PIANO OSPEDALIERO INTERNO PER IL MIGLIORAMENTO
DELL’ACCOGLIENZA DEI PAZIENTI URGENTI
Crema,
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L’azienda al fine di ottimizzare i processi interni al Pronto Soccorso ha avviato una rilevazione
sistematica dei percorsi orientata alla individuazione degli aspetti critici e alla individuazione delle
soluzioni.
L’analisi non riguarda in toto i processi diagnostico terapeutici assistenziali del Pronto Soccorso e
non è limitata ai soli casi urgenti.
METODOLOGIA
È stata utilizzata la metodologia FMECA per analisi dei processi del Pronto Soccorso.
RISULTATO e AZIONI ATTIVATE
Le prime azioni attivate sono le seguenti:
- gestione iperafflusso
- garantire trattamenti ai pazienti urgenti affetti da: Stroke, IMA, Emorragie alte vie digestive.
PROTOCOLLO GESTIONE dell’IPERAFFLUSSO
NELLA U.O. PRONTO SOCCORSO
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DEFNIZIONE: COSA SI INTENDE PER IPERAFFLUSSO? Il fenomeno dell’ipeafflusso si inserisce nel più ampio e complesso fenomeo dell’overcrowding (sovraffollaneto) di utenti in Pronto Soccorso (PS) è caratterizzato da un eccessivo e non programmabile sovraffollamento del PS, evento tanto conosciuto quanto preoccupante per le implicazioni potenzialmente negative. Fra le cause identificate vi sono il crescente sbilanciamento tra il numero di posti letto per 1000/abitanti, in riduzione, l’incremento tendenziale costante del numero di accessi ai PS, e la vera e propria rivoluzione demografica che sta cambiando il volto dei paesi occidendali (aumento della popolazione anziana e degli immigrati). I momenti di sovraffollamento sono gravati da ripercussioni negative sui tempi di intervento (es. tempo door-to ballon nell’IMA-STE) e sulla stessa capacità del sistema di fornire risposte adeguate. Ovviamente questa situazione di periodico sovraffolamento del PS va nettamente distinta dalle MAXIEMERGENZE, che sottendono causalità del tutto diverse e imprevedibili, e soluzioni ispirate da criteri definite da apposite Linee Guida. Overcrowding: Sovraffollamento del Pronto Soccorso con discrepanza tra richiesta e risorse. Il fenomeno dell’overcrowding (sovraffollamento) è compesso coinvolgendo fattori di Input (quantità e tipologia di cure), Throughput (processi di cura interni al DEA – PS) e Output (processi di cura vs ricovero o dimissione). E’ un fenomeno presente su scala mondiale E’ espressione di un Sistema culturale ed organizzativo Esprime disagio sociale COS’E’ LA MAXIEMERGENZA? Evento catastrofico che determina una netta sproporzione quantitativa e qualitativa fra i bisogni assistenziali delle vittime e la disponibilità di risorse sanitarie. OGGETTO del PROTOCOLLO: contenere i tempi che intercorrono tra assegnazione codice triage e valutazione medica. PERCORSO PER LA GESTIONE DELL’IPERAFFLUSSO La valutazione del paziente in attesa di visita medica, dopo l’attribuzione del codice colore, in Pronto Soccorso rappresenta una parte delicata del processo gestionale di triage . Attualmente la gestione del paziente é inadeguata a causa dell'overcrowding creato dai pazienti che rimangono in Pronto Soccorso in attesa di ricovero o di dimissioni, comportando un assorbimento inadeguato delle risorse infermieristiche impegnate nella continuità assistenziale dei pazienti. Si opera con due modalità:
1. adeguare le risorse ai punti di domanda 2. percorsi accelerati
OBIETTIVO
1. Gestione dell’iperafflusso per garantire una presa in carico tempestiva dei pazienti urgenti che accedono al PS, riducendo il tempo che intercorre tra l’attribuzione del codice colore e la visita medica.
2. Attivare percorsi semplificati e facilitati (fast track)
PROTOCOLLO GESTIONE dell’IPERAFFLUSSO
NELLA U.O. PRONTO SOCCORSO
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CONTENUTO: 1.GESTIONE DELL’IPERAFFLUSSO Al fine di attivare modalità organizzative interne per gestire l’iperafflusso si è elaborato un algoritmo costruito sull’associazione codice colore e punteggio attribuito a ciascun paziente in attesa
Tabella codice/punteggio CODICE COLORE PUNTEGGIO/VALORE
CODICE ROSSO 15
CODICE GIALLO 5
CODICE VERDE 2
CODICE BIANCO 1
L’algoritmo è quindi costruito attraverso l’attribuzione di un punteggio per codice colore: viene definito iperafflusso quando la somma dei punteggi assegnati per codice colore è => a 100 Esempio: 3 codici rosso = 45
4 codici gialli = 20 6 codici verdi = 12 3 codici bianchi = 3 Somma totale = 100
L’algoritmo viene utilizzato ogni ora dall’infermiere presente nell’ambulatorio di PS chirurgico che ne effettua una valutazione puntuale e attiva le modalità organizzative. Al superamento della soglia 100 esegue rivalutazione dopo 15’. Se presente applica le seguenti modalità:
1. chiama in servizio un medico di PS 2. chiama in servizio l’infermiere reperibile
Risultato: riduzione del 50% del tempo che intercorre tra l’attribuzione del codice colore e la visita medica.
Indicatore Formula Risultato/obiettivo % di pazienti codice giallo visitati entro 20’
% di pazienti codice giallo visitati entro 20’ / Tot pazienti codice giallo
95%
% di pazienti codice verde visitati entro 1 h
% di pazienti codice verde con T < 1 h/ tempo max codice verde
50%
% di pazienti codice verde visitati > 3 h
N° pazienti codice verde visitati con T > 3 h / totale pazienti codice verde
< 5%
PROTOCOLLO GESTIONE dell’IPERAFFLUSSO
NELLA U.O. PRONTO SOCCORSO
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2. PERCORSI DI FAST TRACK Accesso alle prestazioni Specialistiche urgenti e differibili per le seguenti specialità: OFT, ORL, Ostetricia/Ginecologia,Pediatria. Di seguito si descrivono i percorsi di FAST TRACK ambulatoriale: 2a) OFT presenti dalle ore 08.00 alle 16.00 lunedì/venerdì 08.00-10.30 sabato/domenica ORL presenti dalle ore 12.00 alle 18.00 lunedì/venerdì 08.00-12.00 sabato/domenica OST/GINECOLOGIA h 24 PEDIATRIA presenti 24 ore, dalle ore 08.00 alle 20.00 tutti i giorni in PS e dalle ore 20.00
presso la U.O. Pediatria. I pazienti accedono in PS ed effettuano il TRIAGE dopo di che vengono inviati direttamente presso le UU.OO negli orari di presenza dello specialista, che lo prende in carico fino alla dimissione. Il paziente torna in PS solo per il ricovero. Le richieste urgenti inviate dai curanti seguono lo stesso percorso. 2 b) Fast track per le prestazioni urgenti differibili: mediante Day Service entro le 72 ore. Bibliografia Subashnie Devkaran, Howard Parsons, Murray Van Dyke, Jonathan Drennan, and Jaishen Rajah The impact of a fast track area on quality and effectiveness outcomes: A Middle Eastern emergency department perspective BMC Emergency Medicine 2009, 9:11 Darrab A, Fan J, Ferandes C, Zimmerman R, Smith R, Worster A, Smith T & O’Connor K, 2006, How does fast track affect quality of care in the emergency department. European Journal of Emergency Medicine, 13(1). 32-35. Crowding occurs when the identified need for emergency services exceeds available resources for patient care in the Emergency Department, Hospital, or both.” American College of Emergency Physicians. Crowding. Ann Emerg Med. 2006;47:585.
Gestione in Pronto Soccorso dei pazienti urgenti
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Pagina 1 di 1 OBIETTIVO: Garantire tempestivo trattamento dei pazienti urgenti affetti da Stroke, IMA, Emorragie alte vie digestive. PREMESSA-INTENTO Il paziente con bisogni urgenti o immediati è valutato e assistito il più velocemente possibile secondo necessità. Alcuni pazienti possono essere valutati prima di altri, essere sottoposti ad indagini diagnostiche il più rapidamente possibile ed iniziare il trattamento per far fronte ai loro bisogni. L’Azienda stabilisce dei criteri per l’identificazione dei pazienti con bisogni immediati e istruisce il personale sulle modalità di priorità di trattamento per i casi di emergenza. L’Azienda ha condiviso con i professionisti Linee Guida e Percorsi clinici sviluppando politiche e procedure che gestire i pazienti urgenti. CONTENUTO L’A.O. ha predisposto Protocolli operativi/Percorsi predefiniti coordinati con l’emergenza territoriale e i reparti specialistici. Di seguito vengono elencati i documenti elaborati dall’Azienda (delibera n. 443 del 28 dicembre 2012) e condivisi con AREU.
