1
SCUOLA EUROPEA IN ANESTESIA OSTETRICA
Master Biennale di Alto Perfezionamento
IN ANALGESIA, ANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA IN
OSTETRICIA
Direttore Prof. Giorgio Capogna
EMORRAGIA POST PARTUM:
TERAPIA TRASFUSIONALE SULLA GUIDA DELLA
TEG/ROTEM
TESI FINALE di:
Dr.ssa CINZIA PUTZU Roma, 21 Ottobre 2016
ANNO ACCADEMICO 2015-2016
2
INDICE
INTRODUZIONE PAG 3
DEFINIZIONE PAG 3
Eziologia PAG 6
FATTORI DI RISCHIO PAG 7
TEG / ROTEM PAG 9
MODIFICAZIONI DEL SISTEMA COAGULATIVO
IN GRAVIDANZA PAG 14
TEG /ROTEM NELLA EMORRAGIA POST PARTUM PAG 17
CAMBIAMENTI DELLA EMOSTASI DURANTE EPP PAG 18
ALGORITMO DI TRATTAMENTO DELLA EMORRAGIA
POST PARTUM PAG 18
LIMITI E VANTAGGI DELLA TEG/ROTEM NEL MONITORAGGIO
DELLA COAGULAZIONE NELLA EMORRAGIA POST PARTUMPAG 24
CONCLUSIONI PAG 25
BIBLIOGRAFIA PAG 26
3
EMORRAGIA POST PARTUM :
TERAPIA TRASFUSIONALE SULLA GUIDA DELLA TEG/ROTEM
L’emorragia del post partum (EPP) rappresenta la causa principale di
mortalità materna nel mondo . Essa è inoltre una delle principali
cause di morbilità e disabilità a lungo termine correlate alla
gravidanza e al parto. E’ responsabile di circa il 25% di tutte le morti
materne, quindi ogni anno muoiono per EPP circa 100000 donne.(1)
La morte per EPP ha un incidenza di 1:1000 nascite nei Paesi a basse
risorse economiche rispetto a 1:100000 nascite nei Paesi con più
elevate risorse economiche.(2)
DEFINIZIONE
Esistono molteplici definizioni di EPP che si basano principalmente
sulla stima della perdita ematica e sulle modificazioni dello stato
emodinamico della donna. Usualmente si definisce emorragia post
partum una perdita ematica superiore ai 500 ml durante parto
spontaneo e 1000 ml in corso di taglio cesareo. Si definisce emorragia
maggiore una perdita superiore ai 1000 ml distinta in moderata se le
perdite non superano i 2000 ml , severa se le perdite sono superiori
4
ai 2000 ml. Altre definizioni includono un valore di Hb inferiore ai
4gr/dl, la trasfusione di 4 o più unita di sangue, la necessita di
procedure invasive. (3)
L’American College of Obstetricians and Gynecologist definisce
l’emorragia post partum una perdita ematica che comporti una
riduzione dell’ ematocrito di almeno il 10%.
La diagnosi di EPP può risultare difficile a causa dei problemi legati
alla quantificazione corretta della perdita ematica. Inoltre i
cambiamenti fisiologici che avvengono in gravidanza includono un
incremento fino al 50% del volume plasmatico e di circa il 20% dei
globuli rossi in donne per lo più giovani, sane e con buona riserva
cardiaca, per cui i segni vitali possono non mostrare alcun
cambiamento fino a quando la perdita ematica non raggiunge i 2-3
litri. Fattori coesistenti come l’anemia materna prima del parto, o un
basso indice di massa corporea (IMC), possono condurre a
un’instabilità emodinamica anche in caso di perdita ematica
contenuta. L’incremento fisiologico del volume sanguigno circolante
in gravidanza comporta una minore sensibilità dei segni di shock
ipovolemico. In gravidanza occorre infatti una perdita di oltre 1.000
ml per alterare il valore del polso e della pressione arteriosa .
