Quali cortisonici inalatori stiamo usando?Giovanni [email protected]
Secondo i dati contenuti nel rapporto OSMED nel 2017• le categorie di farmaci
maggiormente utilizzate in età pediatrica sono state quelle dell’apparato respiratorio(35,6%)
• nella lista dei primi 20 principiattivi prescritti sono presenti
5 corticosteroidi peruso inalatorio.
L’USO DEI CORTICOSTEROIDI INALATORI IN ETÀ EVOLUTIVA
La Consensus ha lo scopo di fare chiarezza sull’appropriatezza d’uso dei CSI e dare risposta ai più frequenti quesiti dei pediatri italiani.
FIMP (Biasci Paolo, Mattia Doria).SIP (Villani Alberto, Diego Peroni) SICuPP (Paolo Becherucci, Giovanni Cerimoniale)SIMRI (Giorgio Piacentini, Francesca Santamaria, Valeria Caldarelli)
SIAIP (Marzia Duse, Mariangela Tosca, Domenico Minasi)SIPPS (Giuseppe Di Mauro, Maria Carmen Verga, Annalisa Capuano)SIMA (Gabriella Pozzobon, Castronuovo Serenella) SIMEUP (Lubrano Riccardo)
STEROIDI INALATORI QUESTIONARIO
Risposte N° 431
Area geografica in cui svolgi la tua attività?
72733
34
10
58
15
94
12127
33
720
269 71 28
AbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia RomagnaFriuli Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino Alto AdigeUmbriaValle D'AostaVeneto
11%
15%
13%
8%9%
17%
2%
25%Anni 30-35Anni 35-40Anni 40-45Anni 45-50Anni 50-55Anni 55-60Meno di 30 anniOltre 60
La tua età
[PERCENTUALE]
[PERCENTUALE]
FemminaMaschio
Il tuo sesso
[VALORE]35,3%
[VALORE]41,6%
[VALORE]3,8%
[VALORE]16,1%
[VALORE]2,9%
Pediatra di famiglia
Pediatra ospedaliero
Pediatra universitario
Pediatria libero professionistaSpecializzando in pediatria
La tua attività
[VALORE]63,1%
[VALORE]14,3%
[VALORE]19%
[VALORE]3,6%
0 50 100 150 200 250 300
Antistaminico per os
Corticosteroide spray nasale
Corticosteroide spray nasale + Antistaminico per os
Nessuno
Nella rinite allergica con prevalente componente secretiva (rinorrea, starnuti) quale farmaco utilizzi in prima battuta?
Nella rinite allergica con prevalente componente ostruttiva (naso chiuso, non starnutazioni) quale farmaco utilizzi in prima battuta?
[VALORE]9,3%
[VALORE]62,2%
[VALORE]25,8%
[VALORE]2,7%
0 50 100 150 200 250 300
Antistaminico per os
Corticosteroide spray nasale
Corticosteroide spray nasale + Antistaminico per os
Nessuno
Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002; Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003; Hore, Clin Exp Allergy 2005
Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000; Denkewicz, JACI 2003
Alcuni corticosteroidi nasali (beclometasone dipropionato, mometasone furoatoe fluticasone furoato) hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali
sintomi oculari concomitanti.Kaiser et al. JACI 2007;119; Bielory Ann Allergy 2008;Weinstein et al., Allergy Asthma Proc.2014
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• Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito.
Alcuni di essi possiedono attività antinfiammatorie e agiscono in parte anche sull’ostruzione.
• I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione. Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore
Quando tratti con gli steroidi inalatori la rinite allergica con quale frequenza utilizzi le seguenti molecole?
4775
15
50
105115 118
50
103120
159134
148 146
88110 104
218
132118
0
50
100
150
200
250
Beclometasone Budesonite Flunisolide Fluticasone Mometasone
Molto frequente Frequente Talvolta Mai
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EFFETTO SIGNIFICATIVO SULLA CONGESTIONE NASALE ANCHE NEI BAMBINI
Nuova indicazione pediatrica del Mometasone
• Mometasone spray nasale è indicato nel trattamento dei sintomi della rinite allergica stagionale o perenne negli adulti e nei bambini dai 3 anni di età. GU N˚ 14 del 2-2-2016
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• Mometasone spray nasale è indicato nel trattamento dei sintomi della rinite allergica stagionale o perenne negli adulti e nei bambini dai 3 anni di età. GU N˚ 14 del 2-2-2016
NESSUN EFFETTO MISURABILE SULLA CRESCITA LINEAREANCHE IN ETA’ PRECOLARE
Nuova indicazione pediatrica del Mometasone
Utilizzi il corticosteroide inalatorio nel trattamento dell’accesso acuto di asma?