1. Protocollo gestione in emergenza /urgenza del paziente affetto da infarto del miocardi con tratta S-T elevato (STEMI)
2. Protocollo gestione in emergenza /urgenza del paziente affetto STROKE che comprende anche il percorso intraospedaliero; per lo Stroke il percorso intraospedaliero è descritto nel PDTA per la gestione dei pazienti con ICTUS rev03 del 15/10/2012 (in allegato).
3. PDTA PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO per L’EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE Rev 01 del 2/10/2012 (in allegato)
Indicatore Fonte Risultato Gestione dei casi di ictus presso la Stroke Unit aziendale o trasferiti in altra Sroke Unit regionale
SDO 80% casi
Corretta applicazione dei PDTA: a) casi di ictus ischemico trattati con fibrinolisi
SDO 5% dei casi
b) casi di primo episodio di ictus che effettuano entro 15 gg dalla data di accettazione, un ricovero in riabilitazione
SDO 25% dei casi
c) pazienti che entro 6 mesi dalla dimissione effettuano una rivalutazione (TAC, RMN o visita neurologica)
SDO e specialistica
ambulatoriale
80% dei casi
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
ASSISTENZIALE per la gestione Dei PAZIENTI con ICTUS
PDTA Rev. 03
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SOMMARIO
1. MODIFICHE ................................................................................................................................... 2 2. OGGETTO E SCOPO ..................................................................................................................... 3
2.1. Oggetto ...................................................................................................................................... 3 2.2. Scopo.......................................................................................................................................... 3
3. CAMPO DI APPLICAZIONE......................................................................................................... 3 4. RESPONSABILITÀ ........................................................................................................................ 3 5. INDICATORI APPLICABILI ............................................................................................................. 3 6. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO......................................................................................................4 7. DEFINIZIONI.................................................................................................................................. 4 8. CONTENUTO ................................................................................................................................. 5 8.2 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO .......................................................................... 6 9. ALLEGATI.................................................................................................................................... 11 Gruppo di Lavoro multidisciplinare e multiprofessionale:
Direzione Medica UO Neurologia UO Pronto Soccorso UO Fisiatria SITRA Ufficio Qualità Referente del PDTA: Brusaferri dr. Fabio REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE Data Funzione Visto Data Funzione Visto Data Funzione Visto 10/03/2009 Referente
Procedura F.Brusaferri 15/03/2009 Direttore
Dip.CCV G.Inama 15/03/2009 Direzione
Medica Sfogliarini
Direttore UO T.Riccardi Direttore PS G.Viganò Coord.SITRA A.Bona Ufficio Qualità Gipponi 15/10/2012 Direttore UO
Neurologia A.Prelle 15/10/2012 Direzione
Medica Sfogliarini
Direttore UO Riab Neuromotoria
C.Groppelli
DOCUMENTO APPROVATO
UFFICIO QUALITA’
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ASSISTENZIALE per la gestione Dei PAZIENTI con ICTUS
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1. MODIFICHE REV.
PAGINE O
DOCUMENTI MODIFICATI
TIPO/ NATURA DELLA MODIFICA DATA approvazione
modifica
FUNZIONE che ha approvato la
modifica 1
Tutto PDTA Introduzione nel PDTA del trattamento fibrinolitico
15/03/2009
Direzione Medica
2
Aggiunto allegato 23
Protocollo Operativo “Stroke Cremona e Crema”
22/06/2009 Direzione Medica
3
Tutto PDTA Revisionato tutto il PDTA in base alle SPREAD 14/03/2012 Aggiornati: allegato 6, allegato 8, allegato16, 20,21,22 e rimanenti logo azienda/regione
15/10/2012 Direzione Medica
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ASSISTENZIALE per la gestione Dei PAZIENTI con ICTUS
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2. OGGETTO E SCOPO
2.1. Oggetto Definire il percorso assistenziale dei cittadini affetti da ictus, sia prima che durante che dopo il ricovero ospedaliero
2.2. Scopo � Garantire la chiarezza, la trasparenza e la standardizzazione del percorso nell’interesse della salute dei
cittadini � Garantire la continuità dell’assistenza, extra ed intra-ospedaliera, con adeguato presidio dei passaggi � Sviluppare l’educazione sanitaria nella logica dell’HPH&S � Monitorare gli esiti
3. CAMPO DI APPLICAZIONE Azienda Ospedaliera di Crema � Garantire la tempestività e l’appropriatezza degli interventi di cura e di assistenza � Cittadini affetti da ictus sia in fase acuta che in fase riabilitativa ed assistenziale � Familiari di cittadini affetti da ictus � MMG � Medici e Operatori di Pronto Soccorso � Specialisti di medicina, � neurologia e fisiatria � tecnici della riabilitazione � personale dell’ADI, � personale delle strutture di riabilitazione � Assistenti sociali dei Comuni
4. RESPONSABILITÀ
FUNZIONE RESPONSABILITA’ Drettore U.O. Vigilanza e controllo dell’applicazione della procedura Direttore Direzione Medica Verifica indicatori e Standard Direttore Direzione Medica Romozione di buone pratiche cliniche nella stroke Operatori Attuazione delle Azioni previste nella flow chart (processo)
5. INDICATORI APPLICABILI
Indicatore Frequenza di elaborazione
Obiettivo Risultato
Vedi Allegato 21 semestrale
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6. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO � Patologie cardiocerebrovascolari: interventi di prevenzione, diagnosi e cura (DGR 11/2/2005 n. 7/20592) � Linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale –
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano– 3/2/2005
� Ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione e trattamento – SPREAD (14/03/ 2012) � Protocollo d’intesa per la gestione delle dimissioni protette nella Provincia di Cremona (dicembre 2004) � Decreto Direzione Generale Sanità n° 10068 del 18/09/2008 � Determinazione AIFA 2006
7. DEFINIZIONI
ADI: Assistenza Domiciliare Integrata ASA: AcetoAcetilSalicilico ASL: Azienda Sanitaria Locale CCP: Critical Control Point CO: Centrale Operativa CPHSS: Cincinnati Pre-Hospital Stroke Scale CUP dell’Ufficio di Piano: Centro Unico di Prenotazione per i ricoveri in RSA gestito dall’Ufficio di
Piano del Distretto DTX: Destrostick ECG: Elettrocardiogramma ECO TSA: Ecocolordoppler Tronchi Sovraortici FC: Frequenza Cardiaca HPH&S: Ospedali e Servizi che Promuovono la Salute I: Infermiere ICTUS: Ictus è una parola latina che significa colpo IDR: Istituto di Riabilitazione MMG: Medico di Medicina Generale MSA: Mezzo di Soccorso Avanzato NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale PA:Pressione Arteriosa PAI: Piano di Trattamento Individualizzato PCRI: Piano Clinico Riabilitativo Individuale PS: Pronto Soccorso RSA: Residenza Sanitaria Assistenziale SPREAD: Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion STROKE: improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili ad un deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale TAC: Tomografia Assiale Computerizzata UTIC: Unità Terapia Intensiva Coronarica
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8. CONTENUTO 8.1 FLOW CHART
CittadinoMMG118
- programma di educazione al riconoscimentodei sintomi- scala di valutazione: Cincinnati Prehospital StrokeScale (CPHSS )- MSA: contat to telefonico con Neurologo
arrivo in Ospedale
valutazione MEDICA in PS (all.to 4):1- Indagini e consulenze in PS:- Profilo indagini laboratorio a- profilo esami st rumentali, TAC b- profilo consulenze c2- inquadramento paziente (all.to5)3- diagnosti radiologica (LG Aspect)4- ricovero in Stroke Unit (all.to6)5- Informativa T rombolisi con Alteplase(all.to7)6- Consenso T rat tamento dei dati per ilregistro SITS-ISTR (All.to 7.1)
MEDICO PSNEUROLOGO
Valutazione se pzischemico o
emorragico pereleggibilità atrombolisi
paziente ischemico
pz.emorragico o noneleggibile x trombolisi
percorso trombolisiStroke Unit
STROKE UNIT
FASE ACUTA INSTROKE UNIT
trasferimento in altrireparti
- Criteri di ut ilizzo dei lett i di S.U. (all.to 10)- Criteri accesso alla Stroke Unit (all.to 11)
PRESA IN CARICO:- valutazione- procedure e indicaz.clinico-ass.li- trat tamento- assistenza- trasferimento
Valutazione iniziale adomicilio
valutazione in ingresso:- criteri assegnazione codice colore- CPHSS
Valutazione del medico con :- scala CPHSS- scala GCS- scala NIHSS
SI
NO
dimissioni
riabilitazione ospedaliera:valutazione Piano Riab Individuale e trattamento
domicilio
istituzionaleRiabilitazione specialisticaRSAetc
- Criteri lettera di dimissione (all.to 19)- Criteri di valutazione riabilitat iva (all.to 20)ADI/Riab
Triage Infermierist ico (All.to 1)
CPHSS (all.to1.1)
Scale:- CPHSS (all.to 1.1)- GCS : GlasgowComaScale(all.to 2)- NIHSS: National Inst itute of Health StrokeScale - (all.to 3)
- Criteri terapeut ici in Stroke Unit (all.to 12)- Criteri assistenziali in Stroke Unit (all.to 13)- Indagini diagnostiche sul pz con ICTUS (all.to 14)- Criteri di trasferimento (All.to 15)
Dimissione dalla S.U. all'UO di Neurologia
-Criteri di inclusione/esclusione dei pzsottoposti a trombolisi con R-TPA (all.to 8)- T rattamento trombolit ico (all.to 9)
- Criteri di valutazione e di trattamentofisiatrico (all.to 16)
- Criteri di dimissione clinica S.U. (all.to 17)- Criteri assistenziali e trat tamento dei pzcon Ictus provenienti dalla S.U. (all.to18)
C.O. 118
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8.2 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO TABELLA DELLE ATTIVITA’ E COMPETENZE - Legenda
CHI FA
A FAVORE
DI CHI
ATTIVITÀ
COMMENTI
CRITICITA’
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
LINEE-GUIDA DI RIFERIMENTO
1° TAPPA
DALL’INSORGERE DEL SINTOMO ALL’ARRIVO IN PRONTO SOCCORSO
Cittadino,
familiare,
MMG
Medico 118
Cittadino con
sintomi di
sospetto
ictus
Chiama il 118 per trasporto assistito in Pronto
Soccorso (l’attribuzione del costo relativo al
trasporto in ambulanza e’ a carico dell’A.O. in tutti
i casi di accesso urgente o per trasferimenti in
altre A.O; e’ a carico dell’assistito se si tratta di
dimissione al domicilio o in strutture socio-
sanitarie)
Valutazione con CPHS Scale.