Tachicardia, tachipnea e una considerevole diminuzione della
5
pressione arteriosa sono infatti compatibili con una perdita ematica
pari a 1.000-1.500 ml.
Tabella 1
Principali riscontri clinici in caso di EPP in base all’entità della perdita ematica (Leduc 2009)
Perdita ematica Pressione
arteriosa
Sintomi e segni Grado di
shock
10-15 % ( 500-
1000 ml)
Normale Palpitazioni
vertigini,
tachicardia
Compensato
15-25% ( 1000-
1500 ml)
Lievemente
diminuita
Debolezza
sudorazione
tachicardia
Lieve
25-35% ( 1500-
2000 ml)
70-80
mmHg
Agitazione,
pallore, oliguria
Moderato
35-45% ( 2000-
3000 ml)
50-70
mmHg
Collasso, dispnea,
anuria
Grave
6
EZIOLOGIA
Le cause di EPP possono essere molteplici. Nella pratica clinica
vengono riassunte secondo la regola delle 4T
Tono uterino ( circa il 70% dei casi ):
o Atonia uterina.
Trauma ( circa il 20% dei casi ):
o Lacerazioni della cervice, della vagina, del perineo.
o Estensione di lacerazioni durante il taglio cesareo.
o Rottura o inversione dell’utero.
o Sanguinamento extragenitale. (es: rottura epatica
sottocapsulare)
Tessuto (circa il 10% dei casi):
o Ritenzione di placenta, membrane o coaguli,anomalie
della placentazione.
Trombina (meno dell’ 1% dei casi):
o anomalie della coagulazione congenite o acquisite.
7
FATTORI DI RISCHIO
Esistono numerosi fattori di rischio per lo sviluppo di EPP (tabella 2) e
tutte le donne che presentano uno o più fattori di rischio andrebbero
indirizzate in un centro nascita di livello appropriato. Nonostante i
notevoli
sforzi fatti per identificare i fattori di rischio la stragrande
maggioranza delle EPP non è comunque prevedibile.
8
Tabella 2
FATTORI DI RISCHIO EZIOLOGIA
PRENATALI
Età materna avanzata ( > 40 anni, non multipara) Tono
Etnia asiatica Tono / trauma
Obesità ( BMI>35 ) Tono
Anomalie uterine ( anomalie congenite, fibromi) Tono
Disturbi della coagulazione materna Trombina
Malattia di Von Willebrand
Porpora trombocitopenia idiopatica
Trombocitopenia da preeclampsia /
ipertensione gestazionale
Coagulazione intravasale disseminata ( CID )
Precedente EPP o ritenzione di placenta Tono / Tessuto
Anemia con Hb<9 g/dl all’inizio del travaglio Assenza di riserve
Emorragia antepartum associata a : Tono / Tessuto /
Trombina
Distacco di placenta sospetto o certo
Diagnosi di placenta previa
Eccessiva distensione dell’utero Tono
Gravidanza multipla
Polidramnios
Macrosomia (>4.000 g)
Morte fetale intrauterina Trombina
9
FATTORI DI RISCHIO EZIOLOGIA
INTRAPARTUM
Parto precipitoso Trauma / Tono
Travaglio prolungato oltre 12 ore ( primo, secondo,
terzo stadio )
Tono / Tessuto
Corionamniotite, iperpiressia in travaglio Tono / Trombina
Uso di ossitocina ( induzione o accelerazione del
travaglio
Tono
Embolia da liquido amniotico ( CID ) Trombina
TEG/ROTEM
La tecnica della Tromboelastografia è stata introdotta nel 1948 da
Hellmut Haller ed è stata inizialmente ampiamente utilizzata per
valutare la funzione emostatica. Con l’introduzione di nuovi test
come PT e aPTT tale tecnica è stata abbandonata nel campo dello
studio dell’emostasi. Tale metodica è stata poi recuperata dagli
anestesisti nell’ambito della chirurgia dei trapianti di fegato e della
cardiochirurgia e successivamente è stata utilizzata anche in altri
campi come ad esempio il politrauma. Inizialmente il termine
tromboelastografo, tromboelastografia e TEG erano utilizzati
10
indifferentemente ma dal 1996 il termine tromboelastografo e TEG
vennero registrati dalla Hemoscope Corporation e da allora questi
termini si riferiscono solamente agli esami eseguiti con questo
strumento. La tromboelastometria rotazionale o ROTEM venne
invece sviluppata dalla Phentafarm GmbH.(4)
La TEG/ROTEM fornisce una rappresentazione grafica del processo di
coagulazione dalla formazione del coagulo alla sua lisi. Tale metodica
fornisce informazioni sulle proprietà viscoelastiche del coagulo e sulle
interazioni tra le piastrine, fattori della coagulazione e attività
fibrinolitica.
