PAZIENTE OSTETRICACOMPLICATA DA EMORRAGIA INTRACRANICA
Dott.ssa Dogareschi TClinica di Anestesia e Rianimazione
Direttore Prof. G. Della Rocca
Dott.ssa Nigro A
Dott. Artico CScuola di Specializzazione in Anestesia,
Rianimazione e Terapia Intensiva
Università degli Studi di Udine
Direttore Prof. G. Della Rocca
118 - Perdita di coscienza in gravida
ALLERTAMENTO
HR 130 bpmAP 200/100 mmHgSpO2 95% in AA
HR 120 bpmAP 190/135 mmHgSpO2 100%
h 3:00
• MS 41 aa, gravida EG 22(+3). Nella notte cefalea intensa, vomito e perdita di coscienza
All’arrivo
• GCS 4, pupille isocoriche isocicliche, normoreagenti, sguardo deviato, al dolore iperestende e intraruota
Terapia
• Labetalolo 200 mg + Urapidil 50 mg
• INTUBAZIONE ORO TRACHEALE
h 3:40 TRASFERIMENTO IN PS
HR 118 bpmAP 175/110 mmHgSpO2 100%
PS ospedale II livello
HR 110 bpm
AP 220/125mmHg
SpO2 100%
Ematochimica EGA
TCcerebrale
h 3:56
• All’arrivo quadro clinico invariato.
• Succulenza pretibiale. Stick urine: proteine +++
• Hb 12.5 g/dL; PLT 40000/mcL.
• ALT 285 UI/L; Bil TOT 1.31 mg/dL
• pH 7.4; pO2 112 mmHg; pCO2 32 mmHg; HCO3- 21 mmol/L; BE -4.1 mmol/L
h 4:37
• “Iperdensità nel contesto del III, IV ventricolo e dei corni temporali, frontali e occipitali delle cavità ventricolari da emorragia tetraventricolare. Focolaio emorragico a carico dei nuclei della base di sinistra”
• Neurochirurgica (telefonica): Correggere PLT, avviare Mannitolo 18% 100 mL, rivalutazione TC, centralizzazione
• Ostetrico-Ginecologica: BCF reattivo, feto podalico.
h 5:30 • START Labetalolo ic + Mannitolo 18% 100 mL
h 6:45 TRASFERIMENTO AOU - Udine
HR 97 bpmAP 188/108 mmHgSpO2 100%
CONSULENZE
AOUUD – Ingresso in PSAP 140/100
mmHg; HR 70 bpm; SpO2 100%;
apiretica
ConsulenzaNCH
ConsulenzaGIN-OST
h 7:36
• TAC cranio di controllo; non indicazioni chirurgiche; correggere piastrinopenia.
• BCF presente; Flusso AO invertito in diastole; rivalutazione collegiale dopo la TAC cranio
Terapia
• Richiesta e somministrata una sacca PLT
h 9:30 TRASFERIMENTO IN TI
Cerebrovascular Disorders Complicating Pregnancy
SK Feske, Continuum (Minneap Minn) 2014;20(1):80–99
Stroke. 2010;41:2108-2129
Emorragia cerebrale in pz gravida associata a:
Ipertensione
Proteinuria
Aumento bilirubina e LDH (H)
Aumento transaminasi (EL)
Piastrinopenia (LP)
Sindrome HELLP?
Sindrome HELLP
Diagnosi
• Emolisi:
• Anomalie allo striscio periferico
• Bilirubina totale > 1.2 mg/dL
• Lattico deidrogenasi (LDH) > 600 U/L
• Aumento degli enzimi epatici:
• AST > 70 U/L
• LDH > 600 U/L
• Piastrinopenia:
• Plts < 100.000/mm3
Mississippi-Triple ClassSystem
In base alla severità, la piastrinopenia è classificata secondo Martin
Classe1:
• PLT ≤ 50.000/mm3
Classe 2:
• PLT >50.000/mm3 ≤ 100.000/mm3
Classe 3:
• PLT >100.000/mm3 ≤ 150.000/mm3
Pregnancy-induced-Hypertension Guideline. Task force on hypertension in pregnancy. American College of Obstetriscians and Gynecologist 2013
Martin JN Jr, Pregnancy complicated by preeclampsia-eclampsia with the syndrome of hemolysis, elevatedliver enzymes, and low platelet count: how rapid is postpartum recovery? Obstet Gynecol 1990; 76: 737-41
Complicanze HELLP
La sindrome HELLP è associata a mortalità materna dell'1%
Complicanza (%)
CID 21
Distacco intempestivo di placenta 16
Insufficienza renale acuta 8
Ascite severa 8
Edema polmonare 6
Versamento pleurico 6
Edema cerebrale 1
Distacco di retina 1
Edema della laringe 1
Ematoma epatico sottocapsulare 1
ARDS 1
Adapted from Sibai BM, Maternal morbidity and mortality in 442Pregnancies with HELLP, Am J Obstet Gynecol 1993 169:1000-6
Terapia Intensiva – Giorno I
ConsulenzaGIN-OST
Infusioni
LABETALOLO -------------5 - 16 mg/h
NIMODIPINA-------------0.6 - 0.2 mg/h
MgSO4 --------------------Bolo 4 g + 2 g/h
FUROSEMIDE 1 mg/h
Giorno I – Consulenza Ginecologico-Ostetrica
“..In considerazione del quadro clinico attuale della paziente, dell’esito degli esami strumentali eseguiti, dell’età gestazionale fetale, non si ritiene necessaria l’interruzione della gravidanza
mediante taglio cesareo
Si consiglia pertanto la prosecuzione della gravidanza valutando la presenza del BCF quotidianamente e la sommnistrazione di Bentelan 12 mg im per profilassi RDS del neonato alla 23° sg..”
