Pediatria Borgomanero - 23 ottobre 2004
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Pielectasia e idroureteronefrosi nella patologia da reflusso
Le infezioni delle vie urinarie: inquadramento clinico e terapeutico
Borgomanero, 23 ottobre 2004
dr.Marco Erbeia
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Classificazione
• Batteriuria asintomatica
• cistite acuta
• cistiti ricorrenti
• pielonefrite acuta
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Batteriuria asintomatica
Condizione benigna, caratterizzata dalla presenza di batteri a bassa virulenza e da
assenza di sintomi.
Non richiede trattamento.
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Cistite acuta
• Favorita da fattori locali
• più frequente nella femmina in età prescolare.
• Febbre poco frequente, generalmente < 38°
• prevalgono i disturbi della minzione
• indici di flogosi di solito normali
• ecografia: a volte aumento di spessore della parete vescicale
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Cistiti ricorrenti• Concomitano vulvo-
vaginiti e fattori locali
• più frequente nella femmina in età scolare.
• Nel 30-40 % dei casi si associa RVU di grado lieve.
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Pielonefrite acuta
• Febbre elevata, spesso con brividi
• dolore in sede lombare o addominale
• Si associa nel 30-40 % a RVU o a malformazioni delle vie urinarie e/o disfunzioni vescico-sfinteriali.
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Pielonefrite cronica
• In seguito a episodi acuti ricorrenti o persistenti, associate a problematiche anatomo-funzionali (RVU, ostruzioni del tratto urinario).
• Effetti cicatriziali di infezioni precedenti, con evoluzione verso l’IRC, dovuti al reflusso intrarenale di urina infetta.
• Cicatrizzazione meno frequente in assenza di reflusso .
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Epidemiologia
Incidenza in PS di pz. con febbre > 38,5° = 7,5 %
rischio di IVU:
• età neonatale: > nel maschio (7 % vs. 2,8 %)
• età infantile: > nella femmina (3 % vs. 1,1 %)
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Eziopatogenesi
• Generalmente batterica, più rare forme virali o da miceti.
• Flora batterica intestinale, risalendo il tratto urinario; via ematica e/o linfatica.
• E.Coli ( fimbriati nel 70-95 % dei casi), Klebsiella, Stafilococco, Enterobacter.
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Eziopatogenesi
• Fattori di protezione: basso pH urinario, rilascio di fattori attivanti il sistema immunitario, attività antibatterica della mucosa vescicale
• Fattori predisponenti le infezioni: ristagno di urina, colica renale, diabete, mal.debilitanti
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Sintomatologia
• Nel lattante sono aspecifici (febbre, disturbi gastroenterici, anoressia, irritabilità, scarso accrescimento, pianto durante la minzione, ittero neonatale, urine maleodoranti).
• Nel bambino :febbre, disturbi minzionali, dolore lombare o sovrapubico.
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Diagnosi
La diagnosi di certezza si basa sulla positività dell’urinocoltura. ( = o >100.000 ufc/ml)
• unico germe isolato (infezione mista 2-5 % dei casi).
• Metodo di raccolta: mitto intermedio.
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DiagnosiFebbre >38,5 °
Disturbiminzionali
PCR > 20mg/dl;leucocitosi
Es.urine:nitriti,leucociti
Pielonefriteacuta
Spesso Raramente Si Si
Cistite acuta Rara Quasi sempre No Si
Batteriuriaasintomatica
No No No No
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Diagnosi
Esame urine con sedimento:
• Batteriuria: presente nel 20 % dei casi senza infezione; assente nel 30-40 % di infezioni.
• Presenza di nitriti in caso di IVU alta.
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Esami strumentali
• Ecografia reno-vescicale: eseguita dopo ogni IVU, in particolare, nelle IVU alte e nel b.piccolo.
• Cistouretrografia minzionale (CUM): di elezione per la diagnosi di RVU
• nefroscintigrafia statica (DMSA): valuta esiti a distanza
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Reflusso vescico-ureterale (RVU)
• I grado: reflusso di urina in uretere
• II grado: reflusso nella pelvi renale
• III-IV-V grado: reflusso a livello dei calici, con diversi gradi di deformazione degli stessi.