I principali parametri utilizzati dalla TEG sono:
Il tempo di reazione R (Reaction Time): valuta la formazione
della fibrina a partire dall’attivazione dei prodotti solubili
ematici che coinvolgono la via del Fattore Tissutale e la via
della attivazione da contatto. E’ misurato in minuti che
avanzano in condizione di normalità alla velocità di 2mm /min
(v.n 4-8)
Il K time o tempo di cinetica del coagulo: valuta l’interazione
tra la fibrina e le piastrine. E’ misurato come il tempo
necessario, in minuti, affinché la traccia raggiunga i 20mm di
altezza (v.n 1-4)
Angolo ᾳ: è l’angolo che si delimita dalla deflessione della
curva dopo la fine di R. E’ un valore da riferire sempre
11
all’interazione della fibrina con le piastrine, viene misurato in
gradi angolari (v.n 55-73)
MA (maximum amplitude): rappresenta la stabilità del
coagulo. E’ rappresentata dalla massima ampiezza verticale
del tracciato ed è misurata in millimetri (vn 55-73)
Ly 30 Ly 60: indica la percentuale di lisi del coagulo a 30 e a 60
minuti e quindi è un indice di fibrinolisi (v.n 0-80).
CLT (clot lysis time):è il tempo di lisi del coagulo.
CI (index coagulation): rappresenta il risultato di un analisi
lineare di R, K, Angolo ᾳ e MA, è un indice generale di ipo-
normo o ipercoagulabilità (v.n -3+3 ).
I principali parametri misurati dal sistema ROTEM sono:
Il Clotting Time (CT) viene definito come il tempo tra
l’aggiunta dell’attivatore e l’inizio della formazione del
coagulo ; fornisce informazioni sull’attivazione della
coagulazione,sulla formazione della trombina e sull’inizio
della polimerizzazione del coagulo.(v.n EXTEM 38-79 sec,
INTEM 100-240 sec)
Il Clotting formation time (CFT) viene definito come il tempo
che c’è fra la formazione del coagulo ed il raggiungimento
dell’ampiezza del segnale fino a 20 mm. Fornisce informazioni
sulla polimerizzazione della fibrina e sulla stabilizzazione del
12
coagulo ad opera delle piastrine e del fattore XIII. (v.n EXTEM
34-159sec, INTEM 30-110sec)
Il Maximum Clot Firmness (MCF) viene definito come
l’ampiezza massima del coagulo e definisce la qualità e la
stabilità del coagulo stesso. Corrisponde alla stabilizzazione
del coagulo fra fibrina piastrine e fattore XIII. (v.n EXTEM 50-
72mm, INTEM 50-72mm, FIBTEM 9-25mm)
A15 e A30 valutano l’Amplitudine a 15 e 30min minuti dopo la
fine del CFT e forniscono ulteriori informazioni sulla
progressiva formazione del coagulo.
Il Maximum Lysis (ML) viene definito come l’ampiezza
massima del coagulo misurata in percentuale a 60 minuti
dopo il MCF, fornisce informazioni sulla stabilizzazione del
coagulo e sulla fibrinolisi. (v.n EXTEM <15%, INTEM <15%).
