Polipo Cancerizzato del Retto (T1NxMx)
Quale Chirurgia T-Anale vs T-Add
Minicozzi, Udine 2009
Università degli Studi di Verona1^ Chirurgia Clinicizzata
Prof. C. Cordiano
T1NxMx - QUALE CHIRURGIA
EXERESI ENDOSCOPICAESCISSIONE LOCALE (EL)
(Total Excisional Biopsy sec. Morson)
TEMEL/ TEM + EPMR
RAB / APR
La scelta del trattamento chirurgico risulta difficile per un Early che ha MTX LN tra 0-27%, MTX sistemiche tra 0-10% e tassi di recidiva significativi (5-25%)
CHIR. TRANSANALE (T- Anale)
CHIR. TRANSADDOMINALE(T-Add)
EXERESI TRANSACRALE e TRANSFINTERICA
Lps o Lpt
FATTORI DI RISCHIO DI DIFFUSIONE NEOPLASTICA
T1NxMx- QUALE CHIRURGIA- FATTORI DI RISCHIO per N+
Kyzer Cancer 1992, Kikuchi Dis Colo Rectum 1995, Kudo World J Surg 1997, Nivatvongs World J Surg 2000, Nascimbeni Dis Colon Rectum 2002, Ueno Gastroenterology 2004, Kitajiama J Gastroenterol 2004, Okabe J Gastrintest Surg 2004, Tominaga Dis Colon Rectum 2005, Hassan Dis Colon Rectum 2005, Kashida Int J Clin Oncol 2006, Pan Dis Colon Rectum 2006, GISCoR 2006, Kaneko Dis Colon Rectum 2007, Choi World J Surg 2008
R0 R+
Rischio 0% Rischio 1-5% Rischio >5%
Indiff./mucinoso / cell castone
Sm1a- sm1b
Ben Diff.
--
SEDE
GRADING
INV. LINFOVASC.
TUMOR BUDDING
MARG. RESEZ. R0
sm1c
Mod. Diff.
--
Scars Diff.
++
Sm 2-3INVASIONE SM
(III INF. RETTO)
T1NxMx - QUALE CHIRURGIA
Scelta Terapeutica SENZA VALUTAZIONE FATTORI DI RISCHIO
UNICO INTERVENTO
T-Anale o T-Add
FOLLOW-UP(ev. TER. ADIUVANTE)
You Ann Surg 2007
*Trend in aumento CHIR. T-Anale negli USA per I STADIO
T1 dal 26.6% (1989) al 43.7% (2003)
Benefici funzionali, ottima qualità di vita, assenza stomia, bassa morbidità, breve ospedalizzazione bilanciano il rischio di recidiva
*Casi Storici registrati nel National Cancer Data Base
I Intervento:EXERESI T-Anale
VALUTAZIONE FATTORI DI RISCHIO sul tumore
SCELTA TERAPEUTICA
T1NxMx - QUALE CHIRURGIA
FOLLOW-UP II Intervento:T-Add(ev. TER. ADIUVANTE)
*
* Casistiche dopo 2000
T1NxMx –CHIR. T-Anale
Onazato 2007, Tanaka J Gastroenterol 2008, Baatrup Acta Oncologica 2009
INDICAZIONI
LIMITI
EXERESI
EXERESI ENDOSCOPICA
T1 peduncolati e flat <2cm sm 1 (sm2): EMR
T1 non peduncolati >2 cm: ESD
ESCISSIONE LOCALE
T1 <3-4 cm <8 cm m.a. <40%circonf
TEM
T bassi
Exeresi paretea tutto spessore
+ grasso mesorettale
adiacente
T alti>>Ant
T1 <3-4 cm5-20 cm m.a. <40% circonfLesioni complesse
Exeresi paretea tutto spessore
T bassi, Alti costi, Lunga curva di apprendimento
ESD: dissezione sm a livello del piano muscolare
R0: 90%magnificazione 3D
immagine + pneumoretto
MARGINI RESEZIONE
COMPLICANZE
TEM
3-10%Emorragia>> T Lat.Deiscenza sutura
Perforazione Fistole retto-vaginali
5-8%Disturbi anatomo-funzionali
app.sfinterico
Herman Int J Colorectal Dis 2001, Kreissler-Haag Surg Endosc 2007, Moore Dis Colon Rectum 2008, Baatrup Acta Oncologica 2009
< 5%
Emorragia
Deiscenza sutura
5-10%
Emorragia
Perforazione
R0: 70%R+ >> retto sup
R0: 67% R+ >> non peduncolati
T1NxMx –CHIR. T-Anale
EXERESI ENDOSCOPICAESCISSIONE
LOCALE
T1NxMx – EL vs TEM
R0
Assenza frammentazione
MORBILITA’
MORTALITA’
MTX
RECIDIVE
Moore Dis Colon Rectum 2008
71%
63%
17%
29%
4%
24%
0.001
<0.001
0.69
0.01
0.51
0.004
Polipi – Tis - T1 - T2 - T3
90%
100%
15%
2%
1%
4%
EL TEM p-Value
RECIDIVE 3%
T1
0.0626%
5y 10y
p T1 RETTO MEDIO-INFERIORESENZA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
Nascimbeni Dis Colon Rectum 2004
5 y 10y
