Progetto Formativo Aziendale“Il controllo delle infezioni correlate all’assistenza”
Prof. ssa Ida Mura
Cagliari, 18.01.2011
Sintesi degli argomenti
• I principali sistemi di sorveglianza
• Il Network SPIN-UTI del GISIO
• Il ruolo del laboratorio
• Antibioticoresistenza
• Epidemia da Burkholderia cepacia
• Epidemia da Pseudomonas Aeruginosa
Istituto di Igiene e Medicina Preventiva
Università degli Studi di Sassari
I principali sistemi di sorveglianzaI principali sistemi di sorveglianza
Ida Mura
ASL Cagliari
Selargius, 18.01.2011
Progetto formativo aziendale sul controllo delle ICA
IERI
OGGI
INFEZIONI CORRELATE ALLINFEZIONI CORRELATE ALL’’ASSISTENZA (ICA)ASSISTENZA (ICA)
Morbosità
Mortalità
Costi
problema di sanità pubblica di rilevanza mondiale
INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA (ICA)
MiglioramentoQualità
Riorganizzazione pratiche assistenzialiComportamentiAssetto organizzativo/strutturale
danno per la salute del paziente
I.O.I.O.
aggravio dei costi
↑ frequenzarilevanza clinicaconseguenze medico-legaliimplicazioni economiche
INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA (ICA)
patologie diverse ed emergenti↑ anziani ed immuno-depressi↑ attenzione sicurezza paziente
Realtà assistenziale
ICACAMBIAMENTI
ASSISTENZA
OSPEDALIERA
PROGRESSI
MEDICO
SCIENTIFICI
INTERVENTI
DI
PREVENZIONE
gestione sistemi semplici e complessiinnovazione tecnologica↑ costi↑ liste attesa
EVOLUZIONE ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA
Assistenzadomiciliare/ambulatoriale
RSA
Degenze protette
Hospice
Ospedale
EVOLUZIONE CONCETTO DI INFEZIONE OSPEDALIERA----- IO ---- ICA
SINO AGLI ANNI ‘80 ANNI ’90-2000……
~ 900.000
operatori……
Infezioni correlate all’assistenza
Centinaia di migliaia pazienti nel mondo ogni annoPaesi in via di sviluppo: rischio 2-20 maggiore vs Paesi sviluppatiPrevalenza Italia: ~ 7,5%
Programmi di prevenzione e controllointernazionali, nazionali, regionali
Solo alcune ICA prevenibili
• Infezioni potenzialmente evitabili
• Infezioni apparentemente non evitabili
infezioni evitabili
sorveglianza
Infezioni correlate all’assistenza
Riconoscimento e rimozione fattori di rischioRaccolta e diffusione datiProduzione e implementazione dati operativiMisure aderenti agli standardFlussi informativi su isolamenti microbiologici e consumo antibiotici
Sorveglianza
Prevenzione e controllo ICA
Ospedali con Sorveglianza da 5 aa. ↓ 32% ICA
Ospedali privi di Sorveglianza ↑ 18% ICA
Misure di controllo delle infezioni ospedaliere
Valori elevati di incidenza e prevalenza delle I.O. =Livello non soddisfacente qualità prestazione assistenziale
12
INFEZIONI OSPEDALIERE
SORVEGLIANZA
13
SORVEGLIANZA I.O.
ATTIVAPASSIVA
(segnalazione volontaria)
necessaria per identificare i fattori di rischio modificabili
sottostima il tasso di infezioni evitabili
Infezioni correlate all’assistenza
Processo dinamico RaccoltaArchiviazioneOrganizzazioneAnalisiInterpretazione
Sorveglianza
Soggetti preposti raccoltaDecisori
Rapida diffusione informazioni
Circ. Min. San.
- 52/’85
-8/’88
sorveglianza
strumento efficace ↓ ICA
ricovero -- dimissione
raccolta sistematica informazioni
interventi Sanità Pubblica
interventi controllo
15
Descrive i principali sistemi di sorveglianza adottabili dai singoli ospedali a seconda dei problemi presenti e delle risorse disponibili:
Modalità tecniche di sorveglianza
Circolare n. 8/1988
• sorveglianza basata sul laboratorio;• sorveglianza attraverso studi di prevalenza ripetuti;• sistemi di sorveglianza continuativa di reparti ad alto rischio;• sorveglianza orientata per problemi
C.M.S.52/1985
C.M.S.8/1988
16
SORVEGLIANZA BASATA SUL LABORATORIOC.M.S.52/1985
C.M.S.8/1988
Identificare un incremento limitato nello spazio e nel tempo degli isolamenti di un particolare microrganismo
Sorvegliare l’andamento dell’isolamento degli stipiti antibiotico-resistenti
Tipo di infezione: es. emocoltura positiva in pz. a rischio
Tipo di microrganismo: es. microrganismi precedentemente isolati Software
gestionale
accertamento eziologico corretta attribuzione nosologica di “caso”
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SORVEGLIANZA ATTRAVERSO STUDI DI PREVALENZA RIPETUTI
C.M.S.52/1985
C.M.S.8/1988
•prevalenza e distribuzione infezioni ospedaliere
•prevalenza specifici fattori di rischio
•uso antibiotici in ospedale ed identificazione eventuali aree che richiedono studi mirati
•monitoraggio andamento delle infezioni nel tempo e valutazione efficacia interventi preventivi attuati
1
2
3
4
5
6
7
18
SISTEMI DI SORVEGLIANZA CONTINUATIVA DI REPARTI AD ALTO RISCHIO
C.M.S.52/1985
C.M.S.8/1988
SORVEGLIANZA ORIENTATA PER PROBLEMIC.M.S.52/1985
C.M.S.8/1988
(es. pazienti chirurgici)
19
Programma di sorveglianza delle I.O.
• profilo descrittivo• profilo analitico• profilo sperimentale• profilo valutativo
•analisi delle realtà
•individuazione del problema•definizione degli obiettivi
•analisi delle risorse e dei vincoli
•intervento
•valutazione
20
Analisi della realtà
risultaticaratteristiche dell’ospedale
specialità dell’ospedale
tipo pazienti (case - mix)
procedure invasive
………………………...
21
Programma di sorveglianza delle I.O.
• profilo descrittivo• profilo analitico• profilo sperimentale• profilo valutativo
•analisi delle realtà
•individuazione del problema•definizione degli obiettivi
•analisi delle risorse e dei vincoli
•intervento
•valutazione
22
23
•RIDUZIONE I.O.
•RIDUZIONE I.O.
Idoneo sistema di sorveglianza
Formazione permanente del personale sanitario
24
Risorse Vincoli
•Comitati tecnico-scientifici
•Gruppi di studio
•Linee guida
•Informatizzazione
•Comitati controllo I.O.
• Infermieri addetti al
controllo delle I.O.
•Politica antibiotici/
disinfettanti
•Procedure
tecnico-invasive
•Costi
•……………..
25
Elementi preliminari nella definizione delle linee guida in Ospedale
•Quadro epidemiologico del territorio•Quadro epidemiologico dei microrganismi
isolati e delle resistenze•Case - mix•Service - mix•Cultura e comportamenti del personale•Condizioni strutturali ospedaliere :
architettonicheimpiantistichetecnologiche•Vincoli economici
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Comitato di Controllo I.O.(Circolari ministeriali 52/85 e 8/88):
- definire strategie di lotta alle infezioni ospedaliere (sorveglianza, misure di controllo, diffusione delle informazioni)
- valutare gli interventi attuati
- avviare programmi di formazione
27
Infermieri addetti al controllo delle I.O.
(Circolare Ministero Sanità 52/85)
“infermiere professionale con precedente esperienza consolidata nel lavoro di reparto chirurgico o medico e coinvolto nel programma di controllo delle I.O.”
28
Politica antibiotici / disinfettanti
Informatizzazione
29
Procedure invasivo-diagnostico-terapeutiche
•Costi diretti•Costi indiretti•Costi sociali•Costi intangibili
Costi delle I.O.
Infezioni correlate all’assistenza
Processo dinamico RaccoltaArchiviazioneOrganizzazioneAnalisiInterpretazione
Sorveglianza
Soggetti preposti raccoltaDecisori
Rapida diffusione informazioni
Circ. Min. San.
- 52/’85
-8/’88
sorveglianza
strumento efficace ↓ ICA
ricovero -- dimissione
raccolta sistematica informazioni
interventi Sanità Pubblica
interventi controllo
Infezioni correlate all’assistenza
↓ incidenza ICA
Dati generali → indicatori rapidi ed efficienti
Metodi di sorveglianza
Sorveglianza di esito
Sorveglianza di processo
Sorveglianza di laboratorio
Studi periodici sorveglianza attivaStudi di prevalenza ripetutiStudi attivi continuiSorveglianza aree a rischio
Studi su pratiche assistenziali
Generalizzata o selettiva
Partecipazione volontaria e Partecipazione volontaria e confidenzialitconfidenzialitàà datidatiStandardizzazione definizioni e protocolliStandardizzazione definizioni e protocolliIndividuazione popolazioni a rischioIndividuazione popolazioni a rischioUso tassi di infezione Uso tassi di infezione sitosito--specificospecifico, aggiustati per , aggiustati per fattori di rischiofattori di rischioPartecipazione di addetti al controlloPartecipazione di addetti al controllo
Diffusione dati Diffusione dati ééquipesquipes assistenzialiassistenzialiUso dati per monitorare interventi Uso dati per monitorare interventi preventivi (organizzativi, procedurali, preventivi (organizzativi, procedurali, etcetc.).)
Metodi
Infezioni correlate all’assistenza
STUDY ON THE EFFICACY OF NOSOCOMIAL INFECTION CONTROL (SENIC PROJECT) (1980)
Sorveglianza
NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS SURVEILLANCE (NNIS) SYSTEM REPORT
Progetto HELICS
(dal 1970)
rilevazioni specifiche per le ICA
valutazione efficacia misure preventive
Strategia globale per la sorveglianza, controllo, formazione e ricerca
network
Infezioni correlate all’assistenza
Definizione di popolazione e soggetti a rischio per outcome o processoSelezione dell’outcome o processo utile per la sorveglianzaDefinizione tempo osservazioneScelta della metodologia adattaValutazione di outcome o processo secondo definizioni standardRaccolta di dati adeguati come denominatoriAnalisi dei dati di sorveglianzaEsecuzione di report
Sorveglianza2006
Epidemie e cluster epidemici Laboratorio microbiologia
Osservatorio epidemiologico
Infezioni correlate all’assistenza
OMS, Comunità europea, numerose IstituzioniAntibiotico-resistenza
Sorveglianza laboratoristica ICA da microrganismi resistenti
Indicatore di efficacia politiche uso antibiotici
HELICS
EARSS
IPSE
ESAC
KISS BURDEN
SPIN-UTI
ANISS
Infezioni correlate all’assistenza
“Alert”informatizzato
comunicazioneinformazioni équipes
di prevenzione
Informatizzazione
DatiDati
↑↑ efficienza misure efficienza misure controllocontrollo
MediciInfermieristiciLaboratorio
Ottimizzazione processo sorveglianza
Infezioni correlate all’assistenza
PersonalePazientiFamiliari
Educazione
Successo strategie prevenzioneSuccesso strategie prevenzione
Percezione problemaPercezione problemaAttenzioneAttenzione ↑↑ qualitqualitàà assistenzaassistenza
GuidelineGuideline forfor IsolationIsolation PrecautionsPrecautions: : PreventingPreventing TransmissionTransmissionof of InfectiousInfectious AgentsAgents in in HealthcareHealthcare SettingsSettings, 2007, 2007
Sorveglianza areealto rischio
Infezioni correlate all’assistenza
strategia globale di controllo finalizzata ad armonizzare gli interventi attivando reti di sorveglianza
Misure di prevenzione interventi
1. sulle strutture assistenziali (ospedaliere e extraospedaliere) e sui pazienti a rischio;
2. sull’individuazione e formazione del personale dedicato alla sorveglianza e trattamento pazienti;
3. sulla corretta identificazione, classificazione e quantificazione delle ICA (CDC, HELICS, EARSS)
4. Adozione reti sorveglianza
sistemi condivisi su scala internazionale confrontabili sul rischio di ICA
OPERATORI
MODALITÀDI
ORGANIZZAZIONE
H
RSARSA
Residenze Residenze protetteprotette
DomicilioDomicilio
LUOGHI DI ASSISTENZA
STRUTTURE ASSISTENZIALI
1. Misure di prevenzione interventi
HAMBIENTE come “fabbrica di malattia”
PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO DI ICAPRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO DI ICA1. Non adeguatezza delle strutture architettoniche2. Durata della degenza3. Elevato numero di persone che assistono il paziente4. Maggiore mobilità del paziente all’interno dell’ospedale5. Aumento di tecniche invasive6. Interventi estensivi7. Cateterizzazione8. Antibioticoterapia/profilassi9. Carenza nella formazione del personale10.Visitatori
1/5 della popolazione >65 anni:19611961 19911991 20062006 20202020--2525
9,5%9,5% 15,3%15,3% 20%20% 23%23%
Anziani
PrematuriIncidenza parti prematuri:6 – 15 % Tassi I.O. >25%
SOGGETTI NEUTROPENICIMorbosità associata a I.O. 48,3 episodi x 100 pazienti
Immunodepressi
Misure di prevenzione pazienti a rischio
41
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Clostridi
…in passato…. …attualmente….
