle polmonari; spesso neg. nelle formeoculari e in quelle cerebrali e nei soggetti di età < 15 anni.
• Stadiazione: – esami di funzione epatica, renale, midollare, eosinofili, tests
infiammatori e sierologie in diagnosi differenziale (ameba, Toxoplasma…), ecografia, Rx torace +/- TAC torace.
• Valutazione dell’evolutività:– importante ai fini della decisione del programma
terapeutico (ecografia, TAC, RMI).
56
Sierologia (Ig anti EC) : negativanel 10% delle cisti epatiche, nel 40% di quellepolmonari; spesso neg. nelleforme oculari e in quelle cerebralie nei soggetti di età < 15 anni.
Diagnostica di immagine (RX, ecografica, TAC, RMI, ERCP)
Intervento chirurgico: indicatonelle cisti addominali complicate e solo se la terapia medica e la PAIR non sono attuabili.Può essere indicata nelle cisti dellacolonna, cerebrali, renali ed ossee.
Resezione chirurgica: -Cisti epatica: morbidità 32%mortalità 8% recidiva 20%
-Cisti polmonare:morbidità 0% mortalità 13% recidiva 5%
Terapia aggiuntiva pre e post operatoria:Albendazolo (Zentel ® 400 mg) 1cp x2 al di (bambini: 15 mg/ Kg al di ) da 1 sett prima a 3 msi dopo
Trattamwento percutaneo:-PAIR--PEVAC-RF
Trattamento medico:Albendazolo (Zentel ® 400 mg) 1cp x2 al di (bambini: 15 mg/ Kg/die) per cicli consecutivi, ripetibili di 90 giorni per unadurata di almeno 6 mesi
Cisti attive e/o transizionali diE. granulosus
Echinococcosi cistica
COMMENTOTRATTAMENTO
58
Scabbia
• Agente causale: Sarcoptes scabiei varietà hominis, acaro esclusivo dell’uomo in cui compie il suo intero ciclo vitale.
• Serbatoio/fonte: Uomo infestato.• Modalità di trasmissione: interumana per contatto
diretto cute-cute, soprattutto durante contatti sessuali, in persone che dormono nello stesso letto e, meno frequentemente, attraverso oggetti. – Data la labilità dell’acaro al di fuori dell’ospite (muore
dopo 1-2 giorni), il contagio indiretto ad esempio attraverso biancheria e lenzuola, si verifica solo se questi effetti sono stati contaminati da poco tempo da una persona infestata.
59
Scabbia
• Periodo di incubazione :– 2 -6 settimane in assenza di precedente esposizione.– può essere sensibilmente più lungo negli anziani. – 1-4 giorni in chi è stato precedentemente infestato.– .
• Periodo di contagiosità: – L’infestazione è trasmissibile fino a che gli acari e le
loro uova non sono distrutte dal trattamento, in genere dopo 1-2 cicli di trattamento.
Scabbia
• Manifestazioni cliniche:– Cunicoli: a livello di spazi interdigitali delle mani e piedi (bimbi),
faccia volare dei polsi, gomiti, ascelle, ombelico, mammelle (donne) fianchi e zone genitali.
– Vescicole: nelle parti distali degli arti. Non al capo.– Noduli dove possono essere isolati gli acari: a livello di ascelle,
ombelico, zone genitali.– Manifestazioni eczematose da ipersensibilità: a livello di tronco
ed arti. – Prurito con lesioni da grattamento, a recrudescenza notturna,
che non interessa il volto.– Più raramente: scabbia norvegese (pazienti immunodepressi,
defedati), la cui contagiosità è estrema.