5/7/2018 Presentazione Referto Strutturato - slidepdf.com
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1 Applicazione realizzata
L’applicazione si inserisce in uno scenario nel quale già operano diversi
software, tipicamente un RIS, un software di imaging ed un Archivio
(PACS). Spesso questi software si trovano su piattaforme diverse, infatti
la configurazione in cui è stato provato il prototipo è quella di un PACS
sotto ambiente Linux (dcm4chee1), un software di imaging in ambiente
OSX (OsiriX2), e un RIS in commerciale in ambiente Windows
(AccDiaLab3,); questo perché nessuna piattaforma dispone di esponenti
validi per tutte e tre le categorie di software.
Software Open source Dcm4chee
1 http://www.dcm4che.org/
2 http://www.osirix-viewer.com/
3 http://www.chorus-soft.it/
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OsiriX, il software di imaging più utilizzato per l'interpretazione di immagini diagnostiche(MacOSX)
AccDiaLab, RIS commerciale operante sotto ambiente Windows
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Siccome è potenzialmente possibile che l’applicazione possa essere usata
su una qualsiasi delle tre piattaforme, la portabilità è stato il fattore
principale che ha portato alla scelta di JAVA come linguaggio di sviluppo.
Inoltre lo stesso PACS preso in considerazione, dcm4chee, è stato
realizzato in JAVA, e i creatori hanno realizzato anche un piccolo
framework (librerie dcm4che) sotto licenza open source che fa da
middleware tra DICOM ed il prototipo.
Lo scopo principale dell’applicazione è permettere al radiologo di
refertare un esame, e per farlo il radiologo deve poter accedere ai dati
dell’esame. Questi dati potrebbero risiedere in uno qualsiasi dei software
prima descritti; il programma deve quindi riuscire ad interagire
indifferentemente con tutti questi prodotti.
Recuperate le informazioni relative all’esame, il programma deve
permettere di refertarlo senza stravolgere il modo di operare corrente, per
questo motivo si è lasciata grande flessibilità e l’interfaccia è stata resa
simile a quella di un Word Processor, con alcune funzioni proprie del
referto facilmente accessibili.
Il prodotto finale è un referto scritto in vari formati, ognuno memorizzato
in un apposito server.
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Il workflow globale dell’applicazione è :
RIS
Archivio
Workstation
WorkList
1. Esegue l’Accettazione
2. Espone il servizio WorkList (IP,AETitle, Porta)
Modalità
Prima dell’esecuzione chiede alla
WorkList i dati del paziente che
utilizzerà l’Header del file DICOM.
Dopo l’esecuzione invia le Img DICOM
alla Workstation e all’Archivio
Visualizza Immagini
si possono
Scegliere le Key Frame
Effettuare le Secondary Capture
Programma
per la refertazionestrutturata
5. Interroga RIS per completare le info dell’
Header DICOM (dati indispensabili solo per il CDA-HL7)
6. Redige il referto con img (SC)
7. Salva su Workstation il DICOM-SR e
Marca esame come refertato su RIS
8. Esegue CMOVE dello studio dalla WS
all’archivio PACS e
Converte in XML
Converte in CDA e invia il file al repository FSE (Exist)
Converte in HTML mostrando il risultato nel Browser Converte in PDF e stampa
3.
4.
Archivia a lungo
termine i dati
9.
5. ; 8.
MEMORIZZAZIONEResponsabilità
del TSRM
REFERTAZIONE
Responsabilità delRadiologo
ARCHIVIAZIONEResponsabilità del
Conservatore
Workflow tipico di lavoro del programma per refertazione strutturata ideato
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RIS
Storage Image
Temporaneo Storage Image
PERMANENTE
PACSWS
FSE(CDA HL7)
WorkList
Modalità
DICOM SR
Referto
in HTML
Refertoin PDF
CDA
HL7
XSL
XSL
X
M
L
Schema dell’applicazione per la redazione
del referto strutturato
KEY
FRAME
RIS OsiriX Dcm4chee
img1
img2
img3
img4
HEADER DATI
Filtri di ricerca
Quesito Diagnostico
……………………..
…………………..
………………...
Storia Clinica
………………….
…………………..
…………………….
Rilievi
…………………….
…………………….
Conclusione diagnostica
………………………..
………………………………………….
……………………………..
XSL
– Iterazione del programma per la refertazione strutturata con RIS, PACS , WS e FSE
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Per poter effettuare qualsiasi tipo di operazione, la prima azione che il
radiologo deve compiere è quella di ricercare un esame.
Stabilite quali sono le sorgenti possibili, il programma provvede ad
effettuare una richiesta di “echo” per controllare se effettivamente la
sorgente è attiva; a seconda del risultato di questa richiesta verrà attivata
o meno la sorgente tra quelle selezionabili.
