V. Paolucci, A.C. Serio, P.Sartorelli
Sezione di Medicina del Lavoro e Tossicologia Occupazionale
Università degli Studi di Siena
ATTUALITA’ IN TEMA DI PNEUMOCONIOSI
INDICATORI BIOLOGICI DI PREGRESSA ESPOSIZIONE AD AMIANTO NELLA
SORVEGLIANZA SANITARIA DEGLI EX-ESPOSTI
Miniera di Balangero-Torino Miniera Canadese 1958
le informazioni che si rilevano non sono specifiche delle patologie asbesto-correlate
perché queste non differiscono dalla patologia comune
la diagnosi eziologica deve essere posta considerando prima di tutto l’esposizione
professionale
Le indagini radiologiche forniscono risultati importanti ma non decisivi per
la diagnosi
I dati storici esistenti risalgono prevalentemente agli anni ’80 quando le esposizioni si erano già notevolmente ridotte mentre i pochi dati precedenti sono spesso di difficile interpretazione per le tecniche di campionamento utilizzate
Mancanza di dati relativi alle esposizioni professionali a fibre di
amianto in molti settori
Donne al lavoro in una industria tessile di fibre di amianto 1960
Esposizione ad asbesto
intermittente per molti
lavoratori
(saldatori, manutentori)
Esposizioni occulte o inusuali non rare
Si rendono necessari indicatori biologici di esposizione pregressa
• Corpuscoli dell’asbesto (CA)
Fibre di asbesto
ATTRIBUZIONE DEL CANCRO POLMONARE ALL’ESPOSIZIONE AD ASBESTO
Il numero di casi di cancro del polmone professionale attualmente del tutto
sottostimato
L’asbestosi costituisce il marker più consistente del cancro del polmonare asbesto-correlato
Al momento attuale non esiste dimostrazione che le placche pleuriche possano essere associate ad
un eccesso di rischio di cancro polmonare
Ameille J, Brochard P, Letourneux M, Paris C, Pairon JC.Rev Mal Respir. 2009 Apr
Asbestos-related cancer risk in the presence of asbestosis or pleural plaques
E’ possibile porre diagnosi dicancro polmonare asbesto-correlato
anche in assenza di altre patologie da amianto quando l’esposizione è provata dalla
presenza di alte concentrazioni di corpuscoli e fibre di asbesto
nel tessuto polmonare
ATTRIBUZIONE DEI TUMORI POLMONARI ALL’ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE AD
ASBESTO
• 87 casi di cancro polmonare (67 maschi e 20 femmine, età media 68,4 ± 8,4 anni)
• determinazione in M.O. della concentrazione di CA nel tessuto polmonare
Sartorelli e coll. G Ital Med Lav Erg 2006
Viene considerato come indicativo di esposizione professionale
un valore maggiore di 1000 corpuscoli dell’asbesto (CA) per
grammo di tessuto secco polmonare (Helsinki Criteria 1997).