Il RVU regredisce spontaneamente in alta percentuale di casi, soprattutto se di basso grado, nei primi anni di vita.
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Reflusso vescico-ureterale (RVU)
Nefropatia da reflusso (NP): nefrite interstiziale cronica, caratterizzata da sostituzione del parenchima renale con tessuto cicatriziale e deformazione dei calici. E’ la più frequente causa di IRC.
Le cicatrici non sono provocate dal RVU, ma dalle infezioni a esso associate.
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Reflusso vescico-ureterale (RVU)
Non esistono differenze significative, riguardo la compromissione della funzionalità renale, tra b. sottoposti a intervento chirurgico di correzione del RVU o ad antibioticoterapia/profilassi.
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Reflusso vescico-ureterale (RVU)
La più elevata suscettibilità renale al danno è nei primi anni di vita.
Il trattamento raccomandato (American Academy of Pediatrics, 1999) è la profilassi continua; l’obiettivo è il mantenimento della sterilità delle vie urinarie (un RVU sterile non dà origine a nuove scars).
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Reflusso vescico-ureterale (RVU)
Studi prospettici a lunga distanza (Smellie e coll., 1998) mostrano che la presenza di cicatrici renali aumenta l’incidenza di IRC e di ipertensione arteriosa, mente la persitenza di RVU in età adulta non comporta rischi .
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Reflusso vescico-ureterale (RVU)
La diagnosi di RVU nei primi anni di vita è l’intervento più importante..
Occorre sottoporre immediatamente i lattanti in cui viene posta diagnosi di IVU alle indagini radiologiche
( ecografia e CUM).
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Reflusso vescico-ureterale (RVU)
Studi recenti ( Goldraich e Barratt, 1999 ) hanno evidenziato la presenza di scars da NP in b. senza RVU e la comparsa di nuove scars in b. con RVU profilassati correttamente, formulando l’ipotesi di lesioni funzionali vescicali e mancato coordinamento dei muscoli vescicali, con > pressioni vescicali e RVU intermittente
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Reflusso vescico-ureterale (RVU)
Questi studi inoltre hanno evidenziato in maschi con RVU, con danno renale più precoce e più grave,assenza di IVU; sembra probabile un’associazione tra anomalia del giunto uretero-vescicale e displasia renale.
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Trattamento
Deve comprendere sia la terapia antibiotica dell’infezione acuta, sia il trattamento delle condizioni anatomiche, funzionali e comportamentali predisponenti, sia la prevenzione di nuove infezioni tramite la profilassi antibiotica.
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TrattamentoScopi della terapia sono: • l’eliminazione dei sintomi• la sterilizzazione delle urine• la prevenzione del danno parenchimale
La terapia deve essere:• tempestiva• mirata• prolungata• possibilmente non di costo eccessivo
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Trattamento• Il trattamento va iniziato tempestivamente, vale a dire entro
48 ore dall’inizio dei sintomi, per prevenire il danno renale.• Prima di iniziare il trattamento è bene eseguire una raccolta
per urinocoltura .• Il ricovero è utile nel b. più piccolo e in presenza di segni
sistemici di infezione.• In questi casi la terapia antibiotica deve essere• endovenosa o intramuscolare, almeno per i primi 3-5 gg.
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TrattamentoLa durata della terapia è
ragionevolmente indicata in almeno 10 giorni. Schemi a terapia di breve durata con antibiotici che persistono a
lungo a livello urinario sono sconsigliabili, in particolare nel neonato-lattante, per il rischio di diffusione sistemica dell’infezione
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Trattamentofarmaco Via di
somministrazioneDosaggiomg/Kg/die
N°dosi/die
Duratadellaterapia
Amoxi-clavulanato Orale 50 2-3 7-14
Cefalosporine orali:II generazioneIII generazione
Orale30-509
2-31
7-14
Cotrimoxazolo Orale 6-12 (TMP)+ 30-60(SMX)
2 7-14
Cefalosporine iniettive:ceftriaxonecefotaximeceftazidime
Parenterale50-8050-1005-100
12-32-3
7-14
Aminoglicosidi Parenterale 6-7,5 2 7-14
Sulbactam-ampicillina Parenterale 75-150 3 7-14
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ProfilassiIndicazioni:
• interventi chirurgici alle vie urinarie
• pielonefrite acuta in lattanti < 1 anno di vita
• UM ostruttive
• RVU
• scars renali
• cistiti ricorrenti/recidivanti
• vescica neurologica o alterazioni dello svuotamento vescicale
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Profilassi• Farmaci più frequentemente usati: amoxiclavulanato
( 10 mg/Kg/die) e cefaclor (15 mg/Kg/die), in dose unica serale.