[VALORE]54,8%
[VALORE]17,4%
[VALORE]27,8%
0 50 100 150 200 250
No
Si a basso dosaggio
Si ad alto dosaggio
British Thoracic SocietyScottish Intercollegiate Guidelines Network
British 2016
LG attacco acuto di asma 2016 8.2.3.1 Corticosteroidi Inalatori (CSI) (da pag 18-21)
Utilizzi il corticosteroide inalatorio nella terapia di fondo dell'asma quando le crisi sono meno di 1 volta/settimana e i sintomi notturni meno di 2 volte/mese ?
[VALORE]54,1%
[VALORE]44,1%
[VALORE]1,8%
0
50
100
150
200
250
No Si a basso dosaggio Si ad alto dosaggio
Utilizzi il corticosteroide inalatorio nella terapia di fondo dell'asma quando gli attacchi sono più di 1 volta/settimana e i sintomi notturni più di 2 volte/mese?
[VALORE]2,3%
[VALORE]64,9%
[VALORE]32,8%
0
50
100
150
200
250
300
No Si a basso dosaggio Si ad alto dosaggio
Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF
Step 4Grave
Persistente
Continui
Attività fisica limitataFrequenti
FEV1 ≤ 60% predettoVariabilità PEF> 30%
Step 3Moderato
Persistente
Quotidiani
Attacchi che limitano
l’attività
> 1 volta/settimanaFEV1 60-80 % predettoVariabilità PEF> 30%
Step 2Lieve
Persistente
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta / giorno> 2 volte al mese
FEV1 ≥ 80 % predettoVariabilità PEF 20-30%
Step 1Intermittente < 1 volta/settimana ≤ 2 volte al mese
FEV1 ≥ 80 % predettoVariabilità PEF < 20%
Classificazione di gravità prima dell’inizio del trattamento
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
British Thoracic Society
British 2016
SINTOMI TRATTAMENTO
Uso di short-actingβ2 agonist al bisogno
Step 1Asma lieve
intermittente
• Aggiungi CSI* 200-400 mcg/die≥ 5 anni
• Anti-leucotriene in alternativa allo steroide≤ 5 anni
Step 2Regolare terapia
preventiva
• Aggiungi LABA**≥ 5 anni
• Aggiungi Anti-leucotriene≤ 5 anni
Step 3Iniziale terapia ad-on
• Aumenta la dose del CSI* fino a 800 mcg/die
• Oppure aggiungere la Teofillina LR
Step 4Persistente scarso
controllo
• Aggiungi l’uso giornaliero di steroidi per osalla dose più bassa possibile
Inviare al centro di riferimento
Step 5Continuo o frequenteuso di steroidi per osorale
I pazienti devono iniziare il trattamento al gradino più appropriato alla gravità inizialedella loro asma
British Thoracic SocietyLinee Giuda 2016
*CSI = corticosteroidi inalatori; ** LABA: β2-agonisti a lunga durata d’azione autorizzazione: salmeterolo > 4 anni; formeterolo > 6 anni
Nella terapia di fondo dell’asma allergico con quale frequenza utilizzi le seguenti molecole?
6039 31
198
9
133
9366
128
30
132164
128
76
111106135
206
29
281
0
50
100
150
200
250
300
Beclometasone Budesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone
Molto frequente Frequente Talvolta Mai
93[PERCENTU
ALE]
120[PERCENTU
ALE]
218[PERCENTU
ALE] Per due mesiPer tre mesiPer un mese
Nella terapia di fondo dell’asma allergico per quanto tempo prescrivi lo steroide inalatorio prima di una rivalutazione clinica?
Per la gestione degli episodi ricorrenti di wheezing in età prescolare quale strategia terapeutica utilizzi?