Individuate le sole fonti disponibili tra quelle configurate, l’utente ne può
selezionare una in particolare sulla quale effettuare la ricerca. Oltre a
selezionare la sorgente, può inoltre restringere ulteriormente i risultati
selezionando dei filtri relativi al paziente, alla modalità, al tempo
interrogare e allo stato dell’esame (refertato o non).
Effettuata la ricerca, il programma rappresenta i risultati sotto forma di
una struttura ad albero secondo lo schema logico DICOM paziente-studio
- Maschera per la ricerca di esami
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Subito dopo la ricerca, viene lanciato un thread che verifica l’esistenza
degli stessi esami sulle altre fonti non-selezionate ma disponibili, e nel
caso l’esame fosse presente altrove, provvede ad “integrare” le
informazioni delle varie fonti.
Individuato l’esame interessante il radiologo a questo punto può effettuare
varie operazioni fra
1. Visualizzazione della cartella clinica del paziente: se definito
all’interno della configurazione l’URL del repository in cui sono
archiviati i dossier sanitari dei pazienti in formato CDA HL7, è
possibile acquisire le informazioni sul paziente;
2. Visualizzazione delle immagini sulla workstation: la fase di
interpretazione dei dati può anche essere contestuale a quella di
refertazione, per questo motivo il software mette a disposizione un
pulsante che permette di richiamare via RPC (Remote Procedure
Call) le immagini di un particolare esame sulla workstation;
3. Visualizzazione dei referti precedenti;
4. Refertazione: apre la seconda finestra utile per refertare l’esame.
Osservando attentamente le operazioni disponibili, si può notare che non è
possibile modificare vecchi referti. E’ questa una caratteristica voluta,
perché legalmente una volta creato un referto esso non può più essere
modificato. Nel caso si voglia creare un referto che vada a sostituire uno
già esistente, la procedura corretta è quella di crearne uno nuovo, ed
associare al nuovo referto il vecchio, per esplicitare che si sta effettuandouna sostituzione.
L’operazione più interessante che si può effettuare è quella di procedere
alla creazione di un nuovo referto. Cliccando sul tasto “referta”, viene
presentata all’utente una maschera che è formata da due parti principali:
a sinistra, è possibile vedere un’anteprima di tutte le immagini dell’esame
ordinate per serie; mentre a destra c’è il contenuto del referto vero e
proprio
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Interfaccia utente per la refertazione
Per visualizzare le immagini alla sinistra, la procedura normale sarebbe
quella di effettuare una richiesta DICOM di “Query&Retrieve” per avere le
immagini originali e rimpicciolirle realizzando così un’anteprima da poter
inserire nell’interfaccia utente. Tuttavia un’immagine DICOM può essere
anche piuttosto voluminosa (nell’ordine di 10 MegaByte), e considerando
che una singola serie può arrivare a contenere anche centinaia di
immagini ci si rende presto conto di come l’intera operazione potrebbe
richiedere tempi improponibili. Alcuni nodi DICOM implementano una
parte dello standard (PS 3.18) che descrive come realizzare un server web
DICOM, detto WADO. L’operazione più comune che un server WADO
realizza, è quella di visualizzare un’immagine. Per cui se un nodo DICOM
implementa questa parte dello standard, è possibile sfruttarla per evitare
l’iter descritto, in questo modo l’intero lavoro di anteprima viene
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demandato al server, che avendo le immagini già a disposizione impiega
pochissimo tempo. L’intero processo diventa una semplice richiesta HTTP.
Il modo in cui richiedere un’immagine ad un server WADO non è standard,
dipende da come il server web è stato realizzato, per questo motivo è
compito del driver specificare qualora sia presente, qual è l’URL per
richiedere la risorsa voluta.
Nella parte destra della finestra di refertazione possiamo invece trovare
quello che è il modello del referto. Come si vede dalla figura 28, il foglio è
suddiviso in vari blocchi, sempre definiti all’interno del file di
configurazione e personalizzabili dal singolo radiologo. Ogni blocco è
identificato da un codice internazionalmente riconosciuto, in modo che si
possa sempre associare quella parte di testo all’argomento al quale si
riferisce.
La prima parte del referto denominata come “Studio DICOM” è immutabile
e contiene tutti i dati relativi all’esame, come la data, l’orario, la modalità,
l’apparecchiatura utilizzata, i dati del paziente, ecc…;
Per le restanti parti, il prototipo propone un modello di default, costituito
da 7 parti:
• Quesito Diagnostico: viene specificata quella che è la richiesta da
parte del medico di base
• Storia clinica: contiene l’anamnesi del paziente
• Tecnica di esame: le modalità in cui si è svolto l’esame, come adesempio la posizione del paziente rispetto all’apparecchiatura, la
quantità di radiazioni assorbite ed il TSRM che ha eseguito l’esame
• Rilievi: la sezione fondamentale in cui vengono descritti i reperti
• Conclusioni Diagnostiche: le conclusioni del radiologo
• Suggerimenti per il prescrittore: suggerimenti da parte del radiologo
per colui che ha richiesto l’esame
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Ogni sezione è compilabile facoltativamente e a livello implementativo è
realizzata come un JAVA BEAN, in modo che il template venga creato
dinamicamente in modo semplice.