• I farmaci usati raggiungono elevate concentrazioni a livello urinario, minor tossicità nell’impiego a lungo termine, facilità di somministrazione costo contenuto.
• Il trattamento va prolungato per tutto il I anno di vita, comunque almeno 1 anno dopo l’episodio di IVU.
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Follow upLe IVU alte possono causare scars nel 20-50 % dei casi.
Fattori di rischio sono: • età < 3 anni• ritardi di diagnosi e trattamento• E.Coli fimbriati• predisposizione personale• presenza contemporanea di RVU• altre UM
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Follow upSi esegue un’urinocoltura a 24-48 ore dall’inizio
della terapia, una successiva dopo la sospensione della terapia e controlli colturali mensili nei 6 mesi successivi l’episodio acuto.
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Bibliografia• Rinaldi, Dello Strologo, Rizzoni: “Infezione delle
vie urinarie”, Roma 2004
• Zazzetta, >Imperiali: “Infezione delle vie urinarie: terapia”, 2003
• Maringhini: “Prevenzione delle nefropatia secondaria a RVU”, Palermo, 1998
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DolcezzaSimile a fuochi nella notte accesa
Vedo i tuoi occhi, hanno pianto, hanno amato, hanno sorriso
questi tuoi occhi.Sono cari, sono puri,
sono sinceri come balocchi.Li amo,
li sento impressi nella mia vita, sono i tuoi occhi…
Oggi li trovo stanchi ma sempre teneri, credimi, mamma.
(bambino di 7 anni)
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E’proponibile uno screening ecografico neonatale delle UM?Obiettivi di un programma di screening: •patologia grave con alto costo individuale e sociale
•esistenza di uno stadio precoce asintomatico
•possibilità di un’efficace terapia
•metodo di screening pratico e disponibile per l’intera popolazione
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E’proponibile uno screening ecografico neonatale delle UM?Obiettivi di un programma di screening: •conoscenza della patogenesi della malattia
•favorevole rapporto costo-beneficio
•salvaguardia dei diritti del paziente
•assenza di falsi negativi
•falsi positivi ridotti al minimo
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Negli ultimi anni il miglior utilizzo dell’ecografia in gravidanza ha permesso di identificare i feti con dilatazione pelvica e probabile RVU.
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Il RVU medio-grave, con diagnosi prenatale di pielectasia, è prevalente nel maschio, con rapporto M/F 7:1
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Reperti ecografici prenatali di sospetto RVU sono: - presenza di dilatazione calico-pielica (diametro AP del bacinetto > 10 mm) e/o megauretere- presenza di rene multicistico- presenza di reni ipoplasici e/o agenesia renale monolaterale
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Con il tempo si è chiarito che non tutte le dilatazioni intrauterine sono segno di patologia ostruttiva. Vari tentativi sono stati fatti per definire un cut-off : pielectasie fino a 10 mm di DPAP sono state frequentemente osservate senza successiva dimostrazione di patologia ostruttiva
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Suggerimenti pratici: 1) Solo ecografia nelle pielectasie monolaterali con DPAP < 15 mm( tranne che con alterazione parenchimale già visualizzata ecograficamente = nefroscintigrafia).Eseguire una CUM nei casi in cui l’ecografia evidenzi una ureterectasia..2) con DPAP > 15 mm = CUM + scintigrafia Mag-3al mese di vita.3) con dilatazioni bilaterali è giustificato un atteggiamento diagnostico più precoce e più esteso.