Escherichia coli
Pseudomonas
Proteus
…inoltre….
Virus epatite B, C; V.influenzae;V. herpes;Funghi
MICRORGANISMI
Emergenti:MRSA, MRSE, VISA, VRE, Legionella
PREVALENTEMENTE PATOGENI PREVALENTEMENTE OPPORTUNISTI
42
DIFFICILE CONFRONTARE I RISULTATI DELLE INDAGINI
metodologia di rilevazione
tempi di esecuzione
disomogeneità territoriale
differenze popolazione ricoverata
- tipo dei pazienti ricoverati – case mix
- profilo assistenziale praticato – service mix
metodologie di studio
. . . . . .
GERMANIA
ITALIA
SVIZZERA
FREQUENZA INFEZIONI OSPEDALIERE
43
FREQUENZA
Cecoslovacchia: 6.1% 1988
Francia: 7.5% 2001
Spagna: 8.5% 1990
Belgio: 10.3% 1984
Grecia: 9.3% 1998/99
Svizzera: 11.6% 1996
Italia: 7.6% 1983Sardegna: 6.7% 1987
Studio INFNOS 2002-2004: 7,5%
Germania: 4% 1999
44
REPARTI
Rianimazione
Terapia intensiva
Unità coronarica
Centri di emodialisi
Chirurgia
Patologia neonatale
Grandi ustionati
Oncologia
Geriatria
H
45
46
Long –Term Care FacilitiesResidenze sanitarie assistiteCase protette: 11% (3-33%)
Assistenza domiciliare: 5%
INFEZIONI OSPEDALIERE “EXTRAOSPEDALIERE”
FREQUENZA
47
LocalizzazioneRischio di Mortalità
%
Urinarie 0,1 – 0,7
Ferita chirurgica 0,6
Polmoniti 7
Batteriemie 14 - 38
LOCALIZZAZIONE
10
5
24
42
Anni
’70-80
(%)
13
14
17
34
Anni
’90-2000
(%)4,5-7 mila
morti/anno
48
Costi diretti
Costi indiretti
Costi intangibili
COSTI
Spese per cure medicheRiduzione produzione
- del paziente- della strutturaSofferenze fisiche e morali
100 milioni euro/anno
Infezioni correlate all’assistenza
SPIN-UTI
Società scientifiche, Enti pubblici,Gruppi lavoro, ….. HELICS
GISIO SPIN-UTI collaborating partner
Formazione rilevatori dati
sistema informatico specifico
Dati sorveglianza:Monitoraggio uso antibioticiPattern resistenza
Sistemi di sorveglianzaQualità dei dati
Risultati benchmark per confronti nazionali e internazionali
GISIO
Web
reti
modello di rete di sorveglianza nelle Unità Terapia Intensiva
Infezioni correlate all’assistenza
SPIN-UTI:55 UTI5000 pazienti Incidenza ICA: 20,2%Densità di incidenza: 17,5 per 1000 giorni di ricoveroInfezioni:
- Polmoniti (53,3%)- Infezioni torrente ematico (23,5%)- Infezioni vie urinarie (16,7%)- Infezioni correlate a CVC (6,5%)
GISIOUTI mediche
UTI chirurgiche
UTI miste
networkHELICS
Sorveglianza infezioni correlate all’assistenza
Evidenziare bisogni formativi e problemi organizzativiAdottare strategie e modelli interventoprocedure standardizzate, protocolli gestionali e linee guida
CIOObiettivo di Obiettivo di
attivitattivitàà
Organizzazione aziendaleprogrammi di
riskmanagement
governo clinico
controlloMonitoraggio continuo
Analisi epidemiologica
““task forcetask force””
strategie di interventostrategie di intervento
CIO
Attività di controlloinfezioni correlate all’assistenza
Global Patient Safety ChallengeOMS
“Clean care is safer care”
Politici Operatori sanitari Pazienti
Progetto INF-OSS
CCM
Descrizione dello stato programmi di controllo HAIValutazione interazione del programma con altri programmiIndividuazione esperienze innovative comunicazione del rischioIndividuazione esperienze di successo controllo HAI
Infezioni correlate all’assistenza
Assistenza erogata spesso da soggetti non adeguatamente preparatiPazienti con ferite aperte e CVC attività quotidiane
Problematica HAI extra-ospedaliere
Incremento rischio HAI
Assistenza extra-ospedaliera
Strategie operative di controllo
Nosocomio Hospice RSA Domicilio
Infezioni correlate all’assistenza
Negli USA 1,2 milioni trattati in ambito domiciliare HAIIn Italia prevalenza media ICA in RSA: 8-13%stimolo per i policy-maker a pianificare una sorveglianza attivaHAI extra-ospedaliere <-- documento IPSE
o mancanza sistema sorveglianza nazionale e definizioni standardizzateo mancanza di follow-up del pazienteo mancanza di personale adeguatamente preparato (training master)o difficoltà nel raccogliere dati clinici e di laboratorioo difficoltà nell’ottenere dati da utilizzare come numeratore e denominatore
ICA extra-ospedaliere
Elaborazione metodi e definizioni standardizzate
Case-findingRegistrazione casoCalcolo tassi benchmark nazionale e internazionaleAPIC, 2000APIC, 2000
Infezioni correlate all’assistenza
Sicurezza del paziente e Sicurezza del paziente e outcomesoutcomes
ICA extra-ospedaliere
Nuove strategie di sorveglianzaNuove strategie di sorveglianza
Infezioni correlate all’assistenza
paziente
ICA extra-ospedaliere
Medico medicina generale
Staff assistenza domiciliareOspedale
Familiari
Cooperative esterne
Epidemiologo
infermieri infermieri medici medici
fisioterapisti fisioterapisti assistenti socialiassistenti sociali
………………………………………………
H
RSA
Hospice
Ospedale
Organizzazione sanitaria
Alcuni punti chiave per affrontarele ICA oggi in Italia
• Sorveglianza epidemiologica costante
• Presenza di atti di indirizzo (linee guida, protocolli, procedure)
• Formazione
Le ICA vanno affrontate a tutti i livelli della rete assistenziale
• sulle infezioni• sui microrganismi sentinella• sulle antibiotico resistenze
• correttezza della stesura• diffusione con metodologia appropriata• verifica dell’impatto concreto• revisione periodica
• Specifica sul problema• Comunicazione• Leadership e management
Fattori che possono ostacolare l’efficacia dei piani di controllo delle infezioni
• Mancata responsabilizzazione di clinici e manager
• Inefficacia della sorveglianza nell’identificare le responsabilitàcliniche e gestionali
• Mancanza di comunicazione e consultazione con le équipe cliniche
• Non integrazione delle attività di controllo delle infezioni nei piani e nei processi gestionali aziendali
• Non applicazione dei principi del management all’attività di controllo
• Mancata identificazione e applicazione di indicatori di performance
Hospital Infection Society Workshop (J Hosp Infect 51, 17, 2002)
ruolo Regioni
59
Fattori di evoluzione delle strategie per il controllo delle infezioni ospedaliere
● Articolazione dell’offerta assistenziale
● Introduzione dei processi di miglioramento e certificazione della qualità nelle strutture sanitarie
● Introduzione delle tecniche di management aziendale in sanità
● Diffusione dei principi della Medicina Basata sulle Evidenze
60
Dove collocare le attività di controllo delle infezioni nell’era della gestione del rischio?
● Centralità della Direzione Sanitaria nel governo dei processi di cambiamento in ospedale
● Integrazione tra la funzione di Direzione Sanitaria Ospedaliera e quella di controllo delle infezioni nelle organizzazioni sanitarie
● Specialista in controllo delle infezioni nelle organizzazioni sanitarie come specialista in progetti di cambiamento con l’utilizzo degli strumenti del governo clinico
61
Possibili rischi che possono in futuro ostacolare lo sviluppo delle attività di controllo delle ICPA
● Carenza delle risorse
● Disomogeneità fra le Regioni
● Dispersione delle responsabilità e delle competenze specifiche all’interno del quadro generale di gestione del rischio clinico
● Difficoltà nel dimostrare l’efficacia degli interventi di prevenzione
62
Drivers positivi che possono in futuro facilitare lo sviluppo delle attività di controllo delle ICPA
● La definizione di standard di attività
● L’accreditamento delle strutture sanitarie
● L’evoluzione dei sistemi informativi
● La partecipazione degli utenti
● La formazione del personale sanitario
Commissione Europea (15 dicembre 2008)
SICUREZZA PAZIENTI
“La sicurezza è il
fondamento di un
Sistema Sanitario di
buona qualità”
(A. Vassiliou,Commissione Sanitaria Europea)
Valutazione d’impatto
Scenari:
• Nessuna azione comunitaria supplementare – status quo
• Cooperazione rafforzata con gli Stati membri sostenuta da atti tecnici ( 5%)
• Cooperazione rafforzata con gli Stati membri sostenuta da atti legislativi non vincolanti (es. comunicazione, commissione o raccomandazione del Consiglio) ( 20%)
• Cooperazione rafforzata con gli Stati membri sostenuta da uno strumento normativo (es. decisione Commissione) (?????)