Per entrambe i dispositivi è possibile eseguire i test in presenza di
sostanze che accelerano la coagulazione o inibiscono selettivamente
alcune sostanze o cellule ed è inoltre possibile modificare la
temperatura di reazione in modo da renderla simile a quella del
paziente, riuscendo cosi a valutare gli effetti dell’ipotermia sulla
coagulazione. I risultati ottenuti con i due dispositivi non sono
direttamente comparabili perché gli attivatori e gli inibitori usati sono
differenti. (4)
13
TEG
ROTEM
14
MODIFICAZIONI DEL SISTEMA COAGULATIVO IN GRAVIDANZA
Gli adattamenti fisiologici in gravidanza determinano uno stato di
ipercoagulabilità che hanno come scopo quello di minimizzare le
perdite ematiche legate al parto. In generale possiamo affermare che
la gravida è ipercoagulante per aumento di quasi tutti i fattori della
coagulazione.
La concentrazione dei fattori VII VIII IX X XII von Willebrand e del
Fibrinogeno aumentano, la concentrazione del fattori II e V
rimangono stabili e cosi pure quella del Fattore Tissutale mentre la
concentrazione del fattore XI e della Proteina S diminuiscono.
Aumenta la resistenza funzionale alla Proteina C attivata. Per quanto
riguarda la fibrinolisi il PAI1 e il PAI2 (secreto dalla placenta) e il TAFI
aumentano mentre il tPA si riduce. Le piastrine si riducono di circa il
10% nella gravida a termine ma mantengono inalterata la loro
funzionalità.
15
Tabella 3 Alterazione dei parametri della coagulazione durante la gravidanza
PARAMETRI MODIFICAZIONI
Fattore I ( fibrinogeno ) Aumentato
Fattore VII ( proconvertina o fattore stabile ) Aumentato
Fattore VIII ( fattore anti-emofilico (AHF)) Aumentato
Fattore IX ( fattore Christmas ) Aumentato
Fattore X ( fattore Stuart-Power ) Aumentato
Fattore XII ( fattore Hageman ) Aumentato
vWF ( fattore von Willebrand ) Aumentato
PAI-1, PAI-2 Aumentato
Fattore II ( protrombina ) Invariato
Fattore V ( proaccelerina ) Invariato
Fattore XI Diminuito
Proteina S Diminuito
Questo stato di ipercoagulabilità è ben visibile nei profili TEG/ROTEM
di gravide a termine.
16
ROTEM COAGULATION PROFILES OF HEALTHY PARTURIENTES
KAOLIN-ACTIVATED TEG PROFILE OF HEALTHY PARTURIENT
17
TEG /ROTEM NELLA EMORRAGIA POST PARTUM
In ostetricia la decisione di trasfondere componenti ematici durante
EPP è stata storicamente guidata dai tradizionali test della
coagulazione come PT PTT e Fibrinogeno e inoltre dalla osservazione
diretta della perdita ematica. Attualmente l’utilizzo di test
viscoelastici rappresentati dalla TEG e ROTEM viene ormai sempre
più accettato in ambito clinico. I punti di forza di questi test sono
rappresentati dalla possibilità di effettuare l’esame al letto della
paziente (Point of Care POC ), dalla velocità di esecuzione dell’esame
(10-15 minuti) e dal fatto che permettono una valutazione qualitativa
e dinamica della formazione del coagulo e della sua lisi. Per contro
test tradizionali come PT PTT valutano quantitativamente e non
qualitativamente lo stato coagulativo e visto i lunghi tempi di
esecuzione (45-60 minuti) non permettono una valutazione reale
dell’assetto coagulativo della paziente al momento del trattamento. I
valori di PT e PTT sembrano avere una utilità limitata per la
valutazione della emostasi durante EPP mantenendosi entro i range
di normalità anche in corso di perdite ematiche severe. (5 ) Uno
studio eseguito nel Regno Unito su 18501 parti, di cui 456 complicati
da emorragia post partum con una perdita ematica superiore a 1500
ml, non ha evidenziato una correlazione tra perdita ematica e
variazione del valore di PT e una scarsa correlazione con i valori di
PTT (6 ). Per quanto concerne il valore di Fibrinogeno questo si
18
correla bene con l’incidenza e l’entità della perdita ematica,infatti
esso è il primo fattore che diminuisce a livelli critici durante una
emorragia maggiore (5) e il suo consumo inoltre varia a seconda
dell’Eziologia della emorragia essendo più rapido in corso di abruptio
placentae rispetto ad emorragia dovuta ad atonia uterina o trauma
genitale . Il limite di questo esame, cosi come per il PT e il PTT, è che
la sua esecuzione richiede tempi lunghi.