Contatta la C.O. ed il neurologo reperibile
CCP:
Non è infrequente l’arrivo del
cittadino con mezzi propri.
Azione correttiva: Campagna di
informazione adeguata ai
cittadini/programma di educazione al
riconoscimento dei sintomi.
2° TAPPA
IN PRONTO SOCCORSO
Infermiere
del Triage
Cittadino 1. Con alterazione dello stato di coscienza o dei
parametri vitali:
� Assegna il codice rosso
� Trasferisce il paziente in sala urgenze
� Chiede l’intervento immediato del medico
2. Senza alterazione dello stato di coscienza o
dei parametri vitali:
� Assegna codice giallo o verde
� Colloca il paziente in attesa della visita
medica
I parametri vitali monitorati sono:
PA, FC, % saturazione, temperatura
timpanica, DTX.
Fornisce spiegazioni al paziente e agli accompagnatori.
Medico del
PS
Paziente 1. Raccoglie l’anamnesi, con particolare
riferimento all’età (<80 anni), familiarità per
malattie cardiovascolari, positività per fattori
di rischio cardiovascolare, individuazione del
sintomo preciso presentato, epoca di
insorgenza della sintomatologia
2. Esegue l’esame obiettivo, con particolare
attenzione alla stabilità emodinamica, allo
stato di coscienza, ai deficit sensitivo-motori.
3. Esegue EGA, se la saturazione è < 95%
4. Fornisce indicazioni terapeutiche, se
necessarie:
� Infusione di soluzione fisiologica
� Non correggere la PA se inferiore a
185/110
� Se glicemia > 200 mb/dl � insulina rapida
� Se insufficienza respiratoria � ossigeno
CCP:
E’ necessaria instaurare terapia con
ASA il più presto possibile
dall’insorgenza dei sintomi (LG
SPREAD).
CCP:
Attenta raccolta dell’anamnesi.
I tempi di esecuzione sono
determinati dal codice colore e
dall’intensità dell’afflusso in PS.
SPREAD: TAC entro 6 ore
dall’insorgenza dei sintomi e
comunque entro 24 ore. La TAC è necessaria per dirimere la presenza di un’emorragia e l’indicazione di invio del paziente al neurochirurgo.
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CHI FA
A FAVORE
DI CHI
ATTIVITÀ
COMMENTI
CRITICITA’
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
LINEE-GUIDA DI RIFERIMENTO
� Se febbre (secondo PO04 Procedura
Organizzativa somministrane farmaci) �
tachipirina
5. Referta l’ECG
� Richiede la consulenza cardiologica, se
l’ECG è alterato
6. Se la sintomatologia è molto chiara richiede
esecuzione TAC encefalo (immediatamente se
c’è alterazione dello stato di coscienza,
cefalea, vomito e sintomi neurologici associati,
quadro neurologico in evoluzione, importante
deficit in paziente con giovane età biologica,
insorgenza recente della sintomatologia, prima
crisi epilettica).
� Se la sintomatologia è dubbiosa richiede
la consulenza neurologica prima di
richiedere la TAC.
� Se la TAC è negativa per emorragia o
espansi cerebrali e la sintomatologia è
chiara, ricovera direttamente il paziente
in neurologia
� Se la sintomatologia è dubbia o la TAC è
positiva per emorragia o espansi cerebrali
richiede consulenza neurologica
7. Richiede l’esecuzione del rx torace
L’esecuzione del rx. torace è
opportuna in quanto il paziente si
trova già in radiologia ed evita di
tornarvi successivamente
Infermiere
della sala
visita
Medico del
PS
� Assicura l’accesso venoso
� Esegue prelievo venoso per esami di
laboratorio
� Esegue ECG
Gli esami previsti in PS sono:
emocromo, glicemia, sodio, potassio,
calcio, creatinina, LDH, PT, PTT. La SPREAD indica anche magnesio e es. urine Anche azotemia. INR e GOT
Neurologo Medico del
PS/Paziente
1. Dirime la diagnosi in caso di sintomatologia
dubbia e decide per la trombolisi ed acquisisce
il consenso informato.
2. Se la TAC dimostra emorragia sub-durale o
sub-aracnoidea, contatta la Neurochirurgia
per il trasferimento
3. Se la TAC dimostra emorragia cerebrale
intraparenchimale decide se ricoverare il
paziente in neurologia o trasferirlo in
neurochirurgia
Il medico
del PS
Paziente e
familiari
Informa circa l’esito dell’iter diagnostico, sulla
patologia in atto, sulle condizioni cliniche del
paziente e sul percorso successivo alla dimissione dal PS
Sarebbe opportuno vi fosse traccia
sulla scheda di PS dell’informazione
data
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
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CHI FA
A FAVORE
DI CHI
ATTIVITÀ
COMMENTI
CRITICITA’
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
LINEE-GUIDA DI RIFERIMENTO
3° TAPPA:
IN STROKE UNIT
Medico di
reparto
Paziente DIAGNOSI
� Accoglie il paziente
� Apre e compila la cartella clinica
� Effettua una valutazione neurologica, se non è
stata già effettuata in PS con inquadramento
diagnostico (sede e origine)
� Richiede esami ematochimici: glicemia, altri esami
eseguiti in PS in base al risultato.
Inoltre: Cl, azotemia, ac. urico, GPT, CK, CHE, Y-GT,
Fosfatasi alcalina, Bilirubinemia, Trigliceridi, VES,
Proteine totali, Albuminemia, Elettroforesi proteica,
Fbg, Ab anti treponema pallido, HbsAg, Esame urine
completo. (Vanno eseguiti per avere un quadro
sierologico completo)
� Se il paziente è < 65 anni, richiede esami per
valutare eventuale collagenopatia o coagulopatia:
Proteina C, proteina S, LAC, omocisteina, Ab anti
cardiolipina, anti-trombina III, Waleer-rose.
� Richiede rx. torace, se non effettuato in PS
� Richiede consulenza cardiologica se ECG positivo
e la consulenza non è stata eseguita in PS
� Richiede contestualmente la consulenza fisiatrica
(da eseguirsi entro 24-48 ore)
� Richiede ECO TSA secondo il caso clinico
SPREAD:
� monitoraggio ECG per alcune
ore
� ECO TSA a tutti il più presto
possibile
CCP:
Tempi lunghi e variabili per
esecuzione ECO TSA che viene
eseguito da diverse UU.OO.