Infezioni associate all’assistenza
PROPOSTE COMMISSIONE EUROPEA PER SICUREZZA PAZIENTI
(Dicembre 2008)Relazione1. Situazione attuale• 1 pz: 20 (4,1 x 106 pz/anno)
organizzazione• Tasso occupazione
• Trasferimento pz
• Personale sanitario/pz insuff.
comportamentali• Igiene mani
• Pratiche prevenzione e K ICA
• Utilizzo dispositivi
• Uso antimicrobici
2. Obiettivi e azioni operative a livello UE
Fattori
Valutazioni d’impatto:
Obiettivi1. Nominare autorità responsabili per la sicurezza dei pazienti2. Dare sostegno allo sviluppo di sistemi, modificare organizzazioni e
comportamenti3. Migliorare livello di informazione dei cittadini e dei pazienti4. Creare e rafforzare i sistemi di sorveglianza5. Intensificare la formazione del personale sanitario6. Condividere esperienze e coordinamento con i vari Paesi7. Sostenere la ricerca
Infezioni associate all’assistenza
PROPOSTE COMMISSIONE EUROPEA PER SICUREZZA PAZIENTI
(Dicembre 2008)
Raccomandazione del Consiglio UE per prevenzione e lotta ICA
strategie nazionali
La lutte contre les infectionsnosocomiales s'améliore
sicurezza pz qualità SS
infermierimedici
manager
politicioperatorisanitari
tutela sanitari
67
Selargius, 18 gennaio 2011
I principali sistemi di sorveglianza
Il Network SPIN-UTI del GISIO
I principali sistemi di sorveglianza
Il Network SPIN-UTI del GISIO
Ida Mura, Maria Dolores Masia et Gruppo GISIO* (SItI)*A.Agodi, F. Auxilia, M. Barchitta, S. Brusaferro, D. D’Alessandro, M.T.Montagna,
G. Orsi, C. Pasquarella, V. Torregrossa
GISIO
SItI
ASL di Cagliari - Progetto Formativo Aziendale “Il controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA)”
68
SorveglianzaSorveglianza
grande variabilità
obiettivi metodologie
programma di controllo delle ICPA
fonte informativa principale
paziente dati di laboratorio
sorveglianza
Danimarca
Belgio
Paesi Bassi
S.e. Francia
reti nazionali o regionali
sorveglianzaICPA
HELICS
NNIS (’70)
sviluppare sistemi di sorveglianza
istituire banca dati europea
anni ‘90
SISTEMI DI SORVEGLIANZA
armonizzare protocolli di sorveglianza
prevenire ulteriori diversità
Sorveglianza Infezioni NosocomialiSorveglianza Infezioni Nosocomiali
HELICS
network reti sorveglianza e indirizzi web
Country Acronym and name of the surveillance system Website
Austria ANISS = Austrian Nosocomial Infection Surveillance System
Belgium NSIH = National Surveillance of Infections in Hospitals www.nsih.be
Finland Finnish Hospital Infection Program (SIRO) www.ktl.fi/siro
France RAISIN = R´eseau d’Alerte, d’Investigations et de Surveillance desInfections Nosocomiales
www.invs.sante.fr/raisin/
Germany KISS = Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System www.nrz-hygiene.de
The Netherlands PREZIES = PREventie ZIEkenhuisinfecties door Surveillance www.prezies.nl
UK – England NINSS = Nosocomial Infection National Surveillance System www.hpa.org.uk
UK – Northern Ireland HISC = Northern Ireland Healthcare associated Infection Surveillance Centre
www.n-i.nhs.uk
UK – Scotland SSHAIP = Scottish Surveillance of Healthcare Associated Infection Programme
www.show.scot.nhs.uk/scieh
UK - Wales WHAIP = Welsh Healthcare Associated Infection Programmewww.wales.nhs.uk/sites/home.cfu
(da P. Gastmeier 2007 modificato)
Controllo I.N.Controllo I.N.
elaborare strategia globale
armonizzare interventi
reti sorveglianza
RETE ITALIANA BURDEN WORKPACKAGE 6
GISIO-SItIGISIO-SItI
PROGETTO DI SORVEGLIANZA DELLE IN NELLE UTI
NETWORK SPIN-UTI
RETE ITALIANA DI SORVEGLIANZA
PROTOCOLLO HELICS-ICU 2004VERSIONE 6.1
(HELICS-ICU)
CCM – Ministero Salute (2005)collaboratingpartner
IPSE project benchmark europeo
RETI NAZIONALI EUROPEE:
reti preesistenti HELICSHELICS
confronto con realtà europee
aspetti epidemiologici, clinici e preventivi
miglioramento qualità cure
NETWORK GISIO:
HELICSHELICS pratica assistenziale italiana
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NETWORK SPIN-UTINETWORK SPIN-UTI
PROTOCOLLO NETWORK EUROPEO
ACCURATEZZA NELL’IDENTIFICAZIONE
CASI DI IN
RILEVATORI PERIFERICI
GISIO (SItI)
PROTOCOLLO ITALIANO
VALIDATORI
batteriemiepolmonitiinfezioni VU
Protocollo HELICS: reti preesistentiGISIO: pratica assistenziale protocollo europeo
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Sorveglianza UTI (SPIN-UTI)
Network HELICS-ICU
UTI
Burden Workpackage 6 GISIO Collaborating partner (2005)
MODELLO PROGETTAZIONE PARTECIPATA DI RETE NAZIONALE DI SORVEGLIANZA
DELLE IN NELLE UTI
NETWORK SPIN-UTINETWORK SPIN-UTI
MODELLO HELICS
batteriemie
polmoniti
infezioni vie urinarie
GISIO
SItI
Coordinamento: Sassari, Catania, Milano, Parma, Roma “La Sapienza”, Udine
77
• Fornire dati di riferimento quali “benchmark”, per confrontare i tassi di IN: indicatori di esito e di processo
• Fornire supporto per il training sulla rilevazione dei dati e validazionedei casi
• Stimare l’accuratezza nell’identificazione dei tassi di IN da parte di rilevatori periferici
• Assicurare, con sito Web, la tempestiva divulgazione degli indicatori di esito e processo e di altre informazioni utili
• Proporre un modello per la valutazione dei costi della rete di sorveglianza
MODELLO SPIN - UTIMODELLO SPIN - UTI
OBIETTIVI:
Fornire dati di riferimento quali “benchmark”, per confrontare i tassi di IN: indicatori di esito e di processo
Fornire supporto per il training sulla rilevazione dei dati e validazione dei casi
Stimare l’accuratezza nell’identificazione dei tassi di IN da parte di rilevatori periferici (VPP, VPN, sensibilità, specificità) e valutarne la variabiltà nel tempo
Assicurare, con sito Web, la tempestiva divulgazione degli indicatori di esito e processo e di altre informazioni utili
Proporre un modello per la valutazione dei costi della rete di
MODELLO SPIN - UTIMODELLO SPIN - UTI
OBIETTIVI:
79
SORVEGLIANZA IN nelle UTI SORVEGLIANZA IN nelle UTI
PROTOCOLLO OPERATIVO(fase pilota – fase di studio)
SCHEDE AD HOC DISPONIBILI ON-LINE
COSTRUZIONE indicatori previsti dall’HELICS
ANALISI
OBIETTIVIOBIETTIVI
Linee Guida CDC per sistemi sorveglianza
semplicità
flessibilità
accettabilità
rappresentatività
tempestività
stabilità
alta qualità
PROTOCOLLO OPERATIVO
SCHEDE AD HOC DISPONIBILI ON-LINE
COSTRUZIONE indicatori previsti dall’HELICS
RAPIDA ANALISI
PROTOCOLLO OPERATIVO
SCHEDE AD HOC DISPONIBILI ON-LINE
COSTRUZIONE indicatori previsti dall’HELICS
RAPIDA ANALISI
PROTOCOLLO OPERATIVO
SCHEDE AD HOC DISPONIBILI ON-LINE
COSTRUZIONE indicatori previsti dall’HELICS
RAPIDA ANALISI
PROTOCOLLO OPERATIVO
SCHEDE AD HOC DISPONIBILI ON-LINE
COSTRUZIONE indicatori previsti dall’HELICS
RAPIDA ANALISI
81
Reclutamento
- esistenza CIO
- presenza laboratorio di microbiologia
- adesione al progetto del presidente CIO e del responsabile UTI
- disponibilità figura interna od esterna all’UTI per rilevamento dati
- garanzia di continuità nella rilevazione dati
OMOGENEITÀ DATI E VALIDAZIONE CASI
Materiale informativo
Protocollo di formazione per rilevatori periferici; preparazione linee guida
Addestramento dei validatori e training per rilevatori periferici
COMPITI UNITÀ OPERATIVECOMPITI UNITÀ OPERATIVE
~ 70 UTI
UTI
UTI modello collaborativo di
progettazione partecipata reclutamentopresentazione protocollo (CORSO FORMAZIONE)fase perfezionamento strumenti di sorveglianza
82
1. Protocollo2. Strumenti di rilevazione dati3. Dibattito partecipazione stakeholders4. Schede in formato elettronico
Sassari, 8 maggio 2006Istituto di Igiene e Medicina Preventiva
Università degli Studi di Sassari
CARATTERISTICHE DELL’OSPEDALE E DELLA UTIPAZIENTIINFEZIONIMICRORGANISMI
databasecentralizzato
criticità
opinioni miglioramento
CORSO DI FORMAZIONECORSO DI FORMAZIONE
83
Scheda Segnalazioni ModificateA. Rilevazione dei dati relativi pazienti
Inserire tra la provenienza del paziente la voce “altra struttura sanitaria assistenziale (es. RSA)”
Voce inserita tra la provenienza del paziente “altro ospedale/struttura sanitaria assistenziale”
Sostituire il “Tipo” CVC con “Sede” CVC
Modifica effettuata
…. ….Aumentare i campi “Antibiotici”
Atri 10 campi sono stati inseriti
B. Rilevazione dei dati relativi alle infezioni
Dettagliare il menù a tendina relativo alla voce “Microrganismo”
Il menù a tendina dettagliato è stato creato ma successivamente deleto
… …
1.1. UsabilitUsabilitàà delle schede elettroniche, accesso alle procedure, delle schede elettroniche, accesso alle procedure, esaustivitesaustivitàà e e completezza delle domande/variabili del sistema informativocompletezza delle domande/variabili del sistema informativo1.11.1 modificabilitmodificabilitàà delle disfunzioni delle disfunzioni strutturalistrutturali oggetto di segnalazioneoggetto di segnalazione
MONITORAGGIO: validità strumenti propostiMONITORAGGIO: validità strumenti proposti
84
1.2 1.2 modificabilitmodificabilitàà delle disfunzioni concettuali oggetto di segnalazione delle disfunzioni concettuali oggetto di segnalazione
Scheda Segnalazioni ModificateRilevazione dei dati relativi alle caratteristiche dell’ospedale e della UTI
Il tipo di UTI: “Unità di assistenza coronarica”(coronary care unit) non è presente tra le tipologie presenti in Italia
UTIC, Unità di Terapia Intensiva Coronarica
A. Rilevazione dei dati relativi pazienti
Specificare il significato di “assistenza coronarica” (coronarycare)
Tutti i disturbi cardiaci acuti non chirurgici
… …
MONITORAGGIO: validità strumenti propostiMONITORAGGIO: validità strumenti proposti
ECCO ALCUNI ESEMPI DI SEGNALAZIONI RIGUARDANTI LE ECCO ALCUNI ESEMPI DI SEGNALAZIONI RIGUARDANTI LE DISINFEZIONI STRUTTURALIDISINFEZIONI STRUTTURALI
85
1. Specifico pre-testing degli strumenti di ricerca
2. Identificare i problemi
3. Determinare le risorse necessarie
4. Raccogliere dati preliminari per proporre una preliminare valutazione del programma
OBIETTIVI STUDIO PILOTAOBIETTIVI STUDIO PILOTA
miglioramenti
4 schedeelettroniche
STUDIO SORVEGLIANZA
(6 MESI)
HELICS-ICU
UTI criticità
opinioni miglioramento
86
Scheda Segnalazioni NOTEA. Rilevazione dei dati relativi ai pazienti
Se un paziente èricoverato nella stessa UTI più volte come bisogna registrarlo?
Al paziente ricoverato nella stessa UTI più volte bisogna assegnare lo stesso codice ma compilare una nuova scheda A.
comuni a tutte le schede
Sono riportati in alcune schede pervenute Codici relativi ai microrganismi e agli antibiotici errati. Questo non ci consente di considerare questi codici nella sorveglianza.
Compilare ogni scheda indicando correttamente i codici come riportato negli allegati 5 e 6.