CAMBIAMENTI DELLA EMOSTASI DURANTE EPP
E’ crescente l’evidenza che i disturbi dell’ emostasi durante
emorragia nella popolazione gravida sono diversi da quelli associati al
sanguinamento indotto dal trauma. Il tipo, la severità e la velocità
dell’inizio della coagulopatia varia con l’eziologia del sanguinamento
(7)(8). Il sanguinamento da atonia uterina, da trauma chirurgico o
indotto da lesioni del tratto genitale è spesso associato ad una
coagulopatia non significativa anche per perdite relativamente
grandi (9). L’abruptio placentae invece può associarsi ad una
coagulopatia da consumo rapida e severa anche per perdite ematiche
inizialmente minime (7). L’embolia da liquido amniotico si associa ad
una severa e rapida CID. (7)(10). Le coagulopatie possono inoltre
svilupparsi secondariamente alla diluizione dei fattori della
coagulazione durante la rianimazione volemica, il ripristino del
volume porta infatti alla diluizione di tutti i fattori della coagulazione
19
(11). L’uso dei colloidi, specialmente l’amido idrossietilico, può
ulteriormente interferire con la forza del coagulo di fibrina (12).
ALGORITMO DI TRATTAMENTO DELLA EMORRAGIA POST PARTUM
Di fronte a uno scenario di emorragia post partum è necessario
tenere a mente e attuare quelli che sono i cardini del suo
trattamento:
Mantenimento della contrattilità uterina tramite mezzi
farmacologici e fisici
Mantenimento e sostegno del circolo con opportuna
idratazione
Prevenzione e trattamento della coagulopatia emorragica
Esiste un numero limitato di algoritmi di trattamento della emorragia
post partum TEG/ROTEM guidati. Questo è principalmente legato al
fatto che i parametri di riferimento della gravida sono diversi rispetto
ai normali parametri fuori dalla gravidanza. Sappiamo infatti che la
gravida a termine mostra un quadro emocoagulativo protrombotico
legato alle peculiari modificazioni del sistema coagulativo.
.Quello qui riportato è l’algoritmo della terapia trasfusionale tratto da
“Gestione multidisciplinare dell’emorragia post-partum” proposto
dalla Fondazione Confalonieri Ragonese
20
L’algoritmo qui proposto è basato su un approccio pragmatico, che
prevede la suddivisione in due punti:
PUNTO A
riguarda le pazienti con perdite ematiche tra 500 e 1.000 ml senza
segni di squilibrio emodinamico, per le quali sono previste misure
base di monitoraggio e allerta dei reparti coinvolti, con l’eventualità
di procedere a terapia trasfusionale mirata;
21
PUNTO B
riguarda le pazienti con perdite ematiche superiori a 1.000 ml,
instabili emodinamicamente, per le quali si suggerisce, oltre alla
correzione dell’ipoperfusione con fluidi, un supporto precoce della
coagulazione con strumenti di monitoraggio viscoelastico o, laddove
non disponibili, con terapia trasfusionale precoce, secondo protocolli
predefiniti.