Infermiere
del reparto
Paziente � Consegna all’ingresso l’informativa sul ricovero
� Esegue monitoraggio dei parametri vitali
� Esegue i prelievi
� Esegue eventuali ECG di monitoraggio
� Valuta i bisogni assistenziali del paziente
� Pianificazione dell’assistenza infermieristica
� Controlla la somministrazione della terapia
prescritta.
Medico di
reparto
Paziente
TERAPIA
� Trombolisi venosa entro 4 ore e 30 min.
dall’insorgenza dell’evento
� Prescrive ASA o antiaggreganti alternative
� Prescrive terapia anticoagulante (Eparina
endovena, Coumadin o Sintrom per os). Le dosi
variano in base ai valori di INR eseguito con
prelievo ematico. Va somministrata nei seguenti
casi:
1) Paz. con stenosi subocclusiva carotidea in attesa
di intervento chirurgico.
2) Paz. con dissecazione dei tronchi carotidei.
3) Paz. con trombosi dei seni venosi cerebrali.
4) Paz. con fibrillazione atriale non valvolare.
5) Paz. con patologie cardiemboliche (es. protesi
valvolari).
SPREAD:
ASA (160-300 mg.)
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
ASSISTENZIALE per la gestione Dei PAZIENTI con ICTUS
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CHI FA
A FAVORE
DI CHI
ATTIVITÀ
COMMENTI
CRITICITA’
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
LINEE-GUIDA DI RIFERIMENTO
6) Paz. con cardiopatie dilatative e verosimile
ictus cardioembolico.
7) Paz. con associata pervietà del forame ovale,
aneurisma del setto interatriale ed esclusione di
tutte le altre cause sicure.
8) Paz. con alterazioni emocoagulative (proteina
C, LAC, proteina S, ecc.).
� A seguito dei risultati degli accertamenti
diagnostici prescrive eventuali terapie
necessarie per patologie concomitanti ed
interferenti
Caposala Paziente e
familiari
A quadro clinico definito:
� Informa sul grado di limitazioni
� Educa sulle eventuali necessità assistenziali
� Fornisce informazioni sul percorso dopo la
dimissione (follow-up ambulatoriale,
fisioterapia ambulatoriale, ADI, IDR, SAD)
� Informa sui diritti di assistenza e supporto?
� Fornisce indicazioni sul percorso per acquisire
i presidi e gli ausili assistenziali necessari
(Dove rivolgersi, a chi rivolgersi, documenti
necessari, recapito telefonico cui rivolgersi)
� Fornisce indicazioni sul percorso da fare in
caso di bisogni socioassistenziali non sanitari
(Dove rivolgersi, a chi rivolgersi, documenti
necessari, recapito telefonico cui rivolgersi –
compreso l’elenco e i recapiti delle assistenti
sociali comunali)
CCP:
Non risulta una evidenza
documentale dello svolgimento di
questa attività educativa.
Le informazioni da fornire non sono
protocollate e piuttosto frutto della
lodevole iniziativa personale
Azione correttiva:
Predisporre semplici fogli informativi
(recapiti ASL, elenco assistenti
sociali, ecc.)
Fisiatra Medico di
reparto
� Valuta la situazione clinica
� Redige il piano riabilitativo
� Se c’è regressione spontanea o è imminente il
trasferimento in IDR, non fa nulla
� Esegue controlli clinici periodici del paziente
� Invia il PRI aggiornato con le specifiche dei
metodi riabilitativi eseguiti
CCP:
Inviare PRI aggiornato per IDR o
Istituti del territorio
Fisioterapi
sta
Paziente � Apre e compila la cartella fisioterapica (che
risiede nel reparto di neurologia per
consultazione)
� Inizia la fisioterapia (entro 2 gg.)
CCP:
disponibile documentazione in
cartella clinica
Cardiologo Medico di
reparto
Valuta la condizione cardiologica e consiglia una
eventuale terapia
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
ASSISTENZIALE per la gestione Dei PAZIENTI con ICTUS
PDTA Rev. 03
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CHI FA
A FAVORE
DI CHI
ATTIVITÀ
COMMENTI
CRITICITA’
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
LINEE-GUIDA DI RIFERIMENTO
4° TAPPA :
DIMISSIONE Medico di
reparto
Paziente DIMISSIONE
1. Per invio alla UO Riabilitazione Neuromotoria
compila la scheda di trasmissione che ne
definisce i criteri
2. Per trasferimento alle cure Sub Acute di
Soncino compila la C.I.R.S.S. previa valutazione
dell’internista
3. Qualora sia previsto il trasferimento in IDR
per la riabilitazione:
� Compila la scheda di accesso ai servizi
socio-sanitari, dopo aver spiegato al
paziente e ai familiari i motivi per cui si
ritiene utile tale trasferimento
� Consegna la scheda al caposala per invio
all’IDR prescelto
� Acquisisce dall’IDR la data di disponibilità
al ricovero
� Qualora l’attesa si prolungasse, valuta la
possibilità di invio a domicilio in attesa del
ricovero attivando la procedura per l’ADI
(v. oltre)
4. Qualora sia necessaria la dimissione protetta
verso servizi domiciliari territoriali e/o verso
RSA, attiva il servizio di DIMISSIONI
PROTETTE
5. Compila la lettera di dimissione nella quale
indica:
� Situazione clinica alla dimissione
� Terapie farmacologiche consigliate
� Consigli sanitari ed assistenziali
� Appuntamento per la fisioterapia (se
prevista)
� Consiglio di effettuare una visita di
follow-up entro 60 gg.
DOCUMENTI:
All.to 20 “Criteri di valutazione
Riabilitativa”
Scheda C.I.R.S.S.
� Protocollo d’intesa per le
dimissioni protette nella provincia
di Cremona
� Scheda di accesso ai servizi
socio-sanitari
� Elenco delle assistenti sociali dei
Comuni (reperibile in intranet;
percorso: direzione di presidio
/documenti /parola chiave:
dimissione)
CCP:
� Non viene fissata direttamente
(e prenotata) la data di follow-up
� Deve essere predisposta una
relazione fisiatrica da allegare
alla lettera di dimissione
(secondo Linee SPREAD)
Caposala Paziente 1. Qualora sia previsto il trasferimento in IDR
per la riabilitazione:
� Invia tramite fax la scheda all’IDR
prescelto
� Organizza il trasferimento mediante
ambulanza
Fisioterapi
sta
Medico di
reparto
� Fornisce l’appuntamento ambulatoriale, se
indicato
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
ASSISTENZIALE per la gestione Dei PAZIENTI con ICTUS
PDTA Rev. 03
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CHI FA
A FAVORE
DI CHI
ATTIVITÀ
COMMENTI
CRITICITA’
DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
LINEE-GUIDA DI RIFERIMENTO
5° TAPPA :
MONITORAGGIO � Vedi allegato 21 e 22
Revisione del PDTA ICTUS dell’anno 2005 elaborato da: Iacchetti Davide (Coordinatore-psichiatra), Brusaferri Fabio (Neurologo), Farina Stefano (Fisiatra), Fusar Imperatore Rossana (IP), Inzoli Alessandro (Internista), Pizzamiglio G.Piero (Tecnico di radiologia), Viganò Giovanni (Medico del Pronto Soccorso). Gruppo di revisione 2009: Sfogliarini Roberto, Brusaferri Fabio, Bona Annamaria, Gipponi Francesca, Viganò Giovanni, Groppelli Caterina, Danzi Achielle, Tirelli Rossella Gruppo di revisione 2012: Prelle Alessandro, Brusaferri Fabio, Dragoni Rosella, Groppelli Caterina, Farina Stefano, Gipponi Francesca.