1.1. UsabilitUsabilitàà delle schede elettroniche, accesso alle procedure, delle schede elettroniche, accesso alle procedure, esaustivitesaustivitàà e e completezza delle domande/variabili del sistema informativocompletezza delle domande/variabili del sistema informativo1.11.1 modificabilitmodificabilitàà delle disfunzioni delle disfunzioni strutturalistrutturali oggetto di segnalazioneoggetto di segnalazione
MONITORAGGIO: validità strumenti propostiMONITORAGGIO: validità strumenti proposti
87
Scheda Segnalazioni NOTERilevazione dei dati relativi alle caratteristiche dell’ospedale e della UTI
Sono pervenute piùschede relative alle caratteristiche dell’Ospedale e di una singola UTI
Questa scheda va compilata e inviata una sola volta per ogni reparto partecipante alla sorveglianza
A. Rilevazione dei dati relativi ai pazienti
La scheda A deve essere compilata solo per i pazienti ricoverati per un periodo superiore ai due giorni ?
I pazienti ricoverati a partire dalle 00.00 del 2 ottobre vanno reclutati tutti, anche se la durata della degenza fosse inferiore o uguale a 2 giorni, e le loro schede compilate ed inviate
1.1. UsabilitUsabilitàà delle schede elettroniche, accesso alle procedure, delle schede elettroniche, accesso alle procedure, esaustivitesaustivitàà e e completezza delle domande/variabili del sistema informativocompletezza delle domande/variabili del sistema informativo1.11.1 modificabilitmodificabilitàà delle disfunzioni delle disfunzioni strutturalistrutturali oggetto di segnalazioneoggetto di segnalazione
MONITORAGGIO: validità strumenti propostiMONITORAGGIO: validità strumenti proposti
88
89
COLLABORAZIONE:
Coordinamento SPIN-UTI-GISIO: Ida Mura, Antonella Agodi, Francesco Auxilia, Martina Barchitta, Silvio Brusaferro, Daniela D’Alessandro, Maria Teresa Montagna, Giovanni Orsi, Ira Pasquarella e Valeria Torregrossa;UTI partecipanti;Carl Suetens (HELICS) e Uwe Frank (Burden WPC) e HELICS-ICU Working Group
90
Diagramma di flusso della partecipazione delle UTI al Pilota e/o allo Studio
91
Tipologia delle UTI che hanno arruolato almeno un paziente
3667 pazienti (età mediana 68,0 anni; media: 63,4)
3046 pazienti ricoverati nella UTI per ≥ 3 giorni (età mediana 68,0 anni; media: 63,8)
61,60%
38,40%
Maschi
Femmine
61,70%
38,30%
POPOLAZIONE SORVEGLIATA
92
INFEZIONI VALIDATE: SITO DI INFEZIONE
53,3%
Incidenza di infezione: 20,3 per 100 pazienti
Densità di incidenza: 17,6 per 1000 giorni di ricovero
TASSI DI INFEZIONE PER TIPOLOGIA DI UTI PREVALENTI
RISULTATIRISULTATI
SPINSPIN--UTIUTI
sviluppi progetto coerenti sviluppi progetto coerenti e condivisi con la retee condivisi con la rete
pianificazione di pianificazione di proseguimento della proseguimento della sorveglianza sorveglianza evidenceevidence --basedbased
CONVALIDA DATIÉquipe di sorveglianza Équipe di convalida
verifica la rispondenza dei dati raccolti alla situazione reale
consente di determinare l’efficacia della rete di sorveglianza
dà credibilità al sistema di sorveglianza
SPIN-UTI operatività del protocollo HELICS
misura validità e K qualità
training
RISULTATI CONVALIDA
Modello KISS • sensibilità
• specificità
• valore predittivo positivo
• valore predittivo negativo
0
20
40
60
80
100
sens
ibili
tà
spec
ific
ità
PPV
NPV
sensibilitàspecificitàPPVNPV
82,3
97,2
83,5
97,3
SPIN-UTI
DATI
CORRELAZIONE TIPOLOGIE INFEZIONI NOSOCOMIALI CON MICRORGANISMI RESPONSABILI
CORRELAZIONE TIPOLOGIE INFEZIONI NOSOCOMIALI CON MICRORGANISMI RESPONSABILI
identificazione e denominazione pattern
di resistenza
uso antibiotici
“DDD”
tasso di resistenza medio
strumento di rilevazione dati
analisi dei costi
densità utilizzo antibiotici
SITO TIPOLOGIA UTI
UTI outbreaks
razionalizzazione uso
spesa farmaceutica
pattern sensibilità antibiotici
monitoraggio assistenza farmaceuticaconfronti tra H
FATTORE DI RISCHIO
97
• Pseudomonas aeruginosa (19,8%)• Staphylococcus aureus (9,6%)• Acinetobacter baumannii (7,5%) • Staphylococcus epidermidis (7,0%)
Sorveglianza Prospettica delle Infezioni Nosocomiali nelle Unità di Terapia Intensiva (SPIN-UTI)
MICRORGANISMI
PN (Italia)P. aeruginosa (23.9%)S. aureus (12.7%)A. baumannii (11.5%)S. maltophilia (7.6%)
BSIS. epidermidis (24.6%)P. aeruginosa (10.9%) S. haemolyticus (8.9%)
UTIP. aeruginosa e C. albicans (20.4%)E. coli (18.4%) E. cloacae (6.8%)
CRIP. aeruginosa (15.0%)S. epidermidis (18.4%) K. pneumoniae e A. calcoaceticus (10.0%)
18.8%19.6%3.3%Non riportato
10.2% ES
14.4% LT
CNS 29.4%7.5%
Suetens et al., 2007
(HELICS) (Italia) (HELICS)
98
Benchmarking SPIN-UTI indicatorsvs European data HELICS – ICU (2005):
PERCENTAGE OF NON-SUSCEPTIBLE ISOLATES IN ICU-ACQUIRED INFECTIONS
Resistance SPIN-UTI HELICS A. baumannii CAZ-R 90.4% (47/52) 75.8%S. aureus Oxa-R 67.1% (49/73) 83.8%S. aureus GISA 1.4% (1/73) No dataEnterococcus faecalis
andfaecium Ampi-R
31.6% (6/19) No data
EnterobacteriaceaeAmpi-R & C3-R
54.9% (61/111) 29.4% - 60.9%
oxa = oxacillinGISA = intermediate or resistant to glycopeptides (MIC vancomycin or teicoplanin)C3 = cefotaxim or ceftazidimticar = ticarcillin or piperacillinCAZ = ceftazidim
SPIN-UTI
99
INDICATORI RELATIVI ALLE INFEZIONI
100
Confronto del report SPIN-UTI con il report HELICS–ICU (2005): indicatori relativi alle infezioni
101
Confronto del report SPIN-UTI con il reportHELICS – ICU (2005)
Il report dell’HELICS esclude dall’analisi le UTI che reclutano nella sorveglianza un numero di pazienti
inferiore a 30; pertanto, per tali UTI il confronto dei dati dello studio con quelli del report HELICS - ICU,
deve essere considerato con cautela
Incidenza di infezione: 18,0 per 100 pazienti
Densità di incidenza: 17,0 per 1000 giorni di ricovero
102
103
Il confronto di alcuni indicatori relativi all’analisi dei dati con quelli del report HELICS-ICU relativi all’analisi dei dati di tutti i Paesi Europei partecipanti al network, permette di rilevare un messaggio positivo dalla rete, che viene rappresentata nella sua veste migliore da tutte le Aziende che hanno partecipato al progetto, spinte dalla propria motivazione al raggiungimento di obiettivi di qualità attraverso strumenti di valutazione e di monitoraggio per la sicurezza del paziente
PROGETTO SPIN-UTIPROGETTO SPIN-UTI
CONCLUSIONI.1
104
PROGETTO SPIN-UTIPROGETTO SPIN-UTIUTI
metodo collaborativo di progettazione partecipata
pianificazione di proseguimento della sorveglianza evidence-based
NETWORK
Unità ad alto rischio IN
UTI nazionali
CCM-MS
INF-OSS
CONCLUSIONI.2
IDA MURA
Università degli Studi di SassariIstituto di Igiene e Medicina Preventiva
Il ruolo del laboratorio
ASL di Cagliari - Progetto Formativo Aziendale “Il controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA)
106
IDENTIFICARE POSSIBILI AGENTI EZIOLOGICI DI INFEZIONE
LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA CLINICA
SUPPORTO INDISPENSABILE PER
• CLINICO
• PERSONALE ADDETTO ALLA SORVEGLIANZA DELLE ICA
funzione
diagnositerapia
107
DIAGNOSI MICROBIOLOGICA
ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO INDIRETTO
IDENTIFICAZIONE(caratteristiche fenotipiche)
TECNICHE DI BIOLOGIA MOLECOLARE
ITER ABBREVIATO
SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ
ANTIBIOGRAMMA
TECNICHE RAPIDEImmunometriche,Cromatografiche,
……………………(ricerca antigeni)
Tecniche tradizionali
108
QUALITÀ DEI RISULTATI ESAMI LABORATORIO
stretta collaborazione
INFORMAZIONE AL CLINICO
1. CATALOGO DEGLI ESAMI
2. METODICHE DIAGNOSTICHE
3. INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI
4. LIMITI DELL’ESAME (SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ)
5. TEMPI DI RISPOSTA
prelievo e invio del campione
LABORATORIO
fattori processo analitico fattori preesistenti
109
PROTOCOLLI DIAGNOSTICI
INCERTEZZA DECISIONALEPIÙ UNIFORME APPROCCIO ALL’UTILIZZO DEL LABORATORIO
RAPPRESENTATIVITÀDEI CAMPIONI Istruzioni scritte sui metodi di
raccolta, prelievo ed invio dei campioni
Modalità di conservazione
MICROBIOLOGO
Informazioni sulla motivazione dell’indagine
Notizie cliniche essenziali del paziente
concordati con i clinici
LABORATORIO
110
MODULO DI RICHIESTA DEGLI ESAMI MICROBIOLOGICI
DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE
TIPOLOGIA DEL CAMPIONE
ESAMI RICHIESTI
DATA DI RICOVERO
DATA E ORA DI RACCOLTA
DATI ANAMNESTICI/CLINICI
SOMMINISTRAZIONE ANTIBIOTICI ATTIVITÀANTIBATTERICA RESIDUA
ACCURATEZZADELLA
COMPILAZIONE
- Corretta esecuzione procedure analitiche e interpretazione risultati
- Qualità della sorveglianza delle infezioni}
111
PROCESSO ANALITICO
QUALITÀ DEI RISULTATI
LEADERSHIP FATTORI DI PRODUZIONE
SISTEMA QUALITÀ CERTIFICAZIONE
“FATTORI PRODUTTIVI”
Il personale: grado di addestramento e professionalità
I materiali: reagenti chimici, campioni biologici
Apparecchiature: non obsolete, corretta manutenzione programmata
I metodi: protocolli analitici e procedure scritte, facilmente reperibili con riferimento a metodiche validate (nazionali o internazionali)
ORGANIZZAZIONE DEL LABORATORIO
112
CORRETTA INTERPRETAZIONE DEI RISULTATIstretta
collaborazioneMICROBIOLOGO CLINICO
FATTORI CHE INTERVENGONOIN FASE PRE-ANALITICA
CAMPIONE NON IDONEO (sede, tempi)
MODALITÀ DI CONSERVAZIONE/TRASPORTO
MOTIVAZIONI CLINICHE INADEGUATE O GENERICHE
MANCATA RICHIESTA DI INDAGINI SPECIFICHE
TERAPIA ANTIBIOTICA IN ATTO
IN FASE ANALITICA
CARENZA PROCEDURA ANALITICA
“” ORGANIZZAZIONE DEL LABORATORIO
ISOLAMENTO DI MICRORGANISMI
DISTRETTI STERILI
DISTRETTI NON STERILI
risultati - = INFEZIONE
Significato diagnostico
EFFICACIA
risultati +
113
IMPORTANZA CORRETTAINTERPRETAZIONE DEI RISULTATI
• INFEZIONE PAZIENTI CON IN• INFEZIONE CLINICAMENTE
SOSPETTA O CONCLAMATA
SIGNIFICATO EZIOLOGICO DEI GERMI ISOLATI
presenza dell’isolato in coltura pura e in concentrazione elevata
riscontro in letteratura di casi di infezione analoghi per sede e tipologia di paziente, sostenuti da medesimi patogeni opportunisti
risposta alla terapia mirata
studio della tipologia e della frequenza degli agenti eziologici
individuare i fattori di rischio
approntare le più opportune misure di controllo
MICROBIOLOGICO EPIDEMIOLOGICO CLINICO
SIGNIFICATO EPIDEMIOLOGICO
considerazioni
114
ANTIBIOGRAMMA
SAGGIO IN “VITRO”
Metodi semiautomatizzati
Fase solida (Kirby-Bauer)
Fase liquida (MIC-MCB)
accuratezza analiticaBuona pratica
Standardizzazione procedure
Regolarità controllo qualità
Modula il dosaggio del farmaco
efficacia Effetti collaterali dose-dipendenti
elenco antibiotici
requisiti rigorosi
115
ANTIBIOGRAMMA
LIMITI
SENSIBILITÀ NON SEMPRE PREDITTIVA EFFICACIA ANTIBIOTICO (farmacocinetica)
PARTICOLARI FENOTIPI DI RESISTENZA tecniche particolari
OPPORTUNA “LETTURA INTERPRETATIVA” (meccanismi di resistenza)
REFERTOQUALITÀ
ATTENDIBILITÀ
FACILITÀ DI LETTURA
DISPONIBILITÀ NEL MINOR TEMPO POSSIBILE
COSTO DOSE TERAPEUTICA
ECONOMICITÀinformazione
LABORATORIO
“test aggiuntivi”
116
ANTIBIOGRAMMA
LABORATORIO Efficacia clinica dei risultati microbiologici
consulenza
Monitorare andamento terapia
Dosaggio ematico antibiotici
Controlli microbiologici alla fine del trattamento
Terapia farmacologica mirata
117
MONITORAGGIO RESISTENZE BATTERICHE AGLI ANTIBIOTICI
EMERGENZA NUOVI “PATTERN” DI RESISTENZA ACQUISITA
PRESSIONE SELETTIVA
Ruolo strategico nella sorveglianza
resistenzeSistema
informatico
Recupero dati Elaborazione dati a fini epidemiologici
Controllo uso quotidiano
118
LABORATORIOREFERTO
SIGNIFICATO COLTURE POSITIVE
Microrganismi con fenotipi di resistenza rilevanti sotto il profilo epidemiologico
S. aureus meticillino-resistenti (MRSA)
Stafilococchi coagulasi negativi meticillino-resistenti
Enterococchi resistenti ai glicopeptidi (GRE), in particolare vancomicino-resistenti
Enterobatteri produttori di beta lattamasi (ESBL)
S. pneumoniae con elevata resistenza alla penicillina
Pseudomonas aeruginosa imipenem-resistenti e ceftazidime-resistenti
ceppi caratterizzati da resistenza a più classi di antibiotici (multiresistenti o MDR: multi-grud resistant).