Suddivisione per esposizione anamnestica
59
22
6
Esposizione professionale
assente
dubbia
certa
• In 5 casi su 6 esposizione professionale certa confermata da elevate concentrazioni di CA nel polmone (range955-2698 CA/gr di tessuto secco)
• 1 caso con 1791 CA/gr di tessuto secco ed esposizione dubbia
3 appartenevano al settore dell’edilizia2 all’industria manifatturiera
La determinazione dei corpuscoli d’asbesto in MO e delle fibre nude in ME nel BALF e nel tessuto polmonare
permette di valutarne i depositi
0.1-1 milione di fibre di anfiboli per g di tessuto polmonare secco corrisponderebbero a 1000 CA/g
La metodica in ME non è sufficientemente
standardizzata per cui ogni laboratorio dovrebbe analizzare un campione sufficientemente ampio di controlli
Helsinki Criteria 1997
Asbestos exposure assessment by mineralogical analysis of BALF
Esame mineralogico del BALF in TEM con sonda di microanalisi su
108 lavoratori professionalmente esposti
57 soggetti di controllo sottoposti a
broncoscopia per vari motivi presso reparti
pneumologici
Sartorelli e coll. JOEM 2001
Differenza significativa tra concentrazione di fibre nel BALF nei lavoratori esposti e nei controlli con valori superiori nel caso di esposizioni di vecchia
data rispetto a quelle più recenti
la concentrazione delle fibre nel BALF permette di distinguere popolazioni professionalmente
esposte dalle non professionalmente esposte
tutti gli esposti sono risultati positivi per fibre
il 17,8% degli esposti presentava unaconcentrazione di CA < limite di rivelabilità
nel 65,5 % dei controlli si evidenziava unaconcentrazione di fibre > limite di rivelabilità
Significativa differenza tra esposti e controlli
limite più basso dell’intervallo di confidenzadegli esposti = 1055 fibre/ml di BALF
limite superiore dell’intervallo di confidenza deicontrolli = 186 fibre/ml di BALF
valore massimo riscontrato nei controlli = 600fibre/ml di BALF
solo il 17% degli esposti con valori < 600fibre/ml di BALF (mai < 200 fibre/ml)
CORPUSCOLI DELL’ASBESTO NEL BALF
non riflettono il contenuto polmonare di crisotilo
utilizzabili per valutare l’esposizione ad anfiboli
la clearance polmonare dei CA diversa da quella delle fibre nude con maggior riduzione del contenuto alveolare in tempi lunghi
Una concentrazione di corpuscoli > 1/ml di BALF viene considerata come indicativa di pregressa
esposizione
FREQUENZA PERCENTUALE DELLE CLASSI DI CONCENTRAZIONI DI CORPUSCOLI DI ASBESTO IN SOGGETTI PROFESSIONALMENTE
ESPOSTI E NEI CONTROLLI
0
20
40
60
80
100
NR 1-4 5-10 11-100 101-202
Classi di concentrazioni di corpuscoli di asbesto (CA/ml)
% d
i o
sserv
azi
on
i
esposti
non esposti
Sartorelli, Romeo e coll.Asbestos Exposure Characterization by Mineralogical
Analysis of Bronchoalveolar Lavage Fluid29°Congresso ICOH, Capetown 22-27 Marzo 2009
Differenze significative di concentrazione di fibre nel BALF tra
• esposti e non professionalmente esposti
• portatori di patologia asbesto-correlata e non
• differenti settori produttivi
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
valore medio f ibre totali 5095 991 2205 1019 1274 599,8
cantieri
navaliedilizia
energia
elettrica
cemento
amianto
metalmec
canica
zuccherif i
cio
Concentrazione media delle fibre totali per settore lavorativo
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
fibre totali per diagnosi 2628 5586 1265 1027
asbestosiasbestosi e
placche
placche
pleuriche
assenza di
patologia
Concentrazione media delle fibre totali nei gruppi di lavoratori suddivisi per diagnosi
anfibolicrisotilo
corpuscoli
1267
4053
23,08554,9493,5
10,570
1000
2000
3000
4000
5000
assenza di patologia
asbesto correlata
asbestosi e placche
pleuriche
Concentrazioni delle diverse qualità di asbesto nei soggetti con asbestosi e placche pleuriche e nei soggetti
senza patologie asbesto correlate
anfibolicrisotilo
corpuscoli
1267
4053
23,08712,4
552,1
25,180
1000
2000
3000
4000
5000
placche pleuriche
asbestosi e placche
pleuriche
Concentrazioni delle diverse qualità di asbesto nei soggetti con asbestosi e placche pleuriche e nei soggetti con sole placche pleuriche