9. ALLEGATI All.to 1 Triage infermieristico All.to 1.1 Cincinnti PreHospital Stroke Scale (CPHSS) All.to 2 Glasgow Coma Scale (GCS) All.to 3 National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) All.to 4 Valutazione Medica in PS All.to 5 Inquadramento del paziente All.to 6 Ricovero in UTIC All.to 7 NeuroInfo06-Informativa per trattamento con Alteplase All.to 7.1 Consenso al trattamento dei dati (Legge 196/2003) per il registro SITS_ISTR All.to 8 Criteri di inclusione/esclusione dei pazienti sottoposti a trombolisi con R-TPA All.to 9 Trattamento trombolitico All.to 10 Gestione posti letto in urgenza All.to 11 Criteri di accesso in Stroke Unit All.to 12 Criteri terapeutici in Stroke Unit All.to 13 Criteri assistenziali in Stroke Unit All13.1 Assistenza Infermieristica al paziente in Stroke All.to 14 Indagini diagnostiche del paziente con Ictus All.to 15 Criteri di trasferimento All.to 16 Criteri di valutazione e di trattamento fisiatrico All.to 17 Dimissione clinica dalla Stroke Unit All.to 18 Criteri assistenziali e trattamento dei pazienti provenienti da Stroke Unit All.to 19 Lettera di dimissione All.to 20 Criteri di valutazione riabilitativa All.to 21 Tabella indicatori All.to 22 Check list per controllo profilo clinico-assistenziale-gestionale EBM e EBN Oriented in
Stroke Unit All.to 23 Protocollo Operativo “Stroke Cremona e Crema”
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
per L’EMORRAGIA
DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
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INDICE
1. GRUPPO DI LAVORO 2. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI 3. OGGETTO 4. SCOPO 5. A CHI SI RIVOLGE 6. RESPONSABILITA’ 7. TABELLA DELLE ATTIVITA’ E COMPETENZE 8. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO 9. ALLEGATI 0. PREMESSA
L’emorragia digestiva alta (EDA) rimane una vera e propria emergenza sanitaria in tutti
i paesi, con un incidenza compresa tra 50-150 casi su 100.000 abitanti per anno ed una
mortalità che varia nelle differenti casistiche tra il 4% e il 14%. L’istituzione di per-
corsi differenziati nelle cure per i pazienti con EDA appare un obiettivo prioritario
anche per il considerevole impiego di risorse economiche. Uno specifico documento
presentato dalle Società Scientifiche gastroenterologiche AIGO, SIED, SIGE - il Li-
bro Bianco della Gastroenterologia Italiana - ha introdotto criteri di appropriatezza e
di esito clinico nell’analisi dei dati di ricovero.
Le analisi sui ricoveri urgenti per emorragia digestiva ha mostrato un netto vantaggio
nella gestione delle UU.OO. di Gastroenterologia rispetto a quella di altri reparti con
una degenza media inferiore (6 vs 8 gg) e con una mortalità inferiore (2.3% vs 4.0%).
FISMAD Lombardia - Federazione che riunisce le Società Scientifiche gastroentero-
logiche AIGO, SIED, SIGE - in collaborazione con il Gruppo di Approfondimento Tecni-
co (GAT) sulla Emorragia Digestiva Alta della Regione Lombardia ha prodotto un docu-
mento applicabile nelle diverse realtà organizzative.
Le affermazioni contenute nel documento sono classificate secondo EBM e distinte per
gradi di evidenza riportate nella seguente tabella riassuntiva. Nel testo che segue è
rappresentata come “Racc. grado A” o “Racc. grado B” etc.
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
per L’EMORRAGIA
DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
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GRADO A supportate da almeno 1 meta-analisi di qualità elevata o revisione
sistematica o trial randomizzato controllato esente da errori appli-
cabili alla popolazione descritta
GRADO B revisioni sistematiche di elevata qualità o studi caso-controllo o
studi di coorte
GRADO C studi di coorte o caso controllo con basso rischio di errore e ri-
schio moderato di relazione causale
GRADO D casistiche non controllate, studi non meta-analitici
La decisione ultima sulla condotta clinica da seguire nei singoli casi rimane responsibili-
tà dei professionisti indagati nella loro gestione.
1. GRUPPO DI LAVORO:
Multidisciplinare – U.O. di coordinamento Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva
2 DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI
2.1 DEFINIZIONE DELL’EPISODIO EMORRAGICO secondo le principali associazioni
specialistiche gastroenterologiche italiane (AIGO/SIED/SIGE), richiamando le linee
guida internazionali (ASGE – BSG- ACP)
2.1.1 Emorragia digestiva alta: origina convenzionalmente dal tratto prossimale al
Treitz ed é contrassegnata da: ematemesi (vomito di materiale ematico +/- digerito),
melena (emissione di feci nere per la presenza di sangue digerito), ematochezia (pas-
saggio di sangue rosso vivo dal retto +/- commisto a feci). Si definisce come maggiore
se accompagnata da compromissione emodinamica clinicamente rilevante: sincope, PA <
100 mmHg, FC > 100/min; ipotensione ortostatica (< PA 20 mm Hg o aumento FC >
20/min rispetto al base-line), necessità di trasfondere > 2 UEC/24 ore per mantenere
HB > 9 ed HT > 27%.
2.1.2 Risanguinamento: • Ricomparsa (dopo 6 ore dal 1° episodio emorragico) di ematemesi e/o melena e/o SNG
pos dopo normalizzazione del residuo fecale. • Ipotensione e tachicardia (PA < 90 e FC > 110) dopo periodo di stabilità di almeno 1
ora in assenza di altre cause di instabilità emodinamica tipo sepsi shock cardiogeno ,
effetti farmacologici. • Riduzione dei valori di Hb di > 2 g/dl dopo il riscontro di almeno due valori consecutivi
stabili di Hb a distanza di 3 ore
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per L’EMORRAGIA
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• Tachicardia ed ipotensione che non si risolvono a distanza di 8 ore dall’esame endo-
scopico nonostante appropriata manovra rianimatoria. • Riduzione della Hb > 3 g/dl nelle 24 ore o richiesta di continue emotrasfusioni per
mantenere l’Ht J 30%.
La comparsa di risanguinamento e’ ovviamente indice dell’inefficacia di una eventuale
precedente terapia endoscopica; il concetto di fallimento nell’arresto dell’episodio e-
morragico indica la necessità di un cambiamento nella gestione del programma terapeu-
tico.
2.1.3.a Definizione di sanguinamento in atto non identificabile: quando si registra al
riscontro endoscopico la presenza di sangue fresco in cavità, talvolta di ingenti quanti-
tà, senza riconoscere l’esatta fonte emorragica.
2.1.3.b Definizione di insuccesso della terapia endoscopica: quando si verifica
l’impossibilità a portare a termine il trattamento della fonte emorragica identificata.
2.1.3.c Definizione di sanguinamento digestivo continuo e persistente: insuccesso del-
la terapia endoscopica di sanguinamento arteriolare/presenza di aspirato N-G ematico
persistente/shock con C.I. < 1/necessità di > 4 U. di EMC da trasfondere in 6 ore
2.1.3.d Definizione di morte correlata al sanguinamento: decesso che si verifica
nell’arco temporale di 30 gg che segue l’evento emorragico.
2.1.4 Ipertensione portale: l’emorragia varicosa da varici è gravata da una mortalità
compresa tra il 10-20 % entro le prime 6 settimane. La corretta gestione di questo ti-
po di complicanza è stata da tempo oggetto di Consensus Internazionali.
2.1.4.a Fallimento nel controllo iniziale dell’emorragia:
• il tempo di valutazione dell’episodio acuto del sanguinamento da varici viene indicato
nella durata di 5 gg. (120 h);
• fallimento indica il decesso o la necessità di cambiamento della condotta terapeutica
ed è rappresentato dal manifestarsi di almeno uno dei seguenti eventi: a) ematemesi
a distanza di almeno due ore dall’inizio di una precisa condotta terapeutica (terapia
farmacologia/endoscopia terapeutica); b) comparsa di shock ipovolemico; c) riduzione
dei valori di Hb di 3 punti (9% dell’Ht) in ogni successivo intervallo di 24 ore senza
trasfusioni in corso. N.B. L’utilizzo di un apposito indice trasfusionale necessita di va-
lidazione prospettica (ABRI = Unità Trasfuse/(Ht finale – Ht iniziale) + 0,01) = o >
0,75).
Sarebbe opportuno controllare l’Ht ogni 6 ore nei primi 2 gg e successivamente ogni 12
h nel 3°- 4°-5° gg; scopo del trattamento è mantenere l’Ht al. 24% e l’Hb a 8.
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2.1.4.b Fallimento della profilassi secondaria del risanguinamento da varici:
• comparsa di risanguinamento clinicamente rilevante da lesioni da ipertensione portale
dopo 5 gg
• recidiva di ematemesi o melena comportanti nuovo ricovero ospedaliero, emotrasfu-
sione, calo dell’Hb di 3 punti, decesso entro le prime sei settimane.
2.1.4.c Sanguinamento di origine varicosa non controllato: quello che si manifesta dopo
una terapia combinata (farmacologia ed endoscopica) inefficace. Il suo trattamento
prevede in alternativa una seconda emostasi endoscopica o una TIPS in emergenza.