51%[PERCENTUALE]
0; 0%
Solamente il trattamento farmacologico tempestivo ad ogni episodioTrattamento dell’episodio acuto e trattamento farmacologico di fondo
Se ritieni necessaria una terapia di fondo per la prevenzione degli episodi ricorrenti di wheezing in età prescolare quali farmaci utilizzi?
[VALORE]5,4%
[VALORE]24,2%
[VALORE]37,6% [VALORE]
32,8%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Altro Antileucotrienici Corticosteroidi inalatori Entrambi
Se ritieni necessaria una terapia di fondo per la prevenzione degli episodi ricorrenti di wheezing in età prescolare per quanto tempo la prescrivi prima di una rivalutazione clinica?
165[PERCENTUALE]
87[PERCENTUALE]
109[PERCENTUALE]
70[PERCENTUALE]
Per 1 mese
Per 2 mesi
Per 3 mesi
Per tutto il periodo invernale
• Opzioni alternative. Nei piccoli bambini con asma persistente un regolaretrattamento con antileucotrieni (LTRA) riduce i sintomi in modo modesto connecessità di uso di corticosteroidi orali rispetto al placebo 519.
Le Linee Guida
NICE 2016• Laddove un bambino < 5 anni presenti sintomi che chiaramente indichino
una necessità di terapia di fondo (sintomi correlati all’asma 3 o più volte lasettimana o risvegli notturni per asma o una sospetta asma non controllata consolo SABA) si deve avviare terapia con CSI a moderato dosaggio.
Le Linee Guida
Quale modalità di somministrazione dei corticosteroidi inalatori consigli?
3%
51%
29%
16,50%
0%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Consiglio l’uso dell’apparecchio aerosolico
Consiglio l’uso dello spray + distanziatore
Adeguo la modalità di somministrazione alla disponibilità del bambino e della famiglia
Consiglio l’uso dell’apparecchio aerosolico nei bambini in età prescolare e lo spray + distanziatore nelle età
successive
Consiglio l’uso delle polveri inalatorie
71
303
14 12 3
9265
43 33 18
157
37
122 12185
111
26
252 265
325
0
50
100
150
200
250
300
350
Beclometasone Budesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone
Molto frequente Frequente Talvolta Mai
Nella terapia della laringite acuta e laringospasmo quale steroide inalatorio utilizzi preferibilmente?
Quando instauri una terapia prolungata per wheezing, asma o rinite, quanto influisce sulle tue decisioni (tipo di farmaco, durata, modalità di somministrazione …) il parere dei genitori?
[VALORE]37,1%
[VALORE]5,4%
[VALORE]10,6%
[VALORE]46,8%
0
50
100
150
200
250
Abbastanza Molto Per niente Poco
• Molto bello e valido, grazie• Per quanto riguarda il parere dei genitori, solo una sostanziale condivisione può favorire
l'aderenza, quindi l'efficacia terapeutica, fermo restando l'appropriatezza della prescrizione, dalla quale non si può prescindere.
• Alcune risposte chiuse non corrispondono alla mia scelta• La rivalutazione clinica dopo 1 mese nelle terapie di fondo ha lo scopo di fare una iniziale
valutazione della efficacia. Se c'è un buon controllo la terapia è mantenuta almeno per 3 mesi complessivi
• Per alcune domande le risposte valide potevano anche essere due a seconda di alcuni fattori non menzionati, es gravità dell' ostruzione, presenza o meno di atopia...
• Grazie per aver posto interesse su questa gestione terapeutica, molto interessante e stimolante l'aggiornamento.
• Complimenti per la scelta delle domande• Gradirei conoscere le risposte prevalenti dei colleghi.
Commenti finali
CONCLUSIONIIl questionario non può certamente essere esaustivo di tutti i complessi
aspetti concernenti l’uso dei cortico-steroidi- inalatori. È servito però, oltre a destare l’attenzione su patologie che ci impegnano
quotidianamente, anche ad avere un iniziale quadro sulle modalità di impiego di molecole che costituiscono un importante capitolo di spesa per la sanità pubblica. Ci è servito anche a far emergere alcune criticità
che potranno essere di stimolo per organizzare attività formative mirate.