L’utente può inserire in ogni sezione del testo libero o facendo click su
un’immagine inserirla nel testo. In alternativa al testo libero,
specificamente per ogni sezione l’utente può inserire delle frasi già pronte
prese da un database. Ogni frase nel database è identificata da un codice
che le attribuisce un significato indipendente dal testo attraverso dei
dizionari medici universalmente riconosciuti.
Oltre a queste frasi già pronte, l’utente può inserire delle frasi
personalizzate nel database, cercando per quanto possibile di attribuirle
un codice quanto più significativo prendendolo dai dizionari esistenti.
Tuttavia questo è un lavoro che per quanto meticoloso non può essere
sicuramente preciso.
Fin quando non verrà creato un dizionario completo e universalmente
accettato un referto comprensibile dai soli codici resta un’utopia.
Nonostante ciò, un referto costituito da sole frasi fatte sarebbe
auspicabile, perché permetterebbe con un minimo di organizzazione, già a
livello locale, della singola struttura ospedaliera ad esempio, di effettuare
indagini statistiche sui referti; e poi magari potrebbe crearsi una spinta
che partendo dal basso porti alla creazione di uno standard anche in
quest’ambito. Terminato il lavoro di refertazione, è possibile salvare il
referto, che verrà codificato dapprima in formato DICOM SR, ed inviatoalla WS e poi con una CMOVE da questa al PACS per essere conservato
insieme alle immagini per una durata che attualmente la legge prevede
essere “illimitata”. Oltre al referto in formato DICOM SR, il prototipo
fornisce una versione dello stesso in XML.
Dato referto in XML applicando appositi XSL, viene convertito in CDA-HL7,
HTML e in PDF, che verranno usati rispettivamente per integrare la
cartella clinica del paziente, per la visualizzazione e per la stampa. I passi
attuati per le trasformazioni sono
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Applicazioni fogli di stile per renderizzare il CDA-HL7 su browser e in PDF
Il risultato in HTML è il seguente.
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- Studio DICOM
Data di acquisizione: 17 Febbraio 2010Ora di acquisizione: 143722Id. accettazione: 2010000002367011Modalità nello studio: CTMarca apparato di acquisizione: GE MEDICAL SYSTEMSModello apparato di acquisizione:: CT/e DualNumero di serie acquisite: 2Numero di immagini acquisite: 23
- Quesito diagnostico
Ricerca masse tumorali nel polmone sinistro.
- Storia Clinica
Paziente fumatrice dall'adolescenza che ha già manifestatoforme maligne di tumore.
- Tecnica di esame
Esame eseguito seguendo i normali protocolliDose di radiazioni assorbita dal paziente: 7 mSvTSRM che ha eseguito l'esame: Guido Rossi
- Descrizione dei reperti – Rilievi
Si rileva una massa di tessuto soffice, larga 3 centimetri conmargini poco definiti (rif. immagine 1). Non si identificanocalcificazioni nella massa (rif. immagine 2). Data la storiaclinica del paziente la massa si sospetta maligna. Lacomparazione con gli esami precedenti può essere utile neldeterminare la velocità di accrescimento della massa stessa.La forma esterna del cardiomediastino rientra nei limitinormali. L'aorta segue un corso tortuoso nell'addome (rif.immagine 3).La vascolarizzazione polmonare è normale senza l'evidenzadi adenopatie mediastiniche. Il testo di questo referto escritto da un informatico con poche cognizioni mediche.
- Conclusioni DiagnosticheMassa di tessuto soffice di 3 cm nel lobo superiore destro diaspetto maligno
- Suggerimenti per il Prescrittore
Si consi lia ulteriore a rofondimento dia nostico.
- Immagini di riferimento
- Immagine 1
- Immagine 2
- Immagine 3
Dichiarazione diconsenso:
Accordata il 15 Febbraio 2010 anche per i trattamenti effettuati da collaboratori della strutturadiagnostica sulle immagini diagnostiche in luoghi fisicamente diversi dalla struttura stessa
Autore: 150203 ASL CASERTA - 341110 - CENTRO SEEN AVERSA il 17 Febbraio 2010
Medico di Base: 465789 - DIANA TAMMARO
Firmato
legalmente:
Dott. Radiologo il 17 Febbraio 2010
aziente: FABOZZI PAPERINA Data di nascita: 11 Ottobre 1839
DatiContatto:
VIA OMBRELLO 3PAPEROPOLITel Casa: 9999 .5673451
ID Paziente: FBZPPR39R99F843H (MEF)
Generata: 17 Febbraio 2010 Genere: femminile