2.2 ABBREVIAZIONI
ATLS: Advantaced Trauma Life Support
CVP: Pressione Venosa Centrale
DEA: Dipartimento Emergenza Accettazione
ECG: Elettrocardiogramma
EDA: Emorragia Digestiva Alta
EGA: Emogasanalisi
EGDS. Esofago Gastro Duodeno Scopia
FC: Frequenza Cardiaca
FR: Frequenza Respiratoria
OSS: Operatore Socio Sanitario
PA: Pressione Arteriosa
PO2: Pressione Ossigeno
PPI: Inibitori della Pompa Protonica
PS: Pronto Soccorso
PT: Tempo Protrombina
PTT: Tempo di Tromboplastina
SAR: Servizio Anestesia e Rianimazione
SNG: Sondino Naso Gastrico
TIPS: Shunt Porto-Sistemico Intra-Epatico
UEC: Unità Emazie Concentrate
UO: Unità Operativa
VAS: Scala Analogica Visiva
3. OGGETTO
Scopo del presente documento è di rendere omogenee le cure per EDA su tutto il ter-
ritorio regionale lombardo garantendo a tutti i pazienti, idonei percorsi con continui-
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tà terapeutica ed assistenziale.
La procedura riguarda la gestione dell’evento emorragico acuto del tratto digestivo su-
periore (originante al di sopra del legamento di Treitz), mediante l’utilizzo di una me-
todica diagnostico-terapeutica che risulti efficiente e qualitativamente valida e che
permetta un razionale utilizzo delle risorse (miglioramento del rapporto co-
sto/efficacia).
4.SCOPO
Scopi primari
• Riduzione della mortalità • Riduzione della necessità di intervento chirurgico • Riduzione dei tempi di ospedalizzazione • Riduzione dei ricoveri inappropriati Scopi secondari
• Utilizzo appropriato dei farmaci e della via di somministrazione • Utilizzo appropriato degli emoderivati • Riduzione dell’uso inappropriato di esami radiologici • Limitazione degli esami di laboratorio in acuto ed in follow-up • Programmazione corretta della necessità di pronto intervento dello specialista ga-
stroenterologo e dell’endoscopia precoce • Dimissione protetta, fornendo tutte le informazioni utili alla gestione successiva per
ciò che concerne: rischio di risanguinamento, utilizzo dei farmaci (tipologia e dura-
ta), trattamento dell’infezione da HP se associata, limitazione dell’utilizzo dei FANS.
5. A CHI SI RIVOLGE principalmente
� Ai cittadini che si rivolgono all’A.O. Ospedale Maggiore di Crema
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6. RESPONSABILITA’
Attività Responsabile
Diffusione del Percorso assistenziale in Azienda Ufficio Qualità
Applicazione del Percorso assistenziale Gruppo di lavoro
Verifica dell’applicazione Referenti gruppo di lavoro
Verifica Indicatori U. O. Gastrenterologia e Endoscopia
Digestiva
7. TABELLA DELLE ATTIVITA’ E COMPETENZE
CHI FA A FAVORE DI CHI
ATTIVITÀ COMMENTI/CRITICITA’
DOCUMENTI/LINEE-GUIDA di RI-FERIMENTO
1° TAPPA: DALL’INSORGERE DEL SINTOMO ALL’ARRIVO IN OSPEDALE
Il paziente può provenire in Pronto
Soccorso o essere degente in re-
parto
Medico Inferm. PS
Medico Inferm. PS
Infermiere PS
Paziente
Paziente
Paziente
Valutazione Clinica - assistenziale:
� Anamnesi accurata
� Visita clinica accurata: PA, Fc, Fr, PO2,
segni di Shock, (per stabilire la perdita
ematica del paziente).
� Prescrizione degli esami ematochimici: e-
mocromo, PT, PTT, Azotemia, Creatinina,
Quadro elettrolitico, Gruppo sanguigno,
Prove crociate
Classificazione del paziente : Stabile o instabile
Vedi tabella 1.
� Incannulare una vena periferica
� Eseguire esami di laboratorio prescritti
dal Medico
ECG
Classificazione
secondo schema
ATLS American
College of Surgeons
STABILE quando
appartiene alla I° e II° classe
INSTABILE quando
appartiene alla III°
e IV° classe
Ago 18/20 G. se pz. Stabile.
Una seconda via venosa con ago 16
G. in un pz. instabile
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CHI FA A FAVORE DI CHI
ATTIVITÀ COMMENTI/CRITICITA’
DOCUMENTI/LINEE-GUIDA di RI-FERIMENTO
Medico PS
Paziente
PAZIENTE STABILE CON RIFERITA EMATEMESI-MELENA
� Eseguire una esplorazione rettale
Se esplorazione rettale positiva:
1. Posizionare SNG ( K10)
2. Richiedere il consenso alla trasfusione
3. Richiedere 3 unità do concentrato di
globuli rossi
4. Iniziare terapia farmacologica: Omepra-
zolo 40 mg. 2 fiale in Sol. Fis. 100 infusa in
40 minuti
5. Richiedere consulenza Gastroenterologica
6. Eseguire E.G.D.S entro 24 ore
� Se esplorazione rettale negativa: il pa-
ziente rimane in osservazione in Pronto Soc-
corso
� Criteri di possibile dimissibilità dal PS: As-
senza di segni di sanguinamento attivo (emate-
mesi o melena).
- Hb > 12 g/l.
- Età < 60 aa.
- Assenza di ipotensione ortostatica all’atto
dell’ammissio ne e della dimissione.
- Anamnesi negativa per epatopatia o varici.
- Assenza di importanti comorbidità e di compro-
missione cardiopolmonare.
- Assenza di coagulopatie e diatesi emorragica.
- Deve essere pianificato follow-up ambulatoriale
gastroenterologico entro 3 gg.
Ove sia stata effettuata valutazione endoscopica la
dimissione avviene dopo valutazione complessiva del
rischio di risanguinamento dei pazienti con diagnosi
endoscopica di ulcera a base detersa o di S. di Mal-
lory Weiss o di gastroduodenite con indice di Ro-
ckall =/<2 (Racc. grado A). L’accuratezza diagnosti-
ca dell’endoscopia e del 95%. La dimissione è con-
cordata con il gastroenterologo con specifico pro-
gramma terapeutico.
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CHI FA A FAVORE DI CHI ATTIVITÀ
COMMENTI/CRITICITA’ DOCUMENTI/LINEE-GUIDA di RI-
FERIMENTO
Medico Inferm. PS
Medico
Medico
Medico Infermiere (Endoscopista)
Paziente
Paziente Paziente
PAZIENTE STABILE CON EMATEMESI
Oltre alle pratiche di primo approccio si dovrà:
� Posizionare SNG (CH22)
� Se necessario Ossigenoterapia (in base al-
la saturazione di O2)
� Iniziare terapia farmacologia e.v.
Schema terapia infusionale (vedi tab.2)
- Richiedere 3 unità di concentrato di globuli rossi
- Richiedere consulenza gastroenterologica
- Richiedere consenso al paziente per l’esecuzione
all’Esofagastroduodenoscopia
La scelta del calibro è motivata
oltre che per il sondaggio gastrico,
anche per la possibilità del suo
utilizzo per il “lavaggio” con acqua
Omeprazolo 40 mg. 2 f. in 100 ml.
di fisiologica in 40 minuti.
Se il pz. è un cirrotico noto o si
presume sia tale: Octreotide 0,2
mg. s.c.
Viene impostata facendo riferi-
mento allo schema di terapia infu-
sionale riportato, tratto da A-
dvanced Trauma Life Support –
American College of Surgeons .ed
in uso nella nostra U.O di Aneste-
sia e Rianimazione della nostra
Azienda.
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CHI FA A FAVORE DI CHI
ATTIVITÀ
COMMENTI/CRITICITA’ DOCUMENTI/LINEE-GUIDA
di RIFERIMENTO
Medico Inferm.
(Endoscopista)
Equipès Rianimatoria/Anestesia
Medico PS e Gastroente-
rologo
Medico PS
Paziente Paziente
2° TAPPA: IN REPARTO/SERVIZIO/AMBULATORIO
- Eseguire E.G.D.S. (con assistenza
anestesiologica/rianimatoria)
- Diagnosi
- Trattamento endoscopico
· Ricovero
Criteri di ricovero ospedaliero
Segni di recente sanguinamento (entro gli ultimi 3gg.)
associati a qualunque dei seguenti:
- Presenza di ematemesi, melena, ematochezia, ipotensione
ortostatica.
- Riduzione valori di HT > = 5% rispetto alla norma.
- Segni di compromissione cardiopolmonare.
- Utilizzo di anticoagulanti.
- Piastrinopenia e diatesi emorragica.
- Evidenza anamnestica di cirrosi epatica o protesi aortica.
- Associazione con altre importanti comorbidità.