“cluster epidemici”
119
“MISSION LABORATORIO”
diagnosi microbiologica
impostazione attività di sorveglianza e controllo delle ICA
Supporto quotidiano a medici e infermieri
OSSERVATORIO PRIVILEGIATO
Pianificare programmi sorveglianza e controllo ICA
120
SORVEGLIANZA
Elemento BASE, CRITICO ed ESSENZIALE
Frequenza ICA
Raccolta
Archiviazione
Organizzazione
Analisi
Interpretazione
Tempestiva diffusione delle informazioni
Processo dinamico per
121
SORVEGLIANZA
Riduzione incidenza delle ICAIndicatori rapidi ed efficienti
METODI DI SORVEGLIANZA
ESITO
PROCESSO
LABORATORIO
FATTORI “VINCENTI” per ridurre le ICA
Partecipazione e confidenzialità dei dati
Estesa standardizzazione dei protocolli
Individuazione delle popolazioni ad alto rischio
Utilizzo tassi infezione aggiustati per fattore di rischio
Adeguato numero addetti al controllo addestrati
Diffusione dati alle équipes di assistenza
Utilizzo dati per il monitoraggio degli interventi preventivi
122
LABORATORIO“alert organism” o microrganismi sentinella
agenti eziologici di meningite epidemica (N. meningitidis, H.influenzae)
patogeni enterici (Cl. difficile tossinogenico, Salmonella spp., …)
Tb complex isolati da materiali di provenienza respiratoria
Ceppi MDR (MRSA, GRE, ecc.)
Legionella spp.
Clostridium perfrigens o altri agenti eziologici di gangrena gassosa isolati da ferite chirurgiche infette
Germi di isolamento inconsueto o eccezionale o associati a un potenziale utilizzo bioterroristico (S. typhi, Vibrio colerae, Corynebacterium diphtheriae, Francisella tularensis, Yersiniapestis, Bacillus anthracis, ecc.).
significato epidemiologico
123
SORVEGLIANZA “ALERT ORGANISM”
Possibilità di identificare una fonte comune attraverso la dimostrazione di appartenenza a stesse linee clonali
TECNICHE DI TIPIZZAZIONE
GENOTIPICHEFENOTIPICHE
REINFEZIONE RECIDIVA
Scopi epidemiologiciScopi diagnostici
Infezioni ripetute
(Ceppi diversi) (Stesso ceppo)
124
STIMA INFEZIONI
LABORATORIO
RISPARMIO RISORSERISULTATI + =
CASI INFEZIONE
RISULTATI - =
NON INFEZIONE
LIMITI: intrinseci al laboratorio
estrinseci al laboratorio
- tempi,- raccolta, sede del campione, …- possibilità diagnostiche, …
125
SOVRASTIMA (colonizzazione/infezione)
LABORATORIO
GRADO DI UTILIZZO
RICHIESTE REPARTI NON SISTEMATICHE
STIMA TASSO INFEZIONI
LABORATORIO REPARTI
PROTOCOLLI DIAGNOSTICI AUTOMATICI
INDAGINI EPIDEMIOLOGICHE
SOTTOSTIMA
Controllo della fase preanalitica
126
SORVEGLIANZA BASATA SUL LABORATORIO
SISTEMA FACILMENTE DISPONIBILEPAZIENTI SINTOMATICI
PAZIENTI “ASINTOMATICI”
Agenti microbici colonizzati → terapia mirata
Conoscere agenti circolanti e “pattern” sensibilità
CONTROLLI MICROBIOLOGICI AMBIENTALI (aria, superfici)
mezzi di sterilizzazione
nei pazienti oncoematologici o trapiantati di midollo → colture per ricerca miceti, di Staphylococcus aureus e ceppi multiresistenti (MRSA, VRE) anche attraverso screening dei pazienti al momento del ricovero.
unità di sangue
acqua usata per la preparazione dei liquidi di dialisi.
latte per neonati e preparazioni della farmacia per alimentazione parenterale
Etc…
prevenire infezioni
127
UTILIZZO LABORATORIO
ORGANIZZAZIONE INTERNA
CONSERVAZIONE SISTEMATICA CEPPI → CONFRONTO CEPPI
ENDEMICI CON CEPPI EPIDEMICI
DIFFUSIONE DATI SORVEGLIANZA E ANDAMENTO RESISTENZE
CIO REPORTS
D.S. REPARTI
PRODOTTO MORBOSO
ENTEROBATTERI%
PSEUDOMONAS%
S.MALTOPHILIA%
STREPTOCOCCHI%
STAFILOCOCCHI %
MICETI%
URINE 42,7 2,6 --- 38,9 3,4 12,4
T.FARINGEI 15,6 3,6 2,2 12 21,2 45,4
T.NASALI 3,6 1,2 --- 7,8 87,1 0,3
T.VAGINALI 37,2 --- --- 41,7 7,9 13,2
ESCREATI 25 7,8 1,6 1,6 32,8 31,2
EMOCOLTURE 29,4 --- --- 7,8 45,2 17,6
CATETERI VENOSI
--- --- --- --- 100 ---
T. FERITA --- --- --- --- 66,7 33,3
PUS 33,4 33,3 --- --- 33,3 ---
ALTRO 33,5 4,8 4,8 9,5 28,4 19
FREQUENZE DI ISOLAMENTO MICROBICO IN PAZIENTI EMATOLOGICI, IN BASE AL PRODOTTO MORBOSO DI
PROVENIENZA (mesi gennaio-giugno……) - REPORT
129
14,44,49,5Altri Gram pos
4,56,38,6Altri Gram neg
1,32,61,8Streptococchi
66,970,860,7Stafilococchi
3,83,46,4Pseudomonas spp
9,112,513,2Enterobatteri
200620052004Microrganismi isolati(%)
14,44,49,5Altri Gram pos
4,56,38,6Altri Gram neg
1,32,61,8Streptococchi
66,970,860,7Stafilococchi
3,83,46,4Pseudomonas spp
9,112,513,2Enterobatteri
200620052004Microrganismi isolati(%)
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
2004 2005 2006
Altri Gram neg
Altri Gram pos
Enterobatteri
Pseudomonas spp
Stafilococchi
Streptococchi
%
Frequenze di isolamenti microbici (distretto ORL) in pazienti ematologici nel triennio………….
0,00010,00010,001Altri Gram pos
0,110,0050,08Altri Gramneg
0,610,030,017Pseudomonas spp
0,0380,0190,62Enterobatteri
0,0670,7110,1829Streptococchi
0,090,020680,0005Stafilococchi
pppMicrorganismi
isolati
2005 vs20062004 vs20062004 vs2005
0,00010,00010,001
0,110,0050,08
0,610,030,017
0,0380,0190,62
0,0670,7110,1829
0,090,020680,0005
ppp
COLONIZZAZIONE TRATTO ORL DA STAFILOCOCCHI PREDITTIVO BATTERIEMIA/SEPSI
PAZIENTI CON MRSA OUTCOMES CLINICI ED ECONOMICI PEGGIORI VS PAZIENTI CON MSSA
130
R S I totale saggiati %Penicillina 333 7 0 340 97,9Oxacillina 641 70 0 711 90,2
Ciprofloxacina 353 51 1 405 87,2Levofloxacina 228 30 61 319 71,5
Trim./ Sulfam.(SXT) 502 210 0 712 70,5Eritromicina 605 108 3 716 84,5
Linezolid 0 287 2 289 0,0Vancomicina 0 713 3 716 0,0Tetraciclina 253 408 27 688 36,8Teicoplanina 11 677 27 715 1,5Rifampicina 122 535 7 664 18,4
Quinupristin/Dalfopr 2 307 3 312 0,6
anni 2004-2006Stafilococchi Coag -
R S I totale saggiati %Penicillina 135 9 1 145 93,1Oxacillina 130 106 0 236 55,1
Ciprofloxacina 50 41 2 93 53,8Levofloxacina 73 65 5 143 51,0
Trim./ Sulfam.(SXT) 53 186 0 239 22,2Eritromicina 142 94 0 236 60,2
Linezolid 0 118 7 125 0,0Vancomicina 7 223 5 235 3,0Tetraciclina 18 214 6 238 7,6Teicoplanina 4 230 2 236 1,7Rifampicina 15 205 1 221 6,8
Quinupristin/Dalfopr 0 145 0 145 0,0
anni 2004-2006Stafilococchi Coag +
0
20
40
60
80
100
2004 2005 2006
Stafilococchi Coag -
Stafilococchi Coag +
%
Trend di antibiotico-resistenza di MRSA e MSSA in pazienti ematologici nel triennio……….
% isolamenti
131
MONITORAGGIO ANTIBIOTICO-RESISTENZA
ridurre l’uso inappropriato di antibiotici
valutare, in collaborazione con la Farmacia, i dati di consumo (Defined DailyDosage-DDD) di antibiotici
valutare la pressione selettiva
giustificare le decisioni terapeutiche, di profilassi e di limitazione programmata dell’uso di certi antibiotici
valutare e confrontare i dati totali, aggregati e disaggregati per reparto
PRIORITÀ SANITÀ PUBBLICA
Assistenza domiciliare, RSA, hospice, etc.