22
23
Il monitoraggio della coagulazione nella paziente ostetrica pone delle
importanti domande su quali siano i normali range di riferimento e
soprattutto per quali valori è necessario intervenire con la terapia
trasfusionale. Sappiamo infatti che la trombocitopenia è comune
durante il terzo trimestre di gravidanza così come pure un
incremento dei valori di fibrinogeno che si innalzano sino a 4-6 g /lt ,
questo pone il problema di quale sia il valore al di sotto del quale è
necessario intervenire durante EPP. Le attuali linee guida
raccomandano di mantenere, durante EPP, una concentrazione di
emoglobina superiore a 8g /dl, una conta piastrinica superiore a
50x109/lt, un valore di PT e PTT inferiore a meno di 1,5 del normale,
e un livello di fibrinogeno superiore ai 2g/lt. (15)
Ci sono delle evidenze che il parametro A5 del ROTEM/FIBTEM,
disponibile in 5 minuti circa, possa essere usato come surrogato del
24
dosaggio del fibrinogeno secondo metodica Clauss durante EPP.
Approssimativamente un A5 FIBTEM di 15 mm equivale a un livello di
fibrinogeno Clauss di circa 3gr/l, 10 mm a 2 gr/l e 6 mm a 1gr/l (16).
LIMITI E VANTAGGI DELLA TEG/ROTEM NEL MONITORAGGIO DELLA
COAGULAZIONE NELLA EMORRAGIA POST PARTUM.
L’utilità della valutazione viscoelastica è limitata da diverse
considerazioni pratiche. Attraverso l’aggiunta di un attivatore come il
Fattore Tissutale o il Caolino il ROTEM e il TEG automaticamente by-
passano l’emostasi primaria e ciò non permette di indagare i suoi
disturbi. La maggior parte dei test viscoelastici inoltre non possono
diagnosticare la causa della coagulopatia riguardante alterazioni della
funzionalità delle piastrine come ad esempio un deficit o
un’anormalità del fattore di von Willebrand.
I risultati degli esami ROTEM FIBTEM e TEG FF non sono direttamente
comparabili poiché l’uso di diversi reagenti determina range di
riferimento distinti (13)(14). Inoltre l’esame FF produce valori
superiori rispetto all’esame FIBTEM, indipendentemente dal
dispositivo utilizzato,e questo potrebbe portare ad una sovrastima
del valore del fibrinogeno e quindi ad un trattamento inadeguato
(13).
25
Tra i maggiori vantaggi dell’utilizzo di questi dispositivi in corso di
emorragia vi è sicuramente la velocità nell’ottenere il risultato
rispetto ai tradizionali test (5-10 minuti vs 60-90minuti), la
valutazione qualitativa e dinamica del coagulo e della sua lisi che
permette di identificare se il sanguinamento è esclusivamente da
cause ostetriche o se è esacerbato da una emostasi anormale, e
inoltre la possibilità di un loro utilizzo direttamente all’interno della
sala parto (Point of Care POC ) da parte di figure professionali ,come
medici infermieri e ostetriche, opportunamente addestrati.
CONCLUSIONI.
L’ emorragia post partum resta ancor oggi la causa maggiore di
morbilità e mortalità materna ma è difficile da prevedere data la
diversità dei fattori causali. La rapidità nella diagnosi e nella
correzione della coagulopatia da sanguinamento sono perciò
importanti. Gli approcci attuali nella gestione della EPP sono
ostacolati dai limiti degli esami di laboratorio, da una scarsa
familiarità con il monitoraggio TEG/ROTEM e dalle scarse conoscenze
dei meccanismi che portano alla compromissione del sistema
coagulativo durante la EPP. Vi è infatti una carenza di studi correlati
direttamente alla EPP e molti dei protocolli utilizzati per il suo
trattamento derivano da quelli utilizzati nel sanguinamento da
trauma. Le alterazioni dell’emostasi che si verificano durante la EPP
26
sono però diverse da quelle in corso di trauma e nella stessa EPP
diverse cause determinano alterazioni emostatiche diverse. E’
auspicabile che in futuro si facciano sempre più studi sulle alterazioni
emocoagulative legate alla EPP in modo da poter avere sempre più
valori di riferimento per attuare una opportuna e mirata terapia
trasfusionale.