MEASUREMENT OF ASBESTOS FIBRE CONCENTRATIONS IN FLUID OF REPEATED BRONCHOALVEOLAR
LAVAGES OF EXPOSED WORKERS
Sartorelli e coll. Ann Occup Hyg 2007
Scopo dello studio
Stimare l'affidabilità della concentrazione delle fibre di asbesto nel BALF come indicatore di
esposizione passata ad asbesto nei singoli casi
eseguendo in 22 pazienti l'analisi mineralogica a distanza di tempo e confrontando i risultati
l'assenza di una differenza significativa tra la prima e la seconda misurazione avrebbe dimostrato una
buona riproducibilità dell’esame
• Nel 63,4% dei casi riduzione delle fibre dicrisotilo nel secondo BAL
• Nel 61,5% dei casi riduzione delle fibre dianfiboli nel secondo BAL
Tali differenze NON risultavano significative
3 classi di esposizione in base a tutte le concentrazioni delle fibre di amianto in BALF
1) > 650 ff/ml totali: esposizione professionale
all'amianto certa
2) < 650 ff/ml e > 182 ff/ml totali: esposizione
professionale all'amianto incerta
3) < 182 ff/ml totali: soggetti non professionalmente
esposti
• Riduzione delle concentrazioni di fibre totali nel 72,7% dei casi con una differenza fra i due BALF statisticamente non significativa
• Solo in 2 casi (9,1%) la classe di esposizione diversa nel secondo BAL (da 991 a 546 e da 607 a 765 rispettivamente)
• In nessun caso sono state individuate concentrazioni inferiori a 182 ff/ml
la clearance polmonare sembra non influenzare le concentrazioni delle fibre nel BALF mentre
potrebbe essere responsabile della riduzione significativa delle concentrazioni dei CA nel
secondo BAL
Le differenze osservate non possono essere spiegate sulla base della clearance del polmone perché non sono in rapporto al tempo intercorso fra il
primo ed il secondo BAL
INCERTEZZE LEGATE ALL’ESAME MINERALOGICO DEL BALF
• Alto CV per concentrazione di fibre basse
• Clearance del polmone
• Diversa impregnazione del polmone in sedi differenti (anche limitrofe)
• Osservazione di una parte ridotta del campione che si presuppone essere rappresentativa di tutto il campione (al 95% di probabilità secondo la distribuzione di Poisson per risultati di prove che prevedono il conteggio)
L’analisi mineralogica del BALF sembra più appropriata a un approccio di tipo qualitativo (esposizione SI/NO) nell' accertamento della pregressa esposizione piuttosto che per una
stima quantitativa dell’esposizione stessa
↓
indispensabile il confronto con l’anamnesi lavorativa
REGIONE TOSCANADirezione Generale Diritto alla Salute e
Politiche di Solidarieta’Settore Prevenzione e Sicurezza
Indagine sugli indicatori biologici di pregressa esposizione professionale ad amianto
In collaborazione con il Laboratorio di Sanità Pubblica AUSL 7 Siena
SCOPI DELL’INDAGINE
• Caratterizzazione dell'esposizione ad amiantodi lavoratori ex esposti in vari settori occupazionali
• Definizione dei profili di rischio in vari settori lavorativi per l’individuazione di protocolli di sorveglianza sanitaria ottimizzati in termini di rischio/beneficio
• Messa a punto e validazione di markersoncologici specifici
• In 13 casi su 15 concentrazioni fibre totaliSEM < TEM
• Test t per dati appaiati
crisotilo SEM vs TEM p = 0,018anfiboli SEM vs TEM p = 0,013fibre totali SEM vs TEM p = 0,004
• regressioni significative SEM/TEM anche se con coefficienti di correlazione non molto elevati
fibre totali (p = 0,0001)crisotilo (p = 0,0018)anfiboli (p < 0,0001)
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
2200
2400
TO
TA
LI sem
400 800 1200 1600 2000 2400
TOTALI tem
Y = 147.721 + .657 * X; R^2 = .683
Regression Plot
Regressione lineare tra concentrazioni di fibre totali di asbesto
rilevate con SEM e TEM
rapporto ff totali TEM/SEM = 1,3 ± 0,4
• Significatività della regressione lineare
• I due metodi forniscono risultati non coincidenti (r2 < 0,7 per fibre totali)
• Introduzione di un fattore correttivo TEM/SEM
↓
Variabilità non trascurabile nel rapporto tra le concentrazioni in SEM e TEM
↓
analisi in SEM di un nuovo set di campioni di BALF provenienti da soggetti non
professionalmente esposti ad amianto
(popolazione di riferimento)
Grazie per l’attenzione