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI SASSARIIstituto di Igiene e Medicina Preventiva
ANTIBIOTICORESISTENZAANTIBIOTICORESISTENZA
ASL di Cagliari - Progetto Formativo Aziendale “Il controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA)
Ida Mura
Sviluppo e impiego degli antibiotici a partire dalla 2a
metà del XX secolo
rivoluzione nell’approccio al trattamento e alla
prevenzione delle malattie infettive e delle infezioni
ritenute in passato incurabili
“….Malgrado siano state investite risorse ed energie al fine di aumentare la conoscenza dei meccanismi di resistenza e nella ricerca di molecole sempre più efficaci, la circolazione dei microrganismi e la comparsa di resistenze agli antibiotici è al momento più veloce dello sviluppo di nuove molecole…”
Il problema delle resistenze
“Oggi la resistenza agli agenti antibatterici è uno dei maggiori problemi di sanità pubblica nei paesi sviluppati ed in quelli in via di sviluppo nel mondo per implicazioni cliniche, per ricadute connesse (costi aggiuntivi per farmaci, procedure allungamento degenze intra ed extraospedaliere, invalidità, …..)”;Con l’emergenza dei ceppi multiresistenti, i medici si trovano ad affrontare infezioni che rispondono solo a farmaci costosi o tossici, o per le quali non vi è terapia efficace
Organizzazione Mondiale della Sanità, 1994
Negli anni tutti i batteri sono diventati resistenti ad antibiotici cui erano prima sensibili e, viceversa, tutti gli antibiotici hanno perso attività nei confronti di batterisu cui prima erano efficaci.
I maggiori problemi di resistenza:
S. pneumoniae alla penicillina,Enterococcus spp. a vancomicina e teicoplanina,S. aureus alla meticillina,Enterobatteri alle cefalosporine di 3a generazione (ESBL),Batteri gram positivi e gram negativi ai chinoloni
Il problema delle resistenze
Microrganismi MDR
aumento aumento antibiotico antibiotico resistenzaresistenza
O.M.SO.M.S., CE, ., CE, SocietSocietààscientifiche.. scientifiche..
ICAICA
GramGram ++ GramGram --
““malattia malattia da da
progresso progresso medicomedico””
(AREE CRITICHE)(AREE CRITICHE)
•• Rianimazione/UTIRianimazione/UTI•• UnitUnitàà coronaricacoronarica•• Terapie intensiveTerapie intensive•• OncoematologiaOncoematologia•• Malattie infettiveMalattie infettive•• Centro UstioniCentro Ustioni•• PneumologiaPneumologia•• ……………………
““pandemia pandemia delldell’’antibioticoresistenzaantibioticoresistenza””
AntibioticoAntibiotico--resistenzaresistenza
ospedaleospedale
AntibioticoAntibiotico--resistenzaresistenza
comunitcomunitàà
industrie farmaceuticheindustrie farmaceutiche((““interesse per gli antimicrobici interesse per gli antimicrobici si va spegnendosi va spegnendo””) () (F.F. BaqueroBaquero))
nuove molecolenuove molecole
““epoca post epoca post antibioticaantibiotica””pressione selettiva
Il rischio di colonizzazione da parte di batteri resistenti agli antibiotici è nei pazienti ospedalizzati e varia in relazione a:
antibiotici utilizzatimalattia di base durata del ricovero
Il rischio di infezione da batteri ESBL e da Gram – MDR è più elevato nei pazienti >60 anni (trattati con antibiotici, portatori di catetere urinario, con segni clinici di infezioni batteriche al momento del ricovero, con patologie di base molto severe) (Tacconelli E., Fadda G., Cauda R.)
V.I.S.A.V.I.S.A.((StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus resistente alla resistente alla vancomicinavancomicina))
Batteri Batteri multiresistentimultiresistenti
•• EnterococcusEnterococcus faecalisfaecalis•• MycobacteriumMycobacterium tuberculosistuberculosis•• PseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosa
Resistenti Resistenti a > 100 antibioticia > 100 antibiotici
Trasmissione infezioni Trasmissione infezioni intraospedaliereintraospedaliereLe infezioni causate da microrganismi resistenti si possono trasLe infezioni causate da microrganismi resistenti si possono trasmettere in vari mettere in vari modi tra cui:modi tra cui:
sistemi di ventilazione e sistemi di ventilazione e areazioneareazioneflussi dflussi d’’acquaacquatrattamenti tessuti e campioni di laboratoriotrattamenti tessuti e campioni di laboratorioinsufficiente igiene del personale e dellinsufficiente igiene del personale e dell’’ambienteambientepratiche chirurgiche ed ausili invasivipratiche chirurgiche ed ausili invasivi
1/5 della popolazione >65 anni:19611961 19911991 20062006 20202020--2525
9,5%9,5% 15,3%15,3% 20%20% 23%23%
Anziani
PrematuriIncidenza parti prematuri:6 – 15 % Tassi I.O. >25%
SOGGETTI NEUTROPENICIMorbosità associata a I.O. 48,3 episodi x 100 pazienti
• diffusione nuove tecnologie diagnostiche e terapeutiche
• miglioramenti prognostici
• frequenti trattamenti chemioterapici e procedure invasive
Immunodepressi
MODIFICAZIONI SENESCENZA
competenza sistema immunitario disturbi della coscienza
malattie cronico – degenerative malnutrizione
funzionalità barriere fisiologiche tendenza all’ospedalizzazione
AntibioticoAntibiotico--resistenzaresistenza
fattori associati al pazientefattori associati al paziente
•• autoprescrizioneautoprescrizione(antibiotici non necessari e (antibiotici non necessari e sottodosatisottodosati))
•• pressioni psicologiche MMGpressioni psicologiche MMG
•• antibiotici via parenterale (largo spettro)antibiotici via parenterale (largo spettro)
•• ridotta aderenza trattamentoridotta aderenza trattamento
•• >>““efficaciaefficacia”” antibiotici antibiotici nuovi e ad alto costonuovi e ad alto costo
spesa sanitariaspesa sanitaria
selezione agenti selezione agenti resistentiresistenti
Linee GuidaLinee Guidaper Medici di Medicina generaleper Medici di Medicina generale
(Ministero Salute inglese)(Ministero Salute inglese)
•• per raffreddore o tosseper raffreddore o tosse•• semplice faringitesemplice faringite•• per + di per + di 3 g3 g per banale cistite per banale cistite •• per via telefonicaper via telefonica
non prescrivere antibioticinon prescrivere antibiotici
Settori Veterinario e ZootecnicoSettori Veterinario e Zootecnico
LL’’uso degli antibiotici determina:uso degli antibiotici determina:
•• aumento resistenza dei patogeni in aumento resistenza dei patogeni in animali da allevamentoanimali da allevamento
•• possibilitpossibilitàà che ceppi resistenti di che ceppi resistenti di origine animale siano trasmessi origine animale siano trasmessi allall’’uomo attraverso alimenti e uomo attraverso alimenti e ambienteambiente
AntibioticoAntibiotico--resistenzaresistenzaCosti infezioniCosti infezioni
4 miliardi dollari/anno4 miliardi dollari/anno(USA)(USA)
morbositmorbositàà
mortalitmortalitàà
costi associaticosti associati 20042004spesa antimicrobicispesa antimicrobici~ 12% ~ 12% spesaspesa totaletotale
farmaceuticafarmaceutica del SSNdel SSN
USO PRUDENTE !USO PRUDENTE !
confrontoconfrontoeuropeoeuropeo: : spesaspesa altaalta
AntibioticoAntibiotico--resistenzaresistenza
Politica di razionalizzazione per lPolitica di razionalizzazione per l’’uso uso di antibioticidi antibiotici
STRATEGIE DI PREVENZIONESTRATEGIE DI PREVENZIONE
Prevenzione ICAPrevenzione ICA
Raccomandazioni sorveglianza antibiotico Raccomandazioni sorveglianza antibiotico resistenza (resistenza (C.EC.E.) motivate da:.) motivate da:
Uso inappropriato antibiotici (>40%)Uso inappropriato antibiotici (>40%)Microrganismi Microrganismi multiresistentimultiresistentiOspiti Ospiti immunocompromessiimmunocompromessiMortalitMortalitàà attribuibile resistenzaattribuibile resistenzaEventi avversiEventi avversiRapiditRapiditàà diffusione germi diffusione germi mrmrCostiCosti
EfficaciaEfficaciaInvestimenti per farmaciInvestimenti per farmaci
Lunghi periodi contagiositLunghi periodi contagiositàà
Fallimento terapeuticoFallimento terapeutico
Sistemi di sorveglianzaSistemi di sorveglianza
STRATEGIE DI PREVENZIONE
OMS, ComunitOMS, Comunitàà europea, numerose istituzionieuropea, numerose istituzioni
HELICSHELICS
EARSSEARSS
IPSEIPSE
ESACESAC
KISSKISSBURDENBURDEN
SPINSPIN--UTIUTI
ANISSANISS
Consumo antibiotico Consumo antibiotico nelle 24h dal ricoveronelle 24h dal ricovero
“Antibiotico magico”!!!!:• Ampissimo spettro antimicrobico• Attività battericida rapida• Biodisponibilità EV/OS sovrapponibile• Farmacodinamica favorevole• Minime interazioni farmacologiche• Assenza effetti collaterali e tossici• Sinergismo con altri antibiotici• Stabilità alla resistenza• Costi minimi
AFFRONTARE LAFFRONTARE L’’EMERGERE EMERGERE DELLDELL’’ANTIBIOTICOANTIBIOTICO--RESISTENZARESISTENZA
““OptimalOptimal useuse””Antibiotici solo se necessariAntibiotici solo se necessariAntibiotici spettro azione piAntibiotici spettro azione piùù ristrettoristrettoCicli terapia breviCicli terapia breviModalitModalitàà scelta terapiascelta terapiaApprocci innovativiApprocci innovativi
onceonce--aa--dayday escalationescalation dede--escalationescalation
switchswitch terapeuticoterapeutico
OPATOPAT
AFFRONTARE LAFFRONTARE L’’EMERGERE EMERGERE DELLDELL’’ANTIBIOTICOANTIBIOTICO--RESISTENZARESISTENZA
1.1. Introduzione di nuovi antibiotici (Introduzione di nuovi antibiotici (poche molecole negli ultimi anni!)poche molecole negli ultimi anni!)
2.2. Vaccinazioni o strumenti alternativi agli antibioticiVaccinazioni o strumenti alternativi agli antibiotici
3.3. Uso piUso piùù prudente degli antibiotici disponibiliprudente degli antibiotici disponibili
Interventi raccomandatiInterventi raccomandati(Conferenza Copenaghen, 1998)(Conferenza Copenaghen, 1998)
1.1. strategie per un uso razionale (strategie per un uso razionale (programmi educativi,linee guida,protocolli,eccprogrammi educativi,linee guida,protocolli,ecc))
2.2. sistemi per il monitoraggio dellsistemi per il monitoraggio dell’’uso e di sorveglianza della uso e di sorveglianza della
resistenza (resistenza (in batteri isolati da uomo e animale)in batteri isolati da uomo e animale)
3.3. programmi di controllo delle infezioni in ospedale e comunitprogrammi di controllo delle infezioni in ospedale e comunitàà(isolamento, lavaggio mani, politiche di ammissione, ecc.)(isolamento, lavaggio mani, politiche di ammissione, ecc.)