Flussimetria fetale: Diastole invertita
Terapia Intensiva – Giorno I
D = Desametasone 8 mg M = Mannitolo 18% 100 mL
Infusioni
LABETALOLO -------------5 - 16 mg/h
NIMODIPINA-------------0.6 - 0.2 mg/h
MgSO4 --------------------Bolo 4 g + 2 g/h
FUROSEMIDE 1 mg/h
D
1° TAC
CLINICA: Neurologico: Propofol + Remifentani ev icRespiratorio: IOTEmodinamica: Stabile; HTN controllataDiuresi: 0.7 mL/Kg/h. Bilancio idrico + (+500 mL)
Giorno I – TC di controllo
“Rispetto al precedente esame TAC i reperti appaiono sostanzialmente immodificati; modesto incremento delle dimensioni delle cavità ventricolari sovratentoriali; spianati gli spazi subaracnoidei in sede emisferica bilaterale”
Terapia Intensiva – Giorno I
D = Desametasone 8 mg M = Mannitolo 18% 100 mL
Infusioni
LABETALOLO -------------5 - 16 mg/h
NIMODIPINA-------------0.6 - 0.2 mg/h
MgSO4 --------------------Bolo 4 g + 2 g/h
FUROSEMIDE 1 mg/h
D
1° TAC
CLINICA: Neurologico: Propofol + Remifentani ev icRespiratorio: IOTEmodinamica: Stabile; HTN controllataDiuresi: 0.7 mL/Kg/h. Bilancio idrico + (+500 mL)
M
Terapia Intensiva – Giorno II
D = Desametasone 8 mg M = Mannitolo 18% 100 mL α = alfametildopa 250 mg
D
M x 4
2° TAC
α x 4
Infusioni
LABETALOLO -------------5 - 16 mg/h
----------------------------------------- ---5 mg/h
NIMODIPINA-------------0.6 - 0.2 mg/h
-----------/
MgSO4 --------------------Bolo 4 g + 2 g/h
--------------------/
FURODEMIDE 1 mg/h
---------------------------------------------
CLINICA: Respiratorio: conservatoEmodinamica: Stabile; HTN controllataDiuresi: > 1 mL/Kg/h. Bilancio idrico negativo.