I test POC come la TEG/ROTEM risultano adatti alla gestione della
terapia trasfusionale nella EPP grazie anche alla velocità con la quale
permettono un’ analisi mirata sulla formazione del coagulo e sulla
sua lisi. Soltanto aumentando la nostra competenza nella esecuzione
e nella interpretazione dei risultati potremmo sfruttare al meglio le
loro potenzialità diagnostiche durante l’emergenza e migliorare così
la nostra comprensione sulla terapia più efficace nella gestione di
questa drammatica evenienza.
BIBLIOGRAFIA
1) World Health Organization (WHO). Recommendations for the
Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. World
Health Organization, Geneva 2012.
2) Guillermo Carrol CC,Edgardo Abalos, A.Metin Gulmezoglu
Epidemiology of post partum haemorrhage: a sistematic rewiew Best
Pract Res Cli Obstet Gynaecol 2008;22 999-1012 .
27
3) Arulkumaran S, Mavrides E, Penney GC. Prevention and
management of postpartum haemorrhage. Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline no. 52 2009
American College of Obstetricians and Gynecologists. Postpartum
hemorrhage. ACOG Practice Bullettin no 76. Obstetrics and
Gynecology 2006;108:1039-47.
NICE, National Collaborating Centre for Women’s and Children’s
Health. Intrapartum care: care of healthy women and their babies
during childbirth. NICE Clinical Guideline 190, London: National
Institute for Health and Clinical Excellence 2014.
4 ) B.Allaria M.Dei Poli Il monitoraggio delle funzioni vitali nel
perioperatorio non cardochirurgico.Cap.10-Par.7-pag 173-177
5 ) Charbit B, Mandelbrot L, SamainE, et al. The decrease of
fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum
hemorrhage. J Thromb Haemost 2007; 5: 266-73
6) de Lloyd L, Bovington R, Kaye A, et al. Standard haemostatic tests
following major obstetric haemorrhage . Int J Obstet Anesth 2011; 20
135-41
7) Tachil J, Toh CH. Disseminated intravascular coagulation in
obstetric disorders and its acute haematological management. Blood
Rewiews 2009 ;23: 167-76.
8) Allard S, Green L, Hunt BJ. How we manage the haematological
aspect of major obstetric haemorrhage. British Journal of
Haematology 2014; 164 177-88
9) Collins P W, Lilley G, Bruynnseels D, et al. Fibrin based clot
formation an early and rapidilly biomarker for progression of
28
postpartum haemorrhage: a prospective study.Blood 2014; 124 1727-
36.
10) Levi M, Pathogenesis and management of peripartum
coagulophatic calamities (disseminated intravascular coagulation and
amniotic fluid embolism). Trhombosis Research 2013; 131: 532-4
11) Hippala St, Mylylla GJ, Vathera EM,.Haemostatic factors and
replacement of major blood loss whit plasma-poor red cell
concentrates. Anesthes Analg 1995; 81 360-5
12) Fenger-Eriksen C, MooreGW, Rangarajan S, Ingerslev J,Soresen
B.Fibrinogen estimates are influeced by methods of measurement
and hemodiluition whit colloid plasma expanders.Transfusion 2010;
50 2571-6
13) Solomon C, Sorensen B, Hochleither G,et al.Comparison of whole
blood
fibrin-based clot tests in thrombelastography and
thomboelastometry. Anesthesia Analgesia 2012; 114: 721-30
14) Venema LF, Post WJ, Hendrics HG,et al.An assessement of clinical
interchangeability of TEG and ROTEM thromboelastographis
variables in cardiac surgical patients. Anesth Analg 2010; 111: 147
15) SNLG Emorragia post partum Cap 46 pag.57
16) R.E Collis, P.W. Collins, Haemostatic management of obstetric
Haemorrhage. Anaesthesia 2015, 70 ( Suppl 1 ), 78-86
29