PROBLEMI PER LPROBLEMI PER L’’ISTITUZIONE ISTITUZIONE SISTEMI SORVEGLIANZASISTEMI SORVEGLIANZA
campione di tutte le infezioni insorte campione di tutte le infezioni insorte selezionato in base a criteri clinici e di selezionato in base a criteri clinici e di laboratoriolaboratorio
Piano di sorveglianza Piano di sorveglianza sullsull’’antibioticoresistenzaantibioticoresistenza
delldell’’Unione EuropeaUnione Europea
DATI DI LABORATORIODATI DI LABORATORIO
Dati di routine di tutti i laboratori
Campioni da analizzare in Campioni da analizzare in laboratorio di riferimentolaboratorio di riferimento
Dati + rappresentativi ma disomogenei
Dati meno Dati meno rappresentativirappresentativi ma ma di migliore qualitdi migliore qualitàà
informazioniinformazioni
banca dati nazionale
medici
approccio terapeutico
PROGRAMMA PREVENZIONEPROGRAMMA PREVENZIONEAntibioticoAntibiotico--resistenzaresistenza
StrategieStrategie chiavechiave didi PrevenzionePrevenzione1. 1. PrevenirePrevenire ll’’infezioneinfezione2.Diagnosticare/trattare 2.Diagnosticare/trattare
ll’’infezioneinfezione in in modomodo efficaceefficace3.Usare 3.Usare saggiamentesaggiamente gligli
antibioticiantibiotici4.Prevenire la 4.Prevenire la trasmissionetrasmissione
•• informare e incrementare conoscenzeinformare e incrementare conoscenze•• necessitnecessitàà uso razionale in terapia e profilassiuso razionale in terapia e profilassi•• motivare interesse per accettare programmi di interventomotivare interesse per accettare programmi di intervento
(strumenti operativi: internet, moduli didattici, carte tasca(strumenti operativi: internet, moduli didattici, carte tascabili, bili, etcetc.).)
CDC, Nov. 2003
Strategie di sensibilizzazione e comunicazioneStrategie di sensibilizzazione e comunicazione
PROGRAMMA PREVENZIONEPROGRAMMA PREVENZIONEAntibioticoAntibiotico--resistenzaresistenza
1.1. Prevenire lPrevenire l’’infezioneinfezione
Vaccinare i pazienti quando possibile Vaccinare i pazienti quando possibile ((antiinfluenzaleantiinfluenzale e e pneumococcicapneumococcica pazienti pazienti alto rischio e personale sanitario)alto rischio e personale sanitario)
Utilizzare cateteri e dispositivi invasivi Utilizzare cateteri e dispositivi invasivi solo se indispensabili solo se indispensabili (protocolli per inserzione, (protocolli per inserzione, rimozione, rimozione, etcetc.).)
BiofilmBiofilm susu un un connettoreconnettore didi cateterecatetereintravenosointravenoso 24 ore 24 ore dopodopo ll’’inserimentoinserimento
2. Diagnosticare e trattare l2. Diagnosticare e trattare l’’infezione in infezione in maniera efficace:maniera efficace:
Utilizzare la terapia Utilizzare la terapia antibioticaantibioticain modo appropriatoin modo appropriatoCoinvolgere esperti (Coinvolgere esperti (infettivologiinfettivologi))
““Una terapia Una terapia antibioticaantibiotica adeguata può salvare una vita!adeguata può salvare una vita!””
EFFICACIA DIAGNOSTICAEFFICACIA DIAGNOSTICA
cardini della cardini della microbiologiamicrobiologia
consulto clinico consulto clinico ((infettivologiinfettivologi))
prevenzione prevenzione antibioticoresistenzaantibioticoresistenza
migliorare i risultati migliorare i risultati terapeuticiterapeutici
STRATEGIE OPERATIVE PER LSTRATEGIE OPERATIVE PER L’’USO DI USO DI TERAPIE ANTIBIOTICHE APPROPRIATETERAPIE ANTIBIOTICHE APPROPRIATE
1.1.Direttive sulla scelta e protocolliDirettive sulla scelta e protocolli
2.2.Formulari di restrizione Formulari di restrizione (farmacisti)(farmacisti)
3.3.Cambiamenti regime antibioticoCambiamenti regime antibiotico
4.4.Trattamento antibiotico combinatoTrattamento antibiotico combinato
5.5.Rotazione degli antibioticiRotazione degli antibiotici
6.6.Regressione antibioticiRegressione antibiotici
7.7.Sorveglianza del consumo di antibioticiSorveglianza del consumo di antibiotici(DDD, tasso resistenza media, (DDD, tasso resistenza media, etcetc.).)
3.3.Usare saggiamente gli antibiotici:Usare saggiamente gli antibiotici:
ReportReport periodici agli periodici agli operatori sanitarioperatori sanitari
OspedaleOspedale ComunitComunitàà
a.a. guida automatizzata per la somministrazione di antibioticiguida automatizzata per la somministrazione di antibioticib.b. coinvolgimento farmacisti ospedalieri e interazioni con medici coinvolgimento farmacisti ospedalieri e interazioni con medici
prescriventiprescriventi
Processo decisionale di antibiotico terapia e profilassi guidatoProcesso decisionale di antibiotico terapia e profilassi guidatodalle caratteristiche del pazientedalle caratteristiche del paziente
Sistemi di aiuto alla decisioneSistemi di aiuto alla decisione
Razionalizzazione profilassi Razionalizzazione profilassi antibioticaantibiotica in chirurgiain chirurgia
3.3.Usare saggiamente gli antibiotici:Usare saggiamente gli antibiotici:
riduzione infezioni riduzione infezioni postoperatoriepostoperatorie
valutazione rischi valutazione rischi e beneficie benefici
TREND DI CONSUMO ANNI 2002-2008
Le penicilline in termini di consumi totali hanno evidenziato un aumento del 30% rispetto al 2002 e di
oltre il 4% rispetto al 2007.
Le cefalosporine nel 2008 rispetto al 2007 mostrano un comportamento sostanzialmente stabile in
termini di consumi totali. La quota di consumo privato è invece aumentata del
20%.
I macrolidi mostrano un comportamento stabile rispetto al 2007 ma un sensibile aumento del consumo
privato con una crescita maggiore dell’85%.
ANTIBIOTICI MAGGIORMENTE CONSUMATI NEL 2008
L’Italia si caratterizza per un uso più elevato di cefalosporine e chinoloni, molto meno usati negli altri Paesi UE.
Le classi di antibiotici più impiegate in Italia nel 2008 sono state:
penicilline macrolidi chinoloni
cefalosporine
Queste 4 categorie costituiscono il 90% del consumo totale di farmaci antibiotici in Italia.
epidemiologia localeepidemiologia locale
Applicazione strategie di controllo Applicazione strategie di controllo delldell’’antibioticoresistenzaantibioticoresistenza
tempotempoluogoluogo tipologia tipologia
pazientepazientetipologia tipologia OspedaleOspedale
durata degenzadurata degenza
possibili esitipossibili esiti
Programma di monitoraggio e controllo delle ICA:Programma di monitoraggio e controllo delle ICA:uso profilattico e terapeutico degli antibiotici in chirurgiauso profilattico e terapeutico degli antibiotici in chirurgia
Istituto di Igiene e Medicina Preventiva, Direzione Sanitaria PoIstituto di Igiene e Medicina Preventiva, Direzione Sanitaria Policlinico liclinico Universitario e Servizio Farmacia Policlinico Universitario di SUniversitario e Servizio Farmacia Policlinico Universitario di Sassariassari
81,4% dei pazienti sottoposto a somministrazione di antibiotici81,4% dei pazienti sottoposto a somministrazione di antibiotici
88,7%: profilattico88,7%: profilattico
7,5%: terapeutico7,5%: terapeutico
3,8%: entrambe le motivazioni3,8%: entrambe le motivazioni
SCOPISCOPI
Profilassi: Profilassi: 9 classi 9 classi ((cefalosporinecefalosporine III, III, ……))Terapia: Terapia: 6 classi 6 classi ((““ ““ ““ ))
Durata media somministrazione: Durata media somministrazione: 22--3 giorni (24h3 giorni (24h--7 7 gggg))Rispetto linee guida: Rispetto linee guida: 3,5% dei pazienti3,5% dei pazienti
Verifica dei costi: stima dei minimi costi con Verifica dei costi: stima dei minimi costi con ll’’osservazione delle linee guidaosservazione delle linee guida
Antibiotico indicato nelle LGAntibiotico indicato nelle LG SHORT TERMSHORT TERM1/301/30--4545’’ prepre
EXTRASHORT TERMEXTRASHORT TERM2 o +/24h 2 o +/24h prepre
CefazolinaCefazolina vsvs chinolonichinoloni --13,8%13,8% --56,9%56,9%
CefazolinaCefazolina vsvs penicillina + inibitori penicillina + inibitori ββ lattamasilattamasi --22,3%22,3% --61,1%61,1%
CefazolinaCefazolina vsvs cefalosporinecefalosporine III gen.III gen. --90,2%90,2% --95,1%95,1%
ANTISEPSIANTISEPSI
Distinguere lDistinguere l’’infezione dalla colonizzazioneinfezione dalla colonizzazionee trattare ai fini terapeutici e trattare ai fini terapeutici ll’’infezione e non la colonizzazioneinfezione e non la colonizzazione
InterpretareInterpretare batteriemiabatteriemia realereale::InverosimileInverosimile incertoincerto verosimileverosimile
• S. aureus• S. pneumoniae• Enterobacteriaceae• P. aeruginosa• C. albicans
• Corynebacterium spp.• Non-anthracis Bacillus spp.• Propionibacterium acnes
• coagulase-negative Staphylococci
Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7
3.3.Usare saggiamente gli antibiotici:Usare saggiamente gli antibiotici:
•• Assumere indicazioni per uso della Assumere indicazioni per uso della vancomicinavancomicina
•• Adottare terapie di durata motivata Adottare terapie di durata motivata (interrompere il trattamento quando (interrompere il trattamento quando ll’’infezione infezione èè risolta)risolta)
igiene delleigiene delle manimaniIgnaz Philipp Semmelweis
(1818-65)Antisepsi delle mani
con calce clorata
•• Isolare agenti patogeni (precauzioni e Isolare agenti patogeni (precauzioni e misure standard per evitare la diffusione)misure standard per evitare la diffusione)
•• Interrompere la catena di contagioInterrompere la catena di contagio
3.3.Usare saggiamente gli antibiotici:Usare saggiamente gli antibiotici:
4.4. Prevenire la trasmissione delle infezioni:Prevenire la trasmissione delle infezioni:
IGIENE DELLE MANIIGIENE DELLE MANILinee Guida CDCLinee Guida CDC
((BoyceBoyce e e PittetPittet, , 20022002))
a) Percha) Perchéé dobbiamo lavare le nostre mani?dobbiamo lavare le nostre mani?