Giorno II – 2° TC di controllo
“Reperti sostanzialmente invariati”
Terapia Intensiva – Giorno II
D = Desametasone 8 mg M = Mannitolo 18% 100 mL α = alfametildopa 250 mg
D
M x 4
α x 4 Consulenza Neuro: motilità spontanea conservata,
plegia/paresi arto sup dx. All’EEG assenti grafoelementi
di tipo epilettico
ConsulenzaGIN-OST: conferma
atteggiamento attendista
Infusioni
LABETALOLO -------------5 - 16 mg/h
----------------------------------------- ---5 mg/h
NIMODIPINA-------------0.6 - 0.2 mg/h
-----------/
MgSO4 --------------------Bolo 4 g + 2 g/h
--------------------/
FUROSEMIDE 1 mg/h
---------------------------------------------
CLINICA: Respiratorio: conservatoEmodinamica: Stabile; HTN controllataDiuresi: > 1 mL/Kg/h. Bilancio idrico neg
Terapia Intensiva – Giorno III
M x 6
CLINICA:Neurologico: apre occhi spont e alla chiamata, muove ed esegue , non arto sup dx. Tremore diffuso, no clonie.Respiratorio: conservatoEmodinamica: StabileDiuresi: > 1 mL/Kg/h. Bilancio negativo
D = Desametasone 8 mg M = Mannitolo 18% 100 mL α = alfametildopa 250 mg
α x 4
Infusioni
LABETALOLO -------------5 - 16 mg/h
----------------------------------------- ---5 mg/h
----------------------------------------- ---6 mg/h
NIMODIPINA-------------0.6 - 0.2 mg/h
-----------/ -----------------0.8 mg/h
MgSO4 --------------------Bolo 4 g + 2 g/h
--------------------/
FUROSEMIDE 1 mg/h
--------------------------------------------- -----------------------------------------------
Infusioni
LABETALOLO -------------5 - 16 mg/h
----------------------------------------- ---5 mg/h
---------------------------------------/6 mg/h
NIMODIPINA-------------0.6 - 0.2 mg/h
-----------/ -----------------0.8 mg/h
-----------------------------------------1.0 mg/h
MgSO4 --------------------Bolo 4 g + 2 g/h
--------------------/
FUROSEMIDE 1 mg/h
--------------------------------------------- ----------------------------------------------- ---------------------------------------------------------
Terapia Intensiva – Giorno IV
M x 6
CLINICA:Emodinamica: Nella notte tendente all’ipertensione
D = Desametasone 8 mg M = Mannitolo 18% 100 mL α = alfametildopa 500 mg
α x 4
D
Al mattino BCF assente.Si concorda con il
ginecologo per induzione del travaglio
Terapia Intensiva – Degenza completa
RCU
BilTO
T mg/d
LA
ST E
ALT
ui/
L
P
LT X
10
3/m
cL
Giorno V – 3° TAC di controllo
“Reperti sovrapponibili alla TAC precedente.
In via di riassorbimento il
sangue nel IV ventricolo”
Dalla V alla XIV giornata..
• Progressiva risoluzione del quadro clinico-laboratoristico (AST, ALT, Bil TOT, LDH..??)
Clinicamente:
• Progressivo svezzamento dalla sedazione
• Emodinamica tendente all’ipertensione con difficile controllo farmacologico
• Tracheostomizzata in VI giornata di degenza
• Diuresi conservata con progressivo svezzamento dal supporto farmacologico
• Ripresa dell’alimentazione autonoma
Dimessa all’ospedale di provenienza in XIV giornata
Management of HELLP Syndrome• Trasferimento in un Centro di III livello
• Profilassi della crisi eclamptica
• Controllo della pressione arteriosa (se P.A. > 160/110 mmHg )
• Prelievo di laboratorio: Emocromo con conta piastrinica, enzimi epatici (AST/ALT),
LDH, bilirubina sierica, creatinina, uricemia, glicemia.
• Valutazione dello stato fetale: cardiotocografia, valutazione del liquido amniotico ,
Doppler-velocimetria dei vasi fetali
< 24 SG
Sofferenza fetale
Complicanze Materne
•Eclampsia
•Distacco di placenta / DIC
•Insufficienza renale acuta
• Distress respiratorio
•Sospetto ematoma epatico
24-34 SG
• Profilassi steroidea
• 24-48 ore di attesa
PartoHypertension , pregnency-induced- Guideline. Task force on hypertension in pregnancy. American College of Obstetriscians and Gynecologist.2013
Età gestazionale ?
Management of HELLP Syndrome• Controllo della pressione arteriosa
Labetalolo Bolo 20-40 mg IC EV 1-2 mg/min = 60-120 mg/h
Idralazina Boli EV di 5 mg ogni 20 min(max 25 mg)Nifedipina ORALE 10-20 mg in 60 min
• Profilassi crisi eclampticaMgSO4 EV Bolo : 4-6 g in 20 min
IC : 1-3 g/h
• Considerare somministrazione di STEROIDI
• Interruzione gravidanza
Hypertension , pregnency-induced- Guideline. Task force on hypertension in pregnancy. American College of Obstetriscians and Gynecologist.2013
Management of HELLP Syndrome: MISSISSIPPI PROTOCOL
Class 1 or 2 HELLP Syndrome?(PLT<100k/ul, LDH>600
AST/ALT>70, + schistocytesInd.Bili>1.2)
YES
Initiate IVDEXAMETHASONE10mg IV q 12 hours
Martin Jr et al .Hypertension in Pregnancy January 2012;31(1):79-90
Take home message..
•Diagnosi tempestiva
•Rispetto protocolli di gestione
• Team working
•Unica terapia: espletamento del parto
Angiografia cerebrale di Controllo a 5 mesi
Paziente senza deficit neurologici
«Si studia arteria comune destra e sinistra e l’arteria vertebrale sinistra: non evidenti sacche aneurismatiche o malformazioni.
Vasi intracranici in sede»
Eseguirà RMN cerebrale a 4 mesi e visita neurochirurgica di controllo