- Nuovo episodio di sanguinamento entro 15 gg. rispetto a
quello iniziale.
- Disturbi mentali o pazienti non cooperanti
In base al referto endoscopico si imposterà il proseguo
della terapia
Come da accordi con DEA
(comunicato del 20.06.2006
DEA)
Gastroenterologia.
Se non posti letto in:
chirurgia se l’emorragia è
di origine non varicosa.
Medicina con emorragia
varicosa
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ATTIVITÀ COMMENTI/CRITICITA’
DOCUMENTI/LINEE-GUIDA di RIFERIMENTO
Medico
Medico
Infermiere
Paziente Paziente
3° TAPPA 1 ) RICOVERO IN REPARTO SPECIALISTICO (IN CARENZA DI POSTI LETTO IN CHIRURGIA) SCHEMA DI TERAPIA FARMACOLOGICA NEL PAZIENTE EMORRAGICO NON VARICOSO
· Lesione mucosa con vaso visibile
Esomeorazolo 5 fiale in 500 ml. di sol. Fisiol. n infusio-
ne continua per 48
· Lesione mucosa senza vaso visibile Omeprazolo
40 mg. 1f. in 100 ml. di fisiologica per 2 giorni
Poi Omeprazolo per os in dose adeguata alla patologia
Nei pazienti con ulcera peptica sanguinante associata
ad Helicobacter Pilori si somministra specifica terapia
eradicante.
2) RICOVERO IN REPARTO SPECIALISTICO (IN CARENZA DI POSTI LETTO IN MEDICINA) SCHEMA TERAPIA FARMACOLOGICA NEL PAZIENTE EMORRAGICO VARICOSO
Dopo emostasi endoscopica
Octreotride 0,2 mg. S.c. 3 v/dì per 3 giorni
Antibioticoterapia:
Cefalosporine di II o III generazione o
Chinolonico
Somministrazione di terapia farmacologia ed infusionale
secondo modalità e prescrizione medica
La presenza dell’HP viene
verificata mediate esecu-
zione di anticorpi anti HP
(sulle feci o su siero)
Viene somministrata per
prevenire infezioni secon-
darie alla manovra endo-
scopica per ridurre il ri-
schio di encefalopatia e di
peritonite batterica
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ATTIVITÀ COMMENTI/CRITICITA’
DOCUMENTI/LINEE-GUIDA di RIFE-RIMENTO
PAZIENTE INSTABILE CON EMATEMESI
Medico Inferm. PS
Medico PS
Medico PS Equipès
Rianimatoria /Anestesia
Paziente
Paziente
Paziente
1° TAPPA
Oltre alle pratiche di primo approccio già descrittte
precedentemente si dovrà:
� Se necessario somministrare Ossigenotera-
pia (in base alla saturazione di O2) con oc-
chialini
� Posizionare Catetere vescicale
� Posizionare SNG: CH 22
� Richiedere consenso alla trasfusione
� Rchiedere 6 unità di concentrato di globuli
rossi
� EGA
� Prescrizione terapia e.v. e infusionale
� Somministrare eventuali unità di globuli rossi
� Somministrazione di terapia farmacologia ed
infusionale secondo modalità e prescrizione
medica
Qualora il paziente rimanesse instabile:
· Richiedere consulenza Rianimatoria
· Richiedere consulenza Gastroenterologica
Intervento equipès rianimatoria per la gestione della
criticità
Si è concordato con l’U.O. del Centro
Trasfusionale che 3 unità verranno
ritirate e 3 unità resteranno a di-
sposizione
Vedi schema
Vedi schema
Vedi schema
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ATTIVITÀ COMMENTI/CRITICITA’
DOCUMENTI/LINEE-GUIDA di RIFE-RIMENTO
Medico Inferm.
(Endoscopista)
Equipès Rianimatoria/Anestesia
Equipès Rianimatoria/Anestesia
Medico Gastr.
Infer. OSS PS
Paziente Paziente Paziente
2° TAPPA IN REPARTO/SERVIZIO/AMBULATORIO
· EGDS Urgente a paziente stabilizzato o
qualora l’emorragia fosse imponente.
· Qualora l’emostasi endoscopica risultasse
inefficace dovrà essere eseguita consulenza
con specialista Radiologo-Interventista
3° TAPPA: RICOVERO IN REPARTO
- Ricovero in Rianimazione se paziente instabile
- Ricovero in Gastroenterologia se paziente
stabilizzato
� Presa in carico del pz. ed accompagnamento
fino al reparto di destinazione
� Consegna del paziente e della documentazio-
ne sanitaria e amministrativa e del rapporto in-
fermieristico agli operatori del reparto di de-
genza
� Accoglienza del paziente e presa visione del
verbale di P.S.
� Espletamento delle pratiche burocratiche,
compilazione della documentazione sanitaria
prevista
� Pianificazione assistenziale infermieristica
Quando il sanguinamento non è con-
trollabile con la terapia endoscopica ,
l’intervento chirurgico rimane tal-
volta l’unica opzione terapeutica ef-
ficace.
Se il sanguinamento è dovuto a varici
esofagee o gastriche si dovrà ricor-
rere al posizionamento della sonda di
Sengstaken-Blakemore.
Il posizionamento di sonda emostati-
ca meccanica del tipo Sengstaken va
attuata solo come rimedio tempora-
neo “a ponte”, in presenza di sangui-
namento massivo, in attesa di esegui-
re il trattamento definitivo entro le
24 ore con paziente monitorato pre-
feribilmente in terapia intensiva
(Racc. grado D). Il sanguinamento
persistente nonostante la terapia
farmacologica/endoscopica richiede
il posizionamento di TIPS in urgenza
(Racc. gradoo B). Il risanguinamento
che avviene durante i primi 5 gg ri-
chiede un secondo intervento endo-
scopico e se inefficace il posiziona-
mento di TIPS ricoperta (Racc. gra-
do B).
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CHI FA A FAVORE DI CHI
ATTIVITÀ
COMMENTI/CRITICITA’ DOCUMENTI/LINEE-GUIDA
di RIFERIMENTO
Infer. OSS UO
Infermiere UO
Paziente
Paziente
3° TAPPA: RICOVERO IN REPARTO
� Informare tempestivamente il medico di reparto:
del ricovero e delle condizioni generali del pazien-
te
� Sistemare il paziente in camera idonea, tenendo
conto della criticità del paziente e della disponibi-
lità logistica
� Presa in carico del paziente
� Valutazione medica
� Prescrizione eventuale terapia farmacologia e/o
infusionale
� Prescrizione e somministrazione terapia trasfu-
sionale � Rilevare lo stato di coscienza
� Monitorare i parametri vitali (PA-FC-FR)
� Rilevare i segni e i sintomi di ipovolemia (sudora-
zione profusa, pallore cutaneo, tachicardia, ipo-
tensione, agitazione)
� Controllare la pervietà degli accessi venosi
� Infondere liquidi ed eventuale terapia (come da
prescrizione medica)
� Controllare la diuresi (con eventuale posiziona-
mento di catetere vescicale in assenza di diuresi
spontanea)
� Controllare il bilancio idrico
� Rilevare e valutare la presenza di dolore (secondo
la scala di VAS) con eventuale terapia antidolori-
fica su prescrizione medica
� Controllare le perdite ematiche: loro caratteri-
stiche (melena, vomito caffeano, ect..) e frequen-
za delle scariche alvine
� Controllare esami di laboratorio: emocromo
� Nelle prime 24/48 ore il paziente deve mantenere
un riposo assoluto � Informare il paziente sulle procedure diagnosti-
che che svolte � Accertare che abbia compreso ciò che gli è stato
detto
Il giorno successivo
all’esame endoscopico tran-
ne nel caso in cui si ripre-
sentino perdite ematiche
(melena, ematemesi) o alte-
razioni del quadro clinico In
caso di trasfusione control-
lo di emocromo il giorno
successivo
Rilevare i bisogni di assi-
stenza, definendo quelli
prioritari, pianificare gli
interventi appropriati.
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ATTIVITÀ COMMENTI/CRITICITA’
DOCUMENTI/LINEE-GUIDA di RIFERIMENTO
Infermiere
UO OSS
Paziente
3° TAPPA: RICOVERO IN REPARTO
� Provvedere a mantenere un adeguato benessere
del paziente (igiene al letto, pulizia cavo orale
ect.)
� Favorire una graduale ripresa dell’attività fisica
(mobilizzazione in poltrona, passeggiare in camera,
ect.)