Ruolo fondamentale delle mani nella diffusione Ruolo fondamentale delle mani nella diffusione di microrganismi da paziente a pazientedi microrganismi da paziente a paziente
• Eccessivo carico di lavoro (troppo impegnati)
• I lavandini sono mal collocati
• Irritazione cutanea causata dal frequente contatto con acquae sapone
• Le mani non sembrano sporche
• Lavare le mani richiede troppo tempo
4.4. Prevenire la trasmissione delle infezioni:Prevenire la trasmissione delle infezioni:
Ostacoli al frequente lavaggio:Ostacoli al frequente lavaggio:
Efficacia soluzioni alcoliche
EVOLUZIONE ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA
Assistenzadomiciliare/ambulatoriale
RSA
Degenze protette
Hospice
Ospedale
EVOLUZIONE CONCETTO DI INFEZIONE OSPEDALIERA
SINO AGLI ANNI ‘80 ANNI ’90-2000……
Long –Term Care FacilitiesResidenze sanitarie assistiteCase protette: 11% (3-33%)
Assistenza domiciliare: 5%
INFEZIONI “EXTRAOSPEDALIERE”
FREQUENZA
Infezioni correlate all’assistenza
Negli USA 1,2 milioni trattati in ambito domiciliare HAI
In Italia prevalenza media ICA in RSA: 8-13%
Stimolo per i policy-maker a pianificare una sorveglianza attiva
Pazienti a rischio per:
1. caratteristiche ospite (età, patologie concomitanti, trattamenti farmacologici, procedure invasive, etc…)
2. caratteristiche della struttura (ambienti confinati, organizzazione assistenza sanitaria, disponibilità servizi diagnostici, etc…)
3. risorse umane (n° e professionalità personale di assistenza, familiari, visitatori, etc…)
4. uso/abuso antibiotici → resistenza antibiotica
(40% prescrizioni antibiotici
25-70% somministrazioni inappropriate)
extra-ospedaliere
TRASMISSIONE INFEZIONI EXTRAOSPEDALIERE (RSA)
da ospiti colonizzati o infettida ospiti colonizzati o infetti
da altri pazienti (acquisizione ex novo)da altri pazienti (acquisizione ex novo)
ambiente (flora selezionata per uso/abuso antibiotici)ambiente (flora selezionata per uso/abuso antibiotici)
MRSAPs. multiresistentiLocalizzazioni:
• vie urinarie• vie respiratorie• cutanee• gastroenteriche• sistemiche
AntibioticoresistenzaMicrorganismi in “RSA”
E.coli: R cotrimossazolo e chinoloni (25-30%)
↑ ceppi produttori ESBL resistenti a carbapenemici
Pseudomonas: ↑ ceppi produttori ESBL resistenti a
carbapenemici
↑ diffusione resistenze microrganismi multi o
panResistenti
• Are primary mode of resistance to beta-lactam antibiotics
• Produced by some gram positive bacteria and virtually all gram negative bacteria
L’attenzione è particolarmente rivoltaai microrganismi produttori di
Beta-lattamasiICPA
Antimicrobial ResistanceKey Prevention Strategies
Optimize Use
PreventTransmission
PreventInfection
EffectiveDiagnosis& Treatment
PathogenAntimicrobial-ResistantPathogen
Antimicrobial Resistance
Antimicrobial Use
Infection
Susceptible Pathogen
Optimize UseOptimize Use
PreventTransmission
PreventTransmission
PreventInfectionPreventInfection
EffectiveDiagnosis& TreatmentEffectiveDiagnosis& Treatment
PathogenAntimicrobial-ResistantPathogen
Antimicrobial-ResistantPathogen
Antimicrobial Resistance
Antimicrobial Resistance
Antimicrobial UseAntimicrobial Use
InfectionInfection
Susceptible Pathogen AntimicrobialResistantPathogen
resistenze batterichePROSSIMO FUTURO:
AntibioticoAntibiotico--resistenzaresistenza
Politica di razionalizzazione per lPolitica di razionalizzazione per l’’uso uso di antibioticidi antibiotici
STRATEGIE DI PREVENZIONESTRATEGIE DI PREVENZIONE
Prevenzione ICPAPrevenzione ICPA
Raccomandazioni sorveglianza antibiotico Raccomandazioni sorveglianza antibiotico resistenza (resistenza (C.EC.E.) motivate da:.) motivate da:
Uso inappropriato antibiotici (>40%)Uso inappropriato antibiotici (>40%)Microrganismi Microrganismi multiresistentimultiresistentiOspiti Ospiti immunocompromessiimmunocompromessiMortalitMortalitàà attribuibile resistenzaattribuibile resistenzaEventi avversiEventi avversiRapiditRapiditàà diffusione germi diffusione germi mrmrCostiCosti
EfficaciaEfficaciaInvestimenti per farmaciInvestimenti per farmaci
Lunghi periodi contagiositLunghi periodi contagiositàà
Fallimento terapeuticoFallimento terapeutico
Tot
al #
New
An
tib
acte
rial
Age
nts
*R2 = 0.99
*p = 0.007 by linear regression
New antiNew anti--bacterialsbacterials
Edwards J, ICAAC, 2003
AntimicrobialAntimicrobial Management Program (AMP)Management Program (AMP)
Coinvolgimento Coinvolgimento personale sanitariopersonale sanitario
H RSAH RSA
OSPEDALEOSPEDALE
Laboratorio di Laboratorio di MicrobiologiaMicrobiologia
Comitato Comitato controllo IOcontrollo IO
Comitato Comitato delldell’’antibioticoantibiotico
COMUNITCOMUNITÀÀ
•• Medici medicina generaleMedici medicina generale•• PediatriPediatri•• FamiliariFamiliari•• Staff di assistenza integrata, Staff di assistenza integrata, domiciliare, cooperative, etc.domiciliare, cooperative, etc.
(assistenza alternativa, domiciliare, (assistenza alternativa, domiciliare, ambulatoriale, ambulatoriale, hospicehospice, , etcetc.).)
EVOLUZIONE ORGANIZZATIVA ASSISTENZAEVOLUZIONE ORGANIZZATIVA ASSISTENZA
Prevenzione Prevenzione antibioticoresistenzaantibioticoresistenza
PrioritPrioritàà di di SanitSanitàà PubblicaPubblica
QUALITQUALITÀÀ DELLE CUREDELLE CURE
ANTIBIOTICO - RESISTENZA
POLITICA ANTIBIOTICAPOLITICA ANTIBIOTICA
garantire e potenziare la qualitàdella sopravvivenza dei pazienti
ridurre la probabilità di sviluppare altre resistenze in patogeni ospedalieri e comunitari
Migliorare la scelta e lMigliorare la scelta e l’’utilizzo degli antibioticiutilizzo degli antibiotici
Protect patients…protect healthcare personnel…promote quality healthcare!
Division of Healthcare Quality PromotionNational Center for Infections Diseases
PreventionIS PRIMARY!
Link to: Division of Healthcare Quality Promotion Home Page
A cura di:Mura I., Burrai V., Delrio S., Di Martino M., Idini M.U.
Direzione SanitariaDirezione Sanitaria
Due casi di setticemia in pazienti portatori di catetere venoso a permanenza (CVC) nel
reparto di dialisi del Presidio Ospedaliero periferico X
Caso indice
Pz con storia di pregresse infezioni risolte con la sostituzione del CVC
Pz diabetico da tempo portatore di CVC
Trattati in giorni diversie
su reni diversi
BURKHOLDERIA CEPACIA
Storia clinica
Dopo due giorni
• Due casi sempre su pazienti portatori di CVC• Un caso in un paziente paucisintomatico
portatore di CVC
Procedure nella norma ma……
Solo uno dei pz aveva un posizionamento recente
del CVC
Si esclude una contaminazioneprimitiva del CVC
all’atto del suo posizionamento
Dove rivolgere l’attenzione????
Acqua,punto critico
e potenziale veicolo di microrganismiPrelievo dell’acqua
Chiusura per motivi prudenziali della dialisi e trasferimentoin dialisi vicina Y,
struttura caratterizzata da acqua in adduzione diversa per origine e composizione
Nello stesso giorno, comparsa di un caso nella dialisi Y…..Pz che non aveva avuto contatti con i pz della dialisi X
COMPARSA DI UN ALTRO CASO
Direzione sanitaria
• Servizio di Igiene ospedaliera• Medico della Direzione Sanitaria• Responsabile della Nefrologia-dialisi
Analisi della realtà
Epidemia e pseudo epidemia (pz paucisintomatici)
Prelievo emocoltura a tutti i pz in dialisi
Conferma corretta applicazione dei protocolli terapeutici e antibiotico-profilassi in pz con CVC
Inchiesta epidemiologica
Campionamenti per i controlli microbiologici:acqua, aria, materiali (anche disinfettanti), personale
Studio dell’architettura dell’impianto idricoe delle macchine dialitiche
Piano di sorveglianza
Risultati
Entrambi utilizzavano il kit monouso attacco-stacco(confezioni sigillate, sterilizzata con ETO)
contenente tra l’altro una garza con benzalconio cloruro
Analisi procedure
Struttura X (riapertura per risultati negativi sull’acqua) Struttura Y
• Prelievo di emocoltura con siringa• Clorexedina per la detersione del CVC
• Prelievo di emocoltura con vacutainer• H2O2 per la detersione del CVC
Conclusioni (1)
KIT
Si prelevano campioni con diversi lotti (10)
Sospensione cautelativa dell’uso del Kit
6 campioni positivi per Burkholderia cepacia
Segnalazione incidente al Ministero della Salute per i provvedimenti del caso
Non si registra nessun altro caso
La caratterizzazione molecolare ha mostrato lo stesso fingerprinting tra ceppi isolati (pz e garze con antisettico)
Importanza del Water Safety Plan
Conclusioni (2)
Gestione di un episodio Gestione di un episodio epidemico da epidemico da
PseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosain una unitin una unitàà di di oncoematologiaoncoematologia
2° Caso
A cura di: Mura I., Masia MD., Madeddu S., Cotza V., Bellu S., Deriu GM.
Reparto di oncoematologia
…………………???
8 pazienti in terapia immunosoppressiva
4 con infezione in diversi distretti organici, risultati positivi
per Pseudomonas aeruginosa
…………….!!!!!!
Avvio indagine epidemiologica
1° fase: descrittiva 2° fase: di laboratorio
• data di insorgenza• stanza• letto• età
• sesso• malattia di base
• procedure invasive• ……….
Variabili epidemiologichedei pazienti infetti
1° fase: descrittiva
• percorsi• degenza ordinaria• degenza sterile
• sala medicazione• day hospital
• ………
1° fase: descrittiva Caratteristiche dell’unità dal punto di vista strutturale e
organizzativo
2° fase: laboratorio
Ricerca diPs.aeruginosa:
Pazienti Personale di assistenza
………….
Veicoli ambientali
aria
acqua
Superfici:• testate letti
• comodini• Wc
• lavandini• rubinetti
• ……….
Soluzioni antisettiche/disinfettanti
2° fase: laboratorio
……..Rilevazionimicroclimatiche
Risultati
Ps. aeruginosa
“le indagini di laboratorio sono risultate positive per Ps. aeruginosa in quasi tutti i
campioni d’acqua erogati dai rubinetti”
Analisi molecolare
Identica discendenza clonale
Azioni intraprese
Bonifica rete distribuzionedell’acqua Controllo dei rubinetti
WATER SAFETY PLAN…………….
Biologiamolecolare
…………!!!
“Strumento strategico per laprogrammazione mirata di
interventi di controllo delle ICPA”
Gestione di un episodio Gestione di un episodio epidemico da epidemico da
PseudomonasPseudomonas aeruginosaaeruginosain una unitin una unitàà di di oncoematologiaoncoematologia
2° Caso
A cura di: Mura I., Masia MD., Madeddu S., Cotza V., Bellu S., Deriu GM.
Reparto di oncoematologia
…………………???
8 pazienti in terapia immunosoppressiva
4 con infezione in diversi distretti organici, risultati positivi
per Pseudomonas aeruginosa
…………….!!!!!!
Avvio indagine epidemiologica
1° fase: descrittiva 2° fase: di laboratorio
• data di insorgenza• stanza• letto• età• sesso• malattia di base• procedure invasive• ……….
Variabili epidemiologichedei pazienti infetti
1° fase: descrittiva
• percorsi• degenza ordinaria• degenza sterile• sala medicazione• day hospital• ………
1° fase: descrittiva Caratteristiche dell’unità dal punto di vista strutturale e
organizzativo
2° fase: laboratorio
Ricerca diPs.aeruginosa:
Pazienti Personale di assistenza
………….
Veicoli ambientali
aria
acqua
Superfici:• testate letti• comodini• Wc• lavandini• rubinetti• ……….
Soluzioni antisettiche/disinfettanti
2° fase: laboratorio
……..Rilevazionimicroclimatiche
Risultati
Ps. aeruginosa
“le indagini di laboratorio sono risultate positive per Ps. aeruginosa in quasi tutti i
campioni d’acqua erogati dai rubinetti”
Analisi molecolare
Identica discendenza clonale
Azioni intraprese
Bonifica rete distribuzionedell’acqua Controllo dei rubinetti
WATER SAFETY PLAN…………….