Rec Loc
MTX
OS
66.6% 39.6%
NS
SS
SS
6.6% 12.2%
14.2% 20.5%
72.4% 44.3%
DFS 83.6% 69.8%
2.8% 6.2%
7% 10.2%
90.4% 72%
NS
T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add
p-ValueEscissione Locale CHIR. T.Add
5 y 10 y
p T1 RETTO MEDIO-INFERIORE SM3
Nascimbeni Dis Colon Rectum 2004
5 y 10 y
Rec Loc
MTX
OS
49.8% 16.8%
SS
SS
SS
11.3% 22.4%
24% 34.8%
56.3% 21%
DFS 81.8% 66%
6.4% 6.4%
6.2% 9.7%
90.9% 71.6%
NS
p-ValueCHIR. T.Add
T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add
Escissione Locale
p T1 BASSO RISCHIO Studio Prospettico Multicentrico (479 pz)
Ptok Arch Surg 2007
Rec Loc a 5 y
DFS a 5 y
OS a 5 y
6%
91.4%
83.6%
2%
92.3%
91.5%
0.49
0.39
0.16
EL / TEM CHIR. T.Add p-Value
•* 7.7% TEM (35 pz)
T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add
Rec Loc
OS
4%
96%
1%
96%
NSNS
TEM CHIR. T-Add
*Winde Dis Colon Rectum 1996, **Heintz Surg Endosc 1998, Zieren Acta Gastroenterol Bel 2007, Suppiah Colorectal Dis 2008
1 Studio Rand e 3 Retrospettivi
p-Value
p T1 BASSO RISCHIO (G1-G2)*
p T1 BASSO RISCHIO (80pz) E ALTO RISCHIO (23pz)**
Rec Loc
OS
Basso Rischio
4.3%
79%
TEM CHIR. T-Add
3%
81%
Alto Rischio
33%
62%
TEM CHIR. T-Add
18%
69%
T1NxMx – CHIR. T-Anale vs T-Add
T1NxMx dopo CHIR. T-Anale
T1 Basso Rischio T1 Alto Rischio
FOLLOW-UP CHIR. T-Add precoce
CHIR T-Add tardiva di Salvataggio
RECIDIVA
T1 Alto Rischio
FOLLOW-UP
CHIR T-Add tardiva di Salvataggio
TER ADIUV
*Endoscopic Posterior Mesorectal Resection
*EPMR precoce
RECIDIVA
T1NxMx dopo CHIR. T-Anale
T1NxMx – TERAPIA ADIUVANTE
Non chiara utilità in T1 Basso Rischio
Variabilità risultati in T1 Alto Rischio
*Ritarda comparsa Recidive
Taylor Am J Surg 1998, Chakravarti Ann Surg 1999, Varma Arch Surg 1999, Graham J Surg Oncol 1999, Russell Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000, Paty Ann Surg 2002, Gopaul Dis Colon Rectum 2004, *Soh Min Int J Colorectal Dis 2007
Casistiche piccole per N.ro - pool di Stadi - diversi trattamenti
18 pz CR Retto Inf [ LE (13) e TEM (5)]Se >3 FR di Hase
dopo 4-6 sett
FR di HASE: Budding, Mod o Scars diff.,scarsa demarcazione fronte invasivo, sm2-sm3, inf. Linfat. (<=3 FR no MTX LN)
EPMR
Zerz Dis Colon Rectum 2006, Koninger Langenbecks Arch Surg 2007, Tarantino Br J Surg 2008
T1NxMx – ESCISSIONE LOCALE + EPMR precoce
1 pz MTX EP e 1 pz decedutoStesse osservazioni nel gruppo sottoposto a RAB
T1NxMx - CHIR. T-Add tardiva di Salvataggio
Chirurgia Tardiva per RECIDIVA dopo trattamento T-Anale
Stadio molto avanzato di malattia (T3-T4)
Frequenti interventi allargati (APR - Exenteratio)
Frequenti trattamenti neoadiuvanti
Friel Dis Colon Rectum 2002, Bentrem Ann Surg 2005, Weiser Dis Colon Rectum 2005
Bentrem Ann Surg 2005, Weiser Dis Colon Rectum 2005, Borschitz Ann Surg Oncol 2008
Chir. T-Anale + Chir. T-Add precoce
Chir. T-Anale + Chir. T-Add tardiva
Rec Loc
MTX
5%9 mesi
10%24mesi
38%12 mesi
17%32 mesi
T1NxMx- RISULTATI CHIR. T-Add precoce vs tardiva di salvataggio
Chirurgia R0 70-80%
DFS a 5 y 55-59%
T1 Alto Rischio
CHIR. T-Add tardiva
T1NxMx-QUALE CHIRURGIA- CONCLUSIONI
1. Necessità di identificare fattori di rischio N+ con micro-stadiazione sul tumore asportato per via T-Anale
2. T1 Basso Rischio Chir. T-Anale e Follow-up
3. T1 Alto Rischio II intervento T-Add
4. Recidive dopo Chir. T-Anale (>>T3-T4) Chir.
tardiva di salvataggio
5. Risultati incerti Chir. T-Anale e CRT Adiuvante
grazie per l’attenzione