DIETA
Digiuno o dieta idrica nelle prime 24-48 ore
Poi
Alimenti semiliquidi
(semolino-omogenizzati-mousse)
successivamente
alimenti morbidi
(pastina-cotto-sogliola-pollo ai ferri-lesso-mousse)
Il second look endoscopico per definizione viene eseguito
entro le 72 ore (il 94,2% dei risanguinamento avviene en-
tro tale lasso di tempo):
� Sempre quando lo stomaco non è ben valutabile
per presenza di materiale ematico
� A discrezione dell’endoscopista che ha eseguito
l’emostasi, se ritiene che la lesione emorragica
possa essere ad elevato rischio di recidiva
� Quando c’è un risanguinamento manifesto o so-
spetto
L’Infermiere dovrà valuta-
re attentamente se e quali
attività delegare all’OSS
Controllare attentamente
l’apporto alimentare e lo
stato di idratazione del
paziente
NO FORMAGGI
Per evitare, qualora si ri-
presenti un nuovo episodio
emorragico, di pregiudicare
la visualizzazione del qua-
dro endoscopico
Quasi tutti gli studi esegui-
ti in letteratura evidenzia-
no che il second look a bre-
ve distanza dall’episodio
emorragico (48-72ore) non
migliora l’outcome del pa-
ziente. Solo uno stu-
dio….riporta una prognosi
migliore dopo aver rivaluta-
to i paz.ad alto rischio di
risanguinamento
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Medico di
UO
Paziente
3° TAPPA: RICOVERO IN REPARTO
RISANGUINAMENTO: Fattori di aumentato di rischio di risanguinamento sono:
presenza di stimmate classificate con Forrest 1A – B e 2A
– B, la dimensione della lesione ulcerativa > 2 cm, la sede
posteriore, la tipologia della lesione (ulcera, varici, cancro).
Il risanguinamento comporta un rischio di mortalità eleva-
to (x 10 rispetto al primo episodio).
Un secondo trattamento endoscopico è indicato in quanto
riduce la necessità di ricorrere alla chirurgia e risulta gra-
vato da minori complicanze rispetto alla chirurgia
d’urgenza (Racc. grado B).
Le complicanze possibili della terapia endoscopica (0.8%)
sono la perforazione e l’induzione di emorragia
irrefrenabile, necessitante di intervento chirurgico.
INTERVENTO CHIRURGICO/ANGIOGRAFICO: L’indicazione è posta da ulteriori complicanze e dalla persi-
stenza di emorragia nonostante la terapia medi-
ca/endoscopica. E’ consigliabile, in caso di risanguinamento,
che la nuova valutazione e il trattamento endoscopico ven-
gano eseguiti alla presenza del chirurgo.
Fattori predittivi di un insuccesso della terapia endoscopi-
ca sono: presenza di shock, sanguinamento attivo durante
l’esecuzione dell’endoscopia, localizzazioni difficilmente
accessibili delle lesioni da sottoporre al trattamento e loro
dimensioni (> 2 cm di diametro).
E’ preferibile una chirurgia precoce rispetto a quella di
“salvataggio” nei pazienti ulcerosi HP negativi in cui si sia
manifestato più di 1 episodio di risanguinamento. Il rischio
chirurgico di mortalità è correlato allo score APACHE II.
Nei casi in cui sia disponibile, la procedura di emostasi
angiografica mediante embolizzazione percutanea specie
nei pz. con rischio anestesiologico elevato (ASA =/> 3)
rappresenta una possibile alternativa.
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Medico di UO
Paziente
4° TAPPA: DIMISSSIONE
Il paziente potrà essere dimesso, quando le sue condizioni
generali saranno, il più possibili ripristinate (come prece-
denti all’episodio emorragico acuto)
Criteri: Assenza di segni di
sanguinamento attivo o di
ipotensione ortostatica.
Stabilità dell’Ht per almeno
12 ore senza la necessità di
trasfusioni.
Accordo con lo specialista
gastroenterologo.
Pianificazione di piano te-
rapeutico domiciliare (che-
cklist).
Medico
Paziente
5° TAPPA
DOPO LA DIMISSIONE TERAPIA MEDICA A DOMICILIO
la eradicazione HP nei soggetti HP positivi e la terapia con
PPI a seconda della patologia riscontrata (Racc. grado A).
la terapia con PPI di mantenimento è raccomandata nei
soggetti che richiedono trattamento con FANS
(Racc. grado A).
nei soggetti in trattamento con ASA la ripresa della tera-
pia dovrebbe avvenire non appena il rischio di complicanze
determinato dalla cardiopatia supera quello del risangui-
namento, solitamente dopo una settimana (ASA + PPI).
MONITORAGGIO DEGLI ESITI
Eventuali controlli endoscopici dovranno seguire il seguen-
te FOLLOW UP:
Ulcera gastrica.
� EGDS entro sei settimane per verifica
natura della lesione e guarigione
Ulcera duodenale:
� EGDS di controllo solo se in trattamento ste-
roideo o FANS
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8. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
BIBLIOGRAFIA
� Non variceal upper gastrointestinal haemorrage: guidelines – Gut 2002;51(suppl. IV).
� Advanced TRAUMA Life Support- American College of Surgeons.
� Diagnosi e Trattamento dei pz. affetti da shock emorragico- linee guida ospedale S. Giovanni
Bosco Az. Reg. USL Torino 4.
� Consensus recommendations for managing patients with non-variceal upper gastrointestinal
bleeding – Ann.Intem.Med. 2003;10 (vol.139).
� U.K. Guidelines on the management of variceal haemorrage in cirrotic patients – BSG guide-
lines in gastroenterology 2000.
� A guideline for the use of blood and blood components in the management of massive haem-
orrage- National Blood Users Group U.K. 2002.
� Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia N° 25 del 20/07/2012; Allegato 2: indirizzi di
gestione delle emorragie digestive alte (EDA).
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9. ALLEGATI:
Tabella 1 - classificazione di gravità in classi emodinamiche
classe I classe II classe III classe IV
perdita ematica % <15 15-20 30-40 >40
PA sistolica normale normale <90 <70
FC <100 <120 <140 >140
frequenza respira-
toria normale <30 <40 >40
segni di shock assenti assenti presenti presenti
GIUDIZIO STABILE STABILE INSTABILE GRAVEMENTE
INSTABILE
Tabella 2 - rimpiazzo volemico
classe I classe II classe III classe IV
perdita ematica % <15 15-20 30-40 >40
perdita ematica ml 750 750-1500 1500-2000 >2000
volume di rimpiazzo
teorico 2250 2250-4500 4500-6000 >6000
tipo di liquido di
rimpiazzo R.L 2/3RL+1/3PE 1/3RL+1/3PE+1/3
GRC
1/3RL+1/3PE+1/3
GRC
legenda: RL- Ringer Lattato, PE plasma expander, GRC Globuli Rossi Concentrati
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Tabella 3 - Valutazione di severità dell’epatopatia cronica secondo Child-Pugh
Punteggio
Parametri clinici e di
laboratorio
1 2 3
Encefalopatia no 1-2 3-4
Ascite no Lieve Moderata
Bilirubina serica
(mg/dl)
<2 2-3 >3
Albumina (gr/dl) >3,5 2,8 – 3,5 <2,8
Protrombina INR <1,3 1,3 -1,5 >1,5
Punteggio totale Clesse di child
5-6 A
7-9 B
10-15 C
Tabella 4 - Rischio di risanguinamento e di mortalità delle ulcere peptiche in accordo alle loro caratteristiche endoscopiche.
Caratteristica endoscopica Rischio di
risanguinamento (%)
Mortalità
(%)
Classificazione endoscopica
di Forrest
Sanguinamento attivo 55 11 Forrest 1A-1B
Vaso visibile 43 11 Forrest 2A
Coagulo adeso 22 7 Forrest 2B
Base "nera" -coperta da ematina 10 3 Forrest 2C
Base detersa 5 2 Forrest 3
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Tabella 5 - Lo score di Rockall per la valutazione prognostica dei pazienti con EDS
Score 0 Score 1 Score 2 Score 3
età <60 60 -79 >80 shock assente Tachicardia Ipotensione FC <100 >100 >100 PA >100 >100 <100 comorbidità nessuna Cardiopatie, Malattie Respira-
torie, ecc.
Nefropatie o
Epatopatie o
Cancro Diagnosi en-
doscopica Mallory-Weiss o
nessuna lesione
Tutte le altre
diagnosi
Cancro del tratto digestivo su-
periore
SRH maggiori Nessuno o base co-
perta da ematina Presenza di sangue nel TDS, co-
agulo adeso, vaso visibile o
sanguinante
Legenda: FC frequenza cardiaca, PA pressione arteriosa, SRH stigmate di recente sanguinamento, TDS tratto digestivo superiore