Progetto Ministeriale“Il Chronic Care Model,il Punto Unico di Accesso e il Team Aziendale degli specialisti (attuali UVA) per la
presa in carico della persona con demenza”
Le relazioni funzionali tra UVM, UVA e Medicina Generale
Firenze 8 maggio 2013
Stefania Giusti – Eleonora AlasiaAzienda USL 6 Livorno
COLLABORAZIONE E INTEGRAZIONEper realizzare il PERCORSO ed il PROGETTO INDIVIDUALE PIU’ IDONEO in
relazione alla molteplicità dei bisogni espressi dalla persona affetta da demenza, con l’obiettivo del mantenimento nel proprio ambiente di vita
PERCORSO DEL PAZIENTE CON DEMENZA ATTIVATO DAL MMG
Individua i pazienti con sospetto diagnostico di demenza e se necessario
richiede la visita neurologica
NEUROLOGO
UTENTE
effettua la visita e richiede:TAC o RMNenc. es. ematochimici, ECG, EEG,
test neuropsicologici, se indicato prescrive una terapia e programma al paziente una visita di controllo neurologica
Visita Neurologicadi controllo
UO Neurologia valutazione del percorso
Se si tratta di un paziente il cui bisogno è “complesso” viene richiesta una
valutazionepresso l’UVA
MMG
Se si tratta di un paziente il cui bisogno è “semplice” viene richiesta una visita di
controllo a distanza di sei mesipresso l’Amb. Disturbi Cognitivi al 10° 2°
Interagisce con i Medici, nel contesto di una relazione di “alleanza”
Se indicato prescrive una terapia
COMUNICAZIONECOLLABORAZIONE
PERCORSO DEL PAZIENTE CON DEMENZAVALUTAZIONE DEL BISOGNO
UTENTE
Viene prescritta la terapia eProgrammata la visita
Con cadenza semestrale
NEUROLOGO INFERMIERE
Effettuano la valutazione del paziente
UVM Alzheimer
UVA
Compila una scheda di segnalazione PI e la invia al Coord.Soc. Area Anziani per l’assegnazione all’AS. Soc. territoriale
PERCORSO DEL PAZIENTE CON DEMENZA ATTIVATO DAL P.I.
MMGeffettua la segnalazionedei bisogni
PUNTO INSIEMEConsegnaScheda clinica al familiare
per il MMG
Trasmissione della scheda di segnalazione
al PUA
ASSEGNAZIONEVALUTAZIONE
“bisogno complesso”
COORD. INF.AREA ANZIANI
COORD. AS. SOC.
AREA ANZIANI
UTENTE/FAMILIARE
Compila laScheda clinica e avvia il percorso di valutazione
UVM
COMUNICAZIONECOLLABORAZIONE
INFERMIERA UVA
ASSISTENTE SOCIALE
PERCORSO DEL PAZIENTE CON DEMENZALA VALUTAZIONE DEL BISOGNO
NEUROLOGO
INFERMIEREUVA
AS. SOCIALETERRITORIALE
MMG
UVM Alzheimergarantisce attraverso il
PAP
DALLA VALUTAZIONE DEL BISOGNO ALLA EROGAZIONE DEL SERVIZIO ASSISTENZIALE
AL PAZIENTE CON DEMENZA
MEDICO DISTRETTUALECOORD. SOC. AREA ANZIANICOORD. INF. AREA ANZIANI
ASSISTENTE SOCIALENEUROLOGO
INFERMIERE UVAMMG
Diversificazione nell’offerta delle
prestazioniCircolarità delle
prestazioniModularità in ordine alle caratteristiche
dell’utenza
DALLA VALUTAZIONE DEL BISOGNO ALLA EROGAZIONE DEL SERVIZIO ASSISTENZIALE
AL PAZIENTE CON DEMENZA
UVM AlzheimerPAP
INTERVENTIDOMICILIARI
INTERVENTIRESIDENZIALI
SADCONTRIBUTI ECONOMICI(PER FAMIGLIA O PER ASSISTENTE
FAMILIARE)
CENTRO DIURNO
NONAUTOSUFFICIENTI
MODULOBASE
CENTRO DIURNO
ALZHEIMER
TEMPORANEI O DEFINITIVI
INTERVENTISEMI
RESIDENZIALI
MODULO COGNITIVOADA
Seguono l’attuazione del PAPE l'Inf. è referente organizzativo
EROGAZIONE DEL SERVIZIO ASSISTENZIALE AL PAZIENTE CON DEMENZA
SADMODULO RSACENTRO DIURNO
ADA
ASSISTENTE SOCIALE INFERMIERE
DELL’UVAMMG
NEUROLOGO OPERATORI
CHE ATTUANO L’ASSISTENZA TERRITORIALE
PAPDOPO LA SOTTOSCRIZI ONE DEL PAP DA PARTE DELL’INTERESSATO O DEL SUO
FAMILIARE, L’INFERMIERA RESPONSABILE CURA L’ATTUAZIONE DELL’ASSISTENZA NEI MODI E NEI TEMPI STABILITI
UTENTE e CARE GIVER
I PUNTI DI FORZA Professionalità : nella zona livornese la collaborazione e
l’integrazione tra MMG, Unità valutative per i disturbi cognitivi e UVM è decennale e nel corso degli anni è andata sempre più consolidandosi, delineando un percorso di valutazione e presa in carico del paziente e della famiglia.
Esperienza: a Livorno l’assistenza domiciliare ai pazienti con Alzheimer è iniziata nel 2000 e dal 2004 copre anche il Comune di Collesalvetti, erogando circa 1000 ore alla settimana; il Centro Diurno modulo cognitivo, nato nel 2002, accoglie 15 persone e presso la RSA Coteto il modulo cognitivo assiste fino a 15 pazienti.
Organizzazione: sono state concordate due sedute di UVM Alzheimer mensili per la predisposizione dei progetti assistenziali delle situazioni che per la prima volta accedono ai servizi territoriali, per le rivalutazioni dei PAP alla scadenza temporale programmata.
LE CRITICITA’ Professionalità : miglioramento del flusso di informazioni e della
collaborazione con i MMG.
Esperienza: programmazione di momenti di formazione comune tra operatori UVM, UVA e MMG per la condivisione ed il consolidamento delle buone prassi;valutazione dell' effetto del turn-over degli operatori/cooperative sulla qualità del servizio.
Organizzazione: l'incremento della richiesta di valutazione e presa in carico di nuovi casi determina il sempre più crescente impegno dei professionisti tale da rendere necessario un aumento di sedute che al momento non è realizzabile per le risorse a disposizione.