Ripetizioni di elettrocardiografia
Prof. R. Leo, FACP
Medicina Interna, 21.10.2016
• Anomalie del ritmo
• Anomalie della conduzione
• Ischemia acuta
• Anomalie del funzionamento dei canali
• Anomalie della ripolarizzazione
• Alterazioni cardiache strutturali congenite o acquisite
Capacità diagnostica dell’ECG
Rapidità di esecuzioneRapidità di esecuzione Brevità di registrazioneBrevità di registrazione
ArtefattoArtefatto
PatologiaPatologiaVariante normaleVariante normale
AnomalieAnomalie
ECGECG
Aritmie
Le aritmie cardiacheChe cos’è un’aritmia?
Ogni situazione non classificabile come ritmocardiaco normale, inteso come ritmo adorigine nel nodo del seno, regolare e connormale frequenza e conduzione.
Aritmie
Le aritmie cardiacheQuando un ritmo è definito regolare, dinormale frequenza e conduzione?• Si definisce un ritmo come regolare quando sonopresenti variazioni inferiori a 0.16 sec tra cicliconsecutivi.• Si definisce come normale frequenza, nell’adultoa riposo, una frequenza compresa tra 60 e 100batt/min.• Si definisce come normale conduzione, semprenell’adulto, la presenza all’ECG di un’onda Psinusale di durata < 120 msec, un intervallo P-Rdi durata ≤ 200 msec ed un complesso QRS didurata ≤ 100 msec.
AritmieClassificazione delle aritmie• Bradicardie• Tachicardie–Sopraventricolari–Ventricolari• Battiti prematuri
Anatomia del ritmo cardiaco normale
N.B. tutte le parti del miocardio atriale sono elettricamente connesse fra loro. Anche tutte le parti del miocardio ventricolare costituiscono un continuum elettrico. Invece atri e ventricoli sono elettricamente isolati: unica eccezione costituita dal NAV
Nodo seno-atriale (giunzione atrio destro e vena cava superiore).
E’ costituito da cellule “segnapassi” capaci cioè di depolarizzarsi spontaneamente
Aritmia sinusale respiratoriaAritmia sinusale respiratoria
Onde P presenti, con morfologia abitualeOnde P presenti, con morfologia abituale La frequenza della P varia in modo ciclico:La frequenza della P varia in modo ciclico:
variabilità legata al ciclo respiratoriovariabilità legata al ciclo respiratorio
differenza tra durata max del ciclo e durata differenza tra durata max del ciclo e durata min > 10% min > 10%
QRS presenti, con morfologia abitualeQRS presenti, con morfologia abituale Frequenza del QRS varia con la PFrequenza del QRS varia con la P Intervallo PR normale, costanteIntervallo PR normale, costante
Aritmia sinusale respiratoriaAritmia sinusale respiratoria
LE BRADIARITMIE
• da alterata funzione sinusale• da alterata conduzione atrio-
ventricolare• da alterata conduzione intra-
ventricolare
BLOCCHI A-V
BLOCCHI I-V
DISFUNZIONE SINUSALE
1. Disfunzione del nodo del seno
� Bradicardia SinusaleIl nodo del seno funziona troppo lentamente
LIMITI DELLA FREQUENZA CARDIACA
1. BRADICARDIA < 60 BPM
2. TACHICARDIA > 100 BPM
3. BAMBINI > 120 BPM
4. ATLETI ALLENATI 35-40 BPM
Bradicardia Sinusale
Bradicardia sinusale (BS)
Caratterizzata da una frequenza,nell’adulto, inferiore a 60 batt/min
(indipendentemente dalla valutazioneclinica delle cause di tale riduzione)
Metodo più rapido! Posizionando la linea di riferimento su di un complesso e calcolando due complessi a partire da questa si potrà leggere direttamente sulla tabella la frequenza cardiaca
Calcolo frequenza con “frequenzimetro”
Determinazione frequenza
• Per i ritmi regolari si misura calcolando l’intervallo tra due complessi QRS adiacenti
• FC= 300 quadrati (60 sec) n°quadrati tra 2 R-R
Determinazione frequenza ritmi regolari
Determinazione frequenza
• Per i ritmi irregolari si contano QRS in un dato intervallo
(30 quadrati= 0,20 sec x 30 = 6 secondi)
• Il numero dei complessi si moltiplicherà per dieci per ottenere la frequenza relativa a 60 secondi cioè 1 minuto
Determinazione frequenza ritmi irregolari
1. Disfunzione del nodo del seno
� Bradicardia SinusaleIl nodo del seno funziona troppo lentamente
� Arresto SinusaleIl nodo del seno cessa di depolarizzare
� Blocco Senoatriale Il nodo del seno genera l’impulso ma questo si blocca alla giunzione tra NSA e atrio
ARRESTO SINUSALE BLOCCO SENOATRIALE
• Onda P, QRS e P-QRS con i criteri del ritmo sinusale
• La frequenza dell’onda P deve essere costante ad eccezione del momento in cui si verifica l’arresto sinusale o il blocco senoatriale
Nel blocco senoatriale la pausa risultante è un multiplo intero (più spesso il doppio) della pausa normale ( tra onde P e tra complessi QRS)
Arresto sinusale
2.8-second arrest
Criteri diagnostici:
Onde P presenti, con morfologia abitualeFrequenza P costante ad eccezione del momento in cui avviene l’arrestoComplessi QRS presenti, con morfologia abitualeFrequenza del QRS varia con la PIntervallo PR normale, costante
NB: PP che delimita la pausa non è multiplo del PP di base!!!!
P P PP
2.1 sec
Blocco Seno Atriale
BSA II° grado 2:1
1.05 sec
Criteri diagnostici:
Onde P presenti, con morfologia abitualeFrequenza P costante ad eccezione del momento in cui avviene l’arrestoComplessi QRS presenti, con morfologia abitualeFrequenza del QRS varia con la PIntervallo PR normale, costante
NB: PP che delimita la pausa è multiplo del PP di base!!!!
ARRESTO SINUSALE + SCAPPAMENTO GIUNZIONALE
Arresto sinusaleArresto sinusale
1. Disfunzione del nodo del seno
� Bradicardia SinusaleIl nodo del seno funziona troppo lentamente
� Arresto Sinusale e Blocco Senoatriale
� Incompetenza Cronotropa
INCOMPETENZA CRONOTROPA
Incapacità della frequenza sinusale di aumentare adeguatamente sotto sforzo e di raggiungere all’apice dello stesso
almeno il 75% della frequenza massima prevista per l’età
(220 bpm - età)
Incompetenza Cronotropa
� Bradicardia SinusaleIl nodo del seno funziona troppo lentamente
� Arresto Sinusale e Blocco Senoatriale
� Incompetenza Cronotropa
� Sindrome Bradi-Tachi
1. Disfunzione del nodo del seno
SINDROME BRADI-TACHIAlternarsi di bradicardia sinusale con episodi di tachiaritmia parossistica sopraventricolare, per lo più fibrillazione atriale.
FORME CLINICHE:• tachicardia bradicardia-mediata• tachicardia seguita da pause asistoliche prima del ripristino del ritmo sinusale (possibile sincope).
Sindrome bradi-tachi
Sindrome bradi-tachi
MALATTIA DEL NODO DEL SENO
Elementi diagnostici
• BRADICARDIA SINUSALE FISSA (< 50 bpm)
• BLOCCO SENO-ATRIALE o ARRESTO SINUSALE (pause asistoliche > 3 secondi)
• INSUFFICIENZA CRONOTROPA (30-70% dei casi)
• SINDROME BRADI-TACHI (50% dei casi)
MALATTIA DEL NODO DEL SENO
SINTOMI• Non sintomi• Vertigini• Astenia - Facile affaticabilità• Ridotta tolleranza all’esercizio• Scompenso cardiaco (dispnea da sforzo,
notturna, edemi declivi, ipotensione)• Turbe della memoria e/o deterioramento
cerebrale• Pre-sincope o sincope
BLOCCHI A-V I grado II grado
III grado o totale
BLOCCHI I-V(Incompleti, completi, definitivi,intermittenti, emiblocchi)
• Tipo I (Mobitz 1)
• Tipo II (Mobitz 2)
(PR e P/QRS)
(QRS)
BLOCCHI A-VDisturbo di conduzione transitorio o permanente della giunzione atrioventricolare
BLOCCHI I-VDiffusione irregolare dell’ondadi depolarizzazione nel miocardioventricolare
DISTURBI DI CONDUZIONE: Difetti della propagazione dell’onda di depolarizzazione lungo il suo percorso attraverso il sistema di conduzione del cuore
2. Disfunzione del nodo AV
� Blocco AV di 1° grado- Intervallo P-R > 200ms
BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI I GRADOBLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI I GRADO (BAV I)(BAV I)
onde P presenti QRS presenti Ci deve essere una P per ogni QRS P e QRS con morfologia ed asse abituale L’intervallo P-R deve essere costante L’intervallo P-R deve essere allungato (> 0,21 sec)
Blocco AV di I grado
Criteri diagnostici:
Onde P presenti, con morfologia abituale
QRS presenti, con morfologia abituale
Una P per ogni QRS
Intervallo PR costante
Intervallo PR > 200 msec
340 ms
Blocco AV di I grado
EZIOLOGIA DEL BAV DI I GRADO
Ipertono vagale Disionemie Ischemia Miocardite Cardiopatie congenite Malattie primitive del tessuto di conduzione Farmaci (betabloccanti, calcioantagonisti, antiaritmici)
Nessuna terapia, asintomatico, evoluzione verso un blocco di grado più elevato RARA (< 2%) e PROGRESSIVA
(eccezione: CMI + BAV I: possibile miglioramento dei parametri emodinamici con PM DDD)
PROGNOSI DEL BAV DI I GRADO
PR: misura della durata totale della conduzione dall’inizio della depolarizzazione atriale all’inizio di quella ventricolare
PR normale = 0,12-0,20 sec (120-200 msec)
• PA = 10-45 msec
• AH = 55-130 msec
• HV = 30-55 mesc
Intervallo PR
I BLOCCHI ATRIO-VENTRICOLARI
PR
SEGNALI INTRACAVITARISEGNALI INTRACAVITARI
Blocco sopra-hissianoBlocco sopra-hissiano
Blocco intra-hissianoBlocco intra-hissiano
Blocco sotto-hissianoBlocco sotto-hissiano
2. Disfunzione del nodo AV
� Blocco AV di 1° grado (P/QRS=1/1)
- Intervallo P-R >200ms� Blocco AV di 2° grado (P/QRS=n/1)
- Mobitz I (Wenckebach) progressivo allungamento del P-R fino a quando un impulso atriale è bloccato- Mobitz II intermittente conduzione degli impulsi atriali attraverso il Nodo A-V
BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II GRADO BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II GRADO DI LUCIANI-WENCKEBACH (TIPO 1 di MOBITZ) DI LUCIANI-WENCKEBACH (TIPO 1 di MOBITZ)
Allungamento progressivo del P-R ad ogni battito, fino ad un’ onda P
non seguita da un QRS (non condotta). Il P-R più lungo precede l’onda P non condotta, il più corto la
segue Accorciamento progressivo degli R-R che precedono la P non condotta
BAV II Mobitz 2
BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II GRADOBLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI II GRADO TIPO 2 DI MOBITZ TIPO 2 DI MOBITZ
Presenza intermittente di una P non seguita dal QRS
Non ci deve essere alcuna evidenza di prematurità atriale P-R costante per tutti i battiti condotti
(normale o allungato)
BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE 2:1BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE 2:1
• E’ una varietà particolare di blocco atrioventroicolare di II grado in cui la “n” del rapporto di conduzione AV ha il valore di 2. Ci sono due P per ogni QRS e il ritmo atriale di base è sinusale.• Il blocco 2:1 può essere un Mobitz 1 (blocco nel nodo AV) o un Mobitz 2 (blocco al di sotto del nodo AV) Se i battiti condotti hanno un QRS a BB è probabile che sia un blocco tipo 2 (per blocco della branca controlaterale) se il QRS è normale non posso sapere la sede del blocco• In corso di RS è sempre patologico (A/V 1:1 anche sotto sforzo)
BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI ALTO GRADOBLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI ALTO GRADO
E’ un blocco atrioventricolare di II grado in cui il rapportodi conduzione AV è 3:1 o superiore.
BAV DI II GRADO
EZIOLOGIA
• Ipertono vagale (Mobitz 1 in atleti)• Ischemia (25% IMA inferiori)• Malattie primitive del tessuto di conduzione
PROGNOSI
MOBITZ 1 favorevole
MOBITZ 2 Sottonodale Alta probabilità di progressione a BAV III ( a volte repentina) Indipendentemente dai sintomi è indicata una stimolazione permanente
No terapia
PMK
2. Disfunzione del nodo AV� Blocco AV di 1° grado
- Intervallo P-R >200ms
� Blocco AV di 2° grado- Mobitz 1 (Wenckebach) progressivo allungamento del P-R fino a quando un impulso atriale è bloccato- Mobitz 2 (es: 2:1, 3:1) intermittente conduzione degli impulsi atriali attraverso il Nodo A-V
� Blocco AV di 3° grado o completo - impossibilità degli impulsi di esser condotti dagli atrii ai ventricoli
BAV TOTALE
1. Dissociazione atrio-ventricolare
2. I QRS possono essere normali per forma, durata e asse,ma più spesso sono anormali per forma, durata e asse
3. La frequenza dei QRS è solitamente costante ed è compresa tra 15 e 70 bpm
4. Ci può essere qualunque tipo di attività atriale o non esserci affatto attività atriale
BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI III GRADOBLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI III GRADO BAV TOTALE/COMPLETOBAV TOTALE/COMPLETO
Blocco AV III grado
EZIOLOGIA BAV III
Fibrosclerosi del tessuto di conduzione Ischemia Cardiomiopatie CCH Congenito (raro, associato ad altre patologie congenite)
CLINICA
Sdr. Morgagni Adams Stokes (sincopi per FC< 20 bpm o asistolia > 10 sec)
PROGNOSI: infausta PMK
BLOCCHI ATRIOVENTRICOLARI BLOCCHI ATRIOVENTRICOLARI CLINICACLINICA
un blocco intra/sottohissiano, indipendentemente dal quadro clinico necessita dell’impianto di un PMK definitivo (evoluzione sfavorevole)
la presenza di sintomi dovuti al BAV, a prescindere dalla sede del blocco richiede la stimolazione permanente
Anomalie di Conduzione Intra-ventricolare:
• Blocco bifascicolare
• Blocco Trifascicolare
BBSX BBD + EAS o BBD + EPS EAS /EPS alternante
Bifasc. + BAV I (sotto hisiano) BB alternante BBD + EAS / EPS alternante
Blocco di Branca Destra
Blocco di Branca Sinistra
Ritardo aspecifico di conduzione intraventricolare (IVCD)
Emiblocco Anteriore Sinistro (EAS)
Emiblocco Posteriore Sinistro (EPS)
Blocco di Branca Destra
Blocco di Branca Sinistra
Ritardo aspecifico di conduzione intraventricolare (IVCD)
Emiblocco Anteriore Sinistro (EAS)
Emiblocco Posteriore Sinistro (EPS)
Blocco di branca destraBlocco di branca destra FASE 1: normale FASE 2: ritardata e più lenta (depolarizzazione parete libera Vdx tanto più ritardata quanto più esteso è il difetto di conduzione) FASE 3: normale
Blocco di branca destra
Criteri diagnostici:
• Durata QRS > o uguale a 0,12 sec• In V1 onda R’ (rSR’, rsR’, rsr’, rSr’,RSR’)• Onde S ampie e impastate in V4-V5-V6, DI e aVL• In V1-V3 sottoslivellamento ST e inversione onda T• Asse QRS spesso indeterminabile
N.B. possono essere applicati i criteri di normalità (voltaggio, progressione onda R)
Entità del blocco
CompletoCompleto IncompletoIncompleto
QRS > 0,12 sec Onda R’ in V1 Onde S ampie e impastate in V4-V6, DI, aVL ST e T negative in V1-V3 Asse QRS normale o indeterminabile
QRS < 0,12 secOnda R’ in V12-3% soggetti normali
BBD completo
Entità del blocco
BBD COMPLETO
BBD INCOMPLETO
QRS > 0,12 sec Onda R secondaria larga e impastata in V1 Onde S ampie e impastate in V4-V6, DI, aVL ST e T negative in V1-V3 Asse QRS normale o indeterminabile
Onda R secondaria in V1 QRS < 0,12 2-3% soggetti normali
Durata del blocco BBD PERMANENTE
BBD INTERMITTENTE IMA o ischemia Embolia polmonare Frequenza dipendente
Congenito Cardiopatia ischemica Ipertensione arteriosa e polmonare Embolia polmonare Miocardite, pericardite Cardiomiopatie DIA Tetralogia di Fallot
BBD frequenza dipendente760 msec/79 bpm
680 ms (88 bpm)
Blocco di branca sinistraBlocco di branca sinistra
FASE 1: inversione completa della direzione di depolarizzazione del SIV
FASE 2: normale
FASE 3: ritardata e più lenta (depolarizzazione parete libera Vsn tanto più ritardata quanto più esteso è il difetto di conduzione)
Blocco di branca sinistro
Criteri diagnostici:
QRS > o uguale 0,12 sec Assenza di “Q” in V5, V6, DI, aVL Onde R ampie, a “M”, rsR’ in V5,V6, DI, aVL ST in V5,V6, DI, aVL ST e r piccole o assenti (“QS”) in V1-V3 T opposte al QRS in precordiali Asse QRS normale o indeterminabile
BBS completo 1
BBS completo 2
Durata del blocco BBS PERMANENTE Cardiopatia ischemica Ipertensione arteriosa Stenosi aortica Insufficienza cardiaca congestizia Degenerazione fibrosa Miocardite Cardiomiopatia ipertrofica CCH Congenito
BBS INTERMITTENTE (raro) IMA o ischemia Frequenza dipendente
Entità del blocco
BBS COMPLETO
BBS INCOMPLETO
assenza di Q in V5,V6, DI, aVL QRS < 0,12
Blocco di branca sinistro
Fascicolo anteriore e posteriore sinistroFascicolo anteriore e posteriore sinistro
3b
3a1
2
FASE 1: normale
FASE 2: normale
FASE 3a: -minimo ritardo -vettore invertito
FASE 3b: normale
Emiblocco anteriore sinistro (EAS)Emiblocco anteriore sinistro (EAS)
2
1
3b
3a
• Asse QRS < -30° (esclusione altre cause: IMA inf,WPW)
• Onde “r” in DII,DIII,aVF
EASEAS
EziologiaEziologiaDegenerazione fibrosa fascicolo anteriore (anziani)IHDIpertensione arteriosaInsufficienza cardiaca congestiziaCardiomiopatia ipertroficaSA calcificaMiocarditeCCH (SVA)EAS intermittente (es: ischemia acuta)
Prognosi: benigna (evoluzione a BBS o BAVIII rara)
EASEAS
Emiblocco posteriore sinistro (EPS)Emiblocco posteriore sinistro (EPS)FASE 1: normale
FASE 2: normale
FASE 3a:normale
FASE 3b: -minimo ritardo -vettore invertito
• Asse QRS = 90°- 120° • Esclusione altre cause DAD:
-IM antero-laterale- cuore verticale- enfisema- IVD, DIA
1
2
3b
3a
EPSEPS
• Asse QRS = 90°- 120° • Esclusione altre cause DAD:
-IM antero-laterale- cuore verticale- enfisema- IVD, DIA
EZIOLOGIA (EPS + raro perché il fascicolo post è più spesso e corto e con doppia irrorazione)
Degenerazione fibrosa fascicolo
anteriore (anziani)C.I.Ipertensione arteriosaInsufficienza cardiaca congestiziaCardiomiopatia ipertroficaSA calcificaMiocarditeCCH (SVA)EAS intermittente (es: ischemia acuta)
Prognosi: benigna (evoluzione a BBS o BAVIII rara)
BBD+EAS
BBD+EPS
BLOCCHI BIFASCICOLARIBLOCCHI BIFASCICOLARI
BBD+EAS: - il più frequente, evoluzione a BAV tot 1-6% - durante IMA evoluzione a BAV tot: 25-50% - QRS >0,12 sec, asse QRS < -30°, “r” in DII,DIII,aVF
BBD+EPS: - raro, 60-70% evoluzione a BAV tot - QRS > 0,12 sec, r’ in V1, asse QRS > 90°
BBS (lesione prossimale BS o a simultaneo EAS-EPS)
sincopePMK (classe Iia)
SEF HV>60 ms
BLOCCO INTRAVENTRICOLARE DIFFUSO
RaroRitardo conduzione a livello miofobrille Miocardiopatie gravi
BLOCCHI DI BRANCA durante IMA
Mortalità 30-40% (10-15% IMA senza BB)
Durante IMA PMK temporaneo
BB bifasc.+ BAV IBB bifasc. di nuova insorgenza
BB alternante
BAV I grado BBDX EPSBAV I grado BBDX EPS
ECG ECG da commentareda commentare
EAS pregressa necrosi antero-laterale
EASEAS
BBD incompletoBBD incompleto
Blocco bifascicolare BBD+EASBlocco bifascicolare BBD+EAS
BBS completo
BBD+EPS
Aritmia sinusale ventriculo-fasicaBAV 2:1, fasi di BAV II tipo L-W, BB alternante
Blocco di branca sinistra completo
TACHICARDIA ATRIALE con blocco 2:1 e blocco totale conseguente a compressione
del seno carotideo
DIAGNOSTICA NON INVASIVA DELLE BRADIARITMIE
1. ECG di base e ECG dinamico secondo Holter
2. Test da sforzo
3. Test all’atropina
4. Trasmissione transtelefonica dell’ECG
DIAGNOSTICA NON INVASIVA DELLE BRADIARITMIE
ECG dinamico secondo Holter
1. Prolungamento del periodo di osservazione del ritmo a 24 h
2. Scarso aumento della sensibilità con un aumento della durata della registrazione a 48 h
3. Discreto miglioramento della sensibilità con registrazioni prolungate di 7 giorni.
ECG dinamico secondo Holter
4. Studio della correlazione tra sintomi e quadro ECG 3 possibilità:
DIAGNOSTICA NON INVASIVA DELLE BRADIARITMIE
• Sintomi in concomitanza di anomalie dell’ECG
• Presenza di anomalie dell’ECG in assenza di sintomi
• Sintomi in assenza di anomalie dell’ECG
Test da sforzo
DIAGNOSTICA NON INVASIVA DELLE BRADIARITMIE
1. Inadeguato aumento della frequenza sinusale in rapporto all’età ed all’entità dello sforzo (incompetenza cronotropa in assenza di terapia farmacologica).
2. Induzione di aritmie sopraventricolari e/o ritmo giunzionale
3. Induzione di Blocchi AV per l’aumento della FC
• Incapacità di eseguire il test da sforzo da parte di soggetti anziani
LIMITI
Test all’atropina (per la MNS)
DIAGNOSTICA NON INVASIVA DELLE BRADIARITMIE
1. Necessità di eliminare eventuale ipertono vagale (atleti!)
2. Test positivo se:
• Mancato raggiungimento di una frequenza sinusale >90 bpm
• Mancato incremento della frequenza sinusale di almeno il
50% rispetto alla frequenza basale
• Ritmo giunzionale prolungato
Trasmissione transtelefonica dell’elettrocardiogramma
DIAGNOSTICA NON INVASIVA DELLE BRADIARITMIE
1. Utile nei casi in cui le turbe ECG sono intervallate da lunghi periodi
Limiti:
2. Sistemi di campionamento periodico del ritmo cardiaco
• Necessità della concomitante presenza di sintomi
• Pazienti anziani non in grado di eseguire registrazioni estemporanee
SEDE DEI DISTURBI DELLA CONDUZIONE AV
MANOVRE ULTERIORI
Massaggio seno Atropina carotideo
Soprahisiano peggioramento miglioramento
Intra sottohisiano‑ miglioramento peggioramento
DIAGNOSTICA INVASIVA DELLE BRADIARITMIE
1. Studio elettrofisiologico transesofageo ed intracavitario
2. Impianto di loop recorder
La vicinanza dell’ esofago all’atrio sinistro riduce la perdita di energia attraverso le strutture del torace e minimizza l’influenza delle dimensioni del torace; rispetto alla CV esterna, quella esofagea richiede basse energie per ripristinare il ritmo sinusale, aumentando, per lo stesso livello di energia, la % di successo. FIAB,Vicchio, FI,Italy
Lo Studio elettrofisiologico transesofageo (SETE)
Lo studio elettrofisiologico endocavitario
• Metodica (strumenti diagnostici)– CONVENZIONALI
» FLUOROSCOPIA : immagini mono/bidimensionali » POLIGRAFO STANDARD: registrazione ed elaborazione dei
segnali elettrici» STIMOLATORE» CATETERI STANDARD: rilevamento segnale elettrico
– NON CONVENZIONALI» SISTEMI DI MAPPAGGIO 3D ( CARTO-ES) » CATETERI DI MAPPAGGIO 3D
STRUMENTI DIAGNOSTICISTRUMENTI DIAGNOSTICI
CATETERICATETERICATETERICATETERI
E’ una metodica invasiva e necessita di un ricovero, almeno parzialeE’ una metodica invasiva e necessita di un ricovero, almeno parziale
*
Studio elettrofisiologico
DIAGNOSTICA INVASIVA DELLE BRADIARITMIE
1. Tempo di conduzione seno-atriale e atrioventricolare
2. Tempo di recupero del nodo del seno
3. Punto Wenckebach
PWPW
Indicazioni al SEE1. BAV avanzati o sintomatici: quando la sede del blocco non può
essere desunta dall’ECG di superficie e conoscerla è imperativo ai fini terapeutici
2. D.D. tra TV e TSV3. Valutazione della vulnerabilità ventricolare: nei casi di
extrasistolia ventricolare complessa e/o TV sintomatiche ai fini di una migliore definizione del rischio o sospetta Brugada ecc.
4. Preeccitazione cardiaca: quando lo SETE pone il sospetto di vie anomale multiple o sia necessario valutare la capacità di conduzione retrograda del fascio anomalo
5. Cardiopalmo a riposo o da sforzo: quando non si hanno ECG diagnostici né lo SETE abbia indotto aritmie di rilievo
6. Sincope di origine indeterminata: previa esclusione disfunzione NSA e BAV. Nell’atleta con sincope da sforzo è sempre necessario escludere la possibilità di una TV inducibile anche utilizzando farmaci simpaticomimetici
7. Orientamento all’ablazione transcatetere con RF
SINDROME DEL SENO CAROTIDEO
Sincope riflessa a partire da una attivazione dei recettori del seno carotideo
che inducono in seguito a stimolazione meccanica una risposta di tipo
cardioinibitorio caratterizzata da asistolia, blocco seno-atriale, bradicardia sinusale
severa o blocco atrio-ventricolare parossistico per lo più accompagnata da vasodepressione con ipotensione severa.
SINCOPE VASO-VAGALE
E’ inclusa nelle sincopi neuro-mediate. Una serie di fattori scatenanti (ortostatismo, puntura
d’ago, vista del sangue, forti emozioni, minzione,…..) inducono una ipervagotonia
riflessa all’increzione adrenergica che determina un improvviso crollo della pressione
arteriosa spesso associato a bradicardia, talvolta con pause asistoliche prolungate. La
sincope può essere riprodotta mediante l’utilizzo del TILT TEST.
Protocollo Tilt Test Raccomandazioni
• 5 minutes in posizione supina (fase basale)
• 20–45 min. ortostatismo a 60°-70° (passive phase)
• 15-20 min. dopo sommistrazione di isoproterenolo/isoprenalina o nitroglicerina sl 400 µg (fase potenziata)
• End-point: induzione sincope (test positivo) o completamento del test (test negativo)
F.Ammirati Am H J 1998F.Ammirati Am H J 1998
60°
Caso Clinico 1Maschio di 52 anni, giunto nel nostro ambulatorio con storia di
sincopi sin dalla giovane età e con caratteristiche degli episodi compatibili con una natura neuromediata
n. di sincopi negli ultimi 2 anni: 2 Terapia: nessuna
cardiopatia: nessunaECG: RS, normaleecocardiogramma: normaleECG Holter: normaleValutazione neurologica: negativaEEG: normale
Si programmava esecuzione ambulatoriale di TILT TEST….
Al 25° minuto…
Tilt Test
B B ort 5 10 15
20
5
10
5
20B Bort10 15
-50
0
50
100
150
Tempo
Valor
i P.A.
/F.C.
P.A.sist.F.C.
RICOVERO e IMPIANTO di PMK bicamerale con algoritmo RDR (rate drop response)
Implantable Loop Recorder (ILR)Implantable ECG recorder that allows a continous monitoring for 18 months
2 cm2 cm
Caso Clinico 2Donna di 42 anni Storia di episodi sincopali recidivanti con diagnosi di
epilessiaDa 13 anni in terapia antiepilettica senza successo
Cardiopatia: nessunaECG: RS, BBDx
Ecocardiogramma: normale ECG Holter: normale
Tilt test: basale + TNT negativoEPS: negativo
IMPIANTO DI LOOP RECORDER : 10/12/2003
Evento : 26/02/04: BAV parossistico IMPIANTO PMK
CLASSE 1: Condizioni che devono essere trattate con il
pacemaker:� Blocco AV completo � Blocco AV 2° grado Mobitz II avanzato� Malattia nodo del seno sintomatica� Sindrome seno carotideo sintomatica
Indicazioni all’impianto di un pacemaker
� BAV congenito asintomatico con FC > 40 bpm
� Mobitz I (Wenckebach) sintomatico� Mobitz II (2:1) asintomatico� Malattia nodo del seno con sintomi minori
CLASSE 2: Condizioni che possono essere trattate con il
pacemaker:
Indicazioni all’impianto di un pacemaker
� Malattia nodo del seno asintomatica (in assenza di pause significative)
� BAV 1° grado� Mobitz I (Wenckebach) durante la
notte in pz. per il resto asintomatici
CLASSE 3: Condizioni che non devono essere trattate con il
pacemaker
Indicazioni all’impianto di un pacemaker
Pacemaker esterno di Zoll (1952)
1958,Furman e RobinsonAccesso transvenoso con stimolazione extracorporea
1960 Primo pacemaker impiantabile (con accumulatore esterno ricaricabile)
Elmquist e Senning
1962 Primo PMK impiantabile (totalmente intracorporeo) Furman
1963 PMK programmabile1964 PMK a domanda1975 PMK bicamerale
A Brief History of Pacemakers
Funzioni Principali Di UnSistema Di Stimolazione
FORNIRE INFORMAZIONIsul funzionamento del cuore del
paziente e del pacemaker(DIAGNOSTICA)
RISPONDEREad un aumento della richiesta
metabolica accrescendo la frequenza della
depolarizzazione cardiaca quando il cuore non è in grado di
farlo da solo
RILEVAREquando il cuore funziona
correttamente così da evitare una stimolazione inutile
STIMOLAREin modo efficace e costantela depolarizzazione cardiaca
in armonia con il ritmo cardiaco naturale
Funzioni Principali di un sistema di stimolazione
La classificazione dei pacemakers
NBG code = NASPE / BPEG CodeNASPE = North American Society of Pacing and ElectrophysiologyBPEG = British Pacing and Electrophysiology Group
CameraStimolata
CameraSentita
Modo diRisposta
V - Ventricolo V - Ventricolo I - Inibito
A - Atrio A - Atrio T - triggered
D - Doppio D - Doppio D - Doppio
O - No O - No
(S - Single) (S - Single)
Risposta inFrequenza
R, se è attiva
Modalità di stimolazione
cardiaca
AAI• Stimola l’atrio
al valore di frequenza programmata
• Sente l’attività atriale spontanea e si inibisce
ELETTROCATETEREATRIALE
BATTERIA
ALIMENTAZIONE
� malattia del NS senza blocco AV � blocco AV� tachiaritmie atriali persistenti� s.seno carotideo / sincope
vasovagale
� semplicità� mantenimento sincronismo AV
� nessuna protezione dal blocco AV
IndicazioniIndicazioni ControindicazioniControindicazioni
VantaggiVantaggi SvantaggiSvantaggi
AAI Stimolazione atriale monocamerale
VOO
VVI • Stimola il
ventricolo al valore di frequenza programmato
• Sente l’attività ventricolare spontanea e si inibisce
BATTERIA
ALIMENTAZIONE
ELETTROCATETEREVENTRICOLARE
VVI– stimolazione ventricolare monocamerale
–
� Fib/flutter atriale con blocco AV o lenta risposta ventricolare
� sindrome del nodo del seno� sindrome del seno carotideo� sincope vasovagale
� semplicità: un solo elettrocatetere con un pacemaker standard
� se usato in presenza di normale attività atriale – sindrome da pacemaker
� la perdita del sincronismo AV può causare sintomi in presenza di normale attività atriale
IndicazioniIndicazioni ControindicazioniControindicazioni
VantaggiVantaggi SvantaggiSvantaggi
DDD• Stimola entrambe le camere• Sente entrambe le camere e
si inibisce in una o entrambe in presenza di ritmo spontaneo
• L’attività atriale spontanea sentita inibisce la stimolazione atriale e trascina la stimolazione ventricolare
• L’attività ventricolare spontanea sentita inibisce la stimolazione ventricolare
• La frequenza di stimolazione è regolata dall’atrio entro i valori di fc max e min
BICAMERALE BATTERIA
ALIMENTAZIONE
DDD– stimolazione bicamerale con trascinamento atriale
–
� Blocco AV con nodo del seno intatto
� tachiaritmie atriali persistenti
� mantenimento sincronismo AV� protezione dal blocco AV� risposta in frequenza sotto
sforzo (trascinamento onde P)
� complessità, richiede 2 elettrocateteri
� possono verificarsi PMT� senza risposta in frequenza se
MNS
IndicazioniIndicazioni ControindicazioniControindicazioni
VantaggiVantaggi SvantaggiSvantaggi
Pacemaker VDD
AS = SENSING ATRIALE
VP = STIMOLAZIONE VENTRICOLARE
AS AS AS AS AS AS
VP VP VP VP VP VP
COMPONENTI DI UN COMPONENTI DI UN CIRCUITO DI CIRCUITO DI
STIMOLAZIONESTIMOLAZIONE
Il pacemaker
4067 Capsure Fix
5076 Capsure Fix Novus
5054 Capsure Z Novus
4092 Capsure SP Novus
4023 Capsure SP
Elettrocateteri
Elettrocateteri diritti e a J
BATTERIA
ALIMENTAZIONE
ELETTROCATETERE
TESSUTO
Componenti di un circuito di stimolazione
CONNETTORE - IS1
ISOLANTE
FISSAGGIO
L’elettrocatetere
• SILICONE
• POLIURETANO
TIPO DI MATERIALE ISOLANTE
Cateteri al silicone
VANTAGGI:
• Chimicamente inerte ⇒ maggior biocompatibilità rispetto al poliuretano;
• Biostabile (la struttura in-vivo resta inalterata);
• Riparabile;
• Flessibile e relativamente resistente.
SVANTAGGI:
• Alto coefficiente di frizione ⇒ minor scorrevolezza;
• Deve essere applicato con spessori più elevati; più soggetto a danni per abrasione, tagli superficiali;
• Maggiormente trombogenico.
Cateteri al poliuretanoVANTAGGI:• Biocompatibile;• Più resistente a danneggiamento per abrasioni, tagli superficiali;• Basso coefficiente di frizione;• Meno trombogenico;• Può essere applicato con spessori inferiori;• Maggiore scorrevolezza quando bagnato dal sangue.
SVANTAGGI:• Degradazione ossidativa (MIO- Metal Ion Oxidation) dovuta alla
presenza di perossido di idrogeno rilasciato dalle cellule in seguito alla reazione infiammatoria;
• Stress ambientale di rottura (ESC- Environmental Stress Cracking) dovuto all’esposizione a fluidi e tessuti organici;
• Più sensibile ai processi di sintesi del materiale stesso.
• ATTIVO (a VITE)
• PASSIVO (a BARBE)
TIPO DI FISSAGGIO
Elettrocateteri a Vite
Helix
MCRD~ 0.5 mg Dexamethasone
screw & sealing
Helix socket
conductor coil
guideIndicator
5.8 mm² (CapSure SP)
Elettrocateteri a Barbe
1.4 mm² (CapSure Z)
• UNIPOLARE
• BIPOLARE
POLARITA’
Polarità del Sistemaunipolare
bipolare
Corpo di un elettrocatetere unipolarecon 4 filamenti di conduzione
Corpo di un elettrocatetere bipolare
Cateteri monopolari
VANTAGGI:
• Formati da un unica bobina multifilare, sono in genere più piccoli dei bipolari;
• Segnali di stimolazione (pacing spikes) rilevati sull’ECG di superficie più larghi;
• Diametro più piccolo;
• Meno rigidi.
SVANTAGGI:
• Più suscettibili a oversensing;
• Più suscettibili a stimolazione muscolare.
Cateteri bipolari
VANTAGGI:
• Meno suscettibili a oversensing;
• Meno suscettibili a stimolazione muscolare.
SVANTAGGI:
• Formati da due bobine coassiali multifilari, separate da un isolante. Sono generalmente più rigidi dei monopolari;
• Diametro più grande dei monopolari;
• Tendenza ad una maggiore rigidità, sembrano più soggetti a frattura legata al posizionamento tra la prima costola e la clavicola (subclavian crush).
Tecniche di impianto di stimolatori cardiaci
Pacing transcutaneo
• Veloce da posizionareVeloce da posizionare
• Di facile utilizzoDi facile utilizzo
• Evita i rischi dell’incannulamento venoso Evita i rischi dell’incannulamento venoso centralecentrale
• Può essere utilizzato sia da medici che da Può essere utilizzato sia da medici che da infermieriinfermieri
Pacing transcutaneo: tecnica (1)
• Effettuare una rapida tricotomiaEffettuare una rapida tricotomia
• Attaccare le placche autoadesive (e Attaccare le placche autoadesive (e elettrodi ECG se richiesto)elettrodi ECG se richiesto)
LA STIMOLAZIONE CARDIACA IN EMERGENZA
RAPPRESENTA UNA METODICA DI FACILE E RAPIDA
APPLICABILITA’ IN CASO DI :
BRADICARDIABRADICARDIA
ASISTOLIAASISTOLIA
TACHIARITMIA SV / VTACHIARITMIA SV / V ( quest’ultima con tecnica OVERDRIVE OVERDRIVE maxmax 170-180 bpm 170-180 bpm )
IN EMERGENZA LA IN EMERGENZA LA DISPONIBILITA’DISPONIBILITA’ DI UN PACEMAKER DI UN PACEMAKER
E’ FONDAMENTALE ANCHE PER P. STABILIE’ FONDAMENTALE ANCHE PER P. STABILI
CHE POSSONO IN BREVE TEMPO DIVENTARE INSTABILI.CHE POSSONO IN BREVE TEMPO DIVENTARE INSTABILI.
NEI P. NEI P. INSTABILI INSTABILI ( PA < 80 mmHg / alteraz. psiche / angina / edema polmonare)( PA < 80 mmHg / alteraz. psiche / angina / edema polmonare)
UN PM TRANSCUTANEO (TC)UN PM TRANSCUTANEO (TC)
RISULTA VITALE IN ATTESA DI UN IMPIANTO DEFINITIVORISULTA VITALE IN ATTESA DI UN IMPIANTO DEFINITIVO
INDICAZIONI ALLA STIMOLAZIONE DI EMERGENZAINDICAZIONI ALLA STIMOLAZIONE DI EMERGENZABradicardie emodinamicamente instabil i * ( valori pressori sistolici < 80 mmHg, alteraz. Psiche , angina, edema polmonare)
Bradicardia con ritmi di scappamento ( classe IIa ) – non responsiva alla terapia farmacologica
Stimolazione overdrive delle tachicardie SV o V refrattarie ( classe IIb )
Arresto Cardiaco Bradisistol ico ( classe IIb )
Il pacing in questa situazione non è indicato di routine. Se utilizzato, l’impiego deve essere immediato.
Preparazione alla stimolazionePreparazione alla stimolazione precauzionale in corso di IMA ( classe I ) (Disfunzione sintomatica del nodo del seno -BAV II Mobitz 2 **-BAV III **-BBS / BBD alternante /bifascic.) * incluso BAV completo, BAV II° sintomatico, sick sinus syndrome sintomatica, bradicardie indotte da farmaci quali digossina, β-bloccanti, Ca-antagonisti, procainamide, malfunzionamento di PM permanente, bradicardie idioventricolari, FA a bassa penetranza sintomatica, bradicardia refrattaria durante la rianimazione di shock ipovolemico e bradiaritmie con meccanismi di scappamento ventricolari maligni.
* * in p. con IMA inferiore può intervenire BAV II o III asintomatico. Necessità del pacing dipende dalla sintomatologia o dall’aggravamento della bradicardia
IN CASO DI ARRESTO ASISTOLICO IL PACING TCIN CASO DI ARRESTO ASISTOLICO IL PACING TC
NON HA DIMOSTRATO AUMENTO DELLA NON HA DIMOSTRATO AUMENTO DELLA
SOPRAVVIVENZA.SOPRAVVIVENZA.
IN CASO DI IN CASO DI BRADICARDIA ESTREMA o P.E.A.BRADICARDIA ESTREMA o P.E.A. VI E’ VI E’
INDICAZIONE SPECIE IN PRESENZA INDICAZIONE SPECIE IN PRESENZA
DI MIOCARDIO NORMALEDI MIOCARDIO NORMALE
IL PACING SE INIZIATO ENTRO 10 min DALL’A.C.IL PACING SE INIZIATO ENTRO 10 min DALL’A.C.
PUO’ AVERE DEI RISULTATIPUO’ AVERE DEI RISULTATI
PACING TRANSCUTANEOPACING TRANSCUTANEO
Alcuni Defibrillatori esterni sono dotati di
PM transcutaneoPM transcutaneoincorporato con placche multifunzione che assicurano
sia una Defibrillazione che una stimolazione cardiaca
(asistolia post-defibrillatoria)
Con una stimolazione overdriveoverdrive può essere impiegato
nelle tachiaritmie refrattarie
CONTROINDICAZIONI ALLA S.E.
- IPOTERMIAIPOTERMIA : la bradicardia è fisiologica ( rallentam. metabolismo)
- ARRESTO BRADIASISTOLICO TARDIVORRESTO BRADIASISTOLICO TARDIVO (initile)
- BAMBINOBAMBINO (la bradi dipende da ipossia o ipoventilazione - trattare
quindi con la ventilazione ) deve essere considerata solo in caso deve essere considerata solo in caso
di bradi primaria da difett i congeniti o conseguente a chirurgia di bradi primaria da difett i congeniti o conseguente a chirurgia
a cuore aperto.a cuore aperto.
CARATTERISTICHE COMUNI A TUTTI GLI CARATTERISTICHE COMUNI A TUTTI GLI APPARECCHIAPPARECCHI
- Regolazione INTENSITA’INTENSITA’ dello stimolo ( Ampère )
- Regolazione FREQUENZAFREQUENZA di stimolazione ( st/min )
- Commutatore tra modalità DEMAND e NON-DEMANDDEMAND e NON-DEMAND
- Pulsante start-stopstart-stop di stimolazione
- Sistema di registrazione con circuito interno di smorzamento
artefatti
- Cavo con elettrodi di st imolazioneelettrodi di st imolazione
- Cavo con elettrodi di derivazione ECGelettrodi di derivazione ECG
INTENSITA’INTENSITA’ dello stimolo
Programmabilità da 0 a 140-200 mA Intensità media dell’ impulso per la cattura = 50-100 mA
EMERGENZA : iniziare con amperaggio max e poi scendere fino a scomparsa cattura ( QRS + T ) , poi riaumentare fino a cattura
URGENZA : iniziare con basso amperaggio e poi salire fino a cattura
(ricercare sempre il valore minimo di energia sufficiente per la cattura)
La forza erogata durante STC è 1/1000 di quella della defibri l lazione
QUINDI MASSIMA SICUREZZA PER L’OPERATORE CHE PUO’ ESEGUIRE RCP
La La FREQUENZAFREQUENZA di STIMOLAZIONE èSTIMOLAZIONE è
regolabile da 40 a 180 bpm/minda 40 a 180 bpm/min
Frequenze elevate sono utilizzate nelle tachiaritmie mediante
“ OVERDRIVE “
DEMAND / NON-DEMANDDEMAND / NON-DEMAND
In modalità DEMAND (sincrona) lo stimolatore
interviene quando la Fc del p. è inferiore alla
F.c. programmataLo stimolo è sincronizzato con i l ciclo R-R posizionandosi Lo stimolo è sincronizzato con i l ciclo R-R posizionandosi alla f ine della diastole elettr ica, cioè al di fuori del periodo alla f ine della diastole elettr ica, cioè al di fuori del periodo
refrattariorefrattario
In modalità NON-DEMAND (asincrona) la stimolazione è indipendente dalla Fc del p. e l’impulso può cadere in
qualsiasi fase del ciclo R-R. ( viene usata nell’AC asistolico e trattamento a tachiaritmie in underdrive )
Pulsante start-stopstart-stop di stimolazione
azionandolo inizia la stimolazione con energia e frequenza
programmata
Cavo conCavo con elettrodi di stimolazioneelettrodi di stimolazioneDimensione , struttura e posizione risultano importanti.Dimensione , struttura e posizione risultano importanti.
Caratteristica comune che ha permesso di ridurre la soglia è laCaratteristica comune che ha permesso di ridurre la soglia è la
ampia superficie ( 50 ampia superficie ( 50 cm2 cm2 ) con diametro di 8 cm e ) con diametro di 8 cm e
bassa impedenza.bassa impedenza.
CAVO CONCAVO CON ELETTRODI DI DERIVAZIONE ECGELETTRODI DI DERIVAZIONE ECG
Tale cavo risulta essenziale per il Tale cavo risulta essenziale per il
sincronismo demand e per la collocazionesincronismo demand e per la collocazione
dello stimolo al di fuori del periodo refrattariodello stimolo al di fuori del periodo refrattario
La soglia di cattura ventricolare è compresa:
80 % di p. 80 % di p. 50-100 mA50-100 mA
15-20% di p. 15-20% di p. 50 mA50 mA
5-10% di p. 5-10% di p. 100 mA100 mA
INDICAZIONI STIMOLAZIONE INDICAZIONI STIMOLAZIONE TRANSCUTANEATRANSCUTANEA
- Bradicardie emodinamicamente instabil i che non hanno risposto ad Atropina.
- Bradicardia stabile nelnel p. cosciente è utile applicare gli elettrodi e porre il PM in modalità di attesa ( specie nei p. con IMA a rischio di BAV II e/o III.
E’ necessario eseguire una prova di cattura elettrica e valutare la tolleranza del p.
In caso di intolleranza si consiglia sedazione con diazepam o morfina.
Multi-funzione
Pacing transcutaneo: tecnica (2)
• Seleziona la modalità “demand”Seleziona la modalità “demand”
• Imposta la frequenza (60 - 90 per min)Imposta la frequenza (60 - 90 per min)
• Seleziona l’energia sui valori più bassiSeleziona l’energia sui valori più bassi
• Accendi il pacemakerAccendi il pacemaker
• Aumenta la corrente fino alla cattura Aumenta la corrente fino alla cattura elettrica (50 - 100 mA)elettrica (50 - 100 mA)
Pacing transcutaneo
Pacing transcutaneo: tecnica (3)
• Polso palpabile = efficacia Polso palpabile = efficacia emodinamicaemodinamica
• Spesso richiede analgesia e sedazioneSpesso richiede analgesia e sedazione
• La RCP è sicura anche con le piastre La RCP è sicura anche con le piastre attaccateattaccate
• Provvedimento temporaneo Provvedimento temporaneo
Chiama l’esperto in aiutoChiama l’esperto in aiuto
PACEMAKER TEMPORANEO TRANSVENOSO
• Elettrodi senza sistema di ancoraggio (verranno rimossi!)
• Devono essere fissati dalla parte che fuoriesce dalla vena tramite una sutura o un nastro adesivo
• Se rimangono a lungo aumnta il rischio di infezioni o sposizionamento
Accessi Venosi
• V. giugulare interna
• V. succlavia
• V. femorale
+ stabile
Dual-Chamber,Model 5388
External (Temporary) Pulse Generator
Single-Chamber, Model 5348
External (Temporary) Pulse Generator
ATRIAL 6492Model 6492 Unipolar Temporary Atrial Pacing Lead
CONVENIENCE 6494Model 6494 Unipolar Temporary Myocardial Pacing Wire
Impianto
BATTERIA
ALIMENTAZIONE
ELETTROCATETERE
TESSUTO
Componenti di un circuito di stimolazione
Impianto
• Aspetto chirurgico
• Aspetto elettrico
Aspetto Chirurgico
• Impianto endocardico– Tasca sottocutanea– Approccio venoso: vena
cefalica o vena succlavia– Elettrodo unipolare o
bipolare
Tecnica di accesso venoso (via cefalica)
Tecnica di accesso venoso (via cefalica)
Vantaggi•Minori rischi di accesso.•Maggiore stabilità dell’elettrocatetere.•Maggiore probabilità per un successivo accesso per introduzione di ulteriori elettrocateteri per up grading del sistema o sostituzione di elettrocatetere malfunzionante.•Non è richiesto l’utilizzo della scopia nella fase di
ricerca.
Svantaggi•Non sempre il calibro della vena cefalica è sufficiente per
introdurre l’elettrocatetere.
Tecnica di accesso venoso(via succlavia)
Tecnica di accesso venoso(via succlavia)
Tecnica di accesso venoso(via succlavia)
Tecnica di accesso venoso(via succlavia)
Vantaggi•Rapidità considerando con una sola puntura due cateteri
Svantaggi•Rischio di pneumotorace.•Rischio puntura arteria.•Utilizzo della scopia da inizio procedura.
Elettrodo ventricolare
Apice
Auricola
Zone classiche di posizionamento di un elettrocatetere atriale e ventricolare
Auricola dell’AD e apice del VD SVC
IVC
RV
RA
LV
LA
Valvola Tricuspide
Valvola Polmonare
Valvola Mitralica
Valvola Aortica
Septum
PM bicamerale
Elettrodo atriale
Elettrodo ventricolare
z
R
R
Diagramma del circuito di stimolazione di un PM
• Il circuito di stimolazione è un circuito elettrico;• Le MISURE ELETTRICHE sono l’unico metodo per
avere informazioni sul suo corretto funzionamento (posizione cateteri e stimolazione).
Misure elettriche
Si misurano… :• Soglia di
stimolazione• Sensing
(ampiezza del segnale spontaneo)
• Impedenza
… per programmare:⇒ Uscita del PM
⇒ Sensibilità del PM
» SOGLIA DI STIMOLAZIONE
Ampiezza
0.5 ms
2.5 V
Durata
L’energia minima dello stimolo elettrico che permette di depolarizzare le cellule cardiache in modo costante.
Soglia di stimolazione
DURATADURATA msms
AMPIEZZAAMPIEZZAVoltVolt
2.2.55
0.50.5
55
11
Test di soglia
CATTURACATTURA
Test di soglia ventricolare
Test di soglia atriale
Andamento della soglia col tempo
Soglia (V)
Tempo (mesi)1 2
Fase acuta
Fase cronica
Cateteri a rilascio di steroide
6
Margine di sicurezzaSo
glia
(V)
Tempo di osservazione (mesi)
Fase acuta
Fase cronica
Margine di sicurezza
5
4
3
2
1
0
0 1 6 12 16
• Una volta determinata la soglia minima di stimolazione, raddoppiando il valore soglia (espresso in Volt) consente di quadruplicare l’energia erogata.
• Se si interviene raddoppiando la durata dell’impulso (espresso in ms) del valore soglia, si otterrà solamente il raddoppio dell’energia erogata
Margine di sicurezza
» SOGLIA DI STIMOLAZIONE» SENSING
Valutazione della stimolazione “demand”, dei corretti collegamenti, del contatto elettrodo-cuore, dell’integrità del catetere.
Ampiezza del potenziale endocavitario (onda R o P)
Ampiezza (mV)
Sensing
Sensing atriale
Sensing ventricolare
» SOGLIA DI STIMOLAZIONE» SENSING» IMPEDENZA
Valutazione dei corretti collegamenti, del contatto elettrodo-cuore, dell’integrità del catetere.
resistenza complessiva che il circuito di stimolazione (resistenza del “filo” e interfaccia elettrodo-tessuto) oppone al passaggio di corrente.
Impedenza
STIMOLATORE
CUORE
ContattoElettrodo-Cuore
ELETTRODO
Circuito di stimolazione
Grandezze elettriche e unità di misura
• Tensione: V (in Volt)
• Corrente: I (in Ampere)
• Impedenza: Z (in Ohm)
La relazione che lega queste grandezze é:
V = Z x I Legge di Ohm
Impedenza
PACING E SENSING PACING E SENSING ELETTRODI ELETTRODI
COMPLICAZIONI COMPLICAZIONI
CLINICHECLINICHEPACEMAKER PACEMAKER
TARDIVE TARDIVE PRECOCI PRECOCI
COMPLICAZIONI
COMPLICAZIONI CLINICHE
PRECOCI Pneumotorace
Ematoma
TARDIVE Erosione della pelleDecubitoTrombosi
PRECOCI e/o TARDIVE
AritmieSindrome di TwiddlerSindrome da Pacemaker Infezione
• significa che c’é aria nella cavità pleurica• si verifica come complicazione della puntura
della vena succlavia. Avviene all’impianto o entro 48 h dall’impianto
• comporta– inspiegata ipertensione– dolore al petto– problemi respiratori
• si elimina con intervento chirurgico
PNEUMOTORACEPNEUMOTORACE
• significa che il tessuto sovrastante la tasca del pacemaker diviene livido
• si verifica specialmente in pazienti in trattamento con anti-coagulanti o agenti anti-piastrinici (l’Aspirina é il maggior responsabile)
• comporta– generalmente, nessun sintomo– talvolta dolore e sanguinamento
• si evita con un’attenta emostasi locale ed il controllo degli anti-coagulanti per via orale dopo l’impianto
EMATOMAEMATOMA
• significa che la cute si é deteriorata permettendo ad una parte del sistema di stimolazione (catetere, pacemaker o ICD) di muoversi verso la cute stessa e penetrarla
• si verifica quando pacemaker di grosse dimensioni o poco arrotondati vengono impiantati troppo vicino alla superficie e/o in una tasca troppo piccola.(accade raramente con i moderni pacemaker)
• comporta infezione se la cute viene penetrata
• si elimina usando pacemaker più piccoli o creando tasche più larghe
• si tratta con revisione chirurgica. Di solito associata ad infezione, per cui l’intero sistema di stimolazione deve essere spostato dal lato opposto
EROSIONI CUTANEEEROSIONI CUTANEE
• significa che il pacemaker si é attaccato alla cute (la cute non si muove sul pm ma insieme)
• si verifica quando– é in corso un processo di erosione (iniziale)– é in atto quasi certamente un’infezione
• comporta assottigliamento della cute fino al punto di trasparenza
• si tratta con revisione chirurgica. (L’intero sistema di stimolazione deve essere rimosso se infetto ed un nuovo impianto deve essere fatto dal lato opposto)
ADERENZA CUTANEAADERENZA CUTANEA
• significa che avviene un rallentamento o una improvvisa accelerazione del ritmo
• si verifica più frequentemente all’impianto quando vengono posizionati i cateteri in atrio destro ed in ventricolo destro
• comporta– extrasistolia, fibrillazione o flutter atriale– extrasistolia ventricolare
• si elimina con– di solito transitoria ed a risoluzione spontanea
ARITMIEARITMIE
• significa che il paziente manipola (o “rigira”) il pacemaker
• si verifica più frequentemente quando la tasca del pacemaker é troppo larga o il pm migra
• comporta arrotolamento dei cateteri che possono fratturarsi o sposizionarsi
• si tratta con revisione della tasca e talvolta con un sacchetto in Dacron per impedire la rotazione del PM
• si elimina.... legando le mani del paziente dietro la schiena!
SINDROME TWIDDLERSINDROME TWIDDLER
• significa che il paziente presenta una varietà di sintomi associati al modo VVI
• si verifica quando si perde il sincronismo atrio-ventricolare
• comporta una varietà di sintomi:– affaticamento, vertigini, sincope– fastidio toracico– respiro “corto”– pulsazioni al collo
• si elimina utilizzando un modo che permetta il sincronismo A-V
SINDROME DA PMSINDROME DA PM
• significa che il sistema di stimolazione e/o il sito di alloggio sono diventati infetti
• si verifica quando si é persa la sterilità
• comporta– infiammazione locale e formazione di un ascesso– erosione del pacemaker– febbre ed emocoltura positiva
• si tratta con– rimozione del sistema infetto– trattamento antibiotico– re-impianto in una nuova sede incontaminata
INFEZIONIINFEZIONI
ALIMENTAZIONE
ELETTROCATETERE
TESSUTO
Un problema potrebbe sussistere in uno qualsiasi dei punti che
costituiscono il circuito di stimolazione che è a tutti gli effetti un
circuito elettrico
MALFUNZIONAMENTO DEL PACEMAKER
� SIGNIFICA CHEalcune parametri del PM non funzionano secondo le caratteristiche previste
� SI VERIFICA PER- errore del circuito o del software- rottura di un componente (elettrodo, rivestim.)
- sposizionamento dell’elettrodo
� PUO' RISULTARE INpacemaker non stimolante, etc.
� E' ELIMINATOriprogrammando il PM o sostituendolo
SPOSTAMENTO ELETTRODO
� SIGNIFICA CHEl'elettrodo si è mosso dalla sua posizione iniziale
� SI VERIFICA QUANDOc'è stata insufficiente "fissazione" o eccessivo movimento
� PUO' RISULTARE IN - perdita di cattura- perdita di sensing
� E' ELIMINATOreintervenendo e riposizionando l'elettrodo
DANNI ELETTRODO
� SIGNIFICA CHEl'elettrodo è danneggiato durante il posizionamento
� SI VERIFICANO QUANDO- l'elettrodo è incidentalmente tagliato da bisturi o forbici- legatura troppo stretta direttamente su elettrodo
� PUO' RISULTAREeventuale perdita di pacing o sensing
� VENGONO ELIMINATIsostituendo o riparando l'elettrodo
� DA COSA SI EVIDENZIAdall’alterazione dei valori di impedenza
• significa che l’impedenza del circuito é aumentata in modo anormale: (>1200 Ohm – catetere probabilmente … e >2000 Ohm sicuramente fratturato o non collegato)
• si verifica quando é presente una o più delle seguenti situazioni:– conduttore rotto o danneggiato– connessione difettosa– tessuto danneggiato (es. infarto)– elettrodo dislocato
• comporta possibile perdita di cattura• si elimina ricollegando, riposizionando o
sostituendo il catetere
ALTA IMPEDENZAALTA IMPEDENZA
• significa che l’impedenza del circuito é diminuita in modo anormale
• si verifica quando é presente una o più delle seguenti situazioni:– l’isolamento del catetere é rotto o
danneggiato• comporta possibile perdita di cattura e
ridotta longevità del PM• si elimina riparando o sostituendo il
catetereNB: considerare anche la sostituzione del pm poiché la bassa
impedenza può aver drenato molta corrente e scaricato la batteria
BASSA IMPEDENZABASSA IMPEDENZA
OVERSENSING
� SIGNIFICA CHEsono sentiti artefatti: - rumore muscolare
- onde - T- segnali "lontani”
� SI VERIFICA QUANDOla sensibilita' e' troppo alta
� PUO' RISULTARE-inappropriata inibizione - inappropriato trascinamento (VDD,DDD)
� E' ELIMINATA-programmando sensing bipolare - riducendo la sensibilità (aumentando il valore di sensing)
UNDERSENSING
� SIGNIFICA CHEeventi importanti non sono sentiti
� ACCADE QUANDOla sensibilità è troppo bassa
� PUO' ACCADERE CHE- pacing asincrono (potenzialmente pericoloso)- stimolazione non ottimale
� E' ELIMINATO aumentando la sensibilità (diminuendo